clase2012 histerecomia vaginal

Clases de Residentes 2012 Histerectoma vaginal.

Emilia Prez / Daz Lpez / Carmona Salgado - 1 -

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada

HISTERECTOMA VAGINAL. Emilia Prez Gmez

9 de Enero del 2012

INTRODUCCIN

Los primeros intentos de histerectoma vaginal se remontan a la antigedad,

cuando pretendan amputar el cuello uterino en teros prolapsados1. En 1878 se

realiz, por Czerny, la primera histerectoma vaginal reglada en tero canceroso.

Entre 1880 y 1890 los cirujanos franceses como Doyen, Pean, Segond y Pozzi

emplearon tcnicas de troceado para el tratamiento por va vaginal de los miomas.

Todas estas tcnicas culminaron cuando en 1901 Schauta practic la primera

histerectoma vaginal radical en el cncer cervical uterino con supervivencia de la

paciente.

La idea fundamental que impuls el desarrollo de la va vaginal fue la menor

morbimortalidad de estas tcnicas comparadas con las de la histerectoma

abdominal, que hacia el 1890 tena un 30% de mortalidad, frente al 2% de la

vaginal. Con el paso del tiempo y gracias a los progresos en la antisepsia, la

anestesia, las transfusiones y los antibiticos, la histerectoma abdominal fue

dominando en la mayora de los pases, quedando la histerectoma vaginal

relegada a algunas escuelas centroeuropeas y, actualmente, francesas.

En los ltimos aos, la introduccin de la laparoscopia ha vuelto a interesar a los

gineclogos en la va vaginal. Por otra parte, la medicina gestionada y la ciruga

de corta estancia han contribuido tambin al renacer de esta tcnica.



ANATOMA DESCRIPTIVA PARA LA HISTERECTOMA VAGINAL

La histerectoma vaginal discurre sobre estructuras anatmicas idnticas a la

histerectoma abdominal, pero con un abordaje inverso2. Es fundamental el

conocimiento del plano vsico-uterino para el abordaje de los pilares de la vejiga o

parametrios anteriores y el acceso al peritoneo anterior a travs del fondo de saco

vsico-uterino. 3Del mismo modo es necesario identificar anatmicamente el

discurrir de los urteres, prximos a los pilares o parametrios anteriores, y su

entrada en la vejiga.

a. La vejiga: la traccin sobre el cuello uterino tiene como finalidad traccionar el

fondo vesical y provocar un espesamiento (por condensamiento de las fibras

conectivas) del septo vesicouterino, creando un pseudoligamento transversal

denominado tabique supracervical o supravaginal. La seccin completa del

tabique cervicovaginal permite el acceso al septo vesicouterino, que se

comunica hacia ambos lados con el ligamento ancho.

b. Los urteres: las lesiones vesicales son relativamente frecuentes en la ciruga

vaginal, mientras que las lesiones ureterales son excepcionales. En la

histerectoma simple, el urter se protege de dos maneras:

- Mediante la movilizacin del fondo vesical despus de la seccin del

tabique supravaginal colocando una valva por debajo del trgono, en el

septo vesicouterino. Esta valva permite sobre elevar y separar

lateralmente el urter izquierdo cuando se coloca hacia la izquierda a

partir del septo vesicovaginal, y el urter derecho hacia la diestra

cuando se coloca hacia la derecha.

- La arteria uterina es abordada en su bucle, a medio camino entre el

urter y la cara lateral del istmo.

c. Espacios: se conocen seis espacios parietales (dos mediales y cuatro

laterales) y dos espacios interviscerales o tabiques (septos).

- Espacio retropubiano (espacio de Retzius); se encuentra por detrs de

la snfisis pubiana, delante de la pared vesical.



- Las dos fosas paravesicales.

- Las dos fosas pararrectales

- El espacio retrorrectal

- El espacio o septo vesicovaginal y vesicouterino

- El espacio o septo rectovaginal

d. Fascias: son un plano de tejido conectivo que envuelve vsceras y msculos.

Las fascias pelvianas estn representadas por las fascias viscerales (rectal,

vaginal, uterina, uretral y vesical) y la fascia del diafragma pelviano.

e. Ligamentos: los ligamentos viscerales son reforzamientos conectivos del

tejido celular pelviano y se dividen en dos grupos:

1. Ligamentos laterales: acompaan a las arterias terminales de la

hipogstrica.

Ligamento genital: es el ms complejo. Se compone de tres

partes en continuidad: el parametrio que acompaa a la arteria

uterina, el paracervical (ligamento cardinal o ligamento de

Mackenrodt) y el paracolpos o paravaginal.

Ligamento vesical: parece insertarse en el parametrio de donde

sale junto a la arteria vesicoumbilical. Constituye el pilar externo

de la vejiga o parametrio anterior.

Ligamento rectal: se inserta en el seno sacroiliaco bordeando el

recto junto con la arteria rectal media y las ramas nerviosas

destinadas al recto.



2. Ligamentos sagitales: vehiculizan los nervios del plexo hipogstrico.

Estn constituidos por los ligamentos uterosacros y los ligamentos

vesicouterinos que constituyen los pilares internos de la vejiga.

f. Suelo plvico: est formado por dos capas fibromusculares, el diafragma

plvico y el diafragma urogenital4.

1. Diafragma plvico: tiene forma de embudo. Est compuesto por el

msculo elevador del ano y el msculo coccgeo. El msculo elevador

del ano forma un receptculo sobre el que descansan los rganos

abdominales y plvicos. Se origina en el hueso pbico cerca del a

snfisis, y alcanza la espina citica a travs del arco tendinoso del

msculo elevador. Se pueden distinguir tres segmentos del elevador:

El msculo puborrectal: abarcan las fibras que forman los

llamados pilares elevadores, que lateralmente entrelazan con el

msculo esfnter anal externo.



El msculo pubococcgeo: fibras musculares que se dirigen

desde el pubis al cccix. Una parte de estas fibras

pubococcgeas, junto con fibras del puborrectal se irradian en la

pared vaginal para formar el msculo pubovaginal (elevador de

la vagina).

El msculo ileococcgeo: fibras que discurrren desde el hueso

ileal al cccix.

El diafragma plvico se completa posteriormente por el msculo coccgeo ,

que se extiende desde la espina citica hasta el cccix y el sacro e incluira

las fibras finales del elevador del ano que se insertan en el cccix.

2. Diafragma urogenital: esta formado fundamentalmente por el msculo

perineal transverso profundo que se inserta en el cuerpo perineal. Tiene

su origen en la porcin inferior del isquion y de la rama inferior del pubis,

y se dirige al hiato urogenital, al cual rodea para formar un esfnter

urogenital. Anteriormente la capa muscular se transforma en el ligamento

transverso perineal (ligamento preuretral). El borde posterior libre del

diafragma est reforzado por el msculo superficial transverso del perin

que se origina en la tuberosidad isquitica y se inserta tambin en el

cuerpo del perin. Los msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso se

encuentran localizados superficialmente en el diafragma urogenital.

La histerectoma vaginal, generalmente sencilla, se puede complicar si

descuidamos la situacin anatmica concreta de la enferma.



INDICACIONES

Las indicaciones de histerectoma vaginal pueden ser las mismas que para la

histerectoma abdominal. Puede decirse que siempre que exista indicacin de

histerectoma y no se den las contraindicaciones absolutas, se puede optar por la

va vaginal. En general, la va vaginal supone un menor trauma quirrgico para la

enferma, con una recuperacin y restablecimiento del ritmo intestinal ms rpido.

En mujeres obesas, ancianas o con teros atrficos, la va abdominal ofrece

mayores dificultades quirrgicas en cuanto a tcnica, independientemente de

tener mayor morbilidad que la va vaginal.

Las principales indicaciones son:

1. Tratamiento del prolapso genital: la indicacin ms frecuente

2. Histerectoma vaginal sin prolapso.

2.1. Fibroma uterino

2.2. Hemorragia uterina anormal

2.3. Adenomiosis

2.4. Neoplasia intraepitelial cervical

2.5. Carcinoma endometrial estadio I: podra ser apropiado el abordaje

vaginal en mujeres obesas o con alto riesgo quirrgico

2.6. Cncer de cuello uterino sin invasin a parametrios

Criterios para valorar la va de acceso: Contraindi caciones

Antes de decidir la va de la histerectoma es preciso valorar las condiciones de la

paciente y realizar una buena anamnesis.

1. Condiciones anatmicas que dificulten la va vaginal: vagina estrecha, falta

de descenso uterino, dimetro bituberosidad menor de 9 cm, arco pbico

menor de 90 grados.

2. Intervenciones quirrgicas previas



3. Fijacin del tero: endometriosis, adherencias, EPI crnica.

4. Tamao y forma del tero: en pera invertida, miomas enclavados en la

pelvis, que dificultaran la va vaginal.

5. Necesidad de procedimientos asociados

6. Presencia de otras enfermedades quirrgicas susceptibles de ser resueltas

en la misma operacin

7. Preferencias de la paciente

8. Obesidad

9. Experiencia del equipo quirrgico

10. Indicaciones oncolgicas

En resumen, la ACOG da unas directrices muy simples: La decisin de la va en

una histerectoma se basa en la anatoma de la paciente y la experiencia del

cirujano.

Histerectoma vaginal en Prolapso genital

Fisiopatologa del prolapso genital: niveles de DeLancey:

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los rganos

plvicos, como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y

sostn representadas por la fascia endoplvica y el msculo elevador del

ano. Clsicamente se consideraba que la fascia endoplvica era el

principal soporte de los rganos plvicos. Pero hoy sabemos que el

msculo elevador es el que ejerce de soporte continuo, siendo la fascia un

sistema de fijacin adicional que en condiciones normales est sin tensin,

pero cuando hay un aumento de presin que rebasa la capacidad de

soporte del msculo, o cuando el msculo se relaja, la fascia se tensa y

evita el descenso de los rganos plvicos.



DeLancey (1992) describi tres niveles de sostenes conjuntivos: nivel I o

sostn vaginal apical, nivel II o sostn vaginal medial y nivel III o sostn

distal5. El nivel I est representado por los ligamentos cardinales

(estabilidad lateral), y los uterosacros (estabilidad posterior) que sostienen

el crvix y la parte superior de la vagina sobre el elevador. Un defecto a

este nivel est asociado a prolapso uterino y a veces con enterocele. El

nivel II de sostn depende de las inserciones paravaginales a lo largo de la

vagina (fascia pubocervical y septum rectovaginal) hasta el arco tendinoso

de la fascia plvica. Los defectos del nivel II anteriores se asocian con

cistocele o hipermovilidad uretral, y los defectos vaginales medios

posteriores con rectocele. El nivel III describe las inserciones ms distales

de la vagina, incluido el perin. Los defectos a este nivel se asocian con

hipermovilidad uretral, defectos perineales y a menudo con rectocele6.

Clasificacin de los prolapsos

1. Clasificacin clsica:

La clasificacin ms usada hasta el momento data de 1972-1976. Fue

ideada por Baden y cols., Llamado sistema de media distancia pues

toma como punto de medicin estndar el introito vaginal. Este sistema

de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad por

muchos clnicos, ha probado no ser del todo eficaz ya que conlleva,



sobre todo, diferencias importantes cuando se es usado en la misma

paciente por diversos observadores.

Grado I: Descenso entre posicin normal e introito.

Grado II: Descenso a nivel del introito.

Grado III: Descenso por fuera del nivel del introito.

Grado IV: Prolapso total, fuera del plano vulvar.

2. Clasificacin POP-Q:

El sistema POPQ de clasificacin del prolapso genital consiste en la medicin

de nueve puntos en vagina y perineo que se agrupan en una tabla de 3x3. El

himen se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear

un perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son

en centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores

son consideradas negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) o

inferiores son consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo

mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando

traccin de rganos (crvix).

Este sistema es el recomendado por la ICS (1996) para la clasificacin del

prolapso. Es reproducible con un nivel de evidencia I. Pretende evaluar

objetivamente el prolapso. Nos permite una descripcin ms precisa del

soporte plvico, observar sitios especficos de estabilidad o progresin del

prolapso en el tiempo por un mismo o diferente observador y finalmente

similares juicios como resultado de una reparacin quirrgica. Tienen ms

valor acadmico que clnico y prctico.

Indicaciones del tratamiento quirrgico del prolapso genital

1. Prolapsos sintomticos: Igual o mayor a segundo grado con sensacin de

peso o presin vaginal



2. Asociacin de clnica de incontinencia urinaria o fecal

3. Disfuncin sexual

4. Dolor plvico crnico, tras descartar otra causa

5. Edad y estado general de la paciente, que puede recomendar un

tratamiento conservador.

Actualmente no est demostrado el beneficio de la reparacin quirrgica de

los prolapsos asintomticos < de II grado, ni la reparacin profilctica de

otros compartimentos asintomticos.

Objetivos de la ciruga del prolapso

1. Obtener un buen resultado anatmico

1.1 Restaurar la longitud y el eje (la inclinacin) de la vagina

1.2 Restituir las estructuras responsables de la esttica de la pelvis

(fascias o tabiques). Cuando no sea factible la adecuada

reconstruccin se valorar la utilizacin de mallas.

2. Buen resultado funcional

2.1 Mantener o restablecer la continencia urinaria y fecal

2.2 Mantener la funcin sexual normal

2.3 Eliminar el dolor plvico

3. Efecto duradero

3.1 Prevenir la recidiva

3.2 Prevenir el prolapso de otro compartimento

TCNICA QUIRRGICA

El principio de la intervencin es asegurar las secciones de los ligamentos

suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como

se desarrollan las acciones por va alta.



Posicin, preparacin de la paciente

- Se realizar de forma rutinaria profilaxis antibitica y heparnica

- Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del

cirujano, que faciliten las maniobras quirrgicas con funciones

coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de

bayoneta.

- La intervencin se realiza con la paciente en posicin de litotoma

dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con

el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centmetros del borde de la

mesa operatoria.

- Se realizar sondaje vesical (opcional) y desinfeccin del campo

- La anestesia puede ser general o locorregional.

- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y

su nivel de fijacin mediante tacto bimanual o efectuando traccin sobre

el crvix con una pinza de Pozzi.

- Se sita una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios

menores no son atrficos se separan con puntos de fijacin a la piel.

Descripcin de la tcnica quirrgica

La intervencin comienza con la colocacin de las valvas laterales y posteriores,

seguida por la colocacin de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una

en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una traccin

firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la

inversin de la parte ms alta de la vagina al traccionar del tero hacia abajo.

1. Incisin pericervical anterior:

Se realiza por debajo del lmite de insercin de la vejiga sobre el cuello uterino,

por encima de la transicin entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la

mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de



Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la traccin sobre el cuello uterino,

observndose as el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi.

La circuncisin vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar

dicha incisin en el lugar adecuado es importante para el transcurso rpido del

resto de la intervencin. La valva anterior se coloca en el espacio

anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con

ellos los urteres se desplazan lateralmente con el dedo.

2. Incisin pericervical posterior:

Comienza en la parte final del lado derecho de la incisin anterior y sigue en

un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto

la pared como la fascia vaginales se cortan en la lnea media (lo cual abre el

espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisin

slo se incide la pared vaginal.

3. Seccin del septo supravaginal

El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del crvix mediante las

pinzas mientras aplica contrapresin hacia arriba con la valva anterior. De esta

manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la

cara anterior del crvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas

pinzas de diseccin el cirujano secciona las fibras del septo cerca del crvix.

La punta de las tijeras de diseccin debe orientarse hacia el crvix. Este



espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del crvix est limitado

lateralmente por los ligamentos vsicouterinos (pilares de la vejiga).

4. Diseccin de la vejiga y desplazamiento del urter:

Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la

derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los

ligamentos vesicouterinos se colocan a tensin. Los urteres entran en la

vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daos en el urter durante la

ligadura y posterior diseccin de los parametrios, el cirujano empuja hacia

afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo ndice

hasta que los urteres tambin quedan desplazados fuera del campo

operatorio. La reflexin del peritoneo se hace visible en la pared anterior del

crvix como un semicrculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta

entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o

parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podr

desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la

ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el

cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.

5. Apertura del fondo de saco de Douglas

El separador anterior se retira y el tero se tracciona hacia arriba y afuera. Se

despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de diseccin,

apareciendo por detrs el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su

apertura transversal mediante bistur o con tijeras de diseccin. La punta de



las tijeras debe orientarse hacia el crvix. El tejido conectivo laxo subyacente

es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.

6. Seccin del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de

Mackenrodt).

El crvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el

ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo

ndice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el

interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar

coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su

dedo descansa sobre el canto uterino. La posicin final de la pinza de Faure

debe ser lo ms perpendicular posible al eje del crvix, convenientemente

alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o

con bistur. El pedculo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las

suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y

seccin de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada

lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del

parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser

ligados en un mismo tiempo.



7. Apertura del peritoneo anterior:

Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo

del pliegue vsico-uterino, se levanta con una pinza de diseccin y se incide

en la lnea media con tijeras de cirujano prolongando la incisin lateralmente

para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisin realizada en el

peritoneo. En este momento podemos realizar una inspeccin y palpacin de

las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensin de los pedculos tero-

ovricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de

volteo y exresis uterina.

8. Pinzamiento de los vasos uterinos:

.Con una ligera traccin lateral del fondo uterino y del crvix, y con la

colocacin de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar

fcilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedculo tero-ovrico, la

trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure

preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularizacin uterina por dentro del

punto tractor del pedculo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento

ancho.

9. Volteo del tero

El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas,

o empleando un dedo si el tero es de pequeo tamao. El volteo se puede

llevar a cabo hacia delante o hacia atrs, segn la posicin del tero en ante o



retroversin. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o

despus de la versin uterina, pero resulta ms sencillo realizarlo antes.

10. Pinzamiento de los pedculos tero-ovricos y redondos

Tras el pinzamiento y seccin de los vasos uterinos, y una vez volteado el

tero, se realiza el pinzamiento, ligadura y seccin de los ligamentos tero-

ovricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las

pinzas de Faure, lo ms cercano posible al tero con la finalidad de dejar los

pedculos largos.

11. Extraccin de la pieza y control de la hemostasia.

12. Culdoplastia de McCall

Para prevenir el enterocele o prolapso de la cpula vaginal posthisterectoma,

una vez extirpado el tero, la cpula vaginal debe sujetarse en un punto de

fijacin plvico situado ms arriba de la vagina para elevarla a su posicin

normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco

de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la lnea

media. Esta tcnica est particularmente indicada cuando existe un importante

fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realizacin de forma

rutinaria tras la realizacin de histerectoma vaginal para prevenir el prolapso

de cpula vaginal.

Es ms fcil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la

operacin. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros

a 4-5 cm de sus orgenes, utilizando una sutura de reabsorcin lenta del n 0.



El peritoneo posterior entre los pedculos puede englobarse en la sutura. Los

dos cabos de la sutura de McCall se llevan a travs de la pared posterior de la

vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la

vagina y, traccionando de l, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La

unin de las suturas se pospone hasta el final de la intervencin o hasta

realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la

vagina hace el resto de la intervencin ms difcil.

13. Cierre del peritoneo (opcional):

Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de

tabaco a travs de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento tero-

ovrico, trompa y peritoneo plvico lateral, dejando los pedculos

extraperitoneales.

14. Cierre de la vagina

El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de

reabsorcin lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijacin

sobre la cpula vaginal.



Postoperatorio inmediato

- Se dejar sondaje permanente durante 24-48 horas

- Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa

embebida en una solucin antisptica que se mantendr

aproximadamente 12-24 horas.

- Hospitalizacin de 48-72 horas

- Convalecencia de 4 semanas

- Se aconseja evitar relaciones sexuales, baos y esfuerzos fsicos

durante un mes

COMPLICACIONES

La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en

gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad

avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia,

trastornos de coagulacin, cncer, inmunodepresin), obesidadLa tasa de

complicaciones tambin dependen de la experiencia y cuidado de la ciruga, de si

otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) estn indicados junto a la

histerectoma, de si se toman medidas profilcticas (anticoagulantes, antibiticos,

terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios.

Las tasas de mortalidad operatoria vara segn las series. Se ha calculado que

oscila entre el 0.5 y el 1.7

El estudio VALUE8 publicado en el 2.002 que inclua 37.000 histerectomas, da los

siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales,

12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscpicas. Este mismo estudio

separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que

existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia

(urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones



postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relacin con las

perineoplastias).

1. Infecciones: se engloban aqu los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa

aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayora de las

estadsticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las

histerectomas vaginales que en las abdominales. 9La profilaxis antibitica en

pacientes sometidas a histerectoma vaginal reduce los casos de fiebre

mrbida e infecciones plvicas, sobre todo en mujeres premenopusicas. Las

infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran

medida con la utilizacin de sondas urinarias aspticas y la retirada de la

misma lo antes posible.

2. Hemorragias: la frecuencia vara entre el 1-10%. Se pierde como trmino

medio de 300-500 ml. Las pacientes ms jvenes tienden a sangrar ms que

las menopusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesin vascular

o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fcilmente si el vaso

sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo,

pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio est en

torno al 2%.

3. Lesin en rganos vecinos: se deben generalmente a errores en la tcnica,

fundamentalmente unidos a un mal plano quirrgico. La frecuencia registrada

de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en urteres del 0.1-0.5%;

y en intestino del 0.03-0.5%.

La frecuencia de fstulas vesicovaginales est en torno al 0-0.2%, las

utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las

histerectomas vaginales la mayora de las lesiones se producen durante la

realizacin de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho ms raras

cuando no se realizan estas tcnicas complementarias. Lo grave no es tener

una lesin, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de

lesin vesical es necesario recurrir a la instilacin vesical de azul de metileno,



a la inyeccin de indigo carmn y cistoscopia si se sospecha lesin ureteral, o

a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesin rectal.

4. Neuropatas: el dao de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es

raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexin forzada sobre la

cadera o a la presin sobre la superficie externa de las pantorrillas por los

soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontneamente.

5. Otras complicaciones: dispareunia, aparicin de tejido de granulacin o

granuloma en la cpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, leo

paraltico, dehiscencia de la herida, atelectasias

HISTERECTOMA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA

3El concepto de histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), naci

despus de comprender que las dos vas de abordaje pueden ser

complementarias y no competitivas: la primera permite la realizacin ms fcil de

la segunda.

La HVAL define un procedimiento quirrgico que se inicia con el abordaje

laparoscpico, la ligadura de los vasos uterinos por va vaginal y concluye con la

extraccin vaginal del tero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las

arterias uterinas se realiza por va laparoscpica, el procedimiento se le denomina

histerectoma laparoscpica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a

esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por va

laparoscpica o vaginal, con extraccin del tero por va laparoscpica, tras su

morcelacin, o bien por va vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se

estima que la va vaginal ser ms eficaz que la ciruga laparoscpica. Esto puede

ser desde el final de la adhesiolisis, o despus del tratamiento de los pedculos

superiores. Depender de las condiciones locales para la va vaginal y de la

mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscpicas. El tratamiento de los

pedculos inferiores se puede realizar completamente por va vaginal, o

comprender la seccin laparoscpica de los ligamentos uterosacros, que puede

ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difcil.



Indicaciones

El objetivo principal de una histerectoma laparoscpica es la trasformacin de

una histerectoma abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una

combinacin de tcnicas operatorias laparoscpicas y, de esta forma, utilizar la

va vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias plvicas, patologa

anexial, miomas, ciruga previa plvica y falta de descenso uterino.

Las contraindicaciones relativas incluyen un tero muy grande, endometriosis

severa, adherencias extensas y grandes masas ovricas si su malignidad no se

puede asegurar. 9

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clase2012 histerecomia vaginal

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