infarto agudo de miocardio

Infarto agudo de Infarto agudo de MiocardioMiocardio

Doriam PereraDoriam PereraUNAN- ManaguaUNAN- Managua

Hospital Alemán NicaragüenseHospital Alemán Nicaragüense

EpidemiologiaEpidemiologia

Más frecuente en:Más frecuente en:• varonesvarones• 55-65 años55-65 años

Alta letalidad aguda:Alta letalidad aguda:• 20-50%20-50%

Anatomia patologicaAnatomia patologica

Lesion histologica fundamental:Lesion histologica fundamental:• NECROSIS ISQUEMICA (a diferencia de angina)NECROSIS ISQUEMICA (a diferencia de angina)

Aneurisma ventricular:Aneurisma ventricular:• 8-20 %8-20 %

Extensión de Infarto:Extensión de Infarto:1.1. Transmural: Todo espesor de paredTransmural: Todo espesor de pared

2.2. Subendocardico: ½ ó 1/3 InternoSubendocardico: ½ ó 1/3 Interno

FisiopatologiaFisiopatologia

Necrosis progresiva por colateralesNecrosis progresiva por colaterales Desde el subendocardio Desde el subendocardio

hacia hacia

el epicardioel epicardio

FisiopatologiaFisiopatologia

Oclusión coronariaOclusión coronariaTiempoTiempo NecrosisNecrosis

40 min40 min 35 % 35 %

3 horas3 horas 57 %57 %

6 horas6 horas 75 %75 %

Cuadro ClínicoCuadro Clínico Dolor = síntoma dominanteDolor = síntoma dominante Dolor = angina en:Dolor = angina en:

• Calidad: Calidad: • opresión, un peso, una sensación urenteopresión, un peso, una sensación urente

• Localización: Localización: • Región retroesternalRegión retroesternal• Cara anterior del tóraxCara anterior del tórax

• Irradiación:Irradiación:• BrazosBrazos• CuelloCuello• MandíbulaMandíbula

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Dolor ≠ angina en:Dolor ≠ angina en:• IntensidadIntensidad• DuraciónDuración• No respuesta a nitroglicerina sublingualNo respuesta a nitroglicerina sublingual• Presencia de manifestaciones Presencia de manifestaciones

vegetativasvegetativas


50%: antecedentes de dolor 50%: antecedentes de dolor anginoso dias o semanas previos.anginoso dias o semanas previos.

Dolor sin relación con el esfuerzo.Dolor sin relación con el esfuerzo. 50% de eventos mientras paciente 50% de eventos mientras paciente

estaba en reposo.estaba en reposo. >Incidencia: 9:00 AM>Incidencia: 9:00 AM


Sudación fríaSudación fría DebilidadDebilidad Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos Angustia y sensación de muerte Angustia y sensación de muerte

inminente.inminente. 12% de pacientes son asintomáticos12% de pacientes son asintomáticos

>Diabéticos y edad avanzada>Diabéticos y edad avanzada

Cuadro clínico. Cuadro clínico. Exploración FísicaExploración Física

Palidez, sudoración e intranquilidad.Palidez, sudoración e intranquilidad. Al comienzo bradicardia, después Al comienzo bradicardia, después

taquicardia.taquicardia. Hipotensión (cuando hay dolor y Hipotensión (cuando hay dolor y

bradicardia, si se prolonga= pb. bradicardia, si se prolonga= pb. shock cardiogénico)shock cardiogénico)

Palpación: doble impulso apical Palpación: doble impulso apical (discinesia ventricular)(discinesia ventricular)

Exploración FísicaExploración Física

Auscultación:Auscultación: 4º ruido 4º ruido ↓ ↓ Ruidos cardíacosRuidos cardíacos

Cuando hay Insuficiecia cardíaca:Cuando hay Insuficiecia cardíaca: 3er ruido (cadencia de galope)3er ruido (cadencia de galope) Desdoblamiento paradójico de 2do ruidoDesdoblamiento paradójico de 2do ruido Estertores pulmonaresEstertores pulmonares

Exploración físicaExploración física

Fallo ventricular derecho:Fallo ventricular derecho: Ingurgitación ventricularIngurgitación ventricular HepatomegaliaHepatomegalia Reflujo hepatoyugularReflujo hepatoyugular

Una exploración Normal no Una exploración Normal no descarta un IAMdescarta un IAM

Clasificación killip de la Clasificación killip de la insuficiencia ventricular izquierdainsuficiencia ventricular izquierda

I- Sin falla ventricular: ausencia de crépitos I- Sin falla ventricular: ausencia de crépitos lmonares o S3 (Mortalidad 6%)lmonares o S3 (Mortalidad 6%)

II- Falla ventricular leve: crépito pumonares II- Falla ventricular leve: crépito pumonares en menos del 50% de los campos o en menos del 50% de los campos o presencia de S3 (Mort. 17%)presencia de S3 (Mort. 17%)

III- Falla ventricular severa: crépitos III- Falla ventricular severa: crépitos pulmonares en más de 50% de los pulmonares en más de 50% de los campos (edema pulmonar)(mort. 38%)campos (edema pulmonar)(mort. 38%)

IV- Choque cardiogénico (mort. 81%)IV- Choque cardiogénico (mort. 81%)

ElectrocardiografíaElectrocardiografía Sensibilidad: 80%Sensibilidad: 80% Especificidad: 90%Especificidad: 90% Elevación de stElevación de st Aparición de onda Q.Aparición de onda Q. Permite:Permite:

• DiagnosticarDiagnosticar• PronosticarPronosticar• Evaluar necesidad de trombolíticosEvaluar necesidad de trombolíticos• Evaluar extensiónEvaluar extensión

ElectrocardiografíaElectrocardiografíaFases de LesiónFases de Lesión

1.1. Fase de Isquemia: (Onda T)Fase de Isquemia: (Onda T) Aumenta de tamañoAumenta de tamaño Se vuelve simétricaSe vuelve simétrica

2.2. Fase de lesión: (Segmento ST)Fase de lesión: (Segmento ST) Desplaza hacia arribaDesplaza hacia arriba Forma convexaForma convexa

3.3. Fase de Necrosis: (Ondas Q)Fase de Necrosis: (Ondas Q) Amplitud > 25 % del QRSAmplitud > 25 % del QRS Duración > 0.04 segDuración > 0.04 seg

ElectrocardiografíaElectrocardiografíaSegmento STSegmento ST

Elevación de segmento ST de 0.1 mV Elevación de segmento ST de 0.1 mV en por lo menos dos derivaciones en por lo menos dos derivaciones adyacentes de extremidades.adyacentes de extremidades.

Elevación de ST de 0.2 mV en por lo Elevación de ST de 0.2 mV en por lo menos dos derivaciones precordiales menos dos derivaciones precordiales adyacentesadyacentes

ElectrocardiografíaElectrocardiografíaLocalización según STLocalización según ST

ElectrocardiografíaElectrocardiografíaInfarto anterior agudo (2 h)Infarto anterior agudo (2 h)

ElectrocardiografíaElectrocardiografíaInfarto Inferior agudoInfarto Inferior agudo

ElectrocardiografíaElectrocardiografíaOnda Q patológicaOnda Q patológica

Aparece posterior a elevación de ST.Aparece posterior a elevación de ST. Aparece en las 1ras horas.Aparece en las 1ras horas.

Infarto Transmural: con ondas QInfarto Transmural: con ondas Q Infarto no transmural: sin ondas qInfarto no transmural: sin ondas q

En AVR son normalesEn AVR son normales

ElectrocardiografíaElectrocardiografíaLocalización y pronósticoLocalización y pronóstico

Peor Pronóstico:Peor Pronóstico: Infartos AnterioresInfartos Anteriores Mayor cantidad de derivaciones afectadasMayor cantidad de derivaciones afectadas

Infartos Anteriores: > frec. De: Infartos Anteriores: > frec. De: Shock cardiogénicoShock cardiogénico Aneurismas ventricularesAneurismas ventriculares Trastornos graves de conduiónTrastornos graves de conduión

Enzimas CardíacasEnzimas Cardíacas CK (creatincinasa): se activa a 6-8 hCK (creatincinasa): se activa a 6-8 h

• Normaliza en 3-4 diasNormaliza en 3-4 dias• Mas especifica la isoforma MBMas especifica la isoforma MB

AST (aspartatoaminotransferasa):AST (aspartatoaminotransferasa):• Se activa a 8-12 hSe activa a 8-12 h• Se normaliza en 3-4 díasSe normaliza en 3-4 días

LDH (lactatodeshidrogenasa)LDH (lactatodeshidrogenasa)• Se activa a 24-48 hSe activa a 24-48 h• Se normaliza en 8-14 díasSe normaliza en 8-14 días

Troponina T: sus niveles tienen valor Troponina T: sus niveles tienen valor pronósticopronóstico

Enzimas cardíacasEnzimas cardíacas

Estas enzimas no son especificas del Estas enzimas no son especificas del corazón.corazón.

Requieren determinaciones seriadas Requieren determinaciones seriadas en primero 3-4 días (cada 24h) y en primero 3-4 días (cada 24h) y curva de normalización de cada una curva de normalización de cada una de ellas.de ellas.

Marcador mas específico:Marcador mas específico:• CK-MB > 5 % del CK totalCK-MB > 5 % del CK total

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

TratamientoTratamientoFactores condicionantesFactores condicionantes

1. El infarto es habitualmente un cuadro súbito e inesperadoque cursa con un dolor intenso, que por sí mismo puede dar origen a arritmias, hipotensión y vegetatismo.

2. Más del 50% de los fallecimientos por infarto se desarrollanen las primeras 2 h y se deben a fibrilación ventricular.

3. En la mayoría de los casos la causa del infarto es la oclusión del vaso por un trombo, cuya lisis es posible espontánea o farmacológicamente.

Tratamiento Tratamiento Factores condicionatesFactores condicionates

4. La necrosis se establece en forma progresiva a lo largo de las primeras 4-6 h y ciertas intervenciones pueden reducir el área necrosada, en particular la reperfusión precoz.

5. La extensión de infarto es el principal determinante del pronóstico.

6. Durante los primeros días persiste el riesgo de complicaciones eléctricas y mecánicas graves.

TratamientoTratamientoObjetivosObjetivos

a) suprimir el dolorb) prevenir las arritmias,en especial la fibrilación ventricularc) reducir el tamaño de la necrosisd) prevenir y tratar las complicaciones

mecánicas

TratamientoTratamiento

Reposo absoluto:Reposo absoluto:• primeras 48 h o hasta desaparición de primeras 48 h o hasta desaparición de

complicaciones.complicaciones.

TratamientoTratamiento Tratamiento del dolor:Tratamiento del dolor:

• Nitratos: usar si:Nitratos: usar si: Si PA sistólica > 100 mmHgSi PA sistólica > 100 mmHg Nitroglicerina SLNitroglicerina SL

• Repitiendo dosis cada 5 min hasta 3 dosisRepitiendo dosis cada 5 min hasta 3 dosis

• Morfina: Morfina: Si no hay respuesta con nitratosSi no hay respuesta con nitratos 2-4 mg IV2-4 mg IV

• Repetir cada 15 minutos hasta que desaparezca Repetir cada 15 minutos hasta que desaparezca dolor o aparezcan signos de toxicidad:dolor o aparezcan signos de toxicidad:

Bradicardia: atropina 0.5-2 mg IVBradicardia: atropina 0.5-2 mg IV Hipotensión: elevación de miembros y SSN IVHipotensión: elevación de miembros y SSN IV


Tratamiento trombolítico si:Tratamiento trombolítico si:• Primeras 6 h o presencia de dolorPrimeras 6 h o presencia de dolor• Elevación de segmento STElevación de segmento ST• Presencia de onda QPresencia de onda Q

Estreptoquinasa:Estreptoquinasa:• 1,500,000 Unidades IV disueltas en 1,500,000 Unidades IV disueltas en

100ml de DW 5% en 30-60 min., previa 100ml de DW 5% en 30-60 min., previa prueba de sensibilidadprueba de sensibilidad


ASA: 100-300 mg VO cada 24 hrsASA: 100-300 mg VO cada 24 hrs Clopidrogrel: 75 mg VO cad 24 hrsClopidrogrel: 75 mg VO cad 24 hrs Bloqueadores B adrenérgicos:Bloqueadores B adrenérgicos:

• Primero IV después VOPrimero IV después VO• Metoprolol: 5 mg IV cada 5 minutos y Metoprolol: 5 mg IV cada 5 minutos y

50-100 VO cada 12 hrs50-100 VO cada 12 hrs• Bloq. Beta VO durante toda la Bloq. Beta VO durante toda la

hospitalización del ptehospitalización del pte


IECAS: IECAS: • Cualquiera de los compuestos del grupo Cualquiera de los compuestos del grupo

es igualmente eficaz.es igualmente eficaz.• Dar en primeras 24 horas si no hay Dar en primeras 24 horas si no hay

contraindicaciones:contraindicaciones: HipotensiónHipotensión Hipertensión renovascularHipertensión renovascular


Sedación con:Sedación con:• Diazepám VO :5-10 mg cada 8 horasDiazepám VO :5-10 mg cada 8 horas• Clordiazepoxido: 10-30 mg/díaClordiazepoxido: 10-30 mg/día

Dieta:Dieta:• Líquida: primeras 24 horasLíquida: primeras 24 horas• Blanda hiposódica e hipograsa después Blanda hiposódica e hipograsa después

de 24 horasde 24 horas• Laxante suave en 1er diaLaxante suave en 1er dia


Anticoagulación cuando:Anticoagulación cuando:• Infarto extensoInfarto extenso• Infarto previoInfarto previo• Falla cardíacaFalla cardíaca• Choque cardiogénicoChoque cardiogénico• Inmovilización mayor de 3 díasInmovilización mayor de 3 días• Enfermedad tromboembólicaEnfermedad tromboembólica

Antiarritmicos: NO RECOMENDADOSAntiarritmicos: NO RECOMENDADOS

infarto agudo de miocardio

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