inducciÓn del parto a tÉrmino

11
JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio) . Resumen. Objetivos: Examinar las indicaciones y contraindicaciones de inducción del trabajo de parto y hacer un resumen de métodos de maduración cervical e inducción del trabajo de parto, incluyendo su efectividad y la seguridad. Opciones: La situaciones clínica en las que se considera la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto. Resultados: El éxito de la maduración del cuello cervical y la inducción, incluyendo la inducción del trabajo de parto a intervalos, la morbilidad materna, incluyendo las tasas de parto por cesárea y la morbilidad y la mortalidad perinatal del parto. Pruebas: Busquedas en Medline de 1966 a junio de 2000 para el idioma inglés de artículos relacionados con la maduración cervical o la inducción del parto, la Biblioteca Cochrane, la Colaboración Cochrane y otros organismos nacionales, incluyendo el American College of Obstetricians and Gynecologists and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Valores: Las pruebas obtenidas fue examinada y evaluada por el the Maternal-Fetal Medicine Committee of the Society of Obstetrics and Gynaecology de Canadá bajo el liderazgo del autor principal y se formularon recomendaciones de acuerdo con las directrices elaboradas por el grupo canadiense sobre el examen de salud periódico. Costo Beneficio y daños: La maduración cervical antes de la inducción del trabajo de parto en presencia de un cuello uterino desfavorable reduce la probabilidad de que no nacieran entre 12 y 24 horas, reduce la norma de la anestesia epidural, disminuye la cesárea y las tasas de la parte dispositiva parto por vía vaginal, pero aumenta la tasa de hipertonos uterina. Hay información limitada sobre la dosificación l gel de PGE2, su uso ambulatorio, nivel de seguimiento necesario y el uso de oxitocina después de la administración del gel de PGE2. La liberación controlada de prostaglandina parece ser un eficaz agente de maduración cervical, pero cuando se compara con el gel intracervicales de PGE2 puede dar lugar a una elevada tasa más de excesiva actividad uterina. Se necesitan estudios adicionales de liberación controlada de prostaglandina con tamaños de muestra más grandes para evaluar la morbilidad materna y los resultados perinatales. El misoprostol es eficaz en la maduración cervical y la forma vaginal puede resultar en una tasa más baja de parto por cesárea en comparación con otras formas de maduración cervical, pero a una tasa más elevada de excesiva actividad uterina. No parece ser una diferencia en admisiones de la unidad de cuidados intensivos de neonato o bajas puntuaciones de Apgar a los cinco minutos. La ruta ideal, la dosis y la frecuencia de misoprostol para la maduración cervical deben determinarse. La inserción de un catéter urinario deFoley (sonda Foley) a través del cuello uterino parece ser eficaz en la maduración cervical, pero se necesitan investigaciones adicionales en esta área. En presencia de un cuello uterino favorable, el uso de oxitocina desde el momento de amniotomia resulta en una tasa más elevada de parto en 12 y 24 horas y una tasa más baja operativa de parto, en comparación con la amniotomia por sí solo. El régimen ideal la dosificación de la oxitocina no se conoce, pero el aumento de frecuencia a intervalos no mayor de 30 minutos es apropiado. No se sabe el mejor régimen de prostaglandinas para la inducción de trabajo de parto con un cuello uterino favorable de dosificación. Cuando se compara con la oxitocina para la inducción, del trabajo, la prostaglandina reduce la probabilidad de la parte dispositiva entrega e inducción del parto ha fallado, pero aumenta la tasa de efectos secundarios gastrointestinales y fiebre (probable debido al hecho de que las prostaglandinas por vía intravenosa se utilizaron en varios estudios). Las membranas promueven la aparición de la inducción, del trabajo pero no parece producir beneficios importantes sobre los resultados maternos y neonatales y por lo tanto debe sopesarse contra el malestar y otros efectos adversos tales como irritabilidad uterina y sangrado. Recomendaciones: La indicación para la inducción del trabajo de parto debe discutirse con el paciente junto con los beneficios y los riesgos potenciales. Si el cuello uterino es desfavorable, la maduración del cuello del útero debe considerarse antes de inducción, del trabajo de parto. La ruptura artificial de membranas en asociación con la administración de oxitocina o prostaglandinas puede utilizarse para inducir el trabajo con un cuello uterino favorable. Validación: Estas directrices han sido revisadas y aprobadas por la Maternal-Fetal Medicine and the Clinical Practice Obstetrics Committees of the Society of Obstetricians andGynaecologists of Canada, and approved by its Council. Patrocinador: Sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canada Estas directrices reflejan emergentes avances clínicos y científicos de la fecha de envió y están sujetos a cambios. La información no deben interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estoa opiniones. Ellos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos pueden ser reproducido en cualquier forma sin permiso escrito previo de SOGC Esta guía ha sido examinada por el Comité de medicina Fetal Maternal y el Comité de obstetricia de práctica clínica y aprobada por el Consejo de la sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

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INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO. Esta guía ha sido examinada por el Comité de medicina Fetal Maternal y el Comité de obstetricia de práctica clínica y aprobada por el Consejo de la sociedad de Obstetras y ginecólogos de CanadáResumen. Objetivos: Examinar las indicaciones y contraindicaciones de inducción del trabajo de parto y hacer un resumen de métodos de maduración cervical e inducción del trabajo de parto, incluyendo su efectividad y la seguridad. Opciones: La situaciones clínica en las que

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Page 1: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

.

Resumen.

Objetivos: Examinar las indicaciones y contraindicaciones de

inducción del trabajo de parto y hacer un resumen de métodos

de maduración cervical e inducción del trabajo de parto,

incluyendo su efectividad y la seguridad.

Opciones: La situaciones clínica en las que se considera la

maduración cervical o la inducción del trabajo de parto.

Resultados: El éxito de la maduración del cuello cervical y la

inducción, incluyendo la inducción del trabajo de parto a

intervalos, la morbilidad materna, incluyendo las tasas de parto

por cesárea y la morbilidad y la mortalidad perinatal del parto.

Pruebas: Busquedas en Medline de 1966 a junio de 2000 para

el idioma inglés de artículos relacionados con la maduración

cervical o la inducción del parto, la Biblioteca Cochrane, la

Colaboración Cochrane y otros organismos nacionales,

incluyendo el American College of Obstetricians and

Gynecologists and the Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists

Valores: Las pruebas obtenidas fue examinada y evaluada por el

the Maternal-Fetal Medicine Committee of the Society of

Obstetrics and Gynaecology de Canadá bajo el liderazgo del

autor principal y se formularon recomendaciones de acuerdo

con las directrices elaboradas por el grupo canadiense sobre el

examen de salud periódico.

Costo Beneficio y daños: La maduración cervical antes de la

inducción del trabajo de parto en presencia de un cuello

uterino desfavorable reduce la probabilidad de que no nacieran

entre 12 y 24 horas, reduce la norma de la anestesia epidural,

disminuye la cesárea y las tasas de la parte dispositiva parto por

vía vaginal, pero aumenta la tasa de hipertonos uterina. Hay

información limitada sobre la dosificación l gel de PGE2, su uso

ambulatorio, nivel de seguimiento necesario y el uso de

oxitocina después de la administración del gel de PGE2. La

liberación controlada de prostaglandina parece ser un eficaz

agente de maduración cervical, pero cuando se compara con el

gel intracervicales de PGE2 puede dar lugar a una elevada tasa

más de excesiva actividad uterina. Se necesitan estudios

adicionales de liberación controlada de prostaglandina con

tamaños de muestra más grandes para evaluar la morbilidad

materna y los resultados perinatales.

El misoprostol es eficaz en la maduración cervical y la forma

vaginal puede resultar en una tasa más baja de parto por

cesárea en comparación con otras formas de maduración

cervical, pero a una tasa más elevada de excesiva actividad

uterina. No parece ser una diferencia en admisiones de la

unidad de cuidados intensivos de neonato o bajas puntuaciones

de Apgar a los cinco minutos. La ruta ideal, la dosis y la

frecuencia de misoprostol para la maduración cervical deben

determinarse. La inserción de un catéter urinario deFoley

(sonda Foley) a través del cuello uterino parece ser eficaz en la

maduración cervical, pero se necesitan investigaciones

adicionales en esta área. En presencia de un cuello uterino

favorable, el uso de oxitocina desde el momento de

amniotomia resulta en una tasa más elevada de parto en 12 y

24 horas y una tasa más baja operativa de parto, en

comparación con la amniotomia por sí solo. El régimen ideal la

dosificación de la oxitocina no se conoce, pero el aumento de

frecuencia a intervalos no mayor de 30 minutos es apropiado.

No se sabe el mejor régimen de prostaglandinas para la

inducción de trabajo de parto con un cuello uterino favorable

de dosificación. Cuando se compara con la oxitocina para la

inducción, del trabajo, la prostaglandina reduce la probabilidad

de la parte dispositiva entrega e inducción del parto ha fallado,

pero aumenta la tasa de efectos secundarios gastrointestinales y

fiebre (probable debido al hecho de que las prostaglandinas por

vía intravenosa se utilizaron en varios estudios). Las membranas

promueven la aparición de la inducción, del trabajo pero no

parece producir beneficios importantes sobre los resultados

maternos y neonatales y por lo tanto debe sopesarse contra el

malestar y otros efectos adversos tales como irritabilidad uterina

y sangrado.

Recomendaciones: La indicación para la inducción del trabajo

de parto debe discutirse con el paciente junto con los beneficios

y los riesgos potenciales. Si el cuello uterino es desfavorable, la

maduración del cuello del útero debe considerarse antes de

inducción, del trabajo de parto.

La ruptura artificial de membranas en asociación con la

administración de oxitocina o prostaglandinas puede utilizarse

para inducir el trabajo con un cuello uterino favorable.

Validación: Estas directrices han sido revisadas y aprobadas por

la Maternal-Fetal Medicine and the Clinical Practice Obstetrics

Committees of the Society of Obstetricians andGynaecologists

of Canada, and approved by its Council.

Patrocinador: Sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canada

Estas directrices reflejan emergentes avances clínicos y científicos de la fecha de envió y están sujetos a cambios. La información no deben interpretarse

como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que debe seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las enmiendas a estoa

opiniones. Ellos deben ser bien documentadas si modifica a nivel local. Ninguno de los contenidos pueden ser reproducido en cualquier forma sin

permiso escrito previo de SOGC

Esta guía ha sido examinada por el Comité de medicina Fetal Maternal y el Comité de obstetricia de práctica clínica y

aprobada por el Consejo de la sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá

INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

Page 2: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

PARA OBTENER INFORMACIÓN SOBRE EL EJERCICIO DE APRENDIZAJE AUTODIRIGIDO VEA PÁGINA 745.

INTRODUCCIÓN.

La inducción del trabajo de parto es el inicio artificial del

trabajo antes de su aparición espontánea con el

propósito de envío de la unidad fetoplacental. La tasa

de inducción del parto varía según la ubicación y la

institución, pero parece estar aumentando. El objetivo

de esta guía es para resumir los métodos actuales de

maduración cervical e inducción del trabajo de parto y

revisar su seguridad y eficacia. Las fuentes de

información incluyen MedLine, la Biblioteca Cochrane,

la Colaboración Cochrane, directrices de otros

organismos nacionales, incluyendo el the American

College of Obstetricians and Gynecologists and the

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,

compendio de productos farmacéuticos y especialidades.

Las referencias de las publicaciones identificadas fueron

manualmente buscadas y cruzadas para identificar los

artículos pertinentes adicionales. Se evaluó la calidad de

las pruebas y se formularon recomendaciones de

acuerdo con las directrices elaboradas por el grupo

canadiense sobre el examen periódico de la salud

(Health Canada).1

INDICACIONES.

La inducción debe considerarse cuando se considera que

los beneficios de parto vaginal superan los riesgos

maternos y fetales potenciales de la inducción. Estas

cuestiones deberían examinarse con la mujer antes de la

iniciación de la inducción.

Una de las indicaciones más comunes para la inducción

es pos termino, embarazo con una edad gestacional de

al menos 41 semanas completas. La inducción para esta

indicación ha demostrado para reducir la probabilidad

de muerte perinatal.2,3

Otras indicaciones para la

inducción incluyen la ruptura prematura de

membranas,4-6

potencial compromiso fetal (restricción de

significativo crecimiento fetal, vigilancia fetal no

tranquilizadora), condición médica materna (diabetes,

tipo I, enfermedad renal, enfermedad pulmonar

significativa, hipertensión gestacional o crónica),

síndrome antifosfolípidico, presunta o comprobada

corioamnionitis, desprendimiento y muerte fetal. Esta

lista no pretende incluirlo todo.

La inducción a veces se realiza por razones "sociales" o

"geográficas", sin una indicación médica u obstétrica.7,8

Hay pocos estudios bien diseñados, de la evaluación de

inducción para estas indicaciones, con ningún ensayo

clínico aleatorio desde 1983.9,10

Los dos primeros

ensayos clínicos aleatorios11,12

no sugieren mayores

riesgos para la madre o el feto, pero el tamaño de la

muestra no proporcionó suficiente poder para hacer

estas conclusiones. Un estudio retrospectivo13 llegó a la

conclusión de que debe desalentarse la inducción

electiva en las mujeres nulíparas, dado que la tasa de

cesárea se incrementa con la inducción electiva. Un

estudio de casos control14

no encontró que la inducción

electiva para ser predictiva del parto por cesárea. Un

metanálisis de los primeros ensayos concluyó que no hay

ningún beneficio para la inducción electiva y no hay

lugar para él en el término embarazo.9 que el Colegio

estadounidense de Obstetras y ginecólogos sugiere que

el trabajo de parto puede ser inducido por razones

logísticas, incluido el riesgo parto rápido, la distancia

desde el hospital y razones psicosociales.15

RIESGOS.

Los riesgos potenciales de la inducción incluyen aumento

en la tasa de parto vaginal por dispositivos, 9 Nacimiento

de cesárea,13,16

excesiva actividad uterina,17 patrones de

ritmo cardiaco fetal anormal,17 ruptura uterina,

18

hiperhidratación materna,19

nacimiento de un bebé

prematuro debido a la estimación incorrecta de las

fechas y posiblemente prolapso de cordón con ruptura

artificial de membranas.

CONTRAINDICACIONES.

Las contraindicaciones para la inducción del trabajo de

parto incluyen contraindicaciones de la labor o parto

vaginal. Ejemplos de esto incluyen una anterior

miomectomía entrar en la cavidad uterina, ruptura

uterina anterior, posición fetal transversal, placenta

previa, vasa previa, cáncer cervical invasivo, herpes

genital activo y anterior clásica o invertida incisión T

uterina (excepto en circunstancias inusuales, como

prematuridad extrema).

PREREQUISITOS.

Antes de la fecha de la iniciación de la inducción debe

evaluarse lo siguiente:

Indicación para la inducción/cualquier

contraindicaciones.

• Edad gestacional.

• Favorabilidad cervical (evaluación de la puntuación

de Bishop, cuadro 1)20

.

• Evaluación de la pelvis, tamaño/presentación fetal.

• Condición de las membranas (intacta o ruptura).

• Frecuencia fetal/bienestar fetal supervisión antes a

la inducción del trabajo de parto.

• La documentación de la discusión con el paciente,

incluyendo la indicación para la inducción y la

información de los factores de riesgo.

RECOMENDACIONES

1. Como la inducción electiva se asocia con

complicaciones potenciales debe ser desalentado

Page 3: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

y sólo llevadas a cabo después de informar

plenamente a la mujer de estos riesgos y el

establecimiento de la edad gestacional precisa.

21 II-2 B

2. Si la inducción del parto está siendo considerado

lo siguiente debería abordarse: indicación de la

inducción, cualquier contraindicaciones, edad

gestacional, la favorabilidad cervical, la

presentación fetal, potencial de la

desproporción de cephalopelvic, la frecuencia

cardíaca fetal, bienestar/fetal y el estado de la

membrana. (III B)

MADURACIÓN CERVICAL ANTES DE LA INDUCCIÓN.

El estado del cuello uterino es uno de los predictores

importantes de un inducción exitosa. En 1964, Bishop

describe un sistema de puntuación basado en el examen

cervical que predijo el parto vaginal en mujeres

multíparas.20

Si el cuello uterino es desfavorable

(puntuación de Bishop ≤ 6), la maduración cervical se

justifica antes inducción del parto. Existen varios

métodos disponibles:

• Gel de prostaglandinas PGE2.

• Gel intracervical de PGE2.

• Gel intravaginal de PGE2.

• PGE2de liberación controlada.

• Misoprostol.

• Métodos mecánicos.

Cada uno de estos métodos se abordará de forma

individual.

LAS PROSTAGLANDINA.

El gel Intracervical de PGE2 (dinoprostona: Prepidil®)

0,5 mg y gel intravaginal de PGE2 (dinoprostona:

Prostin®) 1 mg y 2 mg son comercializados para la

maduración cervical. En una meta - análisis que compara

con placebo o ningún tratamiento, ha concluido que el

uso de prostaglandinas para la maduración cervical del

cuello uterino, reduce la probabilidad de no nacer en

24 horas y disminuye el uso de oxitocina para el

aumento. Allí 17 se obseervo una tasa más alta de "

hipertono uterino " o "hiperestimulación uterina" en esas

prostaglandinas receptoras.17

GEL DE PGE2 INTRACERVICAL EN COMPARACIÓN

CON INTRAVAGINAL

Una meta - análisis de los estudios iniciales22-25

sugieren

que en el plazo de 12 horas al nacimiento se produjo

más a menudo con el intracervical que con gel

intravaginal pero sin otras diferencias notable.26

La

elección de la vía, por lo tanto, podría basarse en las

preferencias de la mujer y los vigilantes (relacionados

con la facilidad de administración y comodidad).

Estudios más recientes han señalado una mayor tasa de

éxito de la inducción,27,28

mayor facilidad de

administración,29,30

mayor cambio en la puntuación de

Bishop,29,31

y el tiempo de inducción más corto para el

nacimiento28,31

con el gel vaginal. Por lo tanto, puede

haber algunas ventajas potenciales para el uso de la

prostaglandina vaginal sobre prostaglandinas

intracervicales. Un metaanálisis más reciente concluyó

que había suficientes datos como para hacer cualquier

conclusión significativa para la comparación de PGE2

vaginal y intracervicales PGF2α.

DOSIFICACIÓN PGE2 GEL

Hay información limitada con respecto a la dosis más

adecuada, el intervalo de dosificación y la dosis máxima

de gel de Prostaglandina E2.

Los fabricantes de dinoprostona intravaginal

recomiendan una dosis inicial de 1 mg y, a continuación,

una dosis de 1 mg o 2 mg si es necesario, repite seis

horas más tarde.32

Varios estudios han examinado los

diferentes regímenes de dosis, con dosis que van desde

0,5 mg intracervical cada seis horas hasta tres dosis, 26-30

1 mg por vía vaginal cada seis horas hasta tres dosis,26,27

2 mg por vía vaginal cada seis horas hasta tres dosis, 27,28

2 mg por vía vaginal cada 12 horas hasta tres dosis,33

0,5 mg intracervical cada seis horas hasta cuatro dosis

(dos días),31 0,5 mg intracervical tres veces al día hasta a

dos días.34

Un estudio evaluó gel intravaginal PGE2

dosificación cada seis horas en comparación con cada

hora.35

El número medio de dosis fue 4,4 ± 3.6 en el

grupo de seis horas y 6,5 ± 5.9 en el grupo de una

hora. No hubo ninguna ventaja significativa para la

dosificación de cada hora.35

USO DE PROSTAGLANDINA PARA PACIENTES

AMBULATORIOS

Existen pocos estudios publicados de pacientes

ambulatorios el uso de gel de prostaglandinas para la

maduración cervical. Varios ensayos pequeños36-45

TABLA I.

PRE - INDUCCIÓN CERVICAL ANOTANDO.

Puntos asignados

Page 4: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

sugieren para pacientes ambulatorios uso puede ser

apropiada en las mujeres seleccionadas, pero que son

necesarios más estudios para evaluar esta práctica a fin

de poder evaluar adecuadamente los resultados

maternos y neonatales.

USO DE OXITOCINA DESPUÉS DE GEL DE

PROSTAGLANDINA.

No hay ningún ensayos clínicos aleatorios que

comparaban diferentes tiempos del uso de oxitocina

después de gel de prostaglandina. El fabricante de

dinoprostona intravaginal sugiere un mínimo de 12

horas,32

mientras que el fabricante de dinoprostona

intracervicales sugiere un mínimo de seis horas.46

Muchos estudios han empleado el uso de oxitocina seis

horas después de la última dosis prostaglandina

gel27,29,30,34,

con un rango de cero a 24 horas. 17,47

MONITOREO CON GEL DE PROSTAGLANDINA.

No hay ningún ensayo aleatorio que evalué el nivel o la

duración de la frecuencia cardíaca fetal y monitoreo de

la actividad uterina necesario tras la dosificación de gel

de prostaglandina. Los fabricantes no comentan

específicamente el monitoreo.32,46

Que el patrón de

actividad uterina con gel de prostaglandina sugiere que

las contracciones generalmente comienzan una hora

después de la aplicación del gel de PG y pico en las

primeras cuatro horas.48

La mayoría de los estudios

sugiere 30 minutos a dos horas después de la

administración de gel y continuar el monitoreo si se

observan las contracciones uterinas regulares.

PROSTAGLANDINA DE LIBERACIÓN CONTROLADA.

Una pieza de enganche vaginal de liberación controlada

de Prostaglandina E2 (dinoprostona) está disponible en

Europa (Propess®) los Estados Unidos y Canadá

(Cervidil®).49,50

En los Estados Unidos fue aprobado por

la Food and Drug Administration (FDA) en 1995 y en

Canadá fue aprobado en 1998 por el programa

terapéutico de productos de Salud de Canadá. La pieza

de enganche de liberación controlada consta de una

base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona

con una cadena de poliéster de recuperación. La pieza

de enganche libera 0,3 mg por hora de Prostaglandina

E2 durante un período de 12 horas y se coloca en el

fornix posterior de la vagina.50

Se elimina con el

comienzo de la ruptura de la inducción del trabajo de

parto, la ruptura espontánea de membranas, la excesiva

actividad uterina, o después de 12 horas. La ventajas

teóricas incluyen la capacidad de inserción sin el uso de

un espéculo, una liberación lenta y continua de

prostaglandina, sólo una dosis sea necesaria, la

capacidad para utilizar oxitocina 30 minutos después de

su eliminación, y la capacidad de eliminar la inserción si

requiere (tales como con excesiva actividad uterina). El

fabricante de prostaglandina de liberación controlada

indica que no debe utilizarse con rotura de membranas.

Varios estudios han comparado con placebo, y han

demostrando que es eficaz en la maduración cervical,

pero tiene una mayor incidencia de la excesiva actividad

uterina y la hiperestimulación.51-54

Cuatro ensayos

aleatorios publicados han comparado a Prostaglandina

E2 gel intracervical con resultados diversos, dependiendo

de la posología del gel utilizado. Cuando se compara

con la dinoprostona intracervical dado de acuerdo a las

instrucciones del fabricante, hubo una tasa más elevada

de excesiva actividad uterina con prostaglandina de

liberación controlada pero menos necesidad de

oxitocina.55,56

Cuando se compara con la dinoprostona

intracervicales combinado con inmediata oxitocina allí

fue una tasa más baja de parto en 12 horas con

liberación controlada de prostaglandina.54,57,58

Cuando

se compara con misoprostol hubo una tasa más baja de

parto vaginal en 12 horas y una mayor tasa de uso de

oxitocina con prostaglandina de liberación

controlada54,59,60

La inducción para el intervalo de parto

era más corta con prostaglandina de liberación

controlada que con placebo o dinoprostona intracervical

(diferencia de medias de 5,4 horas), pero más que con la

dinoprostona intracervicales combinada con oxitocina

inmediata (diferencia de medias de 13,3 horas). Aunque

no se observaron diferencias en la morbilidad materna

(tales como parto por cesárea) o resultados neonatales,

los tamaños de muestra de estos estudios no eran

adecuados para evaluar estos resultados.

Pocos estudios han evaluado la eficacia de los costos de

liberación controlada de prostaglandina. Las ventajas

financieras propuestas incluyen la necesidad de una

única dosis y menor tiempo de inducción al parto en

algunos estudios. Stewart et al.57 encontró una

reducción de costos de 11 por ciento con dinoprostona

intracervical, en comparación con la prostaglandina de

liberación controlada, pero esto no fue estadísticamente

significativo. Debe señalarse que este estudio utilizó

dinoprostona intracervical seguido inmediatamente de

oxitocina, que no es recomendada por el fabricante.

Los estudios aleatorios publicados no parecen indicar

cualquier incremento en los resultados adversos

neonatales (tales como Apgar puntuación inferior a 7 en

1 y 5 minutos, pH inferior a 7.2, admisión de unidad de

cuidados intensivos del neonato (UCIN), meconio), pero

el número de recién nacidos en estos estudios no es lo

suficientemente grande como para descartar estos

resultados raros. No parece haber un aumento en los

efectos secundarios maternos, tales como náuseas,

vómitos, diarrea, fiebre o hemorragia posparto, pero

Page 5: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

una vez más el número de mujeres es relativamente

pequeño. El fabricante, informa que los datos de más de

2000 mujeres tratadas con prostaglandina de liberación

controlada no aportada pruebas para sugerir que la

cadena de recuperación era una fuente de infección

bacteriana para entrar en el tracto reproductivo. Sin

embargo, esta información no se publica en la literatura

revisada por pares.

El fabricante informa sobre los eventos adversos de 320

pacientes recibiendo prostaglandina de liberación

controlada con y sin sistemas de recuperación. La

hiperestimulación con alteración de la frecuencia

cardíaca fetal ocurrió en 2,8% de las mujeres, y

"hiperestimulación sin anomalías de la frecuencia

cardíaca fetal" ocurrió en 4,7%. En 102 pacientes con el

sistema de recuperación, el 2,9% de las mujeres había

excesiva actividad uterina con frecuencia cardiaca fetal

anormales, y dos por ciento tenía excesiva actividad

uterina sin frecuencia fetal anormale.50

El fabricante de prostaglandina de liberación controlada

no específica sobre el monitoreo pero recomienda que

los pacientes deben permanecer en posición supina dos

horas siguiente a la inserción pero a partir de entonces

puede ser ambulatoria.50

A pesar de su cadena de

"liberación controlada" y la recuperación, se ha

reportado hiperestimulación uterina con prostaglandina

de liberación controlada, que se producen 0,4 horas a

12 horas después de la inserción.51-53,56,58,59

La mayoría de

estos episodios se resuelven después de la eliminación

del dispositivo, pero algunos requieren el uso de un

tocolítico,51,53,56,59

con un caso en el que se describe de

cesárea para no tranquiliza la frecuencia cardíaca fetal

debido a hiperestimulación.58

. El Colegio estadounidense

de Obstetras y ginecólogos recomienda la frecuencia

cardíaca fetal y la actividad uterina sean continuamente

controlados electrónicamente para la duración de la

colocación de la pieza de enganche y durante 15

minutos después de su eliminación.61

Algunos autores concuerdan con el enfoque del

monitoreo continuo.52,53,59

Sin embargo, dado que no ha

habido ningún ensayo aleatorio para evaluar el

seguimiento con prostaglandina vaginal de liberación

controlada, el tipo apropiado de vigilancia fetal no esta

claro en este momento. No parece haber datos

suficientes de ensayos aleatorios para hacer una

recomendación firme, o contra la vigilancia.

RECOMENDACIONES.

3. Si es desfavorable el cuello uterino, la

maduración del cuello del útero debe

considerarse antes de la inducción del parto.

(AII-2)

4. El uso de un intervalo de dosificación de gel de

prostaglandina cada seis a 12 horas hasta tres

dosis se recomienda; sin embargo, algunos

estudios han sugerido dosis adicionales. (I de II-

3B)

OXITOCINA PARA LA MADURACIÓN CERVICAL.

RECOMENDACIÓN.

5. Un meta-análisis de cinco ensayos ha concluido

que el uso de oxitocina para madurar el cuello

uterino no es eficaz.62

(I E)

MISOPROSTOL.

El misoprostol es una prostaglandina sintética barata E1

análoga comercializada para la prevención y tratamiento

de las úlceras gástricas y duodenales de los AINE. Los

estudios sugieren que el misoprostol vaginal es efectivo

como agente de maduración cervical y la inducción de

trabajo de parto. Se observaron63-68

, aunque no las

diferencias en los resultados maternos y perinatales,

estudios anteriores no fueron lo suficientemente grandes

como para evaluar estos resultados más raros. El

misoprostol no ha sido aprobado para la inducción del

parto por el programa terapéutico de productos de

Salud Canadá o la FDA de Estados Unidos, y el

fabricante no está interesado en la consecución de su uso

para esta indicación.

Existe cierta preocupación de que el uso de misoprostol

puede provocar excesiva actividad uterina que conduce

a una hiperestimulación. Un metanálisis realizado desde

la base de datos Cochrane64,66

concluyó que aunque

misoprostol vaginal parece ser más eficaz en la inducción

del trabajo de parto que los métodos convencionales,

podría tener como resultado un aumento de

hiperestimulación uterina, y por lo tanto, es necesario

investigaciones adicionales.64

Un metanálisis realizado

por Sánchez Ramos et ha concluido que a pesar de que

hubo una tasa más alta en taquisitolia (20,1%

misoprostol, control de 8,2%) e hiperestimulación

(5,8% misoprostol, control de 3,4%) con misoprostol

(OR = 2,98, 95% CI 2.43 3,66 y OR = 1,73, 95% CI

1,25-2,40 respectivamente), hubo diferencias

significativas en las admisiones de UCIN (13,8%

misoprostol, control de 13,6%) o la puntuación de

Apgar menos de siete en cinco minutos (1,4%

misoprostol, control de 1,4%).68

También se observó

que existía una inducción más corta para el intervalo de

entrega con misoprostol y una tasa más baja de cesáreas

(17,3% versus 22,9%, OR = 0,88, 95% CI 0,77-0,99).68

Otros beneficios potenciales de misoprostol radican en

el hecho de que es mucho más barato que los agentes de

inducción actualmente disponibles y es fácilmente

almacenados y estable a temperatura ambiente. Su

Page 6: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

facilidad de administración también puede ser de

beneficio si el misoprostol oral es demostrado ser seguro

y efectivo.

También se ha estudiado al misoprostol oral con

resultados contradictorios. Se necesitan estudios

adicionales68-74

para determinar la vía ideal, la dosis y la

frecuencia de misoprostol para la maduración cervical. Si

el misoprostol vaginal va a utilizarse para la maduración

cervical, se recomienda que sea utilizado dosis más bajas

de 25 μg cada cuatro a seis horas, dosis más altas

pueden estar asociadas más con excesiva actividad

uterina. 68,75

College de la estadounidense de Obstetras y

ginecólogos describe el uso de misoprostol para la

maduración cervical y la inducción del trabajo de parto

pero reconoce que la FDA no ha aprobado el

misoprostol para este uso.15,75,76

El Real Colegio de

Obstetras y ginecólogos recomienda que, hasta que se

determine el mejor régimen de dosis, el uso de

misoprostol debe limitarse a los ensayos clínicos.77

RECOMENDACIÓN.

6. Puesto que no se conocen la mejor vía y dosis

de misoprostol para la inducción de trabajo de

parto con un feto vivo y hay preocupación de

hiperestimulación, el uso de misoprostol para la

inducción del trabajo de parto debe ser dentro

de los ensayos clínicos. (I B)

MÉTODOS MECÁNICOS.

Los métodos mecánicos de maduración cervical han sido

descritos, incluyendo el catéter de Foley (con y sin

infusión de solución salina extra amniótico), los

dilatadores naturales (lamineria) y dilatadores sintéticos.

Los mecanismos de acción para los métodos mecánicos

incluyen dilatación del cuello del útero a través de

presión mecánica y la mayor producción de

prostaglandinas. Las Ventajas78-80

propuestas para estos

métodos mecánicos incluyen la simplicidad de uso, el

potencial de reversibilidad, la reducción en ciertos

efectos secundarios tales como la excesiva actividad

uterina y su bajo costo.80,81

CATÉTER DE FOLEY.

Para la maduración cervical, se introduce un catéter de

Foley Nº 18 en el canal intracervicales bajo una técnica

estéril pasado la os interna y la bombilla, a

continuación, se infla con 30 y 60 cc de agua.41,82-84

El

catéter se deja en su lugar hasta que espontáneamente

caídas fuera o hasta 24 horas. Algunos para colocar un

pequeño grado de tracción en el catéter, lo encintan en

el interior de la pierna41,82

o infunden solución salina

extra amniótica a través del catéter. El dispositivo de

doble globo85-89

también ha sido utilizado.90

Las

contraindicaciones para el catéter de Foley incluyen,

placenta baja, relativas contraindicaciones siendo

sangrado cardiaco, ruptura de membranas y cervicitis.

Ningún ensayo aleatorio se ha examinado del catéter de

Foley específicamente a los pacientes con un parto por

cesárea anterior.

En comparación con gel de prostaglandina, con el

catéter de Foley varios investigadores no han

encontrado ninguna diferencia en el tipo de nacimiento

o las tasas o morbilidad materna o neonatal..41,81-87,91,92

de

un estudio que intervengan que el catéter de Foley con

solución salina extra amniotica encontró una tasa más

elevada de parto por cesárea en el grupo de catéter de

Foley.88

Varios estudios han encontrado que, a pesar de que el

cuello uterino puede ser tres o cuatro cm dilatado con el

catéter de Foley, este grupo era más probable que

necesite la oxitocina para la inducción o el

aumento.41,81,86,91

Algunos estudios observaron una

inducción más corta para el tiempo de parto con el

catéter de Foley,81,82,84,85,89,91

, mientras que otros no

observaron ninguna diferencia.41,83,86,90

De esta forma, los resultados heterogéneos de estos

estudios no permiten establecer conclusiones firmes

acerca de la efectividad del catéter de Foley en

comparación con otros métodos. Se necesita más

investigación en esta área.

DILATADORES HIGROSCOPICOS.

Los dilatadores Higroscopicos (naturales o sintéticos)

también han sido utilizados para madurar el cuello

uterino.93-101

, Sin embargo, varios estudios han

informado de una mayor tasa de infección con este

método de maduración cervical.98,100,101

MANEJO DE LA EXCESIVA ACTIVIDAD UTERINA CON

MADURACIÓN CERVICAL.

Excesiva actividad uterina puede ocurrir durante la

maduración cervical.

La taquisistolia ha sido definido como, más de cinco

contracciones en 10 minutos (o más de 10 en 20

minutos), el hipertono como una contracción de una

duración de más de 120 segundos y la hiperestimulación

como excesiva actividad uterina con un patron de la

frecuencia cardíaca fetal desalentador.102

RECOMENDACIÓN.

7. Cuando se produce la excesiva actividad uterina,

especialmente si se asociado con un patrón de

frecuencia cardíaca fetal desalentador, uno debe

intentar corregir la actividad uterina anormal. Si

es una prostaglandina de liberación controlada

Page 7: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

en el lugar deberían eliminarse. Si se utiliza una

prostaglandina vaginal / intracervicales, uno

debe intentar quitar cualquier prostaglandina

restante, detener la oxitocina si se infunde y

hacer resucitación con medidas de apoyo tales

como la posición de lateral izquierdo materna y

el oxígeno por la máscara. III B.

Si la excesiva actividad uterina con frecuencia cardiaca

fetal desalentadora persiste, puede administrarse un

tocolítico. Las opciones incluyen 250μg de terbutalina

por vía subcutánea o por vía intravenosa, 103 μg de

nitroglicerina 50 a 200 por vía intravenosa, o uno o dos

inhaladores de dosis (400-800 μg) de aerosol

sublingual.104

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.

Varias opciones están disponibles para la inducción del

trabajo de parto. Estos incluyen la ammiotomía, la

oxitocina, prostaglandinas y métodos mecánicos de

inducción laboral (como el barrido de las membranas)

OXITOCINA PARA LA INDUCCIÓN DE TRABAJO

(CON AMMIOTOMIA).

La oxitocina intravenosa ha sido ampliamente utilizada

desde la década de 1950 para la inducción del parto.105

Tiene una vida media de cinco minutos de doce, 106,107

un tiempo para estudiar la concentración plasmática de

40 minutos,106,108

y una respuesta uterino de estado

estacionario de 30 minutos o más.109

Un meta análisis de

ammiotomía y oxitocina ha demostrado que aquellos

que reciben la oxitocina desde el momento de

ammiotomía tenían más probabilidades de nacimiento a

las 12 horas y dentro de las 24 horas que aquellos que

habían ammiotomía por sí solo y tenían menos

probabilidades de tener parto por dispositivos.110

Esto

debe sopesarse contra las desventajas de tener una vía

intravenosa y el monitoreo puede restringir la

movilidad.

No se conoce el régimen ideal de dosificación de la

oxitocina; sin embargo, un meta-análisis ha encontrado

un aumento no mayor a cada 30 minutos que resultó en

menos episodios de excesiva actividad uterina, una

mayor tasa de parto vaginal espontáneo, una tasa más

baja de infección materna posparto y de hemorragia

posparto y una tendencia hacia una tasa más baja de la

parto por cesárea.111

Un estudio posterior doble ciego

encontró una inducción más corta que el tiempo de

parto con un protocolo de dosis alta (4,5 mu/min

aumentando cada 30 minutos frente a 1,5 mu/min

incrementan cada 30 minutos) y una tendencia hacia

una tasa más baja de cesárea de distocia en mujeres

nulíparas, pero más excesiva actividad uterina en este

último grupo.112

los ensayos de baja dosis oxitocina

utilizada distintos protocolos. Se había más una dosis

inicial de 0,5 a 2.0 mu/min, incrementos de 1.0 mu/min

a doblar de la dosis, intervalos de cada 30 a 60 minutos

y una dosis máxima que van desde 16 mu/min hasta 40

mu/min.111

el Colegio estadounidense de Obstetras y

ginecólogos, sin embargo, siente dosis bajas y altas dosis

de protocolos que pueden usar.19

Dawood et al. observó

que la mayoría de las mujeres logrado suficiente

actividad uterina con 12 mu/min de oxitocina.113

Una concentración común que se utiliza para la

oxitocina es 10 UI de oxitocina en 1 litro de solución

equilibrada (como solución salina normal o lactato de

Ringer). Durante la inducción del trabajo de parto con

oxitocina la frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina

deben evaluaro y documentar con cada dosis cada vez

mayor. La dosis de oxitocina se debe titulan para

obtener suficiente actividad uterina. Mediante el uso de

los protocolos anteriores, la sobre hidratación se

convierte en un problema poco frecuente.

No ha habido ningún ensayo aleatorio sobre el nivel de

la frecuencia cardíaca fetal monitoreo requerido

específicamente a las mujeres sometidas a inducción del

trabajo de parto. Como cierre de la evaluación de la

actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal es

necesario cuando valorada la dosis de oxitocina, la

frecuencia cardíaca fetal continúa supervisión y

monitoreo de la actividad uterina se utiliza a menudo

durante este período de tiempo.

RECOMENDACIONES.

8. Cuando se utiliza la oxitocina para inducir del

trabajo de parto la dosis mínima para lograr el

trabajo activo, aumentando a intervalos con

frecuencia de cada 30 minutos. (I de II-3 B) Una

vez que se alcanza una dosis de 20 mu/min, una

reevaluación es razonable. III C.

9. Si la excesiva actividad uterina se produce con

un patrón de frecuencia cardíaca fetal normal,

uno puede inicialmente disminuir la velocidad

de infusión de oxitocina y, a continuación,

volver a evaluar la actividad uterina para

determinar cualquier intervención adicional

necesaria. III B.

10. Si la excesiva actividad uterina (más de cinco

contracciones en 10 minutos o contracciones

más de 120 segundos de duración) se produce

con un patrón de frecuencia cardíaca fetal no-

tranquilizador, se debe suspender la infusión de

oxitocina intravenosa para corregir el patrón

anormal. Otras medidas que pueden tomarse

incluyen cambiar la posición de la mujer en la

posición de lateral, evaluar la presión arterial y

Page 8: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

aumentar la hidratación intravenosa si no la

contraindicada por la condición materna,

examen pélvico para evaluar la dilatación

cervical y descartar prolapso de cordón y el

oxígeno por máscara facial (a 10 L/min). III B.

11. Cada servicio obstétrico debería establecer guias

para el uso de oxitocina para la inducción del

trabajo de parto. Antes de iniciar la oxitocina, se

recomienda la evaluación del bienestar fetal

mediante la supervisión de la frecuencia cardíaca

fetal. La oitocina debe administrarse con una

bomba de infusión para permitir una

dosificación exacta. Para evitar un bolo

involuntaria, la oxitocina debe estar conectada

como una línea secundaria a una infusión de la

línea principal. La inducción del trabajo de

parto requiere un seguimiento atento de la

actividad uterina y la frecuencia cardíaca fetal.

Se recomienda la lactancia uno a uno.(III B)

PROSTAGLANDINA EN COMPARACIÓN CON LA

OXITOCINA PARA LA INDUCCIÓN DE TRABAJO

CON UN CUELLO UTERINO FAVORABLE.

Un meta-análisis comparando prostaglandina con

oxitocina para la inducción del trabajo de parto sugiere

que las prostaglandinas reducen la probabilidad de parto

por dispositivos e inducción del parto ha fallado, pero

aumentan la incidencia de efectos secundarios

gastrointestinales y pirexia.114

Estos efectos secundarios pueden ser debido a la forma

de utilizada las prostaglandina (Prostaglandina

intravenosa en estudios anteriores). Una mayor tasa de

excesiva actividad uterina ocurrió en aquellas

prostaglandina receptora (entre los ensayos que grabó

este resultado). No hay suficientes pruebas convincentes

para hacer conclusiones seguras acerca de los efectos

relativos de prostaglandina y oxitocina sobre los

resultados maternos y neonatales. Aún no se ha

determinado el mejor régimen de dosificación del gel

prostaglandina para la inducción de trabajo de parto

con un cuello uterino favorable. Por lo tanto, el uso de

prostaglandinas u oxitocina con un cuello uterino

favorable es una cuestión materna y preferencia del

médico.

BARRIDO DE MEMBRANAS

Un barrido de membranas es un procedimiento simple

en el que se lleva a cabo un examen vaginal y el dedo

de examen se coloca aunque en el os interno del cuello

uterino y, a continuación, barrió en una moción

periférica que separa la membrana amniótico el

segmento uterino inferior. Actualmente se realiza por

muchos médicos y se siente para aumentar la producción

local de prostaglandina F2α y la versión de la decidua y

membrana adyacente, con lo que conduce a la aparición

del trabajo de parto.115,116

Varios ensayos aleatorios han examinado el barrido de

membranas, con resultados contradictorios. 117-132

Dos

metanálisis han encontrado que el barrido de

membranas a término había reducido la duración del

embarazo y la tasa de embarazos postermino (más de 41

semanas) y aumentó la tasa de partos en dos y siete

días.131,132

Se observó también una disminución en el uso

de métodos de inducción formal. No hubo diferencias

significativas en el modo nacimiento o de riesgo de

infección. El malestar durante el examen y menores

efectos secundarios, incluyendo irritabilidad uterina y

sangrado fueron sufriendo más frecuentemente

reportados en las mujeres membranas radicales. Estos

revisores llegaron a la conclusión de que aunque el

barrido de las membranas promueve la aparición del

trabajo de parto, no parece producir beneficios

clínicamente importantes en los resultados cuando se

utiliza como un método de inducción del trabajo de

parto materno o neonatal. Si se necesita inducción

urgente, el barrido de las membranas no es el método

de elección. Su uso como un medio para disminuir la

inducción formal debe equilibrarse con la incomodidad

y otros efectos adversos tales como irritabilidad uterina

y sangrado.

RUPTURA ESPECÍFICA PREVIA CIRCUNSTANCIAS O

INDICACIONES DE MEMBRANAS A TÉRMINO.

L a ruptura previa de membranas (PROM) se produce en

seis a 19 por ciento de los embarazos a término. Un

resumen de los ensayos aleatorios descubrió que la

inducción con oxitocina, en comparación con el manejo

expectante, redujo el riesgo de infección materna

(corioamnionitis y endometritis) y la infección neonatal.5

El uso de oxitocina se asoció con una mayor tasa de uso

epidural y supervisión interna de la frecuencia cardíaca

fetal.5 Las prostaglandinas también han sido utilizadas

para inducir el trabajo con PROM. Un meta análisis ha

encontrado que la inducción con prostaglandina

disminuyeron las tasas de infección materna y la

admisión de la unidad de cuidados intensivos

neonatales.6 Uso de prostaglandina se asoció con diarrea

y el uso de analgesia materno.6 Las mujeres miran

inducción del trabajo de parto de una manera más

positiva que manejo expectante.4 Cuando las

prostaglandinas se compararon con oxitocina para la

inducción del trabajo con PROM, el uso de

prostaglandina se asoció con una tasa más baja de uso

epidural y monitoreo interno de la frecuencia cardíaca

Page 9: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

fetal, pero un aumento en la tasa de corioamnionitis y

náuseas.133

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE DESPUÉS DEL PARTO

POR CESÁREA.

Una guía de práctica publicada previamente por la

sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá en parto

vaginal después del parto por cesárea aconsejó que,

mientras que la inducción con oxitocina no está

contraindicado, aumentar el riesgo de ruptura uterina

por encima del trabajo espontáneo.134

Se estimó que la

seguridad del gel de prostaglandina en una mujer con la

sección anterior de cesáreas de segmento inferior no se

ha establecido y que se necesita más investigación.134

Un

resumen reciente de ocho estudios observacionales

encontró que el parto vaginal era menos probable en

una mujer con la anterior entrega de cesárea cuando la

maduración cervical se realiza con PGE2 en comparación

con el trabajo espontáneo (OR = 0,45, 95% IC 0,40-

0,50). 135

Además, observó una tasa más baja de parto

vaginal cuando la inducción del parto se realiza con

oxitocina en comparación con el trabajo espontáneo

(OR = 0,52; 95% IC 0,46-0,60).135

Un resumen de los

10 estudios que se encontró, aunque no hubo ninguna

diferencia estadística en las tasas de interrupción de la

cicatriz entre el grupo de Prostaglandina E2 (1,60%) y el

grupo de trabajo espontáneo (1,23%), hubo una tasa

más alta en el grupo de ex (OR = 1,46, 95% IC 0,96-

2,22).135

No hubo ninguna diferencia estadística en

cicatriz de las tasas de interrupción con inducción de

oxitocina (0,83%) en comparación con el trabajo

espontáneo (0,63%) (O = 1,43, 95% CI 0,76-2,69). Se

observó una tasa más elevada de la interrupción de la

cicatriz con el uso de misoprostol (5,4%) en

comparación con el trabajo espontáneo (1,3%) (O =

7.53, 95% IC 20,6 2,75).135

Un reciente estudio

canadiense ha confirmado que la inducción del parto

está asociado con un mayor riesgo de ruptura uterina

entre las mujeres con un parto por cesárea anterior en

comparación con el trabajo espontáneo.136

Esta

asociación estaba más alta cuando se utilizó el gel de

prostaglandina E2 (OR = 6.41, 95% CI 2,06-19.98).

EMBARAZOS MÚLTIPLES.

Aunque no hay ningún criterio específico sobre la

inducción del parto con embarazos múltiples, uno debe

utilizar precauciones similares y los requisitos previos

como en embarazos de parto único en la ausencia de

estudios publicados evaluar específicamente laboral

inducción de embarazos múltiples. Directrices específicas

sobre evaluación intraparto y manejo del trabajo en

embarazos múltiples se pueden encontrar en la

declaración de Conferencia de consenso de gemelos.137

SERVICIOS OBSTÉTRICOS EN COMUNIDADES

RURALES O REMOTAS.

La prostaglandina E2 vaginal de complementación con

oxitocina o inducción del parto por ruptura artificial de

membranas, gel o oxitocina puede ser ofrecida en

comunidades sin la capacidad local de cesárea. 138

Si el

cuidado de una mujer en trabajo de parto es adecuado

en la Comunidad, a continuación, cuidar de ella durante

el aumento de inducción del trabajo es igualmente

apropiado cuando no hay apoyo por parte de personal

local capacitado y recursos.

RECOMENDACIÓN.

12. La decisión de apoyar la inducción del parto en

una comunidad rural debe hacerse con una

toma de conciencia de lo que es el aumento de

la probabilidad de parto por cesárea y por lo

tanto, la necesidad para la disponibilidad.138

de

servicios de apoyo (III B)

RECOMENDACIONES.

1. Como la inducción electiva se asocia con

complicaciones potenciales debe ser desalentado y

sólo a cabo después de informar plenamente a la

mujer de estos riesgos y el establecimiento de la

edad gestacional precisa. (II-2 B)

2. Si la inducción del parto está siendo considerado lo

siguiente debería abordarse: indicación de la

inducción, cualquier contraindicaciones, edad

gestacional, la favorabilidad cervical, la presentación

fetal, potencial de la desproporción de

cephalopelvic, la frecuencia cardíaca fetal,

bienestar/fetal y el estado de la membrana. (III B)

3. Si el cuello uterino es desfavorable, la maduración

del cuello del útero debe considerarse antes para la

inducción del parto. (II-2 A)

4. El uso de un intervalo de dosificación del gel de

prostaglandina cada seis a 12 horas hasta tres dosis

se recomienda; sin embargo, algunos estudios han

sugerido dosis adicionales. (I de II-3 B)

5. Un meta análisis de cinco ensayos ha concluido que

el uso de oxitocina para madurar el cuello uterino

no es eficaz. (I E)

6. Puesto que no se conocen como la mejor dosis y la

vía de administración del misoprostol para la

inducción de trabajo con un feto vivo y hay

preocupación de la hiperestimulación, el uso de

misoprostol para la inducción del trabajo debe ser

dentro de los ensayos clínicos. (I B)

7. Cuando se produce una excesiva actividad uterina,

especialmente si asociado con un patrón de

frecuencia cardíaca fetal desalentador, uno debe

intentar corregir la actividad uterina anormal. Si es

Page 10: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

una prostaglandina de liberación controlada en el

lugar deberían eliminarse. Si se utiliza una

prostaglandina vaginal o intracervical, uno debe

intentar quitar cualquier prostaglandina restante,

detener la oxitocina si se infundiendo y realizar

medidas de resucitación y de apoya tales como la

posición de lateral izquierda materna y el oxígeno

por la máscara. (III B)

8. Cuando se utiliza la oxitocina para inducir para el

trabajo de parto la dosis mínima para lograr el

trabajo activo, aumentando intervalos con una

frecuencia de cada 30 minutos (I a II-3 B). Una vez

que se alcanza una dosis de 20 mu/min, una

reevaluación es razonable. (III C)

9. Si la excesiva actividad uterina se produce con un

patrón de frecuencia cardíaca fetal normal, uno

puede inicialmente disminuir la velocidad de

infusión de oxitocina y, a continuación, volver a

evaluar la actividad uterina para determinar si

cualquier intervención adicionales es necesarias.(III

B)

10. Si la excesiva actividad uterina (más de cinco

contracciones en 10 minutos o contracciones más

de 120 segundos de duración) se produce con un

patrón de frecuencia cardíaca fetal no-

tranquilizador, se debe suspender la infusión de

oxitocina intravenosa para corregir el patrón

anormal. Otras medidas que pueden tomarse

incluyen cambiar la posición de la mujer en la

posición lateral, evaluar la presión arterial y

aumentar la hidratación intravenosa si no hay

condición de materna contraindicada, los exámenes

pélvico para evaluar la dilatación cervical y

descartar prolapso de cordón y el oxígeno por

máscara facial (a 10 L/min). (III B)

11. Cada servicio obstétrico debería establecer normas

para el uso de oxitocina para la inducción del

trabajo de parto. Antes de iniciar la oxitocina, se

recomienda la evaluación del bienestar fetal

mediante el monitoreo de la frecuencia cardíaca

fetal. La oxitocina debe administrarse con una

bomba de infusión para permitir una dosificación

exacta. Para evitar un inadvertido bolo, la

oxitocina debe estar conectada como una línea

secundaria a una infusión de la línea principal. La

inducción del trabajo requiere un seguimiento

atento de la actividad uterina y la frecuencia

cardíaca fetal. Se recomienda la lactancia uno a

uno. (III B)

12. La decisión de apoyar la inducción del trabajo de

parto en una comunidad rural de configuración

debe hacerse con una toma de conciencia de lo que

es el aumento de la probabilidad de parto por

cesárea y por lo tanto, la necesidad de la

disponibilidad de servicios de apoyo. (III B)

CONCLUSIÓN.

En presencia de un cuello uterino desfavorable, el uso de

prostaglandinas para madura el cuello uterino,

disminuye las tasas de la parto por dispositivos y reduce

la probabilidad de que no nacieran en 12 a 24 horas.

Las prostaglandina de liberación controlada es eficaz en

la maduración cervical, pero puede resultar en una

excesiva actividad uterina, en comparación con

intracervical dinoprostona. El misoprostol parece ser un

eficaz agente de maduración cervical, pero la dosis ideal

y vía de administración no ha sido determinada aún. El

catéter de Foley parece ser eficaz para la maduración

cervical, pero se necesita más investigaciones. La ruptura

artificial de membranas con oxitocina puede utilizarse

para la inducción de trabajo con un cuello uterino

favorable. Las prostaglandinas pueden utilizarse en lugar

de la oxitocina para la inducción de trabajo con un

cuello uterino favorable, y su utilización a lo largo de la

oxitocina es un asunto de la madre y la preferencia del

médico. Aunque el barrido de las membranas puede

promover la aparición del trabajo de parto, no produce

beneficios clínicamente importantes sobre los resultados

maternos y neonatales. Áreas para proseguir la

investigación incluyen la maduración cervical

ambulatorio, liberación controlada de prostaglandina,

misoprostol y catéter de Foley.

Page 11: INDUCCIÓN DEL PARTO A TÉRMINO

JOGC AUGUST 2001 (Edison Lucio)

TABLA 2.

CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE EVALUACIÓN 1. CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES 1

La calidad de las pruebas que se informó en las presentes

directrices ha sido descrita utilizando los criterios de

evaluación de pruebas descritos en el informe del grupo

especial de Canadá sobre el examen de salud periódico.

I: ensayo controlado aleatorio evidencia obtenida por lo menos

uno correctamente.

II-1: Pruebas de ensayos controlados bien diseñados sin

asignación al azar.

II-2: Pruebas de cohorte bien diseñado (prospectivo o

retrospectiva) o estudios de casos y controles, preferentemente

de más de un grupo de centro o de investigación.

II-3: Prueba obtenida de las comparaciones entre tiempos o

lugares con o sin la intervención. Resultados dramáticos en

experimentos incontrolados (tales como los resultados del

tratamiento con penicilina en la década de 1940) también

podrían incluirse en esta categoría.

III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la

experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités

de expertos.

Recomendaciones que figuran en las presentes directrices se

han adaptado desde el método de clasificación que se describe

en la clasificación de las recomendaciones se encuentran en el

informe del grupo especial de Canadá sobre el examen de

salud periódico.

A. no hay pruebas convincentes para apoyar la recomendación

de que la condición se considerará específicamente en un

examen de salud periódico.

B. existe evidencia razonable para apoyar la recomendación de

que la condición se considerará específicamente en un examen

de salud periódico.

C. hay pobres pruebas sobre la inclusión o exclusión de la

condición en un examen de salud periódico, pero pueden

hacerse recomendaciones por otros motivos.

D. hay pruebas justo para apoyar la recomendación de que la

condición de no ser considerado en un examen de salud

periódico.

E. no hay pruebas convincentes para apoyar la recomendación

de que la condición de ser excluidos de consideración en un

examen de salud periódico.

RECONOCIMIENTOS.

La Comisión de medicina materna fetal de la SOGC desea reconocer las contribuciones de:

• Dr. Robert Liston

Catedrático de obstetricia y ginecología,

University of British Columbia

• Dr. Jean-Marie Moutquin

Profesor de obstetricia y ginecología,

Université de Sherbrooke

• Dr. David Young

Profesor de obstetricia y ginecología,

Universidad de Dalhousie

J Obstet Gynaecol Can 2001;23(8)717-28