infarto agudo del miocardio
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INFARTO AGUDO DEMIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST
2006
Medicina Intensiva CardiovascularMedicina Intensiva Cardiovascular2a Edición Montevideo 20022a Edición Montevideo 2002Hernán Artucio y Gloria RieppiHernán Artucio y Gloria RieppiCapítulo 8Capítulo 8
ACC/AHA Guidelines for the Management of ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Patients with ST-elevation Myocardial Infarction 2004Infarction 2004www.acc.orgClinical statements/guides-linesClinical statements/guides-lines
Consenso Uruguayo de Manejo del InfartoConsenso Uruguayo de Manejo del InfartoAgudo de Miocardio con elevación delAgudo de Miocardio con elevación delSegmento STSegmento ST20052005
Nueva terminología en Sindromes Coronarios Agudos (SCA)
ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.
Terapéuticaantitrombótica
Angina estable
Anginaestable
TrombolisisAngioplastiaprimaria
Minutoshoras
Díassemanas
STEMIUA/NSTEMIAtherothrombosisTérmononuevo
Término antiguo
Ruptura De placa
IM no Q IM Q
in
OCLUSION CORONARIA EN SÍNDROMES
ISQUÉMICOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0-24 hs 24-72 hs >72 hs0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs
SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST
De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902
%%
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODEFINICIÓN ANATÓMICA
MUERTE DE CÉLULAS MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA.
NECROSIS IRREVERSIBLE DE TODAS LAS CÉLULAS MIOCÁRDICAS EN RIESGO REQUIERE 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACCJACC 2000;36:959-969
IAMDIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
Onda Q > 30 ms y 0.20 mV en: 2 de 3 derivaciones diafragmáticas 2 derivaciones precordiales DI y AvL
Elevación de ST >0.1 mV medido 0.02 seg. de punto J en las mismas derivaciones.
Nuevo BCRI
SENSIBILIDAD 81% ESPECIFICIDAD 69% VPP 72% Rude RE AJC 1983;52:936-42:
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS
DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m
CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE MARCADORES CARDÍACOS
PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES CRITERIOS
INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST(INFARTO Q)
DOLOR ISQUÉMICO
ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN DOS DERIVACIONES CONTIGUAS
NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911
IM con elevación de STFase prehospitalaria*
Aspirina oral/masticable 250-500 mgVía venosa periféricaECG 12 derivaciones al primer contactoOxígeno suplementario si edema pulmonar o saturación de O2 ≤ 90%Administrar nitrato s/l (nitroglicerina 0.35 o dinitrato de isosorbide 5 mg)Si continúa con dolor: morfina i/v 3-4 mgTraslado en ambulancia a Unidad de Medicina Intensiva
*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Noviembre 2005
CLASIFICACIÓN DE IAM BASADO EN LOCALIZACIÓN ECG*
CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a
Ant. extenso ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6% DI,aVL < septal
Anterior ST V1-6 ADA prox. 9.2% 12.4%
<1a Diagonal
Anteroseptal ST V1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2% Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal 6.8% 10.2%
Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4%
V3R-V4R
Inferior ST II-III, aVF ACD distal 4.5% 6.7%
Posterior ST V 1-4 R V1 Circumfleja
ST V4-7R
*Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1
Paciente de 52 años, hipertenso y fumador que ingresa por dolor torácico anterior. No tiene insuficiencia cardíaca. Se administra estreptoquinasa cumpliendo criterios de reperfusión. Tres días después nuevo dolor anginoso de 15 minutos de duración que calma con nitroglicerina
Coronariografía
Coronaria izquierda
Tronco con lesión distal 50% que comprometeEl origen de la ADA.ADA con lesión moderada en el origen y en tercio proximal (50%) y lesión suboclusiva (95%) distal. Primer diagonal con lesión severa (90%).
Coronaria derecha
Lesión severa (90%) ulcerada proximal y lesiónSevera (90%) distal.Descendiente posterior con lesión leve.
61 años, sexo masculinoAntecedentes de: diabetes tipo II, hipertensión arterial, fumador severo y alcoholistaInfarto de miocardio antiguo con QS en V1 y V2 que existía en ECG de control que aporta la familia.Enfermedad actualComienza durante la noche con opresión precordial, palpitaciones y disnea. Es visto por una Unidad Móvil. Encuentra a un paciente inquieto, con dolor precodial. Taquicardia 120 cpm. PA 220/120. Le administra nitroglicerina IV y lo traslada.Ingresa a la Unidad de Medicina Intensiva con dolor precordial intenso y polipnea leve.Paciente lúcido, inquieto y dolorido. Sudoroso con polipnea de 30 respiraciones por minuto.Cuello: ingurgitación yugular con latidos.Cardiovascular: Taquicardia 130 cpm. Con extrasístoles. Apex se palpa con dificultad. Ruidos cardíacos de baja intensidad. P.A 90/70Pulsos periféricos de baja amplitud. Relleno capilar lento, con signos de hipoperfusión periférica. Pleuropulmonar: Estertores bibasales escasosAbdomen: Hígado palpable al fin de inspiración ligeramente doloroso..Gasometría arterial: pH: 7.35; PO2: 58.2; PCO2: 43.6ECG: Ver Pág. SiguienteEcocardiograma: V. I. de dimensiones normales con disquinesia septal y media e hipoquinesia antero-lateral posteroinferior. V. derecho dilatado y v. cava inferior dilatada
¿
DI
DII
DIII
V3R
V4R
V5R
SIGNIFICADO PRONÓSTICODEL ECG INICIAL
Muerte 30 días O.R. INTERVALO
Suma de ST 1.53 1.38-1.69
Frecuencia>84 lpm 1.49 1.41-1.59
Suma ST DII, D III, aVF 0.79 0.71-0.89
QRS>100 ms 1.08 1.03-1.13
Infarto previo 2.47 2.02-3.00
GUSTO-1 Investigators JAMA 1996;279:387
Antman EW and Braunwald E
A MioglobinaB TroponinaC CK-MBD Troponina luego de angina inestableAntman EW and Braunwald E
ENZIMAS CARDÍACASSIGNIFICADO PRONÓSTICO
0
2
4
6
8
10
12
14
T.T.>0.1 ng/dl T.T. <0.1ng/dl
CK_MB >7ng/ml CK-MB <7ng/dl
MORTALIDAD
Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333%
Mortalidad 30 d
p=0.008
SITUACION CLINICA
COMENTARIO
Diagnóstico inicial
Tardío. De confirmación, elevación de ST fue transitoria o dudosa.
Diagnóstico retrospectivo
Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos
Diagnóstico de tamaño
El pico de CK-MB se correlaciona con el tamaño del infarto
Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el curso del IAM
Reperfusión exitosa
Pico precoz luego de administración de trombolítico
Pronóstico Determinación cuantitativa de Troponina T o I
MARCADOPRES ENZIMÁTICOS EN EL IAM
ECOCARDIOGRAFÍA
FUNCIÓN MIOCÁRDICA
MOTILIDAD REGIONAL
TROMBOS MURALES
DAÑOS ESTRUCTURALES
DISECCIÓN AÓRTICA
Killip y Kimbal20
Forrester21
I
Sin ins. cardíaca
PCP <18 G.C.> 2.2Hemodinamia normal
II
Ins. Cardíaca
PCP>18 I.C.>2.2Ins. cardíaca
III
Edema pulmonar
PVP<18 I.C<2.2shock hipov. (PVC<5) o falla Derecha (PVC>10)
IV
Shock
PCP>18 I.C.<2.2shock cardiogénico
Estratificación clínica Estratificación Inspección, palpación hemodinámicaAuscultación Cateteres
Monitoreo
Clínico
Electrocardiográfico
Oxímetro de pulso
Ecocardiografía
No vía venosa central
No vía arterial
No catéter pulmonar
IAM-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OXÍGENO
SEDACIÓN Y ANALGESIA
ASPIRINA
NITROGLICERINA
AGENTES BETABLOQUEANTES
IECA
ESTATINAS
PERMEABILIDAD Y MORTALIDAD
0
2
4
6
8
10
TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
Mortalidad %
GUSTO-NEJM 1993;329:1615
RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Sens % Espec % VPP %
Dolor torácico (DT) 81 73 84
ST 52 88 88
Arritmia 37 84 82
DT +ST 32 95 90
DT +ST +Arr 14 100 100
Kircher B AJC 1987;59:513-515
RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA
0
10
20
30
40
50
60
Completa >70% Parcial<70% No
Reducción de tamañop<0.001
FEVIp<0.001
Mortalidad
Arnoud WJ Lancet 1997;350:615-19Zwolle Myocardial Infarction Study%
725 p
Reperfusión del miocardio
FIBRINOLISIS
A 90 minutos: 50-70% de repermeabilización
A 24 horas: 90%
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
80-90% de repermeabilización
Angioplastia primaria vs Terapia trombolítica
Meta-análisis de 23 ensayos randomizados*
0
5
10
15
20
25
Muerte Reinfarto I. Rec Stroke S. Hemor M+I+S
AP Trombolisis
P=0002 P=0.0001
P=0.0001
P=0.0004
P=0.0001
P=0.0001
*Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet 2003;361:13-19
ANGIOPLASTIA PRIMARIATIEMPO A REPERFUSIÓN Y
SOBREVIDA
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18Mort 30 dMort tard.30+tardMej. EF
<2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs
%
Brodie BR et al JACC 1998; 32:1312-19
**
*
***
* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007
1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 años
TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA ANGIOPLASTIA
DANAMI-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Traslados In situ Combinados
tPA
PCI
M+IM+AVC a 30 d.
Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 KmTiempo máximo ingreso-balón: 160 m
p<0.0003p<0.048p<0.05
Reducción de riesgo: 45%
TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO PARA ANGIOPLASTIA
PRAGUE-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TODOS <3-hs 3-12 hs
tPA
PCI
Mortalidad 30 d.
p<0.02
Angioplastia Primaria Indicaciones (1)
Clase IDebe hacerse en pacientes con elevación de segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI con inicio de síntomas<12 horas si se puede efectuar <90 minutos (puerta-balón) (nivel de evidencia A)Si la duración de síntomas es ≤3 horas y el tiempo
p-b <90 minutos se prefiere AP (nivel de evidencia B)Si el tiempo p-b es>90 min. se prefiere fibrinolisis (B)Si la duración de síntomas es>3 horas se prefiere AP. (B)Pacientes<75 años con<36 horas de inicio y<18 horas de shock (nivel de evidencia A)
*Antmann EM ACC/AHA Guidelines for management of patient with ST-Elevation Myocardial infarctio**Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST
Angioplastia Primaria Indicaciones (2)
Clase IIa, nivel de evidencia CPacientes >75 años 36 horas del comienzo con <18 horas de shockPacientes con síntomas de 12-24 horas y alguno de los siguientes:
Insuficiencia cardíaca severa Inestabilidad eléctrica o hemodinámica
Persistencia de síntomas de isquemia
Angioplastia de rescateAngioplastia realizada<12 horas luego de fibrinolisisShock antes de 36 horas de comienzo (I,B)Insuficiencia cardíaca apareciendo <12h (IB)Inestabilidad eléctrica o hemodinámica (IIa,C)Isquemia peresistente (IIa,C)
LIMITACIONES: Identificación de falla de fibrinolisis Efecto de fibrinolítico diferido (90% en 24 horas) Tiempo transcurrido hasta procedimiento No restauración de la microcirculación
COMPLICACIONES Reoclusión (10-20%) Sangrado
Angioplastia facilitada
Clase IIb, nivel de evidencia CAP planificada luego de intervención farmacológica con fibrinolíticos (media dosis) y inhibidores de la GP IIb/IIIaIndicada en pacientes en los cuales la AP no se puede hacer inmediatamente, en pacientes de alto riesgo y bajo riesgo de sangrado
IAM-FIBRINOLISIS
0
2
4
6
8
10
12
14
GISSI EMERAS ISIS-2 FTT
placebo trombolítico
%
FIBRINOLISIS*
-20
-10
0
10
20
30
40
50
BRI ANT ST INF ST ST
VIDAS
SALVADAS
X 100O P.
*FFT Lancet 1994;343:311
Indicaciones para fibrinolisis
Clase IEn ausencia de contraindicaciones:En ausencia de facilidades para efectuar terapéutica intervenecionistaIniciación de síntomas <12 horasElevación de ST≥0.1 mV en dos o mas derivaciones contiguasNuevo BCRIInfarto posterior verdaderoSíntomas 12-24 horas con isquemia en curso
Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo deMiocardio con elevación de Segmento ST
IAM-TROMBOLISISCONTRA-INDICACIONES
ABSOLUTASAVC hemorrágico Tumor intacraneanoHemorragia activa (Se excluye menstruación)Sospecha de disección aórtica
RELATIVASHipertensión severa>180/110Historia de AVCWarfarina previa (INR>2-3)Trauma reciente (2-4 semanas)Reanimación prolongada (>10 m)Cirugía mayor< 3 semanasPunciones vasculares no comp.Hemorragia interna reciente 2-4 semUlcera péptica activaEmbarazo
FTT 58600 pacientes. Lancet 1994;343:311-22
Función ventricular y fibrinolíticos
0
10
20
30
40
50
60
Sobrevivientes Muertos
FE
A 30 días
GUSTO Angiographic Investigators NEJM 1993;329:1615
FibrinolíticosResultados*
Repermeabilización: 90 min. 50-70%
24 horas: 90%
Flujo TIMI<III : 40-50%
Reoclusión: 10-15%
Hemorragia intracraneana: 0.5%
* GUSTO I
HEPARINA NO FRACCIONADAClase I,C
Revascularización percutáneaFibrinolíticos selectivosFibrinolíticos no selectivos+trombos, fibrilación auricular o I. anterior extenso
Clase IIbRevascularización con estreptoquinasa
Administración: Bolo 60 U/kg hasta 4000 U Infusión 12 U/h hasta 1000 U/h (aPTT 1.5-2 veces normal) Post AP no comenzar hasta determinar aPTT y esperar
hasta que llegue a N x 2
ACC/AHA guidelines Consenso Uruguayo de manejo del IAM con elevación de segmento ST
Figure 2
Proporción de pacientes con HNF en relación con niveles de aPTTWallentin (ASSENT-3 Plus) Circulation 2003:108:135-142
HNF vs. HBPM
0
5
10
15
20
HNF HBPM Abiximab
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ASSENT-3*ASSENT-3PLUS**
Mortalidad 30 días, reinfarto, isquemia refractaria
*Van de Werf F Lancet 2003;358:605-12**Wllentin L Circulation 2003;108:135-142
N=6095 N=1639
P=0.081
Tecniplase y HNF, HBPM o Abiximab Estreptoquinasa y HNF o HBPM
Estreptoquinasa y HBPM
0
10
20
30
40
50
60
70
80
TIMI 3 ST 180 m M+IM+AR
HBPM Placebo
P0.001
P=0.014
P=0.03
Simoons ML European Heart J 2002;23:1282-90
Wallentin L. ASSENT-3 Plus Circulation 2003;135-142
Wallentin L ASSENT-3 Plus Circulation 2003;135-142
Hemorragia intracerebral
Heparina BPM*10 ENSAYOS 9896 pacientes
Pacientes tratados con estreptoquinasa (IIaB)
Pacientes tratados con trombolíticos tromboespecíficos (IIbB)
Luego de AP (IIaC)
Luego de AP en pacientes con alto riesgo de oclusión o embolia sistémica (IIa,C)
<75 años**
Creatinina<2.5mg/dl**
*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto con desnivel de Segmento ST** Guidelines ACC/AHA
CLARITYAP Endpoint primario: Arteria ocluida,M/IM
15,0
21,7
0
5
10
15
20
25
PlaceboClopidogrel
P=0.00000036P=0.00000036
Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
Odds ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76)
1.00.4 0.6 0.8 1.2 1.6
Clopidogrelmejor
Placebomejor
n=1752 n=1739
36%Odds reduction
36%Odds reduction
Sabatine et al. CLARITY N Engl J Med 2005;352:1179-1189.Clopidogrel 300+75 mgFibrinolíticos
Muerte, IM, IR Revasc Urg
Days
Per
cen
t w
ith
en
dp
oin
t
05
1015
0 5 10 15 20 25 30
Placebo
Clopidogrel
Odds ratio 0.80(95% CI 0.65-0.97)
P=0.026
20%20%
Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.
COMMIT: Efecto de Clopidogrel en muerte hospitalaria (46000 pacientes)
De
ad
(%
)Placebo + ASA: 1846 deaths (8.1%)
Clopidogrel + ASA:1728 deaths (7.5%)
7% (SE3) relative riskreduction (2P=0.03)
Days since randomization (up to 28 days)
As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005
Fibrinolíticos
Clopidogrel
En todos los pacientes con IM previo a AP (Ib)
En los pacientes tratados con fibrinolíticos (IIa,B)
Administración: 300/600 mg como dosis carga seguido por 75 mg diarios
Consenso Uruguayo de Manejo del IAM con elevación del segmento ST
I.M. e inhibidores de GP IIb/IIIa
0
5
10
15
M M+I+R
Abiximab Placebo
ADMIRAL*
*NEJM 2001;344:1895-03 **NEJM 2002;346:957-66
P=0.047
P=0.19
30 días
0
5
10
PTCA
PTCA+Ab
PTCA+AB+Stent
M+IM+Rev. A 30 días
CADILLAC**
P=0.02
.
Inhibidores de GP IIb/IIIa*
Asociado a fibrinolíticos no disminuye la mortalidad. Puede ser utilizado en <75 años en IM anterior (IIb)
Previo a AP puede utilizarse Abiximab (IIa), tirofiban o epifibatide (IIb)
*Consenso Uruguayo de Manejo del IAM/Guidelines de ACC/AHA
Manejo de la Glicemia
Base fisiopatológica: Incremento de catecolaminas Insulina baja
Cortisol alto Sensibilidad a insulina baja Aumento de acidos grasos libres= injuria isquémicaRecomendaciones:
Administrar insulina en infusión a los pacientes con hiperglicemia durante las primeras 48 horas