INFECCIONES EN EL INFECCIONES EN EL PACIENTE QUEMADOPACIENTE QUEMADO

BioqBioq. Esp. Mar. Esp. Maríía Susana a Susana AiassaAiassaHospital CHospital Cóórdobardoba

Las infecciones constituyen actualmente la Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes principal amenaza vital en los pacientes que superan la fase inicial de que superan la fase inicial de shockshock--resucitaciresucitacióón tras una agresin tras una agresióón tn téérmica rmica severa.severa.

FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE INFECCIONES EN EL PACIENTE QUEMADOINFECCIONES EN EL PACIENTE QUEMADO

Son varios los fenSon varios los fenóómenos que favorecen esta infeccimenos que favorecen esta infeccióón:n:

DestrucciDestruccióón de las barreras mecn de las barreras mecáánicasnicas (piel y mucosas) a (piel y mucosas) a los microorganismos. Barreras que no slos microorganismos. Barreras que no sóólo actlo actúúan an mecmecáánicamente, sino que tambinicamente, sino que tambiéén impiden o, dificultan la n impiden o, dificultan la adherencia y multiplicaciadherencia y multiplicacióón de los gn de los géérmenes, mediante rmenes, mediante descamacidescamacióón, emisin, emisióón de n de áácidos grasos (que inhiben el cidos grasos (que inhiben el crecimiento de los microorganismos, sobretodo si son crecimiento de los microorganismos, sobretodo si son GramGrampositivos), positivos), IgAIgA secretoria, etc.secretoria, etc.DestrucciDestruccióón de la flora residenten de la flora residente (flora de nuestra piel y (flora de nuestra piel y mucosas) que inhibe por competencia nutritiva, mucosas) que inhibe por competencia nutritiva, bacteriocinasbacteriocinas, , etc. la implantacietc. la implantacióón de otra flora distinta.n de otra flora distinta.PPéérdidas proteicasrdidas proteicas. Estas barreras destruidas permiten . Estas barreras destruidas permiten ppèèrdidardida de protede proteíínas, anticuerpos, factores de coagulacinas, anticuerpos, factores de coagulacióón, etc., n, etc., y ademy ademáás, sus restos constituyen un buen caldo de cultivo para s, sus restos constituyen un buen caldo de cultivo para los microorganismos.los microorganismos.DisminuciDisminucióón de inmunoglobulinasn de inmunoglobulinas: aunque la m: aunque la máás afectada s afectada es la es la IgGIgG ya sea por acumulaciya sea por acumulacióón de n de éésta en el epitelio quemado sta en el epitelio quemado tras su extravasacitras su extravasacióón o por pn o por péérdida.rdida.

DisminuciDisminucióón de n de fibronectinafibronectina, , glicoproteglicoproteíínana que se encuentra que se encuentra en el plasma y en la matriz extracelular de muchos tejidos. Es en el plasma y en la matriz extracelular de muchos tejidos. Es caractercaracteríístico su descenso en stico su descenso en estadestadííosos prespreséépticospticos de estos de estos pacientes.pacientes.Consumo de complementoConsumo de complemento: los productos de la quemadura : los productos de la quemadura activan la vactivan la víía alternativa del complemento, produciendo una a alternativa del complemento, produciendo una deplecideplecióón de factores. El sistema funciona anormalmente y se n de factores. El sistema funciona anormalmente y se produce una disminuciproduce una disminucióón en la activacin en la activacióón de los macrn de los macróófagos.fagos.AlteraciAlteracióón de la inmunidad celularn de la inmunidad celular: como lo demuestran : como lo demuestran varios hechos: varios hechos:

Retraso en el rechazo de injertos Retraso en el rechazo de injertos ReducciReduccióón de la respuesta a diversos antn de la respuesta a diversos antíígenos genos RelaciRelacióón T4 / T8 estn T4 / T8 estáá disminuidadisminuida

ReducciReduccióón y dn y dééficit funcional de las cficit funcional de las céélulas fagoclulas fagocííticasticas: : los los neutrneutróófilosfilos estestáán parcialmente desactivados, como n parcialmente desactivados, como demuestra la pdemuestra la péérdida de granulaciones, drdida de granulaciones, dééficit de motilidad, ficit de motilidad, reduccireduccióón de n de lisozimalisozima en los gren los gráánulos, disminucinulos, disminucióón de la n de la capacidad de agregacicapacidad de agregacióón de los leucocitos, etc.n de los leucocitos, etc.

COLONIZACICOLONIZACIÓÓN N vsvs INFECCIINFECCIÓÓNNCuando los microorganismos se identifican en el tejido no Cuando los microorganismos se identifican en el tejido no

viable (la escara), la herida se considera viable (la escara), la herida se considera colonizadacolonizadapero nopero no infectada, pero si se identifican bacterias en el infectada, pero si se identifican bacterias en el tejido viable (tejido tejido viable (tejido subescarasubescara), se confirma el ), se confirma el diagndiagnóóstico de stico de infecciinfeccióónn que puede encontrarse en fase que puede encontrarse en fase local, local, locallocal invasivainvasiva o o invasivainvasiva, por lo cual el diagn, por lo cual el diagnóóstico stico histopatolhistopatolóógico y bacteriolgico y bacteriolóógico es fundamental para gico es fundamental para cuantificar bacterias ya que si su cuantificacicuantificar bacterias ya que si su cuantificacióón es de n es de 10105 5 bacterias/gramo de tejido, es un parbacterias/gramo de tejido, es un paráámetro de metro de presencia de sepsis.presencia de sepsis.

En En resumenresumen……ColonizaciColonizacióónn es la presencia de bacterias en el tejido no es la presencia de bacterias en el tejido no

viable a bajas concentraciones.viable a bajas concentraciones.InfecciInfeccióónn es la presencia de bacterias en el tejido viable es la presencia de bacterias en el tejido viable

con una concentracicon una concentracióón n ≥≥ 10 10 55 bacterias/gramo de tejidobacterias/gramo de tejido

FUENTES DE INFECCIFUENTES DE INFECCIÓÓN EN EL N EN EL PACIENTE QUEMADOPACIENTE QUEMADO

El propio tejido quemadoEl propio tejido quemadoLos gLos géérmenes del medio ambiente, rmenes del medio ambiente, intraintra y y extrahospitalarioextrahospitalarioLas bacterias Las bacterias saprsapróófitasfitas del propio paciente (piel, del propio paciente (piel, orofaringeorofaringe, recto, , recto, vaginavagina, etc.), etc.)La vLa víía intestinal por el mecanismo de a intestinal por el mecanismo de translocacitranslocacióónnbacterianabacterianaLa vLa víía respiratoria por un mecanismo similara respiratoria por un mecanismo similarLos sitios de introducciLos sitios de introduccióón de sondas: catn de sondas: catééteres, cteres, cáánulas, nulas, venoclisisvenoclisis, etc., etc.ContaminaciContaminacióón cruzada del personal tratante y sus visitasn cruzada del personal tratante y sus visitas

•• MedlineMedline AbstractAbstractStaphylococcusStaphylococcus aureusaureus nasal nasal colonizationcolonization andand colonizationcolonization oror infectioninfection atat otherotherbodybody sitessites in in patientspatients onon a a burnburn trauma trauma unitunit..A A ReighardReighard, D , D DiekemaDiekema, L , L WibbenmeyerWibbenmeyer, M , M WardWard, , andand L L HerwaldtHerwaldtInfectInfect Control Control HospHosp EpidemiolEpidemiol, , AugustAugust 1, 2009; 30(8): 7211, 2009; 30(8): 721--6. 6. AbstractAbstract Full Full texttext viaviaInfotrieveInfotrieve AlertAlert me me whenwhen citedcited FindFind more more likelike thisthisDepartmentsDepartments ofof InternalInternal Medicine, Medicine, UniversityUniversity ofof Iowa, Iowa, IowaIowa CityCity, USA. , USA.

•• DownloadDownload toto CitationCitation ManagerManager AlertAlert me me whenwhen thisthis articlearticle isis citedcited PubMedPubMed CitationCitationRelatedRelated ArticlesArticles in in PubMedPubMed OrderOrder Full Full texttext viavia InfotrieveInfotrieve OBJECTIVE: OBJECTIVE: ToTo determine determine whetherwhether StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus isolatesisolates fromfrom thethe naresnares ofof patientspatients onon a a burnburn trauma trauma unitunit werewere relatedrelated toto isolatesisolates colonizingcolonizing oror infectinginfecting otherother bodybody sitessites. DESIGN: Active . DESIGN: Active surveillancesurveillance forfor S. S. aureusaureus, a case, a case--control control studystudy, , andand pulsedpulsed--fieldfield gelgel electrophoresiselectrophoresis ofofS. S. aureusaureus isolatesisolates. SETTING: A . SETTING: A burnburn trauma trauma unitunit ofof a a MidwesternMidwestern universityuniversity teachingteachinghospital. PATIENTS: hospital. PATIENTS: PatientsPatients admittedadmitted fromfrom FebruaryFebruary 1, 2002, 1, 2002, throughthrough MarchMarch 30, 30, 2007, 2007, whowho hadhad S. S. aureusaureus isolatedisolated eithereither fromfrom a nasal culture a nasal culture andand fromfrom anotheranother bodybodysitesite (case (case patientspatients) ) oror fromfrom a nasal culture a nasal culture alonealone (control (control subjectssubjects). RESULTS: ). RESULTS: NineteenNineteen patientspatients metmet thethe case case patientpatient definitiondefinition andand hadhad pairedpaired isolatesisolates fromfrom thethenaresnares andand anan additionaladditional sitesite availableavailable forfor typingtyping. . OfOf thethe 19 case 19 case patientspatients, 8 , 8 hadhadinfectionsinfections, 7 , 7 ofof whichwhich werewere causedcaused by by methicillinmethicillin--resistantresistant S. S. aureusaureus (5 USA100 (5 USA100 strainstrainandand 2 USA300 2 USA300 strainstrain). A total ). A total lengthlength ofof staystay ofof more more thanthan 3 3 weeksweeks ((oddsodds ratio [OR], ratio [OR], 8.75 [95% 8.75 [95% confidenceconfidence intervalinterval {CI}, 2.2{CI}, 2.2--34.6]; P = .002), 34.6]; P = .002), residenceresidence in a longin a long--termterm carecarefacilityfacility (OR, 9.4 [95% CI, 2.1(OR, 9.4 [95% CI, 2.1--42.5]; P = .004), 42.5]; P = .004), andand diabetes (OR, 3.2 [95% CI, 1.0diabetes (OR, 3.2 [95% CI, 1.0--10.0]; P = .05) 10.0]; P = .05) werewere associatedassociated withwith thethe isolationisolation ofof S. S. aureusaureus fromfrom thethe naresnares andand otherothersitessites. . SeventeenSeventeen case case patientspatients (89.5%) (89.5%) hadhad closelyclosely relatedrelated isolatesisolates obtainedobtained fromfromculture culture ofof samplessamples fromfrom thethe naresnares andand fromfrom otherother sitessites. CONCLUSIONS: . CONCLUSIONS: ProlongedProlongedlengthlength ofof staystay, diabetes, , diabetes, oror residingresiding in a longin a long--termterm carecare facilityfacility increasedincreased thethe riskrisk ofofhavinghaving S. S. aureusaureus atat sitessites otherother thanthan thethe naresnares. S. . S. aureusaureus isolatesisolates fromfrom otherother bodybody sitessitesusuallyusually werewere closelyclosely relatedrelated toto nasal nasal isolatesisolates. . MostMost case case patientspatients hadhad colonizedcolonized ororinfectedinfected woundswounds thatthat couldcould be a be a sourcesource ofof S. S. aureusaureus forfor otherother patientspatients. .

•• CommentComment in in InfectInfect Control Control HospHosp EpidemiolEpidemiol. 2009 . 2009 AugAug;30(8):727;30(8):727--99

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN DE LA INFECCIN DE LA INFECCIÓÓNNSe divide en los siguientes Se divide en los siguientes estadestadííosos::EstadEstadííoo I: ColonizaciI: ColonizacióónnA.A. Superficial: pocas bacterias en la superficie quemadaSuperficial: pocas bacterias en la superficie quemadaB.B. PenetraciPenetracióón: bacterias en el espesor de la escaran: bacterias en el espesor de la escaraC.C. ProliferaciProliferacióón: colonizacin: colonizacióón en la interfase del tejido viable y no viablen en la interfase del tejido viable y no viable

EstadEstadííoo II: InvasiII: InvasióónnA.A. MicroinvasiMicroinvasióónn: bacterias en el tejido viable: bacterias en el tejido viableB.B. Generalizada: amplia difusiGeneralizada: amplia difusióón bacteriana en tejidos viablesn bacteriana en tejidos viablesC.C. DifusiDifusióón n microvascularmicrovascular: a trav: a travéés de vasos sangus de vasos sanguííneos, linfneos, linfááticos y por ticos y por

metmetáástasis bacterianastasis bacteriana

Estadio III: SepsisEstadio III: SepsisManifestaciones sistManifestaciones sistéémicas de infeccimicas de infeccióón que pueden conducir a falla n que pueden conducir a falla

orgorgáánica mnica múúltipleltiple

PATPATÓÓGENOS: EVOLUCIGENOS: EVOLUCIÓÓN Y TIPOSN Y TIPOS

Era Era prepre antibiantibióótica tica →→ StreptococcusStreptococcus pyogenespyogenes

AAñños 50 os 50 →→ StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus

DDéécada de los 60 cada de los 60 →→ PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa

Actualidad Actualidad →→ Anteriores + Anteriores + StaphylococcusStaphylococcus aureusaureusMeticilinoMeticilino resistente, resistente, EnterococcusEnterococcus VancomicinaVancomicinaResistente, Resistente, EnterobacteriasEnterobacterias multiresistentesmultiresistentes, , Candida Candida spsp. y otros hongos, Anaerobios, Virus. y otros hongos, Anaerobios, Virus

EspeciesEspeciesGruposGrupos

Herpes Herpes simplexsimplexCytomegalovirusCytomegalovirusVaricellaVaricella--zoster zoster

VirusVirus

Candida Candida sppspp..AspergillusAspergillus sppspp..FusariumFusarium sppspp. . AlternariaAlternaria sppspp. . RhizopusRhizopus sppspp. . MucorMucor sppspp..

HongosHongos

PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosaEscherichiaEscherichia colicoliKlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae SerratiaSerratia marcescensmarcescens EnterobacterEnterobacter sppspp. . ProteusProteus sppspp. . AcinetobacterAcinetobacter sppspp. . BacteroidesBacteroides sppspp..

Bacterias Bacterias GramGram ((--))

StaphylococcusStaphylococcus aureusaureusStaphylococcusStaphylococcus aureusaureus meticilinometicilino resistentesresistentesStaphylococcusStaphylococcus coagulasacoagulasa negativanegativaEnterococcusEnterococcus sppspp..EnterococcusEnterococcus vancomicinavancomicina resistenteresistente

Bacterias Bacterias GramGram (+)(+)

Principales agentes patPrincipales agentes patóógenosgenos

HONGOSHONGOS

Producen entre el 10% y 15% de las infecciones.Producen entre el 10% y 15% de las infecciones.Originan infecciones Originan infecciones invasivasinvasivas en aproximadamente el en aproximadamente el 20%20%Los factores Los factores predisponentespredisponentes son:son:

InmunosupresiInmunosupresióónnTerapia prolongada con antibiTerapia prolongada con antibióóticosticosEdadEdadPorcentaje de superficie total quemadaPorcentaje de superficie total quemadaDaDañño o inhalatorioinhalatorioDDíías de internacias de internacióónn

Los mLos máás frecuentes son: s frecuentes son: Candida Candida sppspp, , AspergillusAspergillus sppspp, , FusariumFusarium sppspp, , MucorMucor sppspp, , etc.etc.

: Burns. 2008 Dec;34(8):1108-12. Epub 2008 Aug 8. Links

Incidence of systemic fungal infection and related mortality following severe burns.Murray CK, Loo FL, Hospenthal DR, Cancio LC, Jones JA, Kim SH, Holcomb JB, Wade CE, Wolf SE.Infectious Disease Service, San Antonio Military Medical Center, Brooke Army Medical Center, 3851 Roger Brooke Drive, Fort Sam Houston, TX 78234, USA. Clinton.Murray@amedd.army.milAdvancements in burn care therapy have extended survival of seriously burned patients, exposing burn patients to increased risk of infectious complications, notably fungal infections. We performed a 12-year review of autopsied patients with severe burns for the presence offungal infection at the US Army Institute of Surgical Research Burn Center between February1991 and November 2003. The primary goal was to identify the relationship between fungalelement noted in autopsy and mortality, and to determine contributing factors that increase a patient's susceptibility to fungal infection. A total of 228 deaths (6.1%) resulted from the 3751 admissions of which 97 underwent autopsy. Fungal elements were identified on histopathologyin 44% (43 of 97) of autopsied patients with an attributable mortality of 33% (14 of 43). Aspergillus and Candida were the most frequently recovered fungi, but Aspergillus wasrecovered in 13 of the 14 cases with fungus identified as an attributable cause of death. Themost common sites of infections with attributable mortality were wounds (86%) and thepulmonary system (14%). Total body surface area (TBSA) burn and length of stay (survivalafter burn) were identified as contributing factors for the incidence of fungal element in autopsyon ROC curve analysis. More severely injured patients with greater %TBSA burn injury andfull-thickness burns require a longer recovery period resulting in a longer hospital stay. Thepropensity for fungal infection increases the longer the wound is present. Therefore, thedevelopment of products to close the wound more rapidly, improvement in topical antifungaltherapy with mold activity for treating wounds, and implementation of appropriate systemicantifungal therapy may improve outcome for severely injured burn victims susceptible to fungal

VIRUSVIRUSSu significado patogSu significado patogéénico real no se conoce.nico real no se conoce.Son poco frecuentes.Son poco frecuentes.La mayorLa mayoríía de las infecciones son autolimitadas y a de las infecciones son autolimitadas y desaparecen en 7 a 10 ddesaparecen en 7 a 10 díías.as.Las posibles fuentes de transmisiLas posibles fuentes de transmisióón son: n son:

Transfusiones de sangreTransfusiones de sangreTransfusiones de otros productos de la sangreTransfusiones de otros productos de la sangrePiel de Piel de aloinjertosaloinjertos

Los mLos máás frecuentes son: Herpes virus y s frecuentes son: Herpes virus y CitomegalovirusCitomegalovirus

ANAEROBIOSANAEROBIOSSon poco frecuentesSon poco frecuentesSe observan en quemaduras de origen Se observan en quemaduras de origen elelééctrico; cuando se usan vendajes ctrico; cuando se usan vendajes abiertos en vez de oclusivos y en los casos abiertos en vez de oclusivos y en los casos donde hubo una gran destruccidonde hubo una gran destruccióón tisularn tisular

DIAGNDIAGNÓÓSTICO MICROBIOLSTICO MICROBIOLÓÓGICOGICO

El diagnEl diagnóóstico de infeccistico de infeccióón de la herida es difn de la herida es difíícil, y depende cil, y depende de un alto grado de sospecha y vigilancia clde un alto grado de sospecha y vigilancia clíínica diaria. nica diaria. Los cultivos de la superficie de la herida son Los cultivos de la superficie de la herida son úútiles para tiles para conocer los patconocer los patóógenos que la colonizan, pero genos que la colonizan, pero nonoinforman sobre el contenido bacteriano de la quemadura informan sobre el contenido bacteriano de la quemadura en sen síí. La . La biopsia sbiopsia síí permite la deteccipermite la deteccióón precoz de n precoz de infecciones infecciones invasivasinvasivas, debiendo practicarse ante la , debiendo practicarse ante la sospecha de sepsis con origen en la herida. El indicador sospecha de sepsis con origen en la herida. El indicador mmáás fiable del desarrollo de infeccis fiable del desarrollo de infeccióón es la concentracin es la concentracióón n bacteriana por gramo de tejido. Esta tbacteriana por gramo de tejido. Esta téécnica junto con la cnica junto con la histologhistologíía para determinar la invasia para determinar la invasióón microbiana a los n microbiana a los tejidos son consideradas como los tejidos son consideradas como los ““goldgold standardstandard”” para para hacer un diagnhacer un diagnóóstico certero.stico certero.

Tipos de muestrasTipos de muestras

SuperficialesSuperficialesHisopadosHisopadosGasas embebidas en Gasas embebidas en secrecionessecrecionesPlacas de contacto o Placas de contacto o llááminas de contactominas de contacto

ProfundasProfundasBiopsiaBiopsia

¿¿CuCuáándo tomar las muestras?ndo tomar las muestras?

SegSegúún los cambios cln los cambios clíínicos observadosnicos observadosAl principio frecuentemente, puede ser Al principio frecuentemente, puede ser diariamente o cada 48 horasdiariamente o cada 48 horasLuego semanalmente o segLuego semanalmente o segúún evolucin evolucióón de la n de la heridaheridaLuego de la hidroterapia o despuLuego de la hidroterapia o despuéés de la s de la limpieza de la herida con alcohol 70%limpieza de la herida con alcohol 70%Idealmente antes de comenzar tratamiento con Idealmente antes de comenzar tratamiento con antibiantibióóticos locales y/o sistticos locales y/o sistéémicosmicos

TRANSPORTE DE LAS MUESTRASTRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

•• Remitirlas dentro de las 2 horas al Remitirlas dentro de las 2 horas al laboratorio de microbiologlaboratorio de microbiologííaa

•• Las muestras de biopsias se deben enviar Las muestras de biopsias se deben enviar en frasco esten frasco estééril con unas gotas de ril con unas gotas de solucisolucióón fisioln fisiolóógica para evitar su gica para evitar su desecacidesecacióónn

•• Los hisopados se deben colocar en medios Los hisopados se deben colocar en medios de transportede transporte

HISOPADOSHISOPADOS

Son prSon práácticos y rcticos y ráápidos pero nos indican pidos pero nos indican colonizacicolonizacióón n nosocomialnosocomialNo son indicativos de etiologNo son indicativos de etiologíía infecciosaa infecciosaEs el Es el úúnico tipo de muestra que se puede nico tipo de muestra que se puede obtener de obtener de ááreas donde la piel es muy fina para reas donde la piel es muy fina para realizar biopsia (orejas, ojos y dedos)realizar biopsia (orejas, ojos y dedos)En caso de realizarlo se debe utilizar un hisopo En caso de realizarlo se debe utilizar un hisopo estestééril introduciril introduciééndolo en la herida, presionando ndolo en la herida, presionando ligeramente hasta obtener un sangrado mligeramente hasta obtener un sangrado míínimo nimo en el tejido subyacente, roten el tejido subyacente, rotáándolo un ndolo un áárea de rea de aproximadamente 1 aproximadamente 1 cmcm

CULTIVO SEMICUANTITATIVOCULTIVO SEMICUANTITATIVO

CULTIVO CUANTITATIVOCULTIVO CUANTITATIVO

•• Se debe estandarizar el Se debe estandarizar el áárea de donde se tomarrea de donde se tomaráá la la muestra, por ejemplo, 4 muestra, por ejemplo, 4 cmcm²² de la superficie quemadade la superficie quemada

•• Agregarle al tubo 1 Agregarle al tubo 1 mlml de de TweenTween 80 y agitar en 80 y agitar en vvóórtexrtexpor 1 minutopor 1 minuto

•• Sembrar en Sembrar en agaragar sangre y sangre y MacMac ConkeyConkey 0.1 0.1 mlml•• Hacer diluciones 1/10 y 1/100 y sembrar 0.1 Hacer diluciones 1/10 y 1/100 y sembrar 0.1 mlml•• Incubar por 24 horas a 37Incubar por 24 horas a 37ººCC•• Se informa nSe informa núúmero de colonias/mero de colonias/cmcm²² de superficiede superficie•• Se realiza identificaciSe realiza identificacióón y pruebas de sensibilidad a n y pruebas de sensibilidad a

todos los gtodos los géérmenes potencialmente patrmenes potencialmente patóógenos que genos que hayan desarrolladohayan desarrollado

DeirdreDeirdre, C; , C; SameerSameer, E, , E, ClinClin MicrobiolMicrobiol RevRev,19.2006,19.2006

GASAS Y LGASAS Y LÁÁMINAS DE CONTACTOMINAS DE CONTACTO

No se recomiendan.No se recomiendan.No brindan una estimaciNo brindan una estimacióón de la penetracin de la penetracióón de n de los microorganismos en el tejido.los microorganismos en el tejido.No guardan correlaciNo guardan correlacióón con la evolucin con la evolucióón cln clíínicanica

No aceptarlas para cultivo.No aceptarlas para cultivo.No son de utilidad diagnNo son de utilidad diagnóóstica.stica.SSóólo valoran la superficielo valoran la superficie

BIOPSIABIOPSIACuCuáándo?ndo? SegSegúún cambios cln cambios clíínicos, puede ser cada 48 nicos, puede ser cada 48

horas para hacer seguimientohoras para hacer seguimientoLuego de hidroterapia o luego de la Luego de hidroterapia o luego de la limpieza de la heridalimpieza de la herida

CCóómo?mo? Con bisturCon bisturíí

Con sacabocadoCon sacabocado

Tomar 2 muestras contiguas Tomar 2 muestras contiguas en cada caso y enviar a en cada caso y enviar a microbiologmicrobiologíía y anatoma y anatomíía a patolpatolóógicagica

De dDe dóónde?nde? De zona con signos de infecciDe zona con signos de infeccióónnZonas dadoras o piel normal (tejido Zonas dadoras o piel normal (tejido sano viable)sano viable)

TTÉÉCNICA CUANTITATIVACNICA CUANTITATIVA1.1. Pesar la biopsia Pesar la biopsia 2.2. DebridarlaDebridarla con un bisturcon un bisturíí o someterla a un homogeneizador de tejidoso someterla a un homogeneizador de tejidos3.3. Colocar la muestra en tubo estColocar la muestra en tubo estééril y agregar el volumen de caldo ril y agregar el volumen de caldo

necesario para tener una dilucinecesario para tener una dilucióón 1/10n 1/104.4. Someter a Someter a vvóórtexrtex 1 1 –– 2 minutos2 minutos5.5. Hacer diluciones al dHacer diluciones al déécimo hasta 1/100000cimo hasta 1/1000006.6. Sembrar 100 Sembrar 100 μμL por placa (L por placa (AgarAgar sangre y CLDE) de cada una de las sangre y CLDE) de cada una de las

diluciones.diluciones.7.7. Incubar a 37 Incubar a 37 ººCC, 24 horas. Incubar m, 24 horas. Incubar máás tiempo cuando se sospecha s tiempo cuando se sospecha

hongos.hongos.8.8. Identificar a nivel de gIdentificar a nivel de géénero y especienero y especie9.9. Hacer pruebas de sensibilidad a los Hacer pruebas de sensibilidad a los antimicrobianosantimicrobianos

CCáálculo: UFC/g = recuento de colonias (a) x dilucilculo: UFC/g = recuento de colonias (a) x dilucióón (b x c x d) / peso n (b x c x d) / peso de la biopsia (e)de la biopsia (e)

Punto de corte: Punto de corte: ≥≥ 101055 UFC/gUFC/g

Esta tEsta téécnica tiene alta sensibilidad pero baja especificidad. Los recuecnica tiene alta sensibilidad pero baja especificidad. Los recuentos < 10ntos < 1055

se correlacionan bien con ausencia de infeccise correlacionan bien con ausencia de infeccióón; por el contrario, menos n; por el contrario, menos del 50% de los cultivos que tienen > 10del 50% de los cultivos que tienen > 1066 UFC/ g de tejido, estUFC/ g de tejido, estáán n asociados con evidencias histolasociados con evidencias histolóógicas de infeccigicas de infeccióón.n.

Ejemplo:Ejemplo:

Supongamos que se pesSupongamos que se pesóó 0.2 gramos (e) y se homogeneiz0.2 gramos (e) y se homogeneizóó dicha dicha muestra en 2 muestra en 2 mLmL de caldo (b); luego se realizaron diluciones seriadas de caldo (b); luego se realizaron diluciones seriadas 1/10, 1/100, 1/1000 y se sembr1/10, 1/100, 1/1000 y se sembróó del homogeneizado inicial y de cada del homogeneizado inicial y de cada dilucidilucióón n 100 100 μμL (d).L (d).

Se obtuvieron los siguientes recuentos:Se obtuvieron los siguientes recuentos:Homogeneizado > 100 colonias de Homogeneizado > 100 colonias de PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosaDiluciDilucióón 1/10 = 80 (a) colonias del mismo germen. En este ejemplo n 1/10 = 80 (a) colonias del mismo germen. En este ejemplo éésta sta

es la dilucies la dilucióón (c) ideal para realizar el recuento.n (c) ideal para realizar el recuento.DiluciDilucióón 1/100 = 1 colonian 1/100 = 1 coloniaDiluciDilucióón 1/1000 = 0 coloniasn 1/1000 = 0 coloniasPor lo tanto el recuento final serPor lo tanto el recuento final seráá::UFC/gramo = 80 (a) x 10 (b) x 10 (c) x 1000 (d) / 0.2 (e) = 4 x UFC/gramo = 80 (a) x 10 (b) x 10 (c) x 1000 (d) / 0.2 (e) = 4 x 10107 7

UFC/g de tejido UFC/g de tejido

Gentileza de: Dra. Emilce MéndezSección Microbiología Laboratorio CentralHosp. José M. Cullen, Santa Fe

TTÉÉCNICAS HISTOLCNICAS HISTOLÓÓGICASGICAS•• Permiten un diagnPermiten un diagnóóstico rstico ráápido y especpido y especíífico en fico en

aproximadamente 3 horasaproximadamente 3 horas•• Es el Es el úúnico mnico méétodo para determinar la invasitodo para determinar la invasióón n

microbiana a los tejidos microbiana a los tejidos •• Si hay invasiSi hay invasióón se debe tratar de identificar el n se debe tratar de identificar el

compromiso compromiso microvascularmicrovascular que indica riesgo de que indica riesgo de diseminacidiseminacióónn

•• Los signos de inflamaciLos signos de inflamacióón del tejido viable no son n del tejido viable no son especespecííficosficos

““La combinaciLa combinacióón de ambas tn de ambas téécnicas, el cultivo cuantitativo cnicas, el cultivo cuantitativo y la histology la histologíía, posibilita hacer un diagna, posibilita hacer un diagnóóstico temprano stico temprano y a la vez conocer el agente causal y su sensibilidady a la vez conocer el agente causal y su sensibilidad””

GOLD STANDARD

PCR EN TIEMPO REALPCR EN TIEMPO REAL

Es una nueva metodologEs una nueva metodologíía que combina la a que combina la PCR con el uso de marcadores PCR con el uso de marcadores fluorescentes de forma que se pueda fluorescentes de forma que se pueda monitorizar la cinmonitorizar la cinéética de la reaccitica de la reaccióón, n, conocer la cantidad de ADN molde y conocer la cantidad de ADN molde y detectar la presencia de variaciones detectar la presencia de variaciones gengenééticas. ticas.

PREVENCIPREVENCIÓÓNNLos cuidados multidisciplinarios para la prevenciLos cuidados multidisciplinarios para la prevencióón de la infeccin de la infeccióón en el n en el

paciente con quemaduras incluyen:paciente con quemaduras incluyen:•• Aislamiento del pacienteAislamiento del paciente•• Soporte nutricional temprano y adecuada reanimaciSoporte nutricional temprano y adecuada reanimacióón n

hidroelectrolhidroelectrolííticatica•• Uso correcto de Uso correcto de antibiantibióóticoterapiaticoterapia•• Desbridamiento amplio y precoz de las Desbridamiento amplio y precoz de las ááreas necrreas necróóticasticas•• Cuidados de la heridaCuidados de la herida•• Asepsia estricta del paciente y personal sanitarioAsepsia estricta del paciente y personal sanitario•• AdministraciAdministracióón de profilaxis antitetn de profilaxis antitetáánicanica

Si en biopsias sucesivas aumenta la proliferaciSi en biopsias sucesivas aumenta la proliferacióón bacteriana en la n bacteriana en la escara, significa que las medidas de control no son las adecuadaescara, significa que las medidas de control no son las adecuadas s y deben cambiarse aunque no haya invasiy deben cambiarse aunque no haya invasióónn

NO OLVIDAR:NO OLVIDAR:•• LOS CULTIVOS DE LOS HISOPADOS DE LOS CULTIVOS DE LOS HISOPADOS DE

LA SUPERFICIE DE LA HERIDA SON LA SUPERFICIE DE LA HERIDA SON REFLEJO DE LA PRESENCIA DE REFLEJO DE LA PRESENCIA DE MICROORGANISMOS DEL AMBIENTE MICROORGANISMOS DEL AMBIENTE HOSPITALARIOHOSPITALARIO

•• NOS INDICAN COLONIZACINOS INDICAN COLONIZACIÓÓN N NOSOCOMIALNOSOCOMIAL

•• NO SON INDICATIVOS DE ETIOLOGNO SON INDICATIVOS DE ETIOLOGÍÍA A INFECCIOSAINFECCIOSA

MUCHAS GRACIAS!!MUCHAS GRACIAS!!

Caso clCaso clííniconicoDos pacientes fueron internadas en el Instituto del Quemado trasDos pacientes fueron internadas en el Instituto del Quemado tras sufrir sufrir

quemaduras al prenderse fuego la moto que estaban arreglando (unquemaduras al prenderse fuego la moto que estaban arreglando (una de a de ellas estaba fumando)ellas estaba fumando)

1.1. 28 a28 aññosos--diabdiabééticatica--40% superficie corporal quemada40% superficie corporal quemada--lesilesióón por n por inhalaciinhalacióón.Esn.Es internada en UTI.internada en UTI.

IntubaciIntubacióónn

72 horas comienza con fiebre, signos y s72 horas comienza con fiebre, signos y sííntomas de ntomas de inf.resp.yinf.resp.y de heridade herida

Se envSe envíía BAL y biopsia a BAL y biopsia

≥≥10104 4 UFC/UFC/mlml de de PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa >10>1055 bactbact//grgr de de tejtej. de SAU. de SAU

Jerarquiza los hallazgos microbiolJerarquiza los hallazgos microbiolóógicos?gicos?Valor pronValor pronóóstico del paciente?stico del paciente?Tratamiento antibiTratamiento antibióótico?tico?

2.2. 29 a29 aññosos--inmunocompetenteinmunocompetente--10% superficie corporal quemada10% superficie corporal quemada--es es internada en sala cominternada en sala comúún.n.

A las 72 horas herida con supuraciA las 72 horas herida con supuracióón purulenta verdosan purulenta verdosa

Se realiza hisopado y se envSe realiza hisopado y se envíía para cultivoa para cultivo

Cultivo cualitativo: Cultivo cualitativo: PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa

Jerarquiza el hallazgo microbiolJerarquiza el hallazgo microbiolóógico?gico?Tiene valor realizar Tiene valor realizar GramGram del material directo?del material directo?Que otra muestra tomarQue otra muestra tomaríía?a?