INFECICN DE HERIDAS QUIRRGICASDaniela Bendez BarnuevoEstudiante de Medicina Humana de IX ciclo

Historia1846 Ignaz semmelweis fiebre puerperal

Finales del sigo XIX tera de grmenes

1859 Joseph Lister amputaciones posoperatorias

ObjetivosDefinir una infeccin quirrgica y la clasificacin de las infecciones quirrgicas segn los planos anatmicos.

Describir las clasificacin de ISO.

Describir la profilaxis y tratamiento de las infecciones quirrgicas.

DEFINICINInfeccin secundaria a un procedimiento quirrgico, en cualquiera de los niveles anatmicos de dicho procedimiento.

Puede aparecer en los 30 das posteriores a la ciruga, o hasta 1 ao si se dej un implante; afecta piel y tejido celular subcutneo (ISQ incisional superficial), o tejidos blandos profundos de la incisin (ISQ incisional profunda) y/o algn rgano o espacio manipulado durante la intervencin (ISQ de rganos y espacios).

Infeccin Incisional SuperficialOcurre dentro de los primeros 30 das del procedimiento. Abarca nicamente la piel y/o el tejido celular subcutneo. Adems, uno o varios de los siguientes hallazgos:Presencia de secrecin purulenta en la herida.Signos locales de infeccin.Diagnstico de infeccin por parte del cirujano.Cultivo que confirme la presencia de un microorganismo.

Infeccin Incisional ProfundaPrimeros 30 das del procedimiento, sin embargo si existe una prtesis: 1 ao.Abarca los tejidos ms profundos de la incisin: fascia y/o msculos. Dichos criterios ms uno o varios de los siguientes hallazgos confirman el diagnstico:Drenaje purulento proveniente del sitio correspondiente (fascia, msculo).Herida profunda dehiscente o necesidad de abrir dicha herida en presencia de algn signo de infeccin y/o fiebre.Evidencia de absceso o infeccin incisional profunda durante la exploracin rutinaria o mediante exmenes radiolgicos.Diagnstico de infeccin incisional profunda realizada por el cirujano.

ISQ de rganos y espaciosPrimeros 30 das del procedimiento y cuando hay prtesis puede presentarse hasta 1 ao despus. Incluye cualquier sitio anatmico relacionado con el procedimiento quirrgico, excepto el nivel de la incisin quirrgica. El diagnstico se realiza cuando cumple dichos criterios y se acompaa de uno o varios de los siguientes hallazgos:Drenaje de material purulento a travs de un dren localizado en el rea del rgano/espacio relacionado.Aislamiento de un microorganismo mediante cultivo proveniente de lquido o fluido del rea correspondiente al rgano/espacio relacionado.Presencia de un absceso o infeccin evidente en el rea del rgano/espacio, evidenciado durante una procedimiento de re-exploracin o mediante exmenes radiolgicos.Diagnstico de infeccin de rgano/espacio relacionado realizado por el cirujano.

PATOGENIACualquier herida es un sitio sobre el cual se ha producido una lesin que requiere cicatrizacin, el cual facilita la aparicin de complicaciones: infeccin.Son tres los factores determinantes en de la ISO:MICROORGANISMOS.ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE.ESTADO FINAL DE HERIDA

La instalacin de la infeccin depende del desequilibrio entreMecanismo de defensa del hospedadorMecanismo de invasin y patogenicidad del microorganismo

En relacin al microorganismo:OBEJTIVO PRINCIPAL es disminuir el nmero de colonias presentes en las heridas propias de un procedimiento especfico. Importante entender que los microorganismos son el COMN DENOMINADOR de toda infeccin.Ausencia total en un procedimiento (limpio o no)meta casi utpica

ETIOLOGALos microrganismos que causan las IAQ se adquieren durante la operacin y son grmenes endgenos del rea quirrgica o, con menor frecuencia, grmenes exgenos que provienen de equipos quirrgicos o del personal contaminado.En los procedimientos limpios, los microrganismos ms frecuentes provienen de la flora cutnea, como los cocos grampositivos: Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa negativo.

Con frecuencia se aislan enterobacterias de la IAQ. stas complican los procedimientos limpios-contaminados del tubo digestivo, mientras que las IAQ del tubo aerodigestivo superior (eg, orofaringe, trquea) a menudo son causadas por estreptococos.Los procedimientos contaminados y sucios suelen ser polimicrobianos, con la participacin de bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter) y anaerobias en casos de contaminacin fecal.

FACTORES DE RIESGOSe pueden clasificar en tres clases segn: Las caractersticas del pacienteLa enfermedad por la que se intervino al pacienteLas caractersticas del procedimiento quirrgico

Caractersticas del pacienteAncianidadObesidadDiabetesTabaquismoHiperglucemiaDesnutricinTratamiento inmnunosupresosr: radioterapia, quimioterapia, corticoides

Caractersticas de la enfermedadHeridas contaminadas: cuanto ms contaminada la herida mayor es el riesgo de IAQ.El sistema de clasificacin de las heridas creado por la National Academy of Science en la dcada de 1960s contina vigente: -Clase 1.Heridas limpias:procedimiento sin ruptura de la tcnica estril, donde no hay inflamacin y no se penetra ni se secciona el tubo digestivo, el aparato respiratorio ni el sistema genitourinario (eg, reparacin de hernia inguinal, mastectoma parcial, derivacin femoropopltea bypass). -Clase 2. Limpia-contaminada:procedimiento que implica la penetracin controlada en el tubo digestivo, el aparato respiratorio o el sistema genitourinario sin contaminacin importante (eg, anastomosis en Y de Roux, hemicolectoma derecha programada para el cncer colorectal).

Clase 3. Contaminada:procedimiento durante el que se produce una ruptura importante de la tcnica estril o derrame del contenido del tubo digestivo o la incisin se efecta a travs de tejidos inflamados. Clase 4. Sucia o infectada:la incisin se efecta a travs de tejidos purulentos, infectados o desvitalizados o cuando hay una vscera perforada.

Procedimiento quirrgico-Duracin prolongada de la operacin: el aumento del riesgo se asocia con duracin de la operacin superior al percentilo 75 en horas para el procedimiento dado. -Abordaje quirrgico mnimamente invasivo: en relacin con la ciruga a cielo abierto, los abordajes mnimamente invasivos (eg, laparoscpicos) en general se asocian con menor incidencia de IAQ. -Tcnica quirrgica: manipulacin excesiva e isquemia de los tejidos, mala hemostasia, falta de aproximacin de los tejidos subcutneos.

PREVENCINLa profilaxis consiste en utilizar modalidades mecnicas, qumicas y antimicrobianas para reducir la presencia de microbios tanto exgenos como endgenos.

Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery.

Dale W, E. Patchen , Keith M, Trish M, Paul G, Maureen K, Douglas N , Lena M, et al. 2013

Tiempo de la dosis preoperatoria. El momento ptimo para la administracin de la dosis preoperatoria est dentro de 60 minutos antes de la incisin quirrgica. Las fluoroquinolonas y vancomicina, requerir la administracin durante dos horas.

Dosificacin basada en el peso en pacientes obesos y con la necesidad de dosis repetidas durante los procedimientos prolongados. La obesidad se ha relacionado con un mayor riesgo de infecciones del sitio quirrgico. La farmacocintica de los medicamentos pueden ser alterados en los pacientes obesos , por lo que ajustar la dosis en funcin del peso corporal puede justificarse en estos pacientes.

Se necesita redosificacin intraoperatoria para asegurar las concentraciones adecuadas del antimicrobiano: si la duracin del procedimiento es superior a dos veces la vida media de la droga o hay una prdida excesiva de sangre durante el procedimiento

La duracin de la profilaxis antimicrobiana debe ser menos de 24 horas para la mayora de los procedimientos .

En un estudio de cohorte ms reciente observacin plurianual de 2.641 pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria, el uso extendido de la profilaxis antimicrobiana ( > 48 h) no logr reducir el riesgo de SSI.

La ruta de administracin preferida vara con el tipo de procedimiento, pero para la mayora de los procedimientos: IV

Asegurarse de una buena vascularizacin ulterior con un control adecuado de la hemorragia para evitar la formacin de seromas/hematomas.

Se recomienda un desbridamiento completo de los tejidos necrticos y extraccin de los cuerpos extraos en las heridas limpias-contaminadas, contaminadas o sucias.

Los sistemas de drenaje abiertos (Penrose) aumentan en lugar de disminuir las infecciones en las heridas quirrgicas

Las suturas monofilamente producen una menor tasa de IFQ

El cierre primario diferido reduce al mnimo del desarrollo de una infeccin grave en la mayora de los casos

El vendaje adecuado de la herida ya cerrada la aisla del ambiente exterior. La colocacin de un vendaje apropiado durante 48-72 horas pude reducir la contaminacin de la herida.

No obstante, los vendajes que se mantienen ms tiempo aumentan el nmero de bacterias al alterar el microambiente subyacente en la herida en fase de cicatrizacin

El agente recomendado para los pacientes sometidos a trasplante de rin es cefazolina.

Para los pacientes que son alrgicos a los b-lactmicos: clindamicina o vancomicina dado en combinacin con gentamicina, aztreonam o una fluoroquinolona es una alternativa razonable.

La duracin de la profilaxis se debe restringir a 24 h o menos.

En general, el tratamiento se basa fundamentalmente en el control de la fuente infecciosa o el drenaje de la zona infectada.

En el caso de una SSI superficial, esto implica abrir la herida a nivel cutneo y subcutneo, limpiar la herida, y cambiar el vendaje dos a tres veces al da

En ocasiones, es necesario realizar un desbridamiento inciso para permitir la cicatrizacin de la herida abierta.

Una vez controlada la infeccin de la herida, se pueden usar tambin sistemas de aspiracin para limitar las molestias derivadas de los cambios frecuentes del vendaje y posiblemente para acelerar la cicatrizacin de la heridaTRATAMIENTO

En el caso de las SSI causadas por intervenciones en rganos internos, generalmente es posible controlar la fuente infecciosa mediante drenaje percutneo.

Si la infeccin afecta a una zona ms difusa de la cavidad humana (peritonitis difusa, mediastinitis) se recomienda optar por el drenaje quirrgico, incluyendo la reparacin de cualquier posible causa anatmica de infeccin si existiera.

La administracin de antibiticos no es un tratamiento estndar para las IFQ postincisin

Su uso se recomienda nicamente como tratamiento coadyuvante cuando se produce una celulitis perifrica o cuando se combate una IFQ profunda (relacionada con una intervencin en un rgano interno).

INFECCIONES NECROSANTES DE LAS PARTES BLANDAS:Son mucho menos frecuentes que los abscesos y las celulitis subcutneas, pero mucho ms graves, y su gravedad puede pasar desapercibida en un primer momento.

Generalmente afecta al Tejido subcutneo profundo, a las aponeurosis superficiales o profundas, al msculo o a cualquier combinacin de los tres.

Se caracterizan por ausencia de delimitacin, responsable de la gravedad de la infeccin y del retraso frecuente en comprender su naturaleza quirrgica

Se caracterizan por una capa de tejido necrtico, que no est delimitada por una reaccin inflamatoria circundante, por lo que no presenta lmites precisos

Se les denomina: gangrena gaseosa o fascitis necrosante

INFECCIONES NECROSANTES DE LAS PARTES BLANDAS:En fases avanzadas, los pacientes presentan signos de compromiso sistmico y fisiologa sptica

La presencia de gas en una infeccin de partes blandas es signo de metabolismo anaerobio, el gas asociado a infeccin implica la presencia de tejido muerto, y por consiguiente una infeccin quirrgica.

Se ha creado un sistema de puntuacin para distinguir entre la INPB y las infecciones no necrosante de partes blandas, basado en: protena C reactiva, Na, creatinina, glucosa, leucocitosis, Hb

El tratamiento de las INPB incluyen el desbridamiento, as como medidas de apoyo adicionales como antibiticos de amplio espectro, monitorizacin y mantenimiento sistmico.

INFECCIONES NECROSANTES DE LAS PARTES BLANDAS:Es necesario desbridar sin demora todo el tejido necrtico, y programar un nuevo desbridamiento cada 24 horas o antes, si as lo aconseja el posible deterioro clnico

Para la antibioterapia se emplean antibiticos con amplia actividad frente a bacilos gram (-) facultativos, cocos (+) y anaerobios.

Los tratamientos empricos habituales consisten en protocolos a base de 3 antibiticos (penicilina, clindamicina y aminoglucsido/quinolona) o 4 antibiticos (ms vancomicina)

Las INPB conllevan a una mortalidad que oscila entre 16-45%.

PATGENOS

Complicaciones de la herida:SeromaHematoma

Complicaciones de la termorregulacinHipotermiaHipertermia malignaFiebre Postoperatoria

Complicaciones PulmonaresAtelectasias y neumonaNeumonitis y neumona por aspiracinEdema pulmonar, lesin pulmonar aguda y Sd de dificultad respiratoriaEmbolia pulmonar y tromboembolia venosa

Complicaciones CardiacasHipertensin PostoperatoriaIsquemia e infarto PerioperatorioShock cardigenoArritmias cardiacas PostoperatoriasInsuficiencia cardiaca Postoperatoria

Complicaciones renales y urinariasRetencin urinariaInsuficiencia renal aguda

Disfunciones de las glndulas endocrinasInsuficiencia suprarrenalCrisis HipertiroideaHipotiroidismoSndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica

Complicaciones Gastrointestinalesleo y obstruccin intestinal Posoperatoria precozHemorragias digestivas PosoperatoriasComplicaciones de los estomasColitis por Clostridium difficileFistulas intestinalesFstulas pancreticas

Complicaciones hepatobiliaresLesiones de los conductos biliares

Complicaciones NeurolgicasDelirio, alteraciones cognitivas y psicosisTrastornos convulsivos

CONCLUSIONESInfeccin quirrgica es secundaria a un procedimiento quirrgico, en cualquiera de los niveles anatmicos de dicho procedimiento.

La clasificacin de las infecciones quirrgicas segn los planos anatmicos son Infeccin Incisional Superficial, profunda y de rganos y espacios.

El tratamiento precisa de profilaxis antibitica emprica y las cefalosporinas constituyen el eje de la profilaxis.

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