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Presenta......

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• 50% de los dolores precordiales serán por isquemia.• De estos un 25% serán por angina inestable.• Los otros 75% serán por I.A.M.• De estos aprox 1/3 fallecerán.• La mitad en la primera hora.

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Incluyendo el prehospitalario, el primer ataque prolongado de dolor precordial isquémico tiene una mortalidad de 34%, y en el 17% de los pacientes es el primer, último, y único síntoma....

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Sindrome coronario agudo

•Angina estable.•Angina progresiva. •Angina inestable.• M i c r o i n f a r t o

•I.A.M. Sin onda “Q”.•I.A.M. Con ondas “Q”

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La causa....

Ruptura de una placa ateromatosa ricaen lípidos dentro de una arteria epicardica.

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Trombo

Resolución

Oclusión

Formación del trombo --- Fibrinolísis espontánea

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Oclusión

Intermitente

Completa

Angina inestable

I.A.M.

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“Q” vs “No - Q”

Grado y duración de la oclusión,y la presencia o ausencia de unacirculación colateral

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Ondas “Q” anormales en derivacionescontiguas o ausencia de ondas “R” eninfartos de cara anterior y ondas “R”anormales en derivación V1 en infartosde la cara posterior.

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Se liberan niveles anormales de marcadorescardiacos en el suero pero solo ocurredesviación del segmento ST.

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Angina estable Angina inestable Infarto “No Q” Infarto “Q”

Elevación ST IAM no Q IAM - Q

Sin liberación de marcadores Liberación de marcadores

ISQUEMIA PENUMBRA

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Elevación del ST

Depresión del ST

¿Terapia trombolítica?

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Cocaina

Espasmo

Infarto

c / s placa ateromatosa

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• Ejercicio físico pesado (10 a 15%).• 6 a 12 hrs. (2 a 3 hrs de levantarse).• Tardes temprano.• Lunes por la mañana.

Depresión

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• Presente en el 70 a 80% de los casos.• Componente visceral, sordo y mal localizado.• Componente somático, agudo con distribución por dermatomas.• Componente psicológico, sensación de angustia, miedo, y de muerte inminente.• Angina clásica.• Equivalente de angina.• Dolor precordial atípico.

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• Alteración al estado mental.• Hipotensión.• Cambios en la condición de la piel.• Dificultad para respirar.• Diaforésis.• Sensación de muerte inminente.

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• Sin antecedentes de E.C.C.• Dolor agudo, punzante, pleurítico.• Dolor provocado por palpación y/o posición.

...... dudar que sea síndrome isquémico.

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•El 50% lo hace en las primeras horas.• La pricipal causa: FV.• FV sucede en las primeras 4 Hrs. (FV primaria - 4 al 18%)

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FV mas frecuente en el prehospitalario

TODOS LOS VEHICULOSDE EMERGENCIAS QUERESPONDAN A UN I.A.M.DEBEN CONTAR CON UNDESFIBRILADOR Y CONEL PERSONAL QUE LOMANEJE.

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....solo en circunstancias especiales cuandohaya un médico presente o cuando el tiempode transportación exceda los 90 minutos.

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• Historia clínica (criterios para trombolisis).• Manejo del dolor.• Terapia adjunta (MONA y BB).• Línea I.V. Periferica con S.S.• EKG de 12 derivaciones.• MTC en bradicardias sintomáticas y bloqueos AV.• Determinar a qué hospital será llevado.

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Historia clínica

E.K.G.

Riesgo Estrategia Tx.

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Los pacientes con dolor precordial isquémico,pero con E.K.G. Normal, no diagnóstico o congruente con isquémia (Unicamente condepresión del ST), no se benefician con laterapia trombolítica.

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Alto riesgo de E.C.C. Riesgo intermedio de E.C.C. Bajo riesgo de E.C.C.Al menos una de estas Ningun factor de alto riesgo Ningun factor de riesgo alto mas una de estas. O intermedio, mas una de estas. (85 a <100%) (15 a <85%) (.01 a 15%)

I.A.M. Previo o episodio Angína clinica Posible angina de arritmia grave.

E.C.C. Conocida Edad joven

Angina clínica Angina probable Un factor de riesgo, no DM

Edad avanzada

Cambios dinamicos del ST Posible angina Inversión de la onda T < 1 mm sin síntomas precordiales. Diabetes Otros tres factores de riesgo

Cambios marcados de la Depresión del ST +- 1 mm E.K.G. normal onda T en derivacionesprecordiales anteriores. Inversión de la onda T +- 1 mm (derivaciones con R dominantes)

Paciente con dolor precordial sugestivo de isquemia

Probabilidad de ECC basada en lahistoria clínica y en el EKG inicial

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Alto riesgo de muerte Riesgo intermedio de muerte Bajo riesgo de muerteAl menos una de estas Ningun factor de alto riesgo Ningun factor de riesgo alto mas una de estas. O intermedio, mas una de estas. (85 a <100%) (15 a <85%) (.01 a 15%)

Dolor prolongado y Angína prolongada pero que se Angina mas frecuente, severa continuo que no se alivia resuelve al ser evaluado. y duradera. con el reposo.

Edema pulmonar Angina de reposo que dura 20’ o Umbral bajo de actividad para que se alivia con nitroglicerina la anginaS3 o estertores

Hipotensión con angina Edad > 65 años Angina nueva reciente 2 semanas a sin síntomas precordiales. 2 meses previos

Cambios dinámicos del ST Cambios dinámincos de onda T EKG normal o sin cambios> 1 mm Ondas Q con desviación de ST +- 1mm

Paciente con dolor precordial sugestivo de isquemia

Probabilidad de muerte a corto plazo basada en la historia clínica y en el EKG inicial

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Cambios en ST o T con dolor

Signos de falla del VI nuevo o quese deteriora.

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• Limitar el tamaño del infarto.• Manejar las arritmias.• Preservar la función del V.I.

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• FV / TV• Insuficiencia V.I.• Choque cardiogénico.• Reoclusión con extensión del infarto.• Complicaciones mecánicas por ruptura cardiaca y daño estructural.

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• Tiempo corto para reperfusión.

• Permeabilización de la arteria infartada.

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Hemorragia intracerebral

• Edad 65 años.• Bajo peso, menos de 70 Kgs.• Hipertensión arterial.• Uso de anticoagulantes.

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La terapia trombolíticano esta recomendada para pacientes

con dolor precordial porangina inestable, I.A.M. sin ondas Q,

o con depresión del segmento ST

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• 15 mgs bolo I.V.• Después, 0.75 mgs/kg en 30 minutos (no mas de 50 mgs).• Después, 0.50 mgs/kg en 60 minutos (no mas de 35 mgs).

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• 1.5 millones de unidades en 1 hora.

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• 10 unidades en I.V. En dos minutos.• En 30 minutos repetir.

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• E.V.C. Hemorragico previo.• E.V.C. No hemorragico en 1 año.• Neoplasia intracraneal.• Hemorragia interna activa (no moenstruación).• Disección de aorta.

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• Hipertensión arterial severa sin control.• Otras patologías intracraneales.• Uso de anticoagulantes.• Trauma reciente (2 a 4 semanas).• RCP prolongada (mas de 10 mins.).• Cirugía mayor (3 semanas).• Punciones vasculares no compresibles.• Hemorragia interna reciente (2 a 4 semanas).• Embarazo.• Ulcera péptica activa.• Hipertensión arterial crónica.• Uso previo de estreptoquinasa/alteplase.

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El único síntoma mas frecuente de

I.A.M. es la molestia retroesternal.

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• Sensación de opresión, plenitud, o dolor

en el centro del pecho que dura mas de 15 minutos.

• Dolor que se extiende hacia los hombros, cuello,

brazos, mandíbula, espalda (interescapular).

• Molestia precordial con mareo, desvanecimiento,

sudoración, nausea, y/o disnea.

• Sensación de estrés, ansiedad, y de muerte inminente.

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• Disección de la aorta.• Pericarditis aguda.• Miocarditis aguda.• Neumotorax espontáneo.• Embolismo pulmonar.

50

• Toma de signos vitales (SaO2).• Conectar monitor E.K.G.• Dos lineas I.V.• Toma de muestras.• Rx orax portatil.

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orfina

xígeno

itroglicerina

spirina

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• Elevación del segmento ST.

• Depresión del segmento ST o

inversión de la onda T.

• E.K.G. No diagnóstico.

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• Medir a .04 de seg. después del punto J.• El punto J es el sitio de unión (cambio de ángulo) entre el QRS y el segmento ST.• La línea basal se traza del inicio de la onda P al final de la onda T.

Recordar: Elevación del ST = Trombolisis

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• Lesión posterior aguda: Oclusión de la arteria circunfleja de la rama izquierda. Oclusión de la rama descendente de la arteria derecha. Infarto de cara posterior del ventrículo izquierdo. Depresión marcada del ST en V1 a V4. • Ondas T altas e hiperagudas: Fases iniciales de un I.A.M.

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• Distorsionan el ST.• BRI es mas severo.• BRI por oclusión de la rama septal de la arteria descendente izquierda anterior.• BRD por oclusión de una rama de la arteria derecha.

Dolor y signos sugestivos de I.A.M. = Bloqueo nuevo

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• Beta bloqueadores.• Nitroglicerina I.V.• Heparina I.V.• Inhibidores de la E.C.A.

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• Reduce el consumo y la demanda de O2.• En pacientes sin contraindicaciones, y sntes

de 12 horas de haber iniciado (clase I).

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• Frecuencia cardiaca < 60 x’.• Presión arterial sistólica < 100 mmHg.• Insuficiencia ventricular izquierda moderada a severa.• Signos de hipoperfusión periférica.• Intervalo PR > 0.24 segs.• Bloqueo AV de 2o. o 3er. grado.• EPOC severo.• Antecedentes de asma.• Enfermedad vascular periférica severa.• D.M. Insulinodependiente.

Contraindicaciones.....

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Recomendaciones.....• Util en las primeras 24 horas en I.A.M. que se complica con: - I.C.C. - Infarto anterior grande. - Isquemia persistente. - Hipertensión arterial.• En estos deberá administrarse pronto, pero sin retrasar la terapia de reperfusión.• En I.A.M. Sin hipotensión, bradicardia, o taquicardia es clase IIb

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Precauciones....• Evitar hipotensión.• Evitar la caida de T.A. de mas de 10% en el paciente normotenso, y de mas del 30% en el paciente hipertenso; evitar la caida de la T.A.S. por debajo de 90 mmHg.• No considerar el dolor como parametro.• No utilizarlo como sustituto de analgésicos.• Extremar cuidados en I.A.M. del ventrículo derecho (ST elevado en II, III, AVF), estos tienden a la hipotensión.

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Recomendaciones....• Pacientes recibiendo APT y Retevase (Clase II).• Pacientes candidatos a Angioplastía o revascularización quirúrgica.

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Precauciones....• Mismas contraindicaciones que para la terapia trombolítica: - Sangrado activo. - Cirugía intracraneal, espinal, ocular reciente. - Hipertensión severa. - Coagulopatías. - Sangrado gastrointestinal.• La nitroglicerina disminuye el efecto de la heparina.

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Particularmente útil en I.A.M. grandes de lacara anterior, con I.C.C. pero sin hipotensión

Recomendaciones...• I.A.M. con fracción de eyección del V.I. menor de 40%.• I.A.M. con signos de falla cardiaca por disfunción sistólica.

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Precauciones....• Casi nunca son iniciados en el D.U., pero si antes de 24 horas, después de que se haya completado la terapia trombolítica, y se haya estabilizado la presión arterial.

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• Los mejores resultados es cuando el inicio del manejo ocurre en las primeras 3 horas.• Aun hay resultados buenos antes de 12 horas.

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• Elevación del ST o Bloqueo de rama nuevo.• Menos de 12 horas de evolución.• Contraindicación para terapia trombolitica.

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Recomendaciones..... • I.A.M. grande, con evolución menor de 12 horas, y con contraindicaciones para la terapia trombolítica (clase I).• I.A.M. insidioso, sin indicaciones claras para la terapia trombolítica (clase IIa).• I.A.M. que desarrolla choque cardiogénico en menos de 18 horas (clase IIa).• Pacientes con bypass previo y con posible oclusión del injerto (clase IIa).• I.A.M. en hospitales con posibilidades de realizar A.C.T.P.• Cuando la terapia trombolítica falla.

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• No beneficio y posible daño con la terapia trombolítica.• Requieren repetir E.K.G.• Deben ser admitidos para monitoreo.• Los marcadores cardiacos no son útiles (?)

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V1 a V4 Oclusión de la arteriacircunfleja

Infarto de cara posterior del V.I.

Terápia Trombolítica

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• Son dificiles de catalogar en las primeras horas.• ¿Marcadores cardiacos positivos? (I.A.M.).• ¿Marcadores cardiacos negativos? (Angina inestable).• ¿Marcadores cardiacos positivos desarrollarán ondas Q o No ondas Q?

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• Heparina, si no hay contraindicaciones.• Nitroglicerina I.V.: - Si el dolor no se controla con tres dosis de NTG SL, Oral, Spray, Pasta. - Si recurre el dolor. - Si la T.A. es alta después de BB. - Si hay datos de I.C.C. - Contraindicado en hipotensión y en I.A.M. del VD o de la cara diafragmática (II, III, AVF).

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• Betabloqueadores: - Dolor persistente y/o recurrente. - Taquicardias supraventriculares con respuesta ventricular acelerada. - Observar las mismas contraindicaciones.

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• Calcioantagonistas: - Agentes de 2a. Línea. - Se usan cuando los BB estan contraindicados. - Evitarlos en I.C.C., Insuficiencia V.I., Bloqueo AV.

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• Alto riesgo.

• Estable

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Criterios...• Dolor precordial recurrente a pesar de Tx.• Signos de insuficiencia V.I., choque, y congestión pulmonar.• Dolor precordial continuo a pesar del Tx.• Cambios EKG de depresión del ST en varias derivaciones contiguas sugestivo de isquemia extensa.• Antecedentes de dos o mas factores de riesgo incluyendo infartos/angioplastias/bypass previas.

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¿REVASCULARIZACION?

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Indicaciones.... •Falla de la angioplastía con dolor persistente. (Clase I).• Inestabilidad hemodinámica (Clase I).• Isquemia refractaria al manejo médico y el paciente no es candidato a angioplastia. (Clase I).• Choque cardiogénico (Clase IIa).• Falla la angioplastía con un área pequeño de miocardio en riesgo (clase IIb).

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• Sin Dolor.• Virtualmente sin síntomas.• M.O.N.A. Y BB pudieron haber sido necesarios y quizas aun sean utilizados.

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• Iniciar o continuar terapia adjunta.• Obtener marcadores cardiacos.• Obtener EKG seriados.• Considerar estudios de gabinete (Radionuclidos o Ecocardiograma 2D)

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• El paciente con dolor precordial y EKG no diagnóstico, deja de ser candidato a terapia trombolítica de alta prioridad.• Deberán recibir M.O.N.A. Y BB si no han sido ya administrados.• Control del dolor con morfina y NTG.

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• Dolor precordial profundo, mal localizado.

• Se asocia con el ejecicio y el estrés.

• Se alivia con el reposo o con la NTG. S.L.

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Cambios en el patrón predecible de una angina estable.

Presentaciones clínicas:• Angina de reposo.• Angina inicial.• Angina progresiva.

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Aparece durante el reposo, se prolonga por mas de 20 minutos.

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• Dolor precordial que inicia con el ejercicio.• Provoca limitación importante de la actividad física normal.• Aparece tras de caminar dos cuadras a nivel o escalar un vuelo de escaleras en condiciones y a paso normal.• Los síntomas han aparecido en las últimas dos semanas

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• Angina ya diagnosticada.• Aumenta frecuencia.• Aumenta duración.• Disminuye el umbral al ejercicio.• Cambia de clase.

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• CLASE I. La actividad física normal no provoca la angina.• CLASE II. Leve limitación de actividad física normal. El dolor aparece al caminar o subir escaleras rapidamente, subir por pendientes, Subir escaleras después de comer, o con viento, o al hacer frio, caminar mas de dos cuadras, o subir dos vuelos de escaleras a paso normal.

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• CLASE III. Limitación importante de la actividad física normal. El dolor aparece después de caminar una o dos cuadras a nivel, o al subir uno o dos vuelos de escaleras a paso normal.• CLASE IV. Imposibilidad para realizar cualquier esfuerzo físico sin dolor.

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Elevación del ST

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• U.C.C. / Cuidados intermedios.• Observación en D.U.• Alta.

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Pacientes con:• Dolor precordial al inicial, actualmente asintomático con o sin morfina, NTG, o BB.• EKG no diagnóstico.• Ausencia de criterios para angina inestable

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Tomar en cuenta....• Un EKG normal no descarta I.A.M.• La mayoría de estos pacientes no tendrán I.A.M. (80 a 85%).• Los marcadores cardiacos no son positivos sino hasta después de 2 a 4 hrs. (¿Es valida la espera de las 8 a 12 hrs. necesarias?)• Los estudios ecocardiográficos o con radionucleotidos detectan alteraciones en la motilidad de las paredes ventriculares aun antes de EKG y marcadores cardiacos.

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Tomar en cuenta....• Las pruebas de esfuerzo son sensitivas para determinar qué pacientes pueden ser dados de alta (EKG no diagnóstico y libre de dolor).

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De acuerdo a la AHA ya no es aceptabledar de alta a un paciente con dolor precordialy un EKG no diagnóstico basandose solo enla historia clínica, exploración física, y valoraciónde los factores de riesgo. Sino que se requiere deevidencia como:• Marcadores cardiacos seriados.• EKG continuo o seriado.• Estudios ecocardiográficos de 2D o radionucleotidos.• Pruebas de esfuerzo.

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Resumen....

◗ Enfermedad cardiaca coronaria.◗ Dolor precordial.◗ MONA.◗ EKG-12.◗ Trombolisis / Angioplastía / Bypass◗ Tiempo es músculo!!!!!!

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