Curso de pediatríaCurso de pediatría

Escuela de MedicinaEscuela de Medicina

Universidad de MontemorelosUniversidad de Montemorelos

Un RN de 2 días de vida presenta pobre succión y Un RN de 2 días de vida presenta pobre succión y letargialetargia, la enfermera le reporta que su , la enfermera le reporta que su temperatura es de temperatura es de 35 C35 C y que a ella le parece que y que a ella le parece que está haciendo está haciendo apneasapneas. Al examinarlo lo . Al examinarlo lo encuentra iencuentra ictéricoctérico, taquicárdico, , taquicárdico, taquipneicotaquipneico, y , y tiene distensión abdominaltiene distensión abdominal. Le realiza un . Le realiza un Destrostic y este sale en Destrostic y este sale en 25mg/dl25mg/dl. Es producto de . Es producto de embarazo a término y parto vaginal. Cuál de los embarazo a término y parto vaginal. Cuál de los siguientes podría explicar la condición en que se siguientes podría explicar la condición en que se encuentra el bebe:encuentra el bebe:

– Ruptura prematura de membranas de 36 horasRuptura prematura de membranas de 36 horas– Bilirrubina indirecta de 24mg/dlBilirrubina indirecta de 24mg/dl– La presencia de meconio en el líquido amnióticoLa presencia de meconio en el líquido amniótico– El hecho de ser hijo de madre diabéticaEl hecho de ser hijo de madre diabética– Puede tener una hernia diafragmática congénitaPuede tener una hernia diafragmática congénita

Cómo llegan las bacterias al feto?Cómo llegan las bacterias al feto?– Ascienden a través del canal del partoAscienden a través del canal del parto– Pasan a través de la placentaPasan a través de la placenta

Cuáles son las bacterias que Cuáles son las bacterias que producen infección al ascender a producen infección al ascender a través del canal del parto?través del canal del parto?– Los organismos que viven en al aparato Los organismos que viven en al aparato

GU de la madreGU de la madre– E. Colli, Klebsiella sp, Enterobacter spE. Colli, Klebsiella sp, Enterobacter sp– Estreptococo del grupo BEstreptococo del grupo B– Herpes simple tipo 1 y el virus HS tipo IIHerpes simple tipo 1 y el virus HS tipo II

Cuáles son las bacterias que llegan Cuáles son las bacterias que llegan al feto a través de la placenta?al feto a través de la placenta?

Toxoplasmosis Toxoplasmosis Rubeola, Rubeola, CMV CMV HSV HSV Varicella-zoster Varicella-zoster

virusvirus Sífilis Sífilis

ParvovirusParvovirus HIV, HIV, Hepatitis B Hepatitis B Chlamydia,Chlamydia, and and

Mycobacterium Mycobacterium tuberculosistuberculosis. .

Listeria Listeria monocytogenesmonocytogenes

Cómo se clasifica la sepsis Cómo se clasifica la sepsis neonatal?neonatal?

– Temprana: inicia en los primeros 7 díasTemprana: inicia en los primeros 7 días– Tardía: cuando inicia entre los 8 y 28 Tardía: cuando inicia entre los 8 y 28

díasdías

Cuáles son los organismos de la Cuáles son los organismos de la sepsis intrahospitalaria?sepsis intrahospitalaria?– Enterobacterias del hospital Enterobacterias del hospital – S. Aureus S. Aureus – S. Epidermidis S. Epidermidis – Pseudomonas sp Pseudomonas sp – Candida albicansCandida albicans

Cuándo ocurre el paso Cuándo ocurre el paso transplacentario de anticuerpos en el transplacentario de anticuerpos en el RN?RN?

Qué tipo de anticuerpos atraviesan la Qué tipo de anticuerpos atraviesan la placenta?placenta?

Por qué mecanismo?Por qué mecanismo?

Por qué el RN tiene mayor riesgo de Por qué el RN tiene mayor riesgo de sepsis?sepsis?– El RN tiene una respuesta a la infección El RN tiene una respuesta a la infección

inmadurainmadura– La inmadurez inmunológica es más La inmadurez inmunológica es más

acentuada a menor edad gestacionalacentuada a menor edad gestacional

Incidencia de sepsis en RNT 1:1500; Incidencia de sepsis en RNT 1:1500; en el prematuro 1:250en el prematuro 1:250

Cuáles son los factores de riesgo Cuáles son los factores de riesgo para sepsis en el RN?para sepsis en el RN?

– Ruptura prolongada de Ruptura prolongada de membranasmembranas

Mayor de 24 horasMayor de 24 horas

– Fiebre en la madreFiebre en la madre– CorioamnionitisCorioamnionitis– Prematurez y bajo peso al nacerPrematurez y bajo peso al nacer

– El trabajo de parto prematuroEl trabajo de parto prematuroCuando hay otro factor agregadoCuando hay otro factor agregado

– Asfixia perinatalAsfixia perinatalCuando hay otro factor agregadoCuando hay otro factor agregado

– Sexo masculinoSexo masculino– Colonización materna por Streptococo Colonización materna por Streptococo

beta hemolítico del grupo B. En caso de beta hemolítico del grupo B. En caso de RPM aumenta 10 veces el riesgo de RPM aumenta 10 veces el riesgo de infeccióninfección

– Malformaciones congénitas gravesMalformaciones congénitas graves– Cirugía tempranaCirugía temprana– Uso de catéteres: centrales, Uso de catéteres: centrales,

umbilicales, periféricosumbilicales, periféricos– Ingreso a UCINIngreso a UCIN– Sobrepoblación de la UCINSobrepoblación de la UCIN– Uso indiscriminado de antibióticosUso indiscriminado de antibióticos– Falla de la disciplina higiénica del Falla de la disciplina higiénica del

personalpersonal

– Cuáles son las medidas de prevención Cuáles son las medidas de prevención en la sepsis neonatal?en la sepsis neonatal?

Lavado de manosLavado de manos Técnicas de asepsia y antisepsia para los Técnicas de asepsia y antisepsia para los

diferentes tipos de procedimientos diferentes tipos de procedimientos médicos y quirúrgicosmédicos y quirúrgicos

Cuidado y manejo de las líneas vascularesCuidado y manejo de las líneas vasculares Preparación de medicamentos, soluciones Preparación de medicamentos, soluciones

endovenosas y nutrición parenteralendovenosas y nutrición parenteral Preparación, uso y conservación de los Preparación, uso y conservación de los

equipos de terapia respiratoriaequipos de terapia respiratoria

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIA– ComplejaCompleja– Incluye gérmenesIncluye gérmenes– Células inflamatoriasCélulas inflamatorias– Mediadores bioquímicosMediadores bioquímicos

Y las manifestaciones clínicas?Y las manifestaciones clínicas?

Inespecíficas:Inespecíficas:– Inestabilidad térmica (en particular hipotermia)Inestabilidad térmica (en particular hipotermia)– Rechazo del alimentoRechazo del alimento

Cardiovasculares:Cardiovasculares:– Taquicardia, hipotensión, estado de choque, Taquicardia, hipotensión, estado de choque,

cianosiscianosis

Respiratorias:Respiratorias:– Apnea,Apnea, dificultad respiratoria, hiperpnea, dificultad respiratoria, hiperpnea,

taquipneataquipnea

NeurológicasNeurológicas– Letargia o irritabilidad, convulsiones, Letargia o irritabilidad, convulsiones,

temblores, temblores, hipoactividadhipoactividad

DigestivasDigestivas– Vómito, diarrea, Vómito, diarrea, distención abdominaldistención abdominal, ,

hepatoesplenomegalia, ictericiahepatoesplenomegalia, ictericia

HematológicasHematológicas– Petequias, equímosis, Petequias, equímosis, sangradosangrado a a

cualquier nivel, CIDcualquier nivel, CID

MetabólicasMetabólicas– Acidosis metabólicaAcidosis metabólica– Hipoglicemia, hiperglicemiaHipoglicemia, hiperglicemia

Cuáles son los datos de sepsis en la Cuáles son los datos de sepsis en la BH en el RN?BH en el RN?– Cuenta de neutrófilos mayor de 30,000 Cuenta de neutrófilos mayor de 30,000

o menor de 5000o menor de 5000– Bandemia: más de 500Bandemia: más de 500– Relación bandas/neutrófilos mayor de Relación bandas/neutrófilos mayor de

0.20.2– TrombocitopeniaTrombocitopenia

Qué otros estudios se solicitan en los Qué otros estudios se solicitan en los casos de sepsis en el RN?casos de sepsis en el RN?

Frotis de sangre periférica: Frotis de sangre periférica: – granulaciones tóxicas o cuerpos de granulaciones tóxicas o cuerpos de

inclusión de Dholeinclusión de Dhole

– Proteína C reactiva, Velocidad de Proteína C reactiva, Velocidad de sedimentación globularsedimentación globular

– Hemocultivo: en serie de 3Hemocultivo: en serie de 3

– Gram y cultivo del líquido cefaloraquídeoGram y cultivo del líquido cefaloraquídeo

– Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

– Examen general de orina y urocultivoExamen general de orina y urocultivo

– GasometríaGasometría

Cuál sería la conducta ante un RN Cuál sería la conducta ante un RN que luce bien con factores de riesgo que luce bien con factores de riesgo para sepsis neonatal?para sepsis neonatal?

((Esto es lo más común que ocurraEsto es lo más común que ocurra))

Explique el manejo de la sepsis Explique el manejo de la sepsis neonatal:neonatal:

Medidas de apoyoMedidas de apoyo– Mantener ambiente térmico neutroMantener ambiente térmico neutro– Administrar oxígenoAdministrar oxígeno– Manejo de líquidos y electrolitosManejo de líquidos y electrolitos– Equilibrio ácido – básicoEquilibrio ácido – básico– Aporte de glucosa adecuado y balance Aporte de glucosa adecuado y balance

nitrogenado positivonitrogenado positivo– Monitoreo estricto de signos vitalesMonitoreo estricto de signos vitales– Empleo de aminas vasoactivasEmpleo de aminas vasoactivas

Qué antibióticos recomendaría usar en caso Qué antibióticos recomendaría usar en caso de sepsis temprana inicialmente?de sepsis temprana inicialmente?– Penicilina (ampicilina) + aminoglucosido Penicilina (ampicilina) + aminoglucosido

(gentamicina o amikacina)(gentamicina o amikacina)

En caso de sepsis de origen nosocomial?En caso de sepsis de origen nosocomial?– Doxiciclina/vancomicina + Doxiciclina/vancomicina +

aminoglucosido/cefalosporinaaminoglucosido/cefalosporina

Se puede requerir de ceftazidima si Se puede requerir de ceftazidima si se sospecha pseudomona o se sospecha pseudomona o anfotericina B en el caso de anfotericina B en el caso de Candida sp.Candida sp.

Cuáles son las complicaciones de la Cuáles son las complicaciones de la sepsis neonatal?sepsis neonatal?

– Estado de choqueEstado de choque– Coagulación intravascular diseminadaCoagulación intravascular diseminada– Desequilibrio ácido – básicoDesequilibrio ácido – básico– HipoglicemiaHipoglicemia– HepatitisHepatitis– Falla orgánica múltipleFalla orgánica múltiple

SEGUNDA SECCIÓNSEGUNDA SECCIÓN

Recién nacido de 14 días de vida Llevado Recién nacido de 14 días de vida Llevado a control, la madre refiere que llora, a control, la madre refiere que llora, mantiene las piernas flexionadas y resiste mantiene las piernas flexionadas y resiste la extensión.la extensión.

APN: madre de 23 años, gesta 3, para 3, APN: madre de 23 años, gesta 3, para 3, no tuvo control prenatal, parto normal, no tuvo control prenatal, parto normal, Apgar 7/9, peso 2.95kg, alta a las 24 Apgar 7/9, peso 2.95kg, alta a las 24 horas.horas.

EF: peso 2.8kg, T 36.4C, pálido 2+, con flexión de EF: peso 2.8kg, T 36.4C, pálido 2+, con flexión de sus 4 extremidades, resiste la extensión y llora al sus 4 extremidades, resiste la extensión y llora al agarrar sus piernas. Se aprecia además rinorrea. agarrar sus piernas. Se aprecia además rinorrea. Cardiopulmonar es normal, abdomen sin Cardiopulmonar es normal, abdomen sin viceromegalias. Presenta eritema de palmas y viceromegalias. Presenta eritema de palmas y plantas de los pies.plantas de los pies.

Laboratorio: Hb 8.2g, GB 9800Laboratorio: Hb 8.2g, GB 9800

Se le logra tomar una radiografía de sus huesos de Se le logra tomar una radiografía de sus huesos de sus miembros inferiores y se aprecia elevación del sus miembros inferiores y se aprecia elevación del periostio, es decir periostitis.periostio, es decir periostitis.

Cuál es su diagnóstico?Cuál es su diagnóstico?

Cómo se adquierenCómo se adquieren ToxoplasmosisToxoplasmosis

– La madre adquiere la infección al comer carne La madre adquiere la infección al comer carne mal cocida, al contacto con heces de gatosmal cocida, al contacto con heces de gatos

– 39% de las mujeres que adquieren la infección 39% de las mujeres que adquieren la infección durante el embarazo darán a luz a niños durante el embarazo darán a luz a niños infectadosinfectados

– Tiempo de mayor riesgo al exponerse 10 – 24 Tiempo de mayor riesgo al exponerse 10 – 24 semanas.semanas.

SífilisSífilis– La madre adquiere la infección por contacto La madre adquiere la infección por contacto

sexualsexual– El feto adquiere la infección en cualquier El feto adquiere la infección en cualquier

momento del embarazomomento del embarazo

RubéolaRubéola– Se adquiere durante la viremia maternaSe adquiere durante la viremia materna– Las manifestaciones son más graves mientras más Las manifestaciones son más graves mientras más

temprano en el embarazo se presente la rubéolatemprano en el embarazo se presente la rubéola

CitomegalovirusCitomegalovirus– La madre adquiere la infección por contacto sexualLa madre adquiere la infección por contacto sexual– Infección congénita más comúnInfección congénita más común– 0.5 – 2.5% de los niños nacen con infección por CMV0.5 – 2.5% de los niños nacen con infección por CMV– Solo 10% de los RN infectados tienen manifestaciones Solo 10% de los RN infectados tienen manifestaciones

clínicasclínicas– Se puede adquirir in útero, al nacer por el contacto con Se puede adquirir in útero, al nacer por el contacto con

las secreciones vaginales y por leche maternalas secreciones vaginales y por leche materna

HerpesHerpes– La madre adquiere la infección por La madre adquiere la infección por

contacto sexualcontacto sexual– El RN adquiere la infección a su paso por El RN adquiere la infección a su paso por

el canal del partoel canal del parto– La ruptura prematura de membranas y La ruptura prematura de membranas y

el parto vaginal aumentan el riesgo de el parto vaginal aumentan el riesgo de que el RN adquiera la infecciónque el RN adquiera la infección

Qué signos te llevan a sospechar Qué signos te llevan a sospechar TORCHSTORCHS– Desnutrición in úteroDesnutrición in útero– Ictericia prolongadaIctericia prolongada– Anormalidades oculares (corioretinitis, Anormalidades oculares (corioretinitis,

microftalmia, catarata)microftalmia, catarata)– Anormalidades cutáneas como púrpura, Anormalidades cutáneas como púrpura,

vesículas, exantemavesículas, exantema

Alteraciones del SNC como Alteraciones del SNC como microcefalia, hidrocefalia, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones intracerebrales, calcificaciones intracerebrales, meningoencefalitismeningoencefalitis

Alteraciones viscerales: hepato - Alteraciones viscerales: hepato - esplenomegalia, hepatitisesplenomegalia, hepatitis

Anormalidades cardiovascularesAnormalidades cardiovasculares TrombocitopeniaTrombocitopenia

ToxoplasmosisToxoplasmosis– HidrocefaliaHidrocefalia 28% 28%– LCR anormal 55%LCR anormal 55%– Calcificaciones intracerebralesCalcificaciones intracerebrales 50% 50%– CorioretinitisCorioretinitis – Ictericia 80%Ictericia 80%– HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia– Muchos lactantes asintomáticos al Muchos lactantes asintomáticos al

nacimientonacimiento

Corioretinitis en toxoplasmosis

RubeolaRubeola– Retardo en el crecimiento intrauterinoRetardo en el crecimiento intrauterino– Microcefalia, microftalmia, cataratas, glaucoma, Microcefalia, microftalmia, cataratas, glaucoma,

“corioretinitis en sal y pimienta”“corioretinitis en sal y pimienta”– HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia– IctericiaIctericia– Conducto arterioso persistenteConducto arterioso persistente– SorderaSordera– Anemia, trombocitopenia, leucopeniaAnemia, trombocitopenia, leucopenia– Lucencias metafisiarias, deficiencia en Lucencias metafisiarias, deficiencia en

inmunidad celular y humoralinmunidad celular y humoral

– Asintomáticos al nacerAsintomáticos al nacer

HV2ZWl0

CitomegalovirusCitomegalovirus– Sepsis, Sepsis, – RCIURCIU– CorioretinitisCorioretinitis– MicrocefaliaMicrocefalia– Calcificaciones periventricularesCalcificaciones periventriculares– Anemia, trombocitopenia, neutropeniaAnemia, trombocitopenia, neutropenia– Hepatoesplenomegalia, ictericiaHepatoesplenomegalia, ictericia– SorderaSordera– NeumoníaNeumonía– Muchos asintomáticos al nacerMuchos asintomáticos al nacer

SIFILISSIFILIS

Presentacion al nacer as nonimmune hydrops, Presentacion al nacer as nonimmune hydrops, prematuridad, anemia, neutropenia, prematuridad, anemia, neutropenia, trombocitopenia, neumonia, hepatosplenomegaliatrombocitopenia, neumonia, hepatosplenomegalia

PostneonatalPostneonatal as snuffles (rinitis), rash, as snuffles (rinitis), rash, hepatosplenomegalia, condilomatosis, hepatosplenomegalia, condilomatosis, metaquistes, fluido cerebroespinal pleocitico, metaquistes, fluido cerebroespinal pleocitico, queratitis, periostio nuevo del hueso, linfocitosis, queratitis, periostio nuevo del hueso, linfocitosis, hepatitishepatitis

Late onset:Late onset: teeth, eye, bone, skin, CNS, ear teeth, eye, bone, skin, CNS, ear TratamientoTratamiento

– Penicilina Benzatinica 50 000 UI/kg i.m. dosis unicaPenicilina Benzatinica 50 000 UI/kg i.m. dosis unica

ParvovirusParvovirus– Nonimmune hydrops, fetal anemiaNonimmune hydrops, fetal anemia

HIVHIV– AIDS symptoms develop between 3 AIDS symptoms develop between 3

and 6 mo of age in 10-25% and 6 mo of age in 10-25% – failure to thrive failure to thrive – Infeccion recurrente Infeccion recurrente – hepatoesplenomegalia hepatoesplenomegalia – Anormalidades neurologicasAnormalidades neurologicas

Virus de la hepatitis BVirus de la hepatitis B– Acute neonatal hepatitis; Acute neonatal hepatitis; – many become asymptomatic carriersmany become asymptomatic carriers– Cursa como hepatitis benignaCursa como hepatitis benigna– 80% de lactantes de madres HbsAg y HbeAg positivas, 80% de lactantes de madres HbsAg y HbeAg positivas, se hacen se hacen

portadores cronicos.portadores cronicos.

Qué exámenes pueden ayudar? Por Qué exámenes pueden ayudar? Por qué?qué?– Biometría hemática completa con Biometría hemática completa con

plaquetasplaquetas– Punción lumbarPunción lumbar– Pruebas de función hepática: bilirrubinas, Pruebas de función hepática: bilirrubinas,

transaminasastransaminasas– Fondo de ojoFondo de ojo– Radiografía de cráneo y huesos largosRadiografía de cráneo y huesos largos– Ultrasonido de cráneoUltrasonido de cráneo

Pero el diagnóstico definitivo cómo se Pero el diagnóstico definitivo cómo se hace?hace?

Toxoplasmosis: Toxoplasmosis: – Prueba de Sabin y Feldman positivaPrueba de Sabin y Feldman positiva– Inmunofluorescencia para toxoplasma positivoInmunofluorescencia para toxoplasma positivo– ELISA para toxoplasma positivoELISA para toxoplasma positivo– Títulos positivos de IgM específicaTítulos positivos de IgM específica

Sífilis:Sífilis:– VDRL positivo al cuádruplo maternoVDRL positivo al cuádruplo materno– FTA-ABS positivaFTA-ABS positiva– Identificar el germen en campo oscuroIdentificar el germen en campo oscuro

RubéolaRubéola– IgM específica que se incrementa en la etapa IgM específica que se incrementa en la etapa

de lactantede lactante

CitomegalovirusCitomegalovirus– IgM especifica para CMVIgM especifica para CMV– Cultivo de orina positivo para CMVCultivo de orina positivo para CMV

Herpes simpleHerpes simple– Raspado de lesiones con células Raspado de lesiones con células

multinucleadasmultinucleadas– IgM específica superior al título maternoIgM específica superior al título materno– Elevación de estos títulos en 3 a 6 semanasElevación de estos títulos en 3 a 6 semanas

Cuáles de estas tienen un tratamiento Cuáles de estas tienen un tratamiento específico?específico?

ToxoplasmosisToxoplasmosis– Primer esquema: Primer esquema: sulfadiacinasulfadiacina de 50 – de 50 –

100mg/kg/día, vía oral por un mes. 100mg/kg/día, vía oral por un mes. PirimetaminaPirimetamina a 2mg/kg/día por vía oral 3 días y a 2mg/kg/día por vía oral 3 días y después 1mg/kg/día por un mes. Acido fólico después 1mg/kg/día por un mes. Acido fólico 2.5mg vía oral 2 veces por semana.2.5mg vía oral 2 veces por semana.

– Segundo esquema: espiramicina a 40 – Segundo esquema: espiramicina a 40 – 70mg/kg/día en dos dosis por vía oral por 6 70mg/kg/día en dos dosis por vía oral por 6 semanas.semanas.

– Los esquemas se van alternando hasta Los esquemas se van alternando hasta completa completa un año de tratamientoun año de tratamiento

Sífilis congénitaSífilis congénita– Peniclina G sódicaPeniclina G sódica a 100,000u/kg/día en dos a 100,000u/kg/día en dos

dosis I.M. durante 10 días. dosis I.M. durante 10 días.

Rubela y citomegalovirus no tienen Rubela y citomegalovirus no tienen tratamiento específicotratamiento específico

HerpesHerpes– En encefalitis o herpes neonatal se recomienda En encefalitis o herpes neonatal se recomienda

acycloviracyclovir 10 – 15mg/kg tres veces al día I.V. por 10 – 15mg/kg tres veces al día I.V. por 10 días10 días