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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN...............................................................................................3

02 | CIRUGIA RADICAL EN EL CÁNCER DE CÉRVIX. HISTERECTOMIA RADICAL..42.1 Definición...........................................................................................................42.2 Clasificación.......................................................................................................52.3 Vías de abordaje...............................................................................................7

2.3.1 Histerectomía radical vaginal e Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia..........................................................................................................72.3.2 Histerectomía Radical Laparoscópica...........................................................7

03 | ESTADIFICACION GANGLIONAR. GANGLIO CENTINELA...........................83.1 Niveles de disección ganglionar.......................................................................83.2 Ganglio Centinela.............................................................................................10

04 | CIRUGIA PRESERVADORA DE LA FERTILIDAD............................................114.1 Traquelectomía radical vaginal o intervención de Dargent...........................114.2 Traquelectomía radical por vía abdominal.....................................................134.3 Traquelectomía radical laparoscópica. Convencional/Robótica..................13

05 | CIRUGÍA PRESERVADORA DE LA FERTILIDAD MENOS RADICAL. TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES...................................................................185.1 Traquelectomía simple o conización..............................................................185.2 Quimioterapia neoadyuvante y cirugía preservadora de la fertilidad......185.3 Ensayos prospectivos en curso.....................................................................19

06 | BIBLIOGRAFÍA................................................................................................20

DRA. MAR RAMÍREz MENA

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CÁNCER DE CÉRVIX INFILTRANTE. CIRUGIA PRESERVADORA DE LA FERTILIDAD


1. INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello uterino es a nivel mundial el segundo tumor en frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos, con cerca de 500.000 nuevos casos cadaaño y alrededor de 260.000 muertes anuales.En Europa cada año se diagnosticanunos 60.000 nuevos casos, siendo el cuarto cáncermás común y la séptima causa de muerte porcáncer.

La cirugía radical ha demostrado tener un lugar bien establecido en el tratamiento de esta neoplasia en sus estadios precoces y en el manejo de las recurrencias post-radiación. Este tratamiento quirúrgico ha de contemplar una doble vertiente: la exéresis del tumor, y la de las áreas ganglionares susceptibles de ser invadidas.

Si bien los resultados globales a 5 años para estas etapas clínicas iniciales (IA2, IB1 y IIA1) son similares a las reportadas con la radioterapia, los hallazgos histológicos derivados del tratamiento quirúrgico son útiles para el pronóstico y el tratamiento, además de permitir preservar la función ovárica. Una adecuada valoración anatomo-patológica permite identificar los factores de mal pronóstico que discriminarán a las pacientes con alto riesgo de recidiva, y por tanto, tributarias de tratamientos adyuvantes. De la misma forma, una adecuada valoración pre-terapéutica de la afectación ganglionar permite seleccionar el grupo de pacientes candidatas a tratamiento quimiorradioterápico y adecuar los campos de irradiación en función del nivel de afectación ganglionar detectado.

Definimos carcinoma inicial de cérvix (early cervical carcinoma), como aquel cáncer invasor que está confinado estrictamente al cérvix, o bien se extiende al tercio superior de la vagina, de tamaño inferior a 4 centímetros y sin afectación de parametrios ni órganos vecinos. Según la última clasificación de la FIGO de 2009 correspondería a los estadios IA1,IA2, IB1 y IIA1. Estos tumores serían subsidiarios de tratamiento quirúrgico primario. En función del estadio clínico y los factores pronósticos, así como la edad y deseos genésicos de la paciente, se podrán contemplar como opciones quirúrgicas la Conización, Traquelectomía simple o radical y la Histerectomía simple (extrafascial) o radical.

Los tumores estadio IB2 y IIA2, a pesar de ser estadios iniciales, constituyen para muchos autores una entidad clínica especial debido a que poseen una peor supervivencia y período libre de enfermedad, con una mayor tasa de afectación ganglionar y recidivas. Estos tumores voluminosos se tratan actualmente con protocolos de quimiorradioterapia concomitante.



2. HISTERECTOMIA RADICAL

2.1 DefiniciónEl término histerectomía radical hace referencia a la extirpación del útero con un manguito vaginal y con los tejidos de los paracolpos y parametrios, éste último, variable en función del grado de radicalidad que se precise. Si bien la linfadenectomía pélvica forma parte de la intervención quirúrgica, no ocurre lo mismo con la anexectomía. El hecho de que la incidencia de metástasis ováricas en el carcinoma escamoso estadio I clínico sea menor del 0,5%, hace que la anexectomía bilateral no esté indicada en mujeres premenopaúsicas. En caso de ser posibles candidatas a radioterapia adyuvante se realizará una trasposición ovárica, fuera del campo de irradiación, a los espacios parieto-cólicos.

La extensión de la radicalidad quirúrgica depende del tamaño del tumor y de si existen signos de extensión hacia el parametrio o hacia la vagina. Un margen de resección de al menos 1 cm, idealmente 2 cm, es necesario en todas las direcciones de exéresis.

El tejido parametrial lateral al útero es la estructura por la cual la enfermedad se extiende directamente a la pared pélvica. La afectación parametrial normalmente se acompaña de afectación de los vasos linfáticos y ganglios del parametrio, y ésta a su vez, se asocia al tamaño o volumen tumoral. La localización topográfica de las metástasis en el tejido parametrial es impredecible ya que los ganglios positivos parametriales pueden estar cerca del cérvix, de la pared pélvica, o en ambas localizaciones.

El tejido vesico-uterino y vesico-vaginal anteriormente, y los ligamentos uterosacros, posteriormente, rara vez están afectados por la extensión del cáncer cervical. La extensión del tejido anterior está limitada por la proximidad de la vejiga al cérvix. El ligamento uterosacro, que no contiene tejido linfático, debe ser escindido posterior al recto.

El tamaño del manguito vaginal depende del volumen y la extensión del tumor, si bien el margen debe ser de 2-3 centímetros desde el tumor.



2.2 Clasificación

Tabla 1. Niveles de radicalidad quirúrgica. Querleu-morrow 2011/eortc.



Desde las primeras publicaciones con grandes series sobre la cirugía del cáncer de cérvix, por Wertheim en Austria, más tarde por Okabayashi en Japón y Meigs en USA, muchos procedimientos han sido descritos con diferentes grados de radicalidad.

En 1974 se publica la clasificación de “Piver–Rutledge–Smith”, adoptada durante años por la mayor parte de cirujanos oncológicos, que describía cinco tipos de histerectomía radical. La complejidad anatómica y semántica a la hora de clasificar los diferentes tipos, y la dificultad para transmitir la radicalidad quirúrgica entre cirujanos, ha condicionado que posteriormente se hayan publicado nuevas clasificaciones, aplicables independientemente de la vía de abordaje realizada (la de Piver–Rutledge–Smith únicamente es aplicable cuando el abordaje es laparotómico), dato importante si tenemos en cuenta el desarrollo de la cirugía laparoscópica, robótica y vaginal en este campo, como analizaremos posteriormente.

En este sentido caben destacar la descrita por el Grupo de Cáncer Ginecológico (CGC) de la EuropeanOrganizationforResearch and Treatment of Cáncer (EORTC) que describe cinco tipos de histerectomía radical, similar a la de Piver, aunque más práctica, con más relevancia clínica y aclarando algunos detalles quirúrgicos de la antigua clasificación, y la de Querleu-Morrow en la que se describen cuatro tipos de histerectomía radical (A-D). Esta última añade varios subtipos en los que considera la preservación nerviosa y la linfadenectomía paracervical, dos términos incorporados recientemente a la terminología de cirugía radical. La linfadenectomía la clasifica asimismo en cuatro niveles (1-4) en función de la radicalidad y de la anatomía arterial. Esta clasificación es aplicable a la cirugía conservadora y puede ser adaptada a cualquier vía de abordaje.

La histerectomía radical tipo III (tipo C) ha sido, clásicamente, el procedimiento indicado para el tratamiento quirúrgico del carcinoma de cérvix FIGO IB-IIA (<4cm). Actualmente se acepta que la histerectomía tipo B (tipo II) es igualmente efectiva pero con una disminución significativa de la morbilidad, especialmente en las complicaciones urinarias. Más recientemente, un estudio randomizado evidencia que en el tratamiento de las pacientes con estadio IB-IIA, la histerectomía extrafascial (tipo I) y la radical (tipo III) no ofrecen diferencias en cuanto al porcentaje de recurrencias o la supervivencia global. Además, diferentes estudios retrospectivos evidencian que la invasión paracervical (anterior, posterior o lateral) es prácticamente ausente en casos seleccionados (tumores menores de 2 cm y con ausencia de afectación ganglionar). Estos datos confirman la necesidad de adaptar la extensión de resección a las características de la neoplasia cervical y abren nuevas vías que incluyan una conducta más conservadora en estos tumores.



2.3 Vías de Abordaje

Clásicamente las vías de abordaje para el tratamiento quirúrgico radical del cáncer de cérvix han sido la vaginal y la abdominal, preferentemente ésta última, al permitir el acceso a los ganglios retroperitoneales. Los avances endoscópicos acontecidos en las últimas décadas han permitido el desarrollo de nuevas vías de abordaje, como la vía laparoscópica exclusiva

(convencional/robótica) o bien la vía vaginal asistida por laparoscopia.

2.3.1 Histerectomía radical vaginal e histerectomía vaginal asistida por laparoscopia

Fue descrita por Schauta en 1901, y modificada por Stoeckel en 1918 y Amreich en 1943. Su inicial inconveniente de no asociar linfadenectomía ha sido solucionado actualmente al practicar ésta por vía laparoscópica o por vía abdominal extraperitoneal (operación de Mitra). La necesidad de realizar una incisión traumática perineal (incisión de Schuchard) y la dificultad para seccionar la arteria uterina en su origen exacto, han dado lugar a que cirujanos como Dargent y Querleu hayan desarrollado técnicas mixtas, laparoscópicas y vaginales que permiten asegurar la exéresis de los ligamentos cardinales a nivel de la pared pélvica, además de permitir un acceso vaginal más sencillo, con mayor hemostasia y mejor recuperación de la paciente. Es la denominada histerectomía radical vaginal asistida

por laparoscopia o “Celio-Schauta proximal y distal”.

2.3.2 Histerectomía radical laparoscópica

Salvo en el instrumental utilizado, esta técnica no difiere con respecto a la histerectomía ampliada y linfadenectomía que se realiza por vía abdominal, imitando los principios quirúrgicos y respetando los estándares oncológicos. Como ventaja con respecto a la vía vaginal es que el procedimiento es realizado en su totalidad bajo visión directa con lo cual la posibilidad de sangrado y de lesión de un órgano visceral se reduce considerablemente. Adicionalmente, puede reducir el riesgo de lesión ureteral y evitar la incisión de Schuchardt realizada en la vía vaginal. Una vía de paso importante de los plexos nerviosos autonómicos a los órganos pélvicos lo constituyen los ligamentos de soporte uterinos, y un porcentaje nada despreciable de éstos, son seccionados durante la realización de histerectomías radicales tipo III. Un avance importante reciente es el desarrollo de técnicas con intención



de preservar los plexos pélvicos (nerve-sparing) y reducir de esta forma las complicaciones postoperatorias sin por ello restar radicalidad.

Este abordaje, bien realizado por laparoscopia convencional o mediante cirugía robótica, permiten minimizar el sangrado quirúrgico, la estancia hospitalaria y la incorporación a la vida activa de la paciente.

Si bien el grado de radicalidad conseguido con el abordaje laparoscópico ha demostrado ser igual que el conseguido por vía laparotómica,es evidente que la morbilidad quirúrgica, en manos expertas en cirugía oncológica y endoscópica, disminuye considerablemente.

3. ESTADIFICACION GANGLIONAR. GANGLIO CENTINELA.

Si bien el estado ganglionar no está recogido en la actual estadificación de la FIGO, representa uno de los principales factores pronósticos del cáncer de cérvix, estando directamente relacionada con el estadio clínico. La linfadenectomía radical consiste en la extirpación reglada de todos los grupos ganglionares que pueden afectarse si existe diseminación de la neoplasia, por lo que tiene intención diagnóstica y de estadificación, además de posible intencionalidad curativa.

3.1 Niveles de disección ganglionar

Linfadenectomía Pélvica: exéresis bilateral deltejido ganglionar desde la arteria ilíaca común hasta la vena circunfleja,incluyendo fosa obturatriz; y lateralmente, desde la porción media del músculo psoas hasta el uréter.

Linfadenectomía Aórtica Baja: exéresis del tejido linfático desde la arteria ilíaca común hasta la mesentérica inferior. Debe incluir el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior, interaorto-cava, preaórtico y paraaórtico izquierdo hasta el uréter izquierdo.

Linfadenectomía Aórtica Alta: Extensión de la linfadenectomía aórtica hasta la altura de

los vasos renales.



Los grupos ganglionares que más frecuentemente pueden verse afectados son los ilíacos primitivos, ilíacos externos, hipogástricos, obturadores y en ocasiones, paraaórticos. La probabilidad de afectación estará relacionada con el estadio clínico, de forma que en el estadio IA2 habrá afectación ganglionar pélvica en el 5-8%, 15-20% estadio IB1, y en torno al 40% en los estadios IB2-IIIB.

La linfadenectomía paracervical o parametrial constituye un concepto actual. La tasa de positividad ganglionar parametrial o paracervical es de hasta el 22,5% de los cánceres estadio IB-II, de tal forma que su extirpación puede reducir la tasa de recurrencias tardías lateropélvicas.

La afectación ganglionar paraaórtica ocurre en el 23% de las pacientes con cáncer de cérvix localmente avanzado. En ausencia de metástasis a distancia estas pacientes son candidatas a irradiación de campo extendido para tratar las cadenas aórticas. No obstante este tratamiento no está exento de complicaciones múltiples, especialmente intestinales, lo que hace que se hayan investigado numerosas pruebas de imagen para evitar tratamientos innecesarios. La alta especificidad del PET/TC en la región aórtica ha dado lugar a que se estén planteando estudios randomizados donde se realizaría la linfadenectomía cuando por dicha prueba no se observaran ganglios sospechosos.

La probabilidad de afectación aórtica con ganglios pelvianos negativos es muy baja, del 0,9%, siendo el área aórtica más afectada la izquierda (72%) y de ésta la supramesentérica (25%), con una afectación exclusiva del lado izquierdo del 47%. El factor pronostico más importante de ganglios aórticos positivos es la positividad de los ganglios pelvianos. Observando el modelo de diseminación ganglionar, la linfadenectomía debe alcanzar el área supra-mesentérica por debajo de la vena renal izquierda.

La técnica que se debe emplear es la laparoscopia, que ha demostrado su equivalencia con la laparotomía en relación al número de ganglios y áreas ganglionares extirpadas con una menor morbilidad intraoperatoria y postradioterapia.



3.2 Ganglio Centinela

Sin duda, un paso importante dentro de la cirugía oncológica es la detección del ganglio centinela como estrategia para detectar los ganglios susceptibles de estar afectados, evitando de esta forma la realización de la linfadenectomía y sus secuelas.En la literatura se describen cifras de valor predictivo negativo cercanas al 100% en la mayor parte de las series, lo que le convierte en una técnica segura con menor morbilidad con respecto a la linfadenectomía sistemática, en aquellos casos en los que el ganglio centinela sea negativo.

Si bien en la actualidad hay centros donde la técnica del Ganglio Centinela en el tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix ya está validada, la SEGO, hoy por hoy, recomienda la

aplicación de esta técnica dentro de protocolos de estudio.

La indicación y metodología de estudio del ganglio centinela en los estadios iniciales del cáncer de cérvixsería la que se describe a continuación:

• Utilización combinada de Tecnecio y colorante vital.• Estadios Ia1 –Ib1 con tamaño tumoral ≤ 2 cm. Con tamaños entre 2-4 cm la casuística es escasa. Un estudio multicéntrico alemán que incluía 504 pacientes encuentra un VPN del 99,1% para tamaños ≤ 2 cm y del 88,5% con tamaños > 2 cm.• Drenaje bilateral. Si es unilateral se debe realizar la linfadenectomía contralateral. Los estudios han puesto de manifiesto que el VPN, cuando el drenaje es unilateral, fluctúa entre el 92-99% y cuando es bilateral, entre el 98-100%.• Extirpación de todos los ganglios visualizados por linfogammagrafía..• Estudio de los ganglios centinela mediante Inmunohistoquímica, debido a que el estudio por IHQ diagnostica más ganglios positivos que el realizado mediante hematoxilina/eosina.



4. CIRUGIA PRESERVADORA DE LA FERTILIDAD

Se estima que aproximadamente el 40% de los cánceres de cuello de útero en estadio inicial se diagnostican en mujeres con deseo de preservar su fertilidad y potencialmente interesadasen tratamientos quirúrgicos conservadores.Esta situación es especialmente frecuente en lospaíses desarrollados en los que se ha retrasado considerablemente la edad de la primera gestación.

El pionero de la cirugía preservadora de la fertilidad en el cáncer de cuello uterino fue el Profesor Daniel Dargent en 1986. Este autor planeó una intervención que consistía en realizar una linfadenectomía pélvica laparoscópica y una traquelectomía radical por vía vaginal (actualmente denominada intervención de Dargent). En 1994 presentó por primera vez los resultados a la comunidad científica y muy pronto otros centros adoptaron dicha técnica con o sin pequeñas modificaciones. En otra línea de trabajo, un grupo internacional introdujo en el año 1997 una variación importante de la traquelectomía radical realizada por vía abdominal. Más recientemente se ha descrito la traquelectomía radical por vía laparoscópica, fruto de una adaptación técnica de la histerectomía radical laparoscópica y la traquelectomía radical robótica también como adaptación de la cirugía radical realizada con este procedimiento mínimamente invasivo. También en esta misma línea conservadora, durante los últimos 10 años, se han publicado diversos estudios que proponen, aún de forma experimental, el uso de quimioterapia neoadyuvante y cirugía preservadora de la fertilidad

con abordajes menos radicales tanto para el cérvix como para los tejidos paracervicales.

4.1 Traquelectomía radical vaginal o intervención de Dargent

La intervención de Dargent es una modificación de la cirugía radical por vía vaginal del cáncer de cérvix (intervención de Schauta-Stockel). El cirujano debe estar experimentado tanto en la linfadenectomía laparoscópica como en el abordaje vaginal puesto que la resección del parametrio por esta vía presenta como máxima dificultad la identificación y movilización del uréter. La radicalidad en la resección del parametrio debe limitarse ya que debe preservarse la arteria uterina ligando únicamente la rama cervical. La resección del cérvix debe realizarse 1 cm. por encima del tumor intentando que quede 1 cm. de cérvix sano por debajo del orificio cervical interno. La mayoría de centros realizan un cerclaje profiláctico definitivo, con material irreabsorbible, en el cérvix restante.



Los criterios fundamentales para realizar una intervención de Dargent son los que se describen a continuación:

1. Deseo de fertilidad importante.2. Edad inferior a 40 años.3. Diagnóstico confirmativo de cáncer invasor, idealmente localizado en exocérvix.4. Estadios: Ia1 con IVL, Ia2 y Ib1.5. Tumor menor de 2 cm. La SEGO acepta tumores hasta 4cm.6. Afectación endocervical limitada (valorable por colposcopia y/o RNM).7. No evidencia de afectación ganglionar y/o otras metástasis a distancia.8. Exclusión de histología desfavorable(por ejemplo, carcinoma neuroendocrino). Tanto los casos con histología de adenocarcinoma o con evidencia de IVL no se consideran contraindicaciones para realizar este procedimiento.9. Cirujano con experiencia suficiente en laparoscopia y cirugía radical vaginal.

La técnica quirúrgica de dicha intervención es idéntica en gran medida a la histerectomía radical vaginal o intervención de Schauta. El primer tiempo es abdominal laparoscópico y consiste en la linfadenectomía pelviana (con o sin detección del ganglio centinela) y en la creación de los espacios anatómicos de la pelvis (espacio paravesical y pararectal). Se desarrolla el espacio vesico-uterino sin necesidad de apertura de la plica vesical. Posteriormente se procede al tiempo vaginal.

Algunos autores describen metástasis ganglionar en el 12-17% de las pacientes en las que se había planeado realizar una intervención de Dargent.

En una reciente publicación que analiza 924 casos correspondientes a 6 series encuentra una tasa de recurrencia inferior al 5% y una tasa de mortalidad próxima al 2%. Estos datos son similares a los publicados en otras series, confirmando que los resultados oncológicos entre la histerectomía radical y la traquelectomía radical para lesiones de tamaño similar son equiparables.

En cuanto a los resultados obstétricos, una revisión de la literatura sobre 10 centros, encuentra que entre las 618 pacientes alas que se realizó la intervención, el porcentaje demujeres gestantes fue aproximadamente del 30,4%. Datos recientes sobre 6 grandes series describen una tasa de abortos del primer trimestre equiparable a la de la población general (17%), con una tasa de aborto del segundo trimestre del doble del hallado en la población general (8,6%).



Las gestaciones en mujeres con traquelectomía deben considerarse gestaciones de riesgo dada la mayor probabilidad de infección ascendente, corioamnionitis, y parto prematuro. Se recomienda control cervical durante la gestación mediante ecografía. Finalmente, los resultados neonatales son semejantes a la población general.

4.2 Traquelectomía radical por vía abdominal

La primera descripción de esta técnica corresponde a EugenAburel en 1932, aunque no consiguió ningún caso con gestación exitosa. La técnica clásica implicaba la resección del parametrio y de la arteria uterina (la irrigación del útero era posible gracias a la circulacióncolateral ovárica). La técnica modificada incluye preservar la arteria uterina tras su diseccióny ligadura de la rama cervical o tras su sección y re-anastomosis.

Datos recientes sobre 350 procedimientos confirman una tasa de recurrencias del 4% similar al obtenido con traquelectomía radical vaginal. El porcentaje de mujeres con problemas defertilidad es de aproximadamente el 30%, prácticamenteel doble del observado en los casos con cirugíaradical vaginal. Asimismo, la tasa de abortos de segundotrimestre (19%) es el doble del observadoentre las mujeres sometidas a una traquelectomíaradical vaginal. El porcentaje de mujeres que consiguenquedar gestantes es también inferior en la víaabdominal que en la vía vaginal (66% vs 83%).

4.3 Traquelectomía radical laparoscópica. Convencional / Robótica.

Se trata de una adaptación de la histerectomía radical laparoscópica. Se han publicado unos 120casos con una baja morbilidad y baja tasa de recurrencia. Los datos obstétricos son limitados ya que se han descrito tan solo 10 gestaciones. Según algunos autores, el desafío técnico y el requerimiento de una importante habilidad quirúrgica hace que esta técnica sea una alternativa poco popular, aunque con buenos resultados en manos expertas.

La cirugía robótica se ha implementado extensamente en los últimos 10 años yactualmente muchos procedimientos oncológicos se realizan con esta tecnología. Las principales ventajas de este procedimiento son la mínima invasión con mayor capacidad para conservar la arteria uterina o reconstruir la vagina con el cérvix ya que la sutura robótica está claramente facilitada. Desde 1998 se han descrito series pequeñas, en conjunto, 36 casos. Las conclusiones sobre los resultados son muy limitadas dado el escaso número de casos.



Las Guías Generales de Planificación de tratamiento de cáncer de cérvix recomendadas por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en la Oncoguía 2013 quedan reflejadas en los algoritmos 1, 2 y 3.

ALGORITMO 1.TRATAMIENTO DEL ESTADIO FIGO IA1 (SIN AFECTACION ESPACIO LINFOVASCULAR LV-)

(1) La cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1A. Consenso E). El diagnóstico de los estadios FIGO IA1 es siempre postquirúrgico (postconización).(2) La técnica de conización (aceptables todas) no debe comprometer la valoraciónde los márgenes quirúrgicos (ausencia de fragmentación y artefacto térmico). Se considerará la afectación de márgenes por lesiones infiltrante en lesiones inferiores a 3mm en profundidad y a 7 mm en extensión superficial, de forma que una nueva conización sea susceptible de elevar el estadio.(3) Tasa de afectación ganglionar en ausencia de invasión del espacio linfovascular <1%, por lo que no hay indicación de linfadenectomía.Alternativa a la cirugía: Braquiterapia intracavitaria.



ALGORITMO 2.TRATAMIENTO DEL ESTADIO FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1

(1) La cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1C. Consenso E).(2) La exéresis de los anejos no forma parte del tratamiento quirúrgico de cáncer escamoso de cérvix. Se recomienda su conservación con transposición extrapélvica en pacientes jóvenes premenopáusicas-(3) Se recomienda practicar una linfadenectomía pélvica previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad por asociación de tratamientos en caso de afectación ganglionar (Evidencia 2C. Consenso OC).(4) En caso de afectación ganglionar pélvica, el conocimiento de la afectación paraórtica permite ampliar y adecuar los campos de RDT.(5) El riesgo de afectación ganglionar depende de la presencia o no de invasión linfovascular (sin invasión linfovascular: 5%, con invasión linfovascular: 25%) (Evidencia 1B, Consenso E.)(6) La opción de traquelectomía (simple o radical) se contempla en caso de pacientes jóvenes con deseo genésico (Evidencia 1B. Consenso E).



Tratamiento de segunda elección: RDT externa + BQT (Evidencia 1B. Consenso E), indicada en caso de contraindicación quirúrgica. La eficacia es equiparable a la de la cirugía, preo ésta última es de elección por presentar ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo.

Detección de un carcinoma oculto tras practicar una histerectomía simple: en HT simple: evaluación del caso y de los factores pronósticos (Ver Tabla 5):

Bajo riesgo: (tumores <2cm y sin evidencia de afectación ganglionar por imagen): control. En caso de tumores de más de 2cm valorar BQT.Riesgo medio y alto: seguir algoritmo 5: linfadenectomía pélvica. En caso de ganglios negativos, practicar prametrectomía radical. Tumor localmente avanzado: seguir algoritmo 6 (Evidencia 2B)

ALGORITMO 3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA: FIGO IB2, IIA2, IIB,III Y IV.



(1) La linfadenectomía permite adecuar los campos de irradiación de forma más eficiente. Siempre es recomendable un abordaje laparoscópico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formación de adherencias y fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E).

(2) El papel de la linfadenectomía pélvica y paraórtica está en controversia. Hasta en un 24% de mujeres en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo, se demuestra afectación ganglionar histológica (habitualmente el umbral de detección de estas pruebas de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que la linfadenectomía pueda sustituirse por técnicas de imagen (PET-TAC). Aún así, ante una alta sospecha de afectación por imagen e imposibilidad de confirmación histológica, se acepta la ampliación de RDT hasta incluir campos paraórticos (Evidencia 2C. Consenso E).

La histerectomía electiva post-tratamiento con RDT-QMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual, no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C. Consenso E). Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad localizada exclusivamente en cérvix podría contemplarse el rescate quirúrgico mediante la práctica de una histerectomía simple (extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC).Actuaciones quirúrgicas específicas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fístulas). En caso de hidronefrosis, realizar una nefrostomía transitoria antes de iniciar el tratamiento radioterápico puede evitar el deterioro de la función renal en pacientes con estadio II. En caso de persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado específico de enfermedad recurrente - metastásica): en principio, todas estas situaciones deben individualizarse (ver algorítmo 9).

Esquemas de QMT neoadyuvante seguido de histerectomía radical tipo B puede ser una alternativa en tumores IB2, en casos seleccionados y/o en el contexto de estudios clínicos (Evidencia 2C).



5. CIRUGÍA PRESERVADORA DE LA FERTILIDAD MENOS RADICAL

5.1 Traquelectomía simple o conización

En los últimos años una importante cantidad de datos retrospectivos demuestra que en los casos de cáncer de cérvix en estadio inicial y bajo riesgo (< 2 cm e invasión estromal < 50%) la probabilidad de afectación parametrial es extremadamente baja. Concretamente en una serie de más de 1000 casos dicha afectación es inferior al 1%. La mayoría de series evidencian que aproximadamente el 60% de las mujeres sometidas a una traquelectomía radical no presentan enfermedad residual en los parametrios, indicando que tal vez estas pacientes hubieran podido ser tratadas con una cirugía menos radical.

En base a estos datos, se ha planteado el concepto más conservador de traquelectomía simple o conización (preservando el tejido parametrial) con estudio ganglionar, para el

tratamiento del de cérvix en estadios iniciales de bajo riesgo.

Hasta el momento actual, 260 mujeres con cáncer de cérvix en estadio inicial han sido tratadascon procedimientos conservadores (conización, traquelectomía simple, histerectomía simple yestudio ganglionar pélvico). De todos los casos, el 75,8% tenían un carcinoma escamoso, y 22,7 un adenocarcinoma. El 80,4% tenían un estadio Ib1. La tasas de IVL osciló entre 0-42%. Todas las pacientes se sometieron a estudio de ganglio centinela o linfadenectomía pélvica. Eltiempo de seguimiento oscila entre 1 y 168 meses. Los resultados oncológicos muestran entre las 260 pacientes, 2 casos de recidiva y 1 casos de muerte debido a la enfermedad. Los resultados obstétricos evidencian un total de 81 gestaciones y 46 partos.

5.2 Quimioterapia neoadyuvante y cirugía preservadora de la fertilidad

La principal limitación para indicar la cirugía preservadora de la fertilidad son los tumores mayores de 2 cm y/o con invasión estromal profunda. Aunque la traquelectomía radical abdominal se ha descrito para alguno de estos casos, la probabilidad de un resultado patológico adverso es alta, y una proporción significativa de casos deben recibir tratamiento con radioterapia adyuvante, sin poder preservar la fertilidad ni la función ovárica. En este sentido se ha planteado como alternativa la quimioterapia neoadyuvante para reducir la



mayor parte del tumor, y en los casos con buena respuesta, realizar un procedimiento quirúrgico que preserve la fertilidad.

Es muy importante destacar que estos dos procedimientos conservadores deben considerarse experimentales y por tanto requieren estudios que confirmen su seguridad oncológica.

5.3 Ensayos prospectivos en curso

En la actualidad, 3 ensayos prospectivos están evaluando este enfoque más conservador.

1. Estudio Concerv (University of TexasMD Anderson Cáncer Center).Multi-institucional e internacional. Evalúa la seguridad y viabilidad de llevar a cabo una cirugía conservadora en mujeres con cáncer de cérvix y características patológicas favorables (estadio IA2 o enfermedad IB1, tumor de 2 cm o menor y carcinoma de células escamosas (de cualquier grado) o adenocarcinoma (grados 1 o 2). Pacientes con histología de alto riesgo o IVL están excluidas. Las pacientes que deseen fertilidad futura se someten sólo a conización cervical y linfadenectomía con ganglio centinela. Los pacientes que no desean preservar la fertilidad se someten a una histerectomía simple y linfadenectomía con ganglio centinela.

2. GynecologicCancerIntergroup trial. El estudio es conocido como SHAPE y compara la histerectomía radical y linfadenectomía con la histerectomía simple y linfadenectomía.

3. El protocoloGOG 278. Este ensayo multi-institucional, encabezadopor Alan Covens, se titula “Evaluation of physical function and quality of life before and after non-radical surgical therapy (extrafascial hysterectomy or cone biopsy with pelvic lymphadenectomy)

for stage IA1 (LVSI+) and IA2–IB1 (≤2 cm) cervical cancer”.



6. BIBLIOGRAFÍA

1. Oncoguía del Cáncer de Cuello Uterino. Guía de Práctica Clínica en Cáncer Ginecológico y Mamario. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 2013.

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