Transcripción clase infección neonatal y conducta

(Transcrito por: Nicolás Henríquez)

(Se recomienda estudiarlo junto con las diapositivas para comprender los esquemas y para verificar omisiones. no pongo las diapos acá pues será muy extenso y no sé si me permita subirlo por el peso del documento)

Definición de infección: corresponde a la presencia de microorganismos patógenos que se reproducen y se multiplican causando alteraciones celulares generando toxinas y provocando reacción de antígeno-anticuerpo.

Ciclo de infección: un agente se incorpora a través de una puerta de entrada al hospedero, el cual mantiene el agente, que puede ser un microorganismo de diferente naturaleza (viral, hongo y bacteriano principalmente) y posteriormente permite a través de una puerta de salida desde el huésped que se propague el agente hacia otro individuo y se repita el ciclo.

Hay que hacer una diferenciación de la definición Macro de infección con colonización e IAAS (Infecciones Asociadas a la Atención en Salud)

Colonización: ¿Qué es y a quien se le ocurre? R: -Cuando RN adquiere su propia microbiota. Y -Cuando no hay una respuesta inmune frente a bacterias existentes.

Efectivamente la Colonización tiene elementos que se mencionan anteriormente. Colonización es la presencia de agentes en el sector que consideramos que se cursa un proceso de Colonización en el cual hay una Carga bacteriana importante pero habitualmente se habla de que no hay reacción sistémica ni local, o sea no debiese haber ni inflamación ni sus signos, ni tampoco alteraciones a nivel sistémico. Habitualmente las Cargas se definen cuando hay Menos de 100.000 UFC (unidades formadoras de colonias). Sin embargo hay variaciones dependiendo de la localidad y de los criterios en los cuales se definen cuando hay una infección en un agente determinado. Por lo tanto, así vamos a diferenciar cuando un lugar (o un individuo) está colonizado y no está infectado.

IAAS (Infecciones Asociadas a la Atención en Salud): o infecciones nocosomiales (antiguamente se denominaba así), tiene la mismo concepto con el que estábamos trabajando, sin embargo el agente que se encuentra Sobre las 100.00 UFC, genera una acción o en el sitio o a nivel sistémico, y son agentes que se transmiten a nivel de la atención, intrahospitalario o en el centro de salud donde se trabaja, por obra del operador o por el mismo paciente que de alguna forma o a través de secreciones generó la contaminación de otro paciente.

Ejemplo caso del J.J. Aguirre: Se determino que no fue infección asociada a la atención en salud, porque pese a que el funcionario infectado de meningococo trabajaba dentro del hospital, existió una infección anterior del agente fuera del recinto, entonces él ya infectado de afuera propago la enfermedad dentro del recinto.

Principales factores de riesgo que se encontraran en las fichas y en la evaluación de neonatos: La clasificación de estos se divide en factores maternos, factores neonatales y factores del ambiente.

Factores maternos (principalmente):

RPM (Rotura Prematura de Membrana): Cuando es superior o igual a 18 horas (según literatura y que de por sí ya es un factor de riesgo a mayor cantidad de tiempo a exposición de agentes), 12 horas según las normas en los servicios habitualmente.

Corioamnionitis (infección de membranas ovulares): que ya contamina después al líquido amniótico y al feto. Fiebre materna (lo mismo que lo anterior): puede ser un signo clínico específico de infección en la mamá. Colonización por Estreptococo del grupo B Beta hemolítico (véase más adelante). Trabajo de Parto Prolongado: tiempos que superan lo fisiológico, tanto para una primigesta como para una

multípara, asociado a que el RN se expone a más tiempo a las diferentes acciones que se realizan al interior del centro de salud.

Gestaciones múltiples: asociado a condiciones fetales que tienen que ver con el estado inmunológico del paciente.

Factores del Neonato:

Bajo peso de Nacimiento: (menores de 2500 gr) estos niños tiene un sistema inmunológico que esta “menos desarrollado”, por lo tanto tienen mayor susceptibilidad de adquirir mayor número de infecciones.

Prematuridad: (está claro que a ellos les da todo lo que les puede dar XD) Malformaciones Congénitas: no se sabe el mecanismo por el cual se genera, pero si se ha visto

asociaciones. Asfixia Neonatal: procesos hipóxicos generan depresión de ciertos sistemas orgánicos, sobre todo los

sistemas de protección inmunológica, por lo tanto puede haber susceptibilidad a infecciones. Sexo Masculino: tampoco se sabe la causa pero está asociado.

Factores Ambientales:

Instrumentalización del parto: corresponde al fórceps (o incluso la cesárea) Amniocentesis: Punción de la pared abdominal para extraer líquido amniótico. Hospitalización en Unidad de cuidados intensivos Neonatales: ya que cuando el niño ingresa a la UCI como va a

estar expuesto a tantas intervenciones invasivas, va a estar mucho tiempo hospitalizado se considera factor de riesgo.

Uso de Ventilación Mecánica: como en ella se utiliza un tubo endotraqueal que pese a que se encuentra estéril y su manejo igual es estéril se mantiene por mucho tiempo en la vía aérea, a largo plazo este se contamina ya sea por secreciones, por la manipulación, por el mismo flujo de aire que existe, por lo tanto también se considera factor de riesgo.

Procedimientos Invasivos: mientras más procedimientos invasivos sea sometido el RN, Más riesgo tiene de adquirir una infección. Estoy hablando desde una punción de talón, hasta Cateterización Umbilical, ventilación Mecánica, entre otros.

Clasificación de Infecciones: existen cerca de 3 o 4 tipos de clasificaciones, una de ellas es por Tiempo, que pueden ser precoces o tardías. Dependiendo si se producen antes o después de los 7 días de vida respectivamente.

Por lo tanto, toda infección connatal, que sea producida después del parto o cercano al parto va a ser considerado infección precoz.

Hay que hacer una diferenciación de lo que es una infección aguda y las “infecciones crónicas”, pero las infecciones agudas son aquellas infecciones que aparecen por un corto periodo de tiempo y posteriormente declinan, por lo tanto el paciente resuelve espontáneamente la infección, o a través del tratamiento que se le hizo se resolvió. NO hay habitualmente en la Neo. Infecciones de tipo crónico.

En relación a la gravedad las pueden clasificar en mayores o menores.

Dentro de las infecciones menores que habitualmente son las que se presentan los primeros días están: la Conjuntivitis (infección Ocular), Onfalitis (Infección del Cordón Umbilical), Impétigo (infección de tipo cutánea), e infecciones asociadas al sitio quirúrgico o infección de la herida Operatoria. (El profe menciona que las que aparecerán en la clase son las que están marcadas en café y que las otras las debemos o investigar o las pasaremos en otros cursos como médico quirúrgico)

Dentro de las infecciones mayores tenemos lo que son: septicemias, Bronconeumonía, Meningitis (infección importante no tan prevalente en la Neo. Y habitualmente son producto de una septicemia), Enterocolitis Necrotizante (posee un origen multifactorial y se asocia a infección), Infección del tracto urinario (muy poco prevalente en los recién nacidos y habitualmente está asociado a la utilización de catéteres permanentes o sondas Foley).

Según su inicio lo pueden clasificar en: Antenatales (pueden ser clasificadas como infecciones prenatales, o transplacentarias).

Connatales (son las que se producen intraparto), o Postnatales (son las que ya se producen en el periodo neonatal). Obviamente esta diferenciación se hace desde el momento del Parto, eso también es una clasificación en base al momento de aparición.

Especial que hay literatura que menciona que IAAS en los neonatos durante el primer momento de vida que es por agente materno las clasifican como tales, como IAAS, sin embargo, el proceso del parto es un proceso fisiológico y si la madre posee un agente infeccioso que infecta al niño no debería ser considerada como intrahospitalaria, pese a que se pueden haber tomado medidas de prevención. Por lo tanto no deberían ser considerados las infecciones Connatales como IAAS. Si es más probable que ustedes vean eso (IAAS) en la infecciones postnatales.

Según el agente infeccioso pueden ustedes ver que hay: infecciones bacterianas (son millones, destacan estreptococo del grupo beta hemolítico, listeria monocitogenes, dentro de las más prevalentes)

Infecciones Virales (CMB o citomegalovirus, herpes simple, VIH, herpes zóster, virus de la hepatitis A y B, parvovirus, virus de síndrome respiratorio sinsicial y enterovirus)

Infecciones parasitarias (Toxoplasmosis es la más prevalente, Chagas), Espiroquetas (sífilis), y Micóticas (Cándida Albicans)

Cuando los niños están infectados, independiente del tipo de infección que tenga, la clínica que tienen es súper inespecífica, o sea van a presentar alteraciones desde que no toleran bien la alimentación, hasta que tienen alteraciones en la termorregulación, regurgitan, vomitan, distención abdominal, entre otras.

En la Neo la mayoría de las patologías generan signos inespecíficos, les van a mostrar a ustedes cuales son los signos patogmonómicos de la infección, sin embargo en los temas que son transversales, habitualmente están en todas las enfermedades. Por ejemplo:

alteraciones de la termorregulación, la tendencia del neonato es a la baja o sea a la hipotermia en una infección, más que generar fiebre, puede generar fiebre sobre todo en infecciones que ya llevan un periodo de tiempo de exposición mayor, sin embargo, la tendencia inicial va a tender a la inestabilidad térmica, que suben la temperatura de la incubadora y el niño se calienta y luego la bajan un poquito y el niño se enfría.

Dificultad respiratoria: Apnea (cese de la ventilación) Cianosis sin causa aparente. Hipo o hiperglicemia. Hipotensión o hipoperfusión inadecuada. Acidosis metabólica sin causa aparente. Letárgia o Irritabilidad: (que sise fijan son los extremos). O el niño está muy hipotónico, letárgico o esta muy

irritable que no tolera la alimentación. Mala tolerancia alimentaria Mal aspecto general (niños que de repente tiene un color verde, medio amarillento (las infecciones acentúan

mucho las hiperbilirrubinemia, se ponen muy amarillos los niños), o tiene un aspecto entre amarillo y café (medio terroso). Lo otro que cuando hay infecciones Connatales importantes con una alta carga bacteriana, los niños, tiene un olor característico, que si están en una incubadora el olor al abrir las manillas se acentúa, o sea se siente el “olor como a infección“. O sea hay un olor claro que evidencia una infección independiente que existan o no otros signos,

Hepatoesplenomegalia: habitualmente se produce cuando las infecciones ocurren dentro del embarazo, o después y han tenido una larga data de exposición, además habitualmente son en infecciones mayores o sepsis.

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Medidas de prevención

El uso de precauciones estándar:

Lavado de manos: lavado clínico, quirúrgico y domestico. Y el uso de alcohol gel que se denomina higienización de manos (acuérdense que la higienización de manos siempre se debe hacer después de un lavado clínico de manos ¿Cuántas veces?: según literatura 6 o hasta que se formen grumos en las manos, sin embargo como ustedes trabajan siempre con 3 porque las normas clínicas de los servicios dejan un corte menor).

Elementos de protección personal: -guantes (tipos: procedimiento, o estériles, hay guantes de procedimientos que se esterilizan por ejemplo para hacer un tacto).-Mascarillas (tipos: con elástico son las que duran menos 30 minutos porque se humedecen y pierden el filtro, eso habitualmente protege la transmisión de microorganismos desde el operador al paciente.-Las mascarillas que tienen hilo: esas habitualmente tienen doble filtro y protegen tanto del operador al paciente y viceversa. (Estas son las que más se usan en la neo), y tienen una duración de hasta 2 horas-Hay otro tipo de mascarillas que son las ¿L 95? Unas que son redondas como de cartón, esas tienen una duración de hasta 6 horas o más.

Gafas: antiparras que en la neo no se usan mucho son más común en parto. Y existen varios tipos como hay unas que están unidas a la mascarilla, o hay otras que “son como de la construcción”

Gorros: son más clásicos hay unos que tiene elástico que es el que se recomienda a nivel intrahospitalario y hay otros con tiras que no se deben usar porque no cumple con su finalidad de mantener todo el pelo dentro del gorro. Preguntan por gorros personalizados y el profe dice que no debiesen ocuparse a menos que posen elástico y contengan el pelo, que es lo más importante que no caigan agentes o pelos y no poseen tiempo de uso.

Pecheras: o delantales (tipos: - quirúrgico que utilizábamos en parto, que puede ser desechable (azul) o resterilizable (verde), también hay pecheras desechables que son como de bolsa.Se recomienda en el hospital sobre todo en la NEO, pecheras o delantales desechables y que tengan mangas largas (hay unas que tienen incluso que se coloca como en un dedo, como para sostener y todo eso se coloca sobre el guante), eso es lo ideal no se recomiendan que no tengan mangas para hacer procedimientos, por lo mismo por la contaminación de los agentes, ahora si por ejemplo lo alimentaran ya sea las mamas, se recomiendan que sean sin mangas para propiciar el contacto que pueda tener con su hijo.

Botas: esas son clásicas son botas que deben tener elástico, para evitar el traspaso de secreciones al través del calzado de un sector a otro.

Manejo de material cortopunzante: debe haber una diferenciación idealmente en el servicio de lo que es cortopunzante de agujas o bisturí; y ampollas o viales.

Limpieza y desinfección de equipos y superficies: en la NEO es súper riguroso, se hace a cada rato, todo lo que es infecciones en NEO es súper estricto por sobre otras áreas clínicas (gine, obstetricia, parto aunque se parece un poco más a lo que se ve en consultorio, que se lavan menos).

La idea es que con el aseo de las incubadoras o cunas radiantes es que se hagan aseos recurrentes, habitualmente cada 7 días, o que se hace el cambio total de la unidad de3l paciente si estaba en incubadora se cambia a otra limpia, todos los días o cada 12 a 24 horas se debe hacer aseo de la unidad donde se encuentre el paciente. Cuando un paciente se retira de una unidad, ya sea porque se va de alta, se traslada o fallece. Se debe hacer lo que se llama un aseo Terminal completo de la unidad.

Los equipos también se tienen que desinfectar constantemente, si el paciente deja de utilizar un equipo se lleva al área sucia se limpia se desinfecta y después se puede utilizar con otro, no antes “no se debe trasladar los equipos ente pacientes JAMAS”, llámese equipo lo que se refiere a bombas de infusión continua, monitores multiparámetros, oxímetros de pulso, ventiladores mecánicos o lo que tenga el paciente.

Limpieza y aseptización de la piel: eso deberían manejarlo, lo que tiene que ver con los antisépticos más utilizados, desinfectantes, lo que se usa para desinfectar el piso, habitualmente el cloro por partes por millón, deberíamos saberlo pues lo preguntan al ingreso de las unidades y es parte de la gestión clínica pues debemos indicarlo. Lo mismo con superficies habitualmente se utiliza alcohol al 70% (y se puede utilizar para aseptizar la piel, por lo barato y que elimina esporas) o con alcohol Isopropílico.

Se está utilizando también lo que es la clorhexidina, habitualmente jabonosa, primero se limpia el sitio de punción por ejemplo, y después se desinfecta. La Clorhexidina es compatible con el alcohol, por lo tanto puedo hacer un aseo con clorhexidina y después aseptizo con alcohol, no es lo más ideal pero se puede realizar si es lo que está disponible en el servicio, o podría utilizar clorhexidina jabonosa para poder hacer este tipo de aseo.

Manejo de desechos: tiene haber un flujo para los desechos, si ingresa por un lado la bolsa negra limpia que se coloca en el basurero tiene que salir si o si por otro lado, no puede salir por el mismo lugar de donde ingresa. La persona que trabaja con el manejo de material contaminado tiene que tener capacitación, tien que tener guantes por ejemplo para tomar las bolsas, etc.

Manejo de ropa e insumos limpios: lo mismo, tiene que tener un flujo de entrada y de salida, la ropa no se deja en el suelo, cuando yo cambio la ropa de una incubadora no la dejo en el suelo para que después lo limpie el personal del servicio y eso se lo lleven, no se tiene que dejar en una bolsa especial aislado y llevárselo, porque los pacientes pueden tener precauciones de contacto en aislamiento por ejemplo.

Lo mismo los insumos, estos deben diferenciarse entre insumos limpios, estériles y de almacenamiento, este ultimo debe ser por fecha, para utilizar lo que se vence primero y no después.

Transito del personal: igual, debe haber un flujo, zonas de entrada, salida, restringidas solo a personal clínico, etc. Y todo esto debe estar prescrito en un manual de prevención de IAAS.

Precauciones adicional a las precauciones estándar: (ex aislamientos):

- precaución de gotitas; cuando el agente se transmite por gotitas a través de la vía respiratoria.

-precaución respiratoria: que es cuando habitualmente los agentes se mantienes volátiles en el aire.

- precaución de contacto: que es la más usada en la NEO. (4 pilares de la precaución: Lavado clínico de manos, guantes de procedimiento para toda la atención, pechera desechable, Material único para el paciente, todo lo que se utilice en ese neonato no se puede compartir con ningún otro aunque se limpie y desinfecte es personal único e intransferible)

- aislamiento de cohortes, es decir los neonatos que tengan el mismo agente pueden ser aislados en una sala común donde todos tengan el mismo agente.

Ya no se habla de aislamiento por lo mismo porque antes se dejaban solos, botados, se les llama precaución adicional porque tiene que generar un nivel de diferenciación entre un paciente y otro.

Infecciones

La infección más común, más prevalente, que más verán en la NEO y si o si la van a ver, es la infección connatal. Es una infección producida generalmente por agentes bacterianos, estos son en orden de frecuencia: estreptococo grupo B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, y difteria monocitogenes.

Habitualmente esto se produce a nivel transplacentario de la infección, ascendente o por el canal del parto, puede ser cualquiera de esas 3 vías, lo más común es que sea a través del parto. El 85% de los pacientes con este tipo de infección se declara los primeras horas de vida, un 5% entre las 24-48 hrs y un porcentaje muy pequeño va adquirir una infección connatal entre las 48 hrs y 6 días de vida.

Como se hace el diagnostico, clínicamente puede presentar todo lo que ya vimos (signos inespecíficos), los niños prematuros extremos (menores de 32 semanas o menores 1500gr) habitualmente nacen, se sospecha que poseen una infección de tipo connatal independiente de los antecedentes maternos, para que se tomen todas las precauciones por

habidas y por haber, hasta que se descarte. Este tipo de infecciones habitualmente los pacientes con antecedentes como: ITU en el embarazo recurrente que no ha sido resuelta, pacientes portadoras de estreptococo grupo B, infecciones como la Corioamnionitis, fiebre materna, entre otros son factores de riesgo para esta patología. Por lo tanto la madre que tiene esos antecedentes al niño se le sospecha inmediatamente de una infección connatal, hasta que se descarte.

Como se diagnostica, a través de exámenes:

Hemograma (desde las 12 horas, idealmente a las 24 horas ¿Por qué? Fíjense que el paciente se pudo haber infectado dentro del embarazo incluso, en la embarazada se produce en el proceso fisiológico del parto un aumento de la serie blanca (Leucocitosis fisiológica, que no se sabe porqué ocurre de la misma forma que en el ejercicio intenso) lo mismo ocurre en el neonato (leucocitosis), por lo tanto como se influencia, este incremento de las células blancas, no se puede tomar las primeras 12 hrs de vida)

Mide, células blancas, formas inmaduras y formas maduras, plaquetas, y células rojas, también mide dependiendo del campo clínico de donde se solicite puede medir la forma de las células, para diferenciar porque tipo de anemia tengo

PCR: Proteína C Reactiva, es un examen que no es especifico para un proceso infeccioso, solamente indica que hay un proceso inflamatorio en curso. Existe al inicio, producto del embarazo, y la liberación de cortizol entre otros, una liberación brusca de proteína C reactiva, desde el hígado, por lo tanto, existen muchos falsos positivos, si el examen se toma antes de las 12- 24 horas. Por lo tanto se toma en conjunto el hemograma y la PCR. Y el valor habitual, depende de la literatura todos cambian, pero se habla que es negativa habitualmente cuando existe menos de 10 mg/L, hay otros centros que trabajan con menos de 5 mg/L, habitualmente es un valor cercano de 6.

Hemocultivo: será el cultivo de sangre, si el paciente tiene un Hemocultivo negativo (resultado positivo o negativo) eso significa que existe un cultivo en el tiempo que no existió la proliferación del agente en el cultivo, si es negativo, pero tiene factores de riesgo y clínica asociada, no se descarta la infección, o sea independiente que tenga un Hemocultivo negativo, si el paciente tiene factores de riesgo importante y tiene clínica de un proceso infeccioso no se descarta la infección (queda como enredado pero lo que entiendo es que mide la presencia de bacteriemia, y no en todas las infecciones se presenta necesariamente bacteriemia, por eso no descarta la infección a pesar que sea negativo).

Hay que tener la consideración de entregar los antibióticos a la madre en el momento del parto porque pueden alterar los valores del Hemocultivo, depende de qué tipo de antibiótico, los habituales que son los que se administran en el preparto como la profilaxis a través de la Rotura prematura de membrana, no deberían afectar el resultado del Hemocultivo.

Además se indica que la toma sea precoz, o sea el paciente nace y se le toma, se hospitaliza, se estabiliza y después de que le tomen todos los exámenes se le toman los Hemocultivo,

Como vimos en el hemograma que es importante para el proceso infeccioso, vamos a mirar las células blancas específicamente los leucocitos, y en la infecciones habitualmente puede existir valores menores a 6000 milímetro cubico, que es indicador de un proceso infeccioso, porque en los recién nacidos de pretermino habitualmente puede estas los valores por sobre los 20.000 y los de termino sobre los 25.000, ¿Por qué creen que si es mucho o poco es indicador de proceso infeccioso? La idea es que haya un sobreconsumo de células blancas maduras, por lo tanto eso indica también que hay un proceso infeccioso, sugerente, no es especifico, puede haber una plaquetopenia (o Trombocitopenia o sea caída patológica de los niveles de plaquetas en sangre), o sea plaquetas menos de 100.000 por mm cubico, hay dos índices, que habitualmente los calculan los médicos, pero ustedes tiene que saber en qué consiste, porque ustedes verán que dice índice de …. Inmaduro, un índice que se llama inmaduros totales que divide las formas inmaduras (mielocitos, basófilos, eosinofilos) por sobre el total de los neutrofilos, eso da un indicador de 0,2 si es sobre eso quiere decir que hay un proceso infeccioso, este índice sirve pues indica que hay más formas inmaduras sobre el total, por eso el índice aumenta, el numerador que es el que indica as formas inmaduras es el que aumenta, i eso indica que se utilizan muchas formas inmaduras y que se están creando muchas formas inmaduras también, y esto mide lo mismo índice de baciliformes segmentados está midiendo las formas de baciliformes sobre los segmentados que son neutrófilos maduros, y este indicador por valores sobre 3 indica que hay un proceso infeccioso.

Hemocultivo, se le indica el Hemocultivo, primero hay que saber cuánto es el volumen, de sangre que tiene que tomar, los Hemocultivo viene en un frasquito tiene un volumen que habitualmente esta determinado desde su preparación, deben sacar alrededor del 10% del caldo de cultivo, y en el neonato habitualmente es de 1 a 3 cc, por lo tanto el volumen total del Hemocultivo tiene 10 o sea se saca mínimo el 10% de la muestra y el frasco habitualmente dice administrar de 1 a 3 cc de sangre, el del adulto es mas son 10 ml, por lo tanto también se administran volúmenes mayores, o sea el frasco tiene 10 ml de caldo de cultivo, y lo que debemos extraer de sangre es entre un 10 a un 30 %, , por lo tanto se administran a la muestra de 1 a 3 c en el neonato. Eso significa que yo extraigo esa cantidad de sangre y la inyecto en el frasco y después se revuelve, despacio para no hemolisar la muestra, y se manda al laboratorio.

Se deben tomar 2, ¿Por qué? (existe un enredo de preguntas y respuestas lo más importante es) si uno esta tomando muestras de sangre, es para ver bacterias en sangre y si tengo en un brazo tengo que tenerlo en el otro, por lo tanto deberían tener el mismo agente si es una contaminación sistémica, si poseen distintos medios de cultivo, NO son los mismo, aunque hay que tener ojo porque se pueden pedir cultivos aerobios y cultivos anaerobios, que es distinto a esto, pero efectivamente se toman 2 en el caso de contaminación de la muestra, por lo tanto 2 Hemocultivo que tengan el mismo agente que hayan reaccionado de la misma forma va a indicar que existe un proceso infeccioso.

En el neonato no requiere de peak febril, porque la evidencia muestra que no hay complicaciones cuando se toman mas allá de la fiebre, pero en este caso no se toma con fiebre y si se debería tomar desde dos sitios de punción distintos, desde un brazo y desde el otro, porque, estoy viendo que no haya contaminación, en la neo es más factible que se tomen de un solo brazo para evitar generar más dolor. No se refrigeran y se mandan al laboratorio, otra cosa importante el resultado del Hemocultivo, de demora entre 3 y 5 días habitualmente, hay lugares que se demora 7 mas menos, antes de eso si el médico necesita saber si suspende o mantiene la terapia antibiótica, profiláctica, puede llamar al laboratorio para preguntarles el resultado del Hemocultivo de forma oral, por lo tanto cuando se entregan turno, al médico se informa que el resultado del Hemocultivo oral todavía sigue negativo, hasta que se confirme por papel en mano, por lo tanto también si sale positivo a la mitad ya no hay nada que hacer,

Como se trata la infección connatal o como se previene

Si esta asintomática, o sea el paciente no tiene ningún signo clínico, se utiliza antibiótico, dependiendo del grado de riesgo que tenga este paciente, según sus factores de riesgo se va a iniciar terapia antibiótica.

Si es sintomático, la indicación es que el tratamiento se inicio lo más precoz posible, aunque habitualmente en estos dos caso se inicia inmediatamente cuando resultado de una sospecha de infección connatal, la diferencia con este caso cuando se descarta infección, con este Hemocultivo negativo, el tratamiento se suspende, no se administran más antibiótico, hay médicos que igual lo mantienen para completar los 7 a 10 días.

Antibióticos: Ampicilina, más Amikacina o más Gentamicina. El profe dice que nos pasaran generalidades de los medicamentos en la clase y que todos los que se mencionan en la Neopato hay que manejarlos al revés y al derecho.

Ampicilina (penicilina o betalactámico), viene en ampollas neofilizadas, en polvos que hay de 500 mg, esa ampolla habitualmente se diluye en 5 cc, todos los medicamentos se tratan de llevar siempre 1:1, asi se tendrán en este caso 100mg en 1 cc, y eso es lo que después se le administra la paciente, se administra siempre por vía endovenosa, con bombas de infusión continua, y regla de oro : todo antibiótico debe ser administrado como mínimo durante 30 minutos, con infusión continua. Ojo con las bombas, hay diferentes tipos de bombas de infusión continua, hay una que es la clásica con casette, y otra que posee un rodillo esa no se utiliza por que posee un flujo inexacto, las que poseen casette la gracia que tiene es que controla volúmenes muy pequeños, volúmenes decimales. Hay otros medicamentos, como la aminofilina , que se administra para el tratamiento de las apneas, que se deben administrar si o si en bombas de jeringa, esta es una bomba que conecta la jeringa, y que empuja el embolo de a poco, permitiendo que se administre constantemente del volumen, en cambio la bomba por casette, tira bombazos o se apreta un poco y tira un volumen, de a poco, en este caso da lo mismo.

Principal reacción adversa de los betalactámicos, hipersensibilidad, en lo neonatos eso es poco frecuente, por lo tanto son otros tipos de alteraciones las que se producen, habitualmente con al Amikacina, que son súper poco frecuente las dosis son súper bien controladas.

Amikacina, es una aminoglucosido, puede venir en un vial o en una ampolla pero ambos son líquidos, habitualmente son 1 o 2 cc y la idea es que se lleve a la misma relación 1:1, habitualmente queda 10mg es a 1cc, hay un libro que se llama NEOFACKS, es un libro solo de medicamentos para la neonatología. Deben saber siempre como se diluye un medicamento, que soluciones son compatibles para diluir, la mayoría, 90 % son diluible en agua bidestilada, más que incluso suero fisiológico, después se administra por vía endovenoso, durante 30 minutos idealmente 1 hora, y las principales ram que tiene, cuando se administran en neonatos son Ototoxicidad, Nefrotoxicidad, hay estudios que demuestran neurotoxicidad, los dos primeros son los más importantes, y poseen más riesgo de padecerlas a meno edad gestacional.

Precaución importante: no se pueden administrar juntos, deben ir separadas su administración mínimo una hora entre uno y otro. Ahora en la realidad se separan por lo menos 4 a 6 horas, la ampi generalmente se administra cada 8 horas en cambio este otro se administra cada 24-36 hrs, es posible distanciar las dosis, nunca administrar juntas por que la ampicilina potencia el efecto de los ram de la amikacina,

Estreptococo beta hemolítico, o del grupo B, es una infección principalmente ascendente, causa sepsis y meningitis, que son las enfermedades mayores más complejas, que puede tener un recién nacido en la Neo, el strptococo es un agente que habitualmente está en la flora normal de algunas mujeres, en el tracto digestivo bajo (ano) y que en algunos casos se traslada a nivel vaginal, ya sea por el aseo, por condiciones anatómica del embarazo, allí es donde existe el riesgo, por eso a algunas pacientes se les toma en el servicio público un cultivo de flujo vaginal para ver la presencia de etreptococo cercano a la fecha de parto, por lo tanto si tengo un parto prematuro no voy a tener este antecedente y la mujer también puede ser portadora de este agente. Si hay sospecha se le puede pedir también el cultivo a la madre.

Si yo tengo una mujer portadora de estreptococo, vamos a generar una quimioprofilaxis que se va a administrar, y este es el esquema de dosis que debería tener completa la madre, ya que tendrá un manejo distinto si la profilaxis fue completa o incompleta, y esta es penicilina sódica endovenosa 5 millones UI, seguidas de 2,5 millones de UI cada 4 horas, ampicilina, 2 gr EV, seguido de 1 gr EV cada 4 horas y en madre alérgicas se utiliza eritromicina o clindamicina. Cualquiera de estos si se le administra la dosis de carga junto con la dosis de mantención se le considera completa. En la realidad se alcanza a administrar una dosis de carga y una dosis de mantención, porque llegan en trabajo de parto y allí recién se sabe que son portadoras de estreptococo, por lo tanto si tiene su dosis de carga más su primera dosis de mantención se considera profilaxis completa.

Si el recién nacido es asintomático, tengo que ver si existió completa o incompleta la antbioprofilaxis, si es incompleta al neonato se le administra penicilina o ampicilina. Si en completa se recomienda observar que no se presenta clínica asociada a infección de este agente.

Si es cesárea electiva no está indicado el antibiótico materno porque no se toma contacto con la vía del parto y solamente se observa en el caso de que exista el antecedente.

Conjuntivitis: es muy prevalente y es una de las principales infecciones que se produce por IAAS, habitualmente cuando estén en puerperio o en la pueri, que se les va a infectar un niño y se les infecta el compañero de al lado y el de la cama de enfrente, y esto puede ser por varias causas, o las madres toma contacto con los otros niños o el personal técnico paramédico, matrona o medico, no se está lavando bien la manos y esta transportando el agente de uno a otro.

Etiológicamente se puede producir de forma precoz o tardía (en este caso antes o después de los 5 días), y habitualmente se produce por los agentes

Precoz: S. Aureus, E. coli, E.G.B., Streptococo pneumoniae, Pseudomona, Neisseria gonorrhoeae (verdosa abundante)

Tardía (después de los primeros 5 días) Chlamydia trachomatis

Es importante destacar la Neisseria que produce una secreción muy abundante de características media verdosa, los demás agentes producen secreciones media amarillentas, a veces llegan con muchas secreciones porque las madres no s atreven a limpiarles los ojos.

Si ustedes presentan una infección que es localizada en este caso en el ojo que signos clínicos puede presentar en esa zona el paciente; enrojecimiento o rubor, edema, calor, dolor a la palpación, los 4 signos cardinales a parte de las secreciones.

Diagnostico, la clínica y un cultivo de secreciones, es estos primero se debe hacer un aseo con un a tórula de algodón con suero fisiológico y después se pasa la tórula en el Angulo interno (conjuntiva), que es donde se produce la acumulación de agentes. Dependiendo del servicio les pueden pedir uno por ojo o uno para ambos. Sin embargo si existen signos clínicos se va a tratar igual al paciente.

Como se previene, con el aseo ocular, antes el cloranfenicol se utilizaba para prevenir la conjuntivitis por Neisseria peor esta ya está casi erradicada y además se está haciendo resistente, por lo tanto el paciente ya no requiere más que aseo con suero fisiológico. Si yo quisiera aplicar algún medicamento se recomienda usar eritromicina o gentamicina (encrema o en gotas), en algunos lugares se está utilizando geles de arginio de plata, pero es más caro y en chile no se usa mucho.

Tratamiento antibiótico local ya sea en crema gotas, y si es Neiseria se tiene que administrar penicilina en conjunto.

OFALITIS: (infección del cordón umbilical) principales agentes; E.coli, que está en todas y estafilococo Aureus, lo favorece que hay tejido desvitalizado que se torna en un medio excelente medio de cultivo, tiene una baja prevalencia pero una alta Letalidad. Cuando se presentan son Onfalitis que presentan compromiso sistémico.

Se observa secreciones purulentas y los signos cardinales de la inflamación, y el cordón habitualmente todavía existe, esta momificado. El diagnostico es clínica mas cultivo.

Como se previene, como lo hicimos en puerperio indicar a la madre que utilice aseo de cordón con alcohol al 70%, en la atención inmediata al nacer y después de cada muda, ahora hay unas gasas que vienen embebidas en alcohol y esta desplazando al agadón porque este genera residuos, y baja de forma importante los costos.

Tratamiento: antibiótico local que puede ser Cloxacilina, un aminoglucosido (habitualmente Amikacina o genta) asociada al metronidazol por el tipo de agente.

TORCH: cuando los neonatos están infectados y se descartan, todas las otras infecciones, que habíamos visto y la listeria que también es prevalente, se estudia síndrome de TORCH. T de toxoplasma, O de otros (millones), R de Rubeola, C de citomegalovirus y H de herpes simple.

Toxoplasma gondi es el agente que habitualmente se hospeda en los gatos, existe cuando existe el antecedente de gatos en el hogar, infecta a la madre, y allí la principal forma de transmisión es transplacentario, generalmente asintomático pero puede generar secuelas neurológicas a largo plazo, por lo tanto no se va a detectar en el neonato, del 0.1 al 1% de los embarazos existe, por lo tanto, la prevalencia es bien baja y el 40% de los fetos que tiene la infección, presentan malformación congénita. Por lo tanto mientras menos edad gestacional tenga el niño cuando la madre adquiere la enfermedad será más grave.

Prevención, dar indicación a la madre en la no ingesta de carnes crudas, el lavado de manos continuo en la casa y que no hayan gatos cuando ella este cursando un embarazo, y el uso de guantes que es menos factible en casa.

Tratamiento: se utilizan antibióticos que no son habituales en la neo, y es difícil realizar el diagnostico si no se sospecha, después se hace un seguimiento de hasta un año. Y en estos casos no requieren ningún tipo de precauciones adicionales a las estándar.

Rubeola: se habla de una enfermedad que le da al 80% de los niños, el riesgo de malformaciones congénitas va a ocurrir cuando la madre adquiere la enfermedad hasta las 16 semanas. Las anomalías encontradas con mayor frecuencia en el RN son: cardiacas, oculares auditivas o neurológicas.

Presentan alteraciones cutáneas, estas especies de petequias un poco mas grande como lesiones cutáneas pequeñas erosivas. Habitualmente en cara y tórax, aunque puede extenderse al resto del cuerpo,

Hay que hacer una diferenciación in importante con la meningitis, que puede generar este mismo tipo de manchitas, pero habitualmente lo presentan cuando los niños son más grandes y está asociado a fiebre, que en caso de rubiola no está asociado a fiebre.

La única prevención existente hasta el día de hoy es la administración de vacunas anti rubéola, que se administra con la tres vírica, y está dentro del programa nacional de inmunizaciones. No se recomienda que se administre a la embarazada, hace un tiempo hubo una campaña masiva de vacunación a la población mayor eso se debió al aumento de infección en los neonatos, y eso genero a través de la salud pública que se tomaran una medida preventiva de administración más masiva a gente más grande.

No existe tratamiento especifico, hay que esperar que se resuelva en forma espontanea, y si el niño presenta malformaciones se trata la malformación correspondiente. Y requiere precauciones de contacto, no se aíslan en cohortes porque es muy poco frecuente, eso si pueden estar con otros niños pero deben tener un metro de distancia entre ellos, o sea no es necesario aislarlo en una pieza solo.

Citomegalovirus: Es el virus más frecuente con malformaciones congénitas, con un 1-2 % de los recién nacidos y su transmisión es de tipo transplacentario, intraparto o a través de la leche materna, por lo tanto indica suspensión de esta. 10% indica síntomas al nacer y el 90%de los niños que tiene la infección en el embarazo pueden presentar este tipo de secuelas. (Auditivas o neurológicas), si se fijan la mayoría de las infecciones presentan o alteraciones acústicas o alteraciones neurológicas, hay otras que presentan alteraciones a los huesos pero son las menos.

Se previene a las mujeres que son seronegativas se le indica cuidados son las secreciones que puedan producir la transmisión del agente, que pueden ser orina o saliva de niños, que son los principales portadores del virus, o sea en el embarazo está claro que tienen que evitarlo.

Se trata con gansiclovir, tampoco es un medicamento ultra utilizado en la neo, pero se puede utilizar y no genera mayores RAM tampoco en los recién nacidos, y en este caso también se requiere un aislamiento de contacto

Virus herpes: entre un 90-95% de los casos la infección del RN se produce Intraparto

Factores de riesgo principales para la infección herpética van a ser la infección primaria materna que este presente durante el parto, presencia de lesiones herpéticas pero que no estén ulceradas, Rotura prematura de membranas de más de 6 horas.

Las lesiones son muy parecidas a las lesione que presenta el adulto en la región genital, que pueden presentar en todo el cuerpo pero principalmente en plantas o en la palma de las manos.

Prevención, aquella mujer que tienen lesiones genitales independiente de si están ulceradas o no es que la vía de resolución del embarazo sea alta (cesárea)

Tratamiento con Aciclovir. En este caso si se requiere precaución de contacto.

VIH; el riesgo de infección en la madre que no ha recibido tratamiento y que es portadora de vih es de un 13-40%, eso significa que la amplitud del intervalo es bastante dispersa, esto es porque se han hecho estudios en todos lados y dependiendo de la prevalencia de la enfermedad se ha generado diferentes valores de prevalencia, la transmisión se produce en un 30% en el embarazo y un 70% en el parto. Por lo tanto allí es donde más hay que intervenir.

Principales factores de riesgo, cuando hay una seroconversión positiva en el embarazo mismo, en embarazo múltiple el primer gemelo que nace tiene más riesgo que el segundo que se extrae. Y cuando existe rotura prematura de membrana independiente de las horas que tenga. Mientras más sea el tiempo mayor es la exposición y por tanto mayor es el riesgo.

El antecedente que se debe indagar en preparto es que la usuaria haya iniciado tratamiento con AZT o azidovudina antes en el embarazo y eso se debió haber administrado entre las 14-34 semanas.

En el momento del parto se inicia el protocolo 076 donde se le administra AZT endovenoso, en que se evita la rotura ovular de membrana artificial y los procedimientos invasivos y esto excluye a los tactos, que se tiene que restringir al

minimo, lo justo y necesario. Cuando la latencia es menor a 4 horas entre rotura ovular y el parto se indica la cesárea, no pueden permanecer más de 4 horas las membranas rotas.

En la realidad chilena a la portadora del virus se le programa la cesárea y se le interrumpe el embarazo.

Conductas con el RN: en la ATI todas las medidas de precaución estándar que vimos, en todo el personal que tenga contacto con ese niño, se realiza una aspiración orofaríngea, para que las secreciones que puedan haber tragado durante el nacimiento sean expulsadas. Se realiza un baño en tina para eliminar la carga viral que exista en piel por las secreciones maternas y se tiene que hacer un aseo de la piel. Para administrar la vitamina K y bcg se debe esperar recuento de Tcd 4 que se a mayor a 1500, por lo tanto se va a diferir la administración de la vacuna.

Se deben hospitalizar en cuidados básicos no requieren más cuidados, porque solo requieren administración de AZT dependiendo del caso, no se aíslan (importante), se debe iniciar el protocolo y notificar el virus. Se suspende la lactancia materna por razones obvias, y se realiza un seguimiento de control posterior.

Sífilis: agente treponema palidum, que se transmite al feto de forma transplacentario o por lesiones existentes.

Se clasifica en el RN como sífilis precoz y tardía. Las precoces es cuando se produce hasta los dos años de vida, habitualmente es asintomático pero si no se presenta bajo peso de nacimiento, lesiones Oseas, mucocutaneas, o compromiso del sistema nervioso central o sistémico.

Lo habitual en chile es que la mujer con sífilis se trate en el embarazo, asi que como antecedente a buscar es que la madre presente VDRL positivo. Independiente que el tratamiento este completo o no.

Desde los 2 años presenta una sífilis muy similar a la sífilis terciaria que presentan los adultos, que es este caso presentan lesiones de tipo gomosas, o de esclerosis, con lesiones blanquecinas medias endurecidas, frente olímpica que es un signo clínico en donde el implante de pelo es más posterior, o sea una frente más amplia. Mandíbula curva más redonda, arco palatino elevado que se confunde en algunos caso con fisura labiopalatina, pero obviamente está cerrado el arco, presenta la triada de hachtintong, dientes de hatchtintong (cuadrados y dentados), queratinitis intersticial (alteración cutánea), lesiones del octavo par craneal, que genera problemas en la movilidad o sensaciones, nariz en silla de montar que es una nariz similar a la de los niños con síndrome de Down son más redondas, y tibia en forma de sable que eso se observa a través de una radiografía de huesos largos.

Las lesiones gomosas se confunden de repente con las lesiones del virus herpes.

Se diagnostica con el antecedente de VDRL positivo en madre, tienen que indagar el tipo de tratamiento que recibió, y el seguimiento serológico en el embarazo, puesto que disminuye el riesgo si se trató la madre. A toda madre que tenga una prueba no treponémica positiva (VDRL ó RPL) se debe hacer una prueba confirmatoria, que en este caso son la FTAS, y no es necesario que se realicen en el RN, sin embargo en algunos casos igual se controla al paciente si es VDRL +. Además en el examen físico de las lesiones y se pide un VDRL en el RN en sangre y en liquido cefalorraquídeo. Se pide también un situ químico** (no se entiende) de liquido cefalorraquídeo, se también radiografías de huesos largos por las alteraciones que pueda presentar, hemograma y recuento de plaquetas, que se pide en todo proceso infeccioso, exámenes de función renal y hepática dependiendo de la clínica que habíamos visto de la Hepatoesplenomegalia, y fondo de ojo a todos los RN con manifestaciones clínicas especificas, independiente de edad gestacional.

Tratamiento: para la madre: penicilina benzatina, 2.4 millones de UI, por dos veces separadas por dos semanas intramuscular.

En RN también se trata pero con penicilina sódica endovenosa, habitual cada 8 horas, y este paciente requiere precauciones de contacto pero solo en el caso que presente lesiones cutáneas.

Cándida Albicans: (candidiasis), Lesiones maculopapulares en piel y mucosas del RN, cordón umbilical, membranas corionicas y la superficie fetal de la placenta. En el RN de termino ocurrirá un infección cutánea con lesiones y si no se trata puede haber una infección con compromiso sistémico por hongos que es más difícil de tratar.

Se verá una dermatitis que se confunde con una dermatitis del pañal pero que presenta ciertas zonas donde hay procesos o coloraciones distintas de la piel, o se aparece una secreción blanquecina que habitualmente se presenta en boca (similar a tener boca o lengua seca),

Diagnostico clínico y un cultivo, en las regiones donde se encuentre el agente

Tratamiento; si es cutáneo se trata con nistatina tópica en crema, si es sistémica fluconazol, o anfotericina b si son de otras cepas menos prevalentes.

Virus respiratorio sinsicial (VRS): es un virus que no es muy común es las NEOS sin embargo en este último tiempo ha ido aumentado la prevalencia. Produce una bronquiolitis y neumonía en los lactantes menores, es más prevalente en invierno, a través de contacto por gotitas (de manera que se tendrán esas precauciones adicionales).

Signos: Tos, silivancias , estertores (ruidos de movilización de secreciones a nivel pulmonar), Troncus (rn ronque cuando respira), disnea que en el neonato será mas difícil el hallazgo, cianosis distal. Sindrome de distres respiratorio o signos clásicos del distres respiratorio (taquipnea fr >60 rpm, quejido espiratorio y retracción intercostal) en incremento.

Diagnostico con estos signos clínicos y en este caso se toma un cultivo distinto que se llama detección viral, o ISPI (inmunofluorecencia de secreciones nasofaríngeas)

Se previene a través de la administración de una vacuna al paciente, hasta los primeros meses de vida, pero la desventaja es que la vacuna es muy cara, (vial 2 dosis de 300 mil pesos O.O), y que se administre una vez al mes durante periodo críticos.

Tratamiento, no existe especifico, solamente se ve si requiere oxigenoterapia dependiendo de las condiciones del paciente y sus requerimientos de Oxigeno, hidratación, y PAPE de contacto, porque como es transmisión por gotitas y la literatura recomienda que además separen por 1 metro de distancia entre un paciente y otro o idealmente aislarlos en piezas solos.

SEPSIS: hay que realizar una diferenciación en lo que es bacteriemia (presencia de bacterias en sangre), septicemia (bacterias u otros agentes en sangre y que genera fiebre en el paciente). Por lo tanto cuando se toma un Hemocultivo en una infección connatal, puedo detectar específicamente bacteriemia.

Sepsis: es una infección que se produce a nivel sistémico y que puede alterar funciones orgánicas, o sea el agente se encuentra en los diferentes órganos que está afectando,

Agentes más comunes 70% streptococo grupo B, y E. coli y otros, 1 a 4 infecciones por cada 1000 RN y 300 de cada 1000 prematuros extremos con hospitalizaciones crónicas, (un factor de riesgo no menor estar hospitalizado en la uci)

Signos clínicos (se aconseja ver diapo) si ustedes se fijan presentan signos clínicos en todos los órganos, va a depender de las afecciones de donde se encuentren y va a presentar en todos lados algún tipo de signo clínico que este asociado al órgano afectado, y los generales son lo mismo que se presentan generalmente, edema, inestabilidad térmica, etc.

Se diagnostica por la clínica, (inespecífica pero más grave) + un cultivo (habitualmente Hemocultivo) y exámenes de orina descartando todo lo que puedan (ITU) e imágenes (radiografía de tórax que descarta bronconeumonía)

Cuáles serán las conductas ante una infección:(aquí tuve que aplicar un poco de criterio u.u, igual si se fijan acá si usamos el criterio de obstetricia pato, muchas de esas conductas se pueden considerar mas actividades que conductas)

Entonces cuando ustedes estén allí atendiendo a un RN, ¿cuáles serán sus conductas si tiene por ejemplo una infección?

- uso de guantes: no siempre se requiere, o sea si el paciente requiere una precaución de aislamiento específica, tomo todas las medidas y consideraciones necesarias. Si no, no requiere guantes.

-Lavado de manos absolutamente,

-Que el equipo sea personalizado, ahora en las NEOS independiente de PEPA de contacto, todo niño debería poseer esto y no se debería compartir entre uno y otro.

Aseo de la unidad (incubadora): por dentro por fuera, cambio de sabana, colchón, todo)

Tomar exámenes: que pueden ser de sangre, de orina, cultivos.

Administrar medicamentos: antibiótico o no con todas las consideraciones y precauciones pertinentes.

Revisar la ficha clínica: supera importante al principio, ver los antecedentes para la valoración,

Favorecer la visita de los padres: también es importante, si el niño tiene una infección connatal, los padres pueden tocar al niño, es mas aunque tenga precauciones de contacto también la madre puede tocarlo pues no se involucrara con otros pacientes de la unidad.

Si por ejemplo el paciente se encuentra con una septicemia ¿se podrá alimentar? No para que forzar a ese sistema digestivo, a ese gasto metabólico que puede ser “perjudicial para el paciente”. Si el paciente se encuentra en régimen 0 la conducta que se infiere es instalar una sonda ya sea oro o naso gástrica si se encuentra o no con ventilación mecánica, que si no tendría problemas respiratorios tendrían que ser naso gástrica, para beneficiar el reflejo de succión si es un prematuro.

El paciente con infección debe estar siempre monitorizado, en caso de Sepsis, debe ser necesariamente un monitor multiparámetros, no me puedo basar solo en un oximetro de pulso,

En la imagen hay u electrodos (que miden la condición cardiaca) tiene un servocontrol (regula T°) tiene un catéter umbilical (sirve para tomar exámenes)

Por lo tanto se revisan antecedentes y todo va a depender de las condiciones y riesgo del paciente, edad gestacional

Apoyo ventilatorio: si yo tengo un paciente que lo requiere y que es de termino lo voy a dejar en torno una cuna de procedimientos porque va a estar absolutamente intervenido, más que en una incubadora.

Monitorización: multiparámetros idealmente con control de signos vitales y examen físico de forma manual, independiente que tenga un monitor conectado

Balance hídrico y acido base:

Régimen cero que tiene como objetivo evitar las secreciones y evaluar si las presenta.

Accesos venosos o arteriales. Para todos los tipos de exámenes que se requieran.

Si se requiere Imágenes (rx de tórax): la conducta va a ser tramitarlo es decir, que nos aseguremos que el auxiliar de servicio llegue a la unidad correspondiente, y que insistamos en caso de que no aparezcan.

Administración de fármacos: anticonvulsivantes si requiere, antibiótico, transfusión en caso de que existan procesos hipóxicos o anémicos.

Educación y vínculo: eso es importante, se olvida mucho y no por que el niño este cateterizado no sea posible que los papas no puedan tocarlos y contenerlos.

Si se requiere determinar presencia de infección siempre se requerirá siempre el screening infeccioso y es te consiste en: los dos Hemocultivo, la PCR y el hemograma. Ahora si tiene sospecha de una bronconeumonía se pedirá una radiografía de tórax, si tienen sospecha de una enterocolitis Necrotizante, les pedirán radiografía de abdomen. Si tiene sospecha de ITU les pedirán examen de orina y asi dependiendo del caso