incontinència fecal. protocol biofeedback. · la sonda anal utilitzada es neteja i es lliura al...

Versió3.Desembre2016

IncontinènciaFecal.ProtocolBiofeedback.Diagnòstic,ActuacióiSeguiment.

Desembre2016

UnitatsdeColo-Proctologia,ServeisdeCirurgiaGeneraliDigestiva,ServeisdeRehabilitacióiMedicinaFísicaHospitalUniversitariJoanXXIIIdeTarragonaiHospitaldeSantPauiSantaTecladeTarragona

IncontinènciaFecal.Protocolbiofeedback.

Versió3.Desembre2016 2

ÍNDEX

Pàg.

INTRODUCCIÓ.......................................................................... 3.

OBJECTIUS............................................................................... 4.

INDICACIONS........................................................................... 4.

CONTRAINDICACIONS.............................................................. 4.

MATERIAL................................................................................ 5.

MÈTODE................................................................................... 6.

LLOCiDURACIÓDELESSESSIONS........................................... 6.

PLANIFICACIÓDELTRACTAMENT............................................ 7.

ESQUEMAGENERALDEPLANIFICACIÓ.................................... 10.

ALGORITMED’ACTUACIÓ........................................................ 11.

ANNEXES.................................................................................. 12.

1. HISTÒRIACLÍNICAiEXPLORACIÓFÍSICA..................... 12.

2. TESTDEWEXNER/VAIZEY......................................... 14.

3. DIARIDEFECATORI...................................................... 15.

4. ESCALADEQUALITATDEVIDA(FIQL)......................... 16.

5. ESCALAVISUALDELAINCONTINÈNCIA(EVA)............ 18.

6. PROVESCOMPLEMENTÀRIES...................................... 19.

7. CLASSIFICACIÓETIOPATOGÈNICA............................... 20.

8. CONSENTIMENTINFORMAT....................................... 21.

9. INFORMACIÓINFERMERIA......................................... 23.

10. MESURESPOSTURALS................................................. 24.

11.EXERCICIS.................................................................... 25.

12.DIETES......................................................................... 27.

13.FULLRECOLLIDADADESSESSIÓBFK........................... 31

14.ESCALADEBRISTOL.................................................... 32

15.KESSSCORE................................................................. 33

16.LARSSCORE................................................................ 34

BIBLIOGRAFIA.......................................................................... 35.



INTRODUCCIÓ

Laincontinènciafecaléslapèrduadelcontrolvoluntaridel’evacuaciódelcontingutrectal,jasiguiagasos,líquidsi/osòlids,aixícomaquelles“pèrdues”mínimesperòrepetides,deformainconscient,quetaquenlarobainterior,anomenatsoiling.

Comportaunagreuimplicacióenlesactivitatsdelavidadiàriadelespersonesquelapateixen,gairebéentotselsàmbits,personal,sexual,familiar,laboralisocial.

Lasevaprevalençahaestatsubestimada,enbonapartperl’ocultaciódelproblemapelpropipacient i,més freqüentment,menystingudapels facultatius.S’estimaaproximadamententreel8%iel10%delapoblacióadulta,ifinsun50-60%enlapoblaciógeriàtrica.És6-8copsmésfreqüent en dones que en homes (es creu que fins un 13% de les dones que han parit viavaginaldesenvoluparanalgungraud’incontinència fecal), i augmentaproporcionalmentambl’edat(mésfreqüentapartirdels65anys).Enmoltscasoss’associad’incontinènciaurinària.

Altres factorsde risc sónels trastornsneurològics, lesmalformacions congènites anorectals,traumatismes,lesiódelcomplexano-esfinteriàdurantprocedimentsquirúrgics,i lesmalaltiescròniques,comaraladiabetis.

El tractamentmés adequat dependrà de la seva classificació etiopatogènica però durant elspassats20anys,s’handesenvolupatambcertèxitalguns“nous”procedimentsterapèuticsperla incontinènciafecal,ques’afegeixena lestradicionalsesfinteroplàsties,obéa lesostomiescomúltimterme.Aquestesalternatives inclouenelbiofeedback, radiofreqüència, injecciódematerialsvolumètrics (bulkingagents),estimulaciód’arrelssacres, transposicionsmusculars iesfíntersartificials.

La decisió entre les diferents opcions ésmultifactorial, havent de considerar factors com laseveritatde la incontinència, l’anatomiadel sòlpelvià i també lesnecessitats i voluntatsdelpropipacient.

El biofeedback es va utilitzar per primer cop els anys 70 per a resoldre diferents processospatològicsfuncionals,quecomportavenunacertaimplicacióambelcomportamentoelmodede vida, ambmés o menys relació amb l’estrès, com ara la cefalea tensional, l’ansietat, lahipertensió arterial essencial, la hiperventilació, la síndrome de Raynaud, el bruxisme, lalumbàlgia crònica, la impotència masculina, l’insomni, l’epilèpsia i, fins i tot, l’addicció al’alcohol.Tambéperlaincontinènciaurinària,sobretotendonesapartirdels60-65anysquehagintingutfillsviavaginal,ilaincontinènciafecal.

Elbiofeedbackpermetqueelpacient,permitjàd’instrumentsquegenerenunsenyalacústicovisual, tinguiconsciènciadelscanvis fisiològics ibiològicsquenormalmentnosónconscients(el pols, la tensió arterial, etc.). Podrà doncs adquirir el seu control voluntari. És a dir, unprocésdereeducaciópropiipersonaldelafuncionalitatnormaldelseupropicos,mitjançantlamonitoritzaciócontínuadelsprocessosinvoluntarisacorregir.

Des dels seus inicis fins l’actualitat, es poden trobar més de cinc mil treballs científics a laliteratura,ambunpercentatgepromigd’èxitalvoltantdel65-70%delspacients.



OBJECTIUS

L’objectiufonamentalés larecuperaciófuncionaldelsistemaesfinteriàanorectal,ésadir, lacontinència fecal, i aixímillorar la seva qualitat de vida, tant personal com social. S’assoleixgràciesals3efectespositiusdelbiofeedback:

1. Augmentdelaforçaiduraciódelacontractilitatesfinteriana,2. Milloralasensibilitatdel’ampollarectal,sobretotalasensaciód’omplimentrectal3. Millora la coordinació sensitivo-motora del mecanisme continent, és a dir, que una

mínimasensaciód’omplimentdel’ampollarectalescorresponguiambunacontraccióesfinteriana,amblaintensitatadequadaqueimpedeixilafuita.

INDICACIONS

Totpacientambincontinènciafecal,lleu/moderada.

Criterisd’inclusió

1. Majord’edat(≥18anys)2. Estabilitatpsicològica3. Disponibilitatperaltractamentproposat.4. Signaturadelconsentimentinformat.

CONTRAINDICACIONS

1. Incapacitatd’assistènciaalesdependèncieshospitalàries.2. Impactaciófecal.3. Prolapsemucósrectal.4. Procésinfecciós/inflamatorianorectalactiu.5. Tumoracióanalorectal.6. Fissuraanalagudai/ofístulaanalactiva,pendentdetractamentquirúrgic7. Proctitisactiva.8. HemorroidesgrauIII-IVsimptomàtiques.9. Estenosianal.10. Nocapacitatdecol·laboraciói/od’entesadelprocediment.



MATERIAL

Utilitzemunaparell PHENIXContact 2, ambun canal d’electroestimulació i dos canals per abiofeedbackmuscular.L’aparellvaassociataunjocd’elèctrodesadhesius(unambfuncióterraqueescol·locaapropd’unatuberositatòssia,iunaltrequeescol·locaanivellabdominal),iaunasondarectaltipusAnalysPlus.

Launitatfuncionaambunsofwareespecífic,queconstadediferentsprogramesd’estimulació(tònicaifàsica),aixícomderelaxació.



MÈTODE

Abans de començar cada sessió, ens hem d’assegurar que no existeixi impactació fecal al’ampollarectaldelpacientiqueelcanalrectalestànet.Elpacients’hauràposatunaènematipusCassen®de250mlalseudomicili.

Elspassosaseguirperacadasessiódebiofeedbacksónelssegüents:

1. El pacient es col·locarà en la posiciómés còmode possible. Es recomana el decúbitlateralesquerra,amblescamessemiflexionades.

2. Esconnectenelselèctrodesilasondaanal3. Esconnectaelprogramaiesseleccional’exerciciarealitzar4. Elpacienthadeseguirlesindicacionsdecontracció/relaxacióenfunciódelprograma

escollit.5. Finalitzat el temps establert (10-15minuts), es desconnecta l’aparell i es retiren els

elèctrodes.6. Lasondaanalutilitzadaesnetejaieslliuraalpacient,elquallaportaràacadasessió.

LLOCiDURADADELESSESSIONSDETRACTAMENT

LessessionsdetractamentdebiofeedbackesrealitzaranalaSaladeCuresdelaterceraplantad’hospitalització, amb la participació d’una Infermera especialitzada en colo-proctologia, laqualtindràcuradelmaterialidel’evoluciódelpacient.

Lessessionstindranunaduradade15minutscadascunaiesrealitzaranambunaperiodicitatsetmanal,finsuntotaldel10sessions.

Acadasessió,laInfermeraanotaràelsparàmetresdecontrolalquaderndelpacient.



PLANIFICACIÓISEGUIMENT

Ø 1aVisitaaCCEE

1. Històriaclínicadetallada.(Annex1)2. Exploraciófísicageneral,anorectalidelesextremitatsinferiors.3. Entregadelesprovesavaluadoresacomplimentarpelpacient:

a. TestdeWexner/Vaizey.(Annex2)Escalaclínicaqueavalualaseveritatdelaincontinència

b. Diaridefecatoridelpacient.(Annex3)c. Escaladequalitatdevidadelaincontinènciaanal(FIQoL).(Annex4)

Valoració de l’impacte en la qualitat de vida percebuda, mitjançant unaescalaespecífica.

d. Escalavisualanalògicadelaincontinènciaanal(EVA).(Annex5)Escala subjectiva de l’estat del pacient en relació al seu problema de laincontinènciafecal.

4. Provescomplementàriesademanar:a. Ecografiaendoanal:

Confirmarlaintegritatesfinterianaiestructurescanalanal.(Annex6)b. Analíticageneralc. Colonoscòpia

CaltenirunaFCSfeta,nosuperiorals2anysd’antiguitat.d. Avaluarlanecessitatdedemanarprovesespecífiquescomaramanometria

i/o estudi neurofisiològic anorectals, en funció de l’orientacióetiopatogènicadelaincontinència.

e. Avaluar demanar estudi urodinàmic si associa incontinència urinària i/ouna avaluació pel servei de Ginecologia en cas d’observar un prolapsed’òrganpelvià associat. Enaquests casos, el pacient serà comentaten laComissióhospitalàriamultidisciplinardelsòlpelvià.

Ø 2aVisitaaCCEE.Almesdelaprimeravisita.

1. Anàlisidelainformaciósol·licitadadurantlaprimeravisitaanterior.2. Classificarlaincontinènciadesdelpuntdevistaetiopatogènic(Annex7)

Siestractad’unaincontinènciadeltipus6A(d’origencolorectalrelacionatambeltractamentd’unaneoplàsia de recte [on s’inclou la Síndrome LARS], s’omplirà elqüestionariespecífic“LARSScore”).Annex16

3. Valorar criteris d’inclusió en el protocol de biofeedback, o bé proposta delprocedimentterapèuticmésadient.

4. SignaturadelConsentimentinformatespecífic.(Annex8)5. Si indiquem iniciar teràpiadebiofeedback,abansdecomençar laprimerasessió,

esprogramaràunavisitaambulatòriaamblainfermeraespecialitzada.

L’objectiud’aquestavisitaprèviaal’inicidelateràpiaésladedonarunasèriedeconsellsdietèticsiavaluarlaconveniènciad’associarunfàrmacformadordemassa



/laxant, en funció del tipus predominant o classificació de la incontinència delpacient.

Amés,esfacilitaràalpacientunataulad’exercicisperenfortirelsòlpelviàiunesrecomanacionsgeneralsdebonespràctiquesperaunaevacuaciósatisfactòria.

Aquestainformacióquedarecollidaenelsannexes10,11i12

Ø Fasedetractament

-Unasessiódecontrolpersetmanaal’Hospital.-10sessionshospitalàriesentotal.- En cadascunade les sessionshospitalàriesde tractament, s’anotaràenel respectiuquaderndetractamentdelpacient(Annex13),lesdadesreferentsa: a.Datasessió

b.Nombredecontraccionsefectives. c.Forçamàximadecontraccióassolida. d.CaracterístiquesdefecaciósegonsescaladeBristol e.Medicacióespecífica-Elpacientrealitzaràelsexercicisdecontinènciaadomiciliqueselihauranfacilitat.-Eslliuraràlasondarectalalpacient,elqualtindràeldeuredelasevacura,iéslaqueduràenlaproperasessió.-Enlasessiódecontrolnúm.10,uncopfinalitzada,subministrarprovesavaluadores:test deWexner /Vaizey, diari defecatori, escala de qualitat de vida (FIQoL) i escalavisualanalògicadelaincontinència(EVA).-ProgramarterceravisitaalesCCEEenelterminid’unmes.

Ø 3aVisitaaCCEE.Avaluaciódelarespostaaltractament.

-Valoracióclínicageneral.-Examenfísic.-Anàlisidelsresultatsdelesprovescomplimentadesqueaportaelpacient.-Decisiósieltractamenthaestatefectiusegonslapercepciópersonaldelpacientilavaloraciódelesprovescomplementàriesaportades:

• RespostaPOSITIVAReduccióeneltestdeWexner/Vaizey≥al50%Reducciómínimadeldiaridefecatori≥al50%

ESPROGRAMARÀUNAVISITADESEGUIMENTALS6MESOS



• RespostaNEGATIVA

La no millora significativa de la seva qualitat de vida, confirmada iratificada amb la no reducció mínima desitjada en les provesavaluadoresdelacontinènciafecal.

ENTRADAENELPROTOCOLDENEUROMODULACIÓPERCUTÀNIADELNERVITIBIALPOSTERIOR

Ø 4aVisitaaCCEE:EstudideSEGUIMENT

-Als6mesosdelaTERCERAvisita.-Avaluacióclínica.-Examenfísicgeneralianorectal.- Avaluació dels paràmetres avaluadors de la continència fecal (test de Wexner/Vaizey)iEVA.-Siesmantéunarespostasatisfactòria,programarseguimentcada6mesos.



ESQUEMADEPLANIFICACIÓ

Valoracióinicial Tractament Seguiment Pre-Tractament

Durada 10Sessions +21Dies Cada6mesos

Calendari Dia0 1rMes 3rMes 4tMes ±10Mesos

ConsultaExterna

1aVisita 2aVisita 3aVisita 4aVisita

HistòriaClínica Exploració

Física

Analítica D A D

Colonoscòpia P A

EcoAnal P A

Wexner/Vaizey E A E A E

Diaridefecatori E A E A

FIQL E A E A

EVA E A E A E

ConsentimentInformat

E

Dossier E

D:Demanar,P:Programar,E:Entregar,A:Avaluar



NEUROMODULACIOPERCUTÀNIA

ALGORITMED’ACTUACIÓ

PacientambIncontinènciaFecal

Història,ExploracióWexner,Diaridefecatori

FIQL,EVA,EcoAnal

Defecteestructural Esfínters esfinterià normals CIRURGIA Biofeedback Reparadora

Resultatsnegatius;NOCONTINÈNCIA

ResultatsPOSITIUS

Seguimentclínic

ResultatsNEGATIUS

ResultatsPOSITIUS

Seguimentclínic

+/-BFK

Sidefectenorecent



ANNEX1:HISTÒRIACLÍNICAIEXPLORACIÓFÍSICA

DATA: HC: IDPACIENT:

1. Dadesantropomètriques-Sexe: Home ;Dona -Datanaixement:dd/mm/aaaa Edat:____-Pes(Kg):____;Talla(m):_____ IMC(Kg/m2):_____

2. Antecedentspatològics:-Neurològics:No,Si:_________________________________________________-Cardiopatia:No,Si:_________________________________________________-Diabetis:No,Si:_________________________________________________-Malaltiainflamatòriaintestinal:Crohn;Colitisulcerosa-HistòriadeCCR:No,Si:____________________________________________

3.Antecedentsquirúrgics:-Cirurgiaprèvia:No,Si:_____________________________________________-Cirurgiaanal:No,Si:_____________________________________________-RTpèlvica:No,Si:_____________________________________________

3. Antecedentsobstètrics:-Núm.Parts;Eutòcics;Distòcics;Episiotomiaji;Anyúltimpart:______-Relacionssexualssatisfactòries:Si;No:_________________________________

4. Medicacióhabitual:-Laxants:No,Si:_________________________________________________-Loperamida:No,Si:_________________________________________________-Metformina:No,Si:_________________________________________________-Altres:___________________________________________________________________

5. Dadesdefecatòries:-Núm.deposicionsaldia:_________-EscaladeBristol:(Annex14)-Hàbitdeposicional:restrenyiment;noentéganes?;entéganesinopot?

diarreanormal

-Sipredominaelrestrenyiment,donarl’escaladevaloraciódeseveritatespecífica(KESSScore)ipuntuar-lo(Annex15)



6. Tipusincontinència:-Desdequan?_______-Ambquèhorelaciona?______________-Urgència:No,Si:tempsd’espera:<1min, 1-5min, >5min-Inconscient:-Soiling:-Incontinènciaurinàriaassociada?No;Si

7. Altresdades:-Tabaquisme:No;Si,Núm.Paquets/any:-Alcohol:No;Si,Grams/dia:-Cafè:No;Si,#/dia:

8. Exploraciófísicaanal:-Inspecciónormal:Si;No:____________________________________________-Descensperineal:Si;Normal Patològic ;Nodescens-Reflexes: ano-cutani:Si;No Valsalva::Si;No-Tacterectal: Tobasal:Hiper ge;Normal ;Hipo Absent Toalacontracció:Hiper;Normal ;Hipo;Absent-Patologiaanalaguda:No ;Si :_____________________________________ ______________________________________ ______________________________________-Prolapseòrganspelvians:No ;Si :_____________________________________



ANNEX2:ESCALADESEVERITATDELAINCONTINÈNCIA(TESTDEWEXNER/VAIZEY).


Aquestqüestionarireculldadesreferentsalseugraud’incontinènciadel’ÚLTIMMES.Encerclilarespostaquecreguimésencertadaencadacas.Durantl’últimmes,ambquinafreqüènciahapresentatvostè...?

TipusIncontinència Mai Excepcionalment

(<1/mes)Alguncop

(<1/setmana)Freqüentment(>1/setmana)

Sempre(>1/dia)

Sòlids 0 1 2 3 4

Líquids 0 1 2 3 4

Gasos 0 1 2 3 4

Portacompresaobolquer?

0 1 2 3 4

Limodificalasevavidanormal?

0 1 2 3 4

Prenastringents?

No:0 Si:2

Potaguantarladefecació15minuts?

No:4 Si:0

TestdeWexner:0=Perfecte;20=IncontinènciacompletaTestdeVaizey:0=Perfecte;24=Incontinènciacompleta(lapregunta“Portacompresaobolquer?”escomptabilitzaNo:0;Si:2)



ANNEX3:DIARIDEFECATORI


Datainici(DIA1):__/__/____; Datafinal(DIA21):__/__/____

Contestiambunpaletcadacopquefacideventre

Dia1 Dia2 Dia3 Dia4 Dia5 Dia6 Dia7

Sem’haescapatlacaca

Nosem’haescapatperòhetacatlarobainteriorolacompresa

Nosem’haescapat





Nosem’haescapat





Nosem’haescapat



ANNEX4:ESCALADEQUALITATDEVIDADELAINCONTINÈNCIAANAL(FIQL)


Aquestqüestionarivaloral’impactedelaincontinènciafecalenlaqualitatdevidapercebuda.ContestiacadapreguntaambUNASOLAresposta.Nodeixidecontestar-necap.Pregunta1:Engeneral,vostèdiriaquelasevasalutés:

Excel·lent 1Moltbona 2Bona 3Regular 4Dolenta 5

Acontinuació,trobaràunllistatdesituacionsicomportamentsqueespodrienrelacionarambalgunepisodid’incontinènciaanal.Indiquiambquinafreqüèncialisucceeixenenrelacióalapossibilitatquevostètinguiunepisodid’incontinència.Siaquestasituacióesproduíspermotiusdiferentsalaincontinència,marquilacasellaNoprocedeix(NP).Pregunta2:Degutalsepisodisd’incontinènciaanal:

Moltscops

Bastantscops

Alguncop Mai NP

a. Tincporasortirdecasa 1 2 3 4 -b. Evitovisitarelsmeusamics 1 2 3 4 -c. Evitopassarlanitforadecasa 1 2 3 4 -d. Ésmoltdifícilperamisortirdecasaper

anaralcineoaqualsevolaltrelloc 1 2 3 4 -

e. Quanhaigdesortirdecasaredueixolaquantitatdemenjar 1 2 3 4 -

f. Quanesticforadecasaintentoestarelmésproperpossibled’unlavabo 1 2 3 4 -

g. M’organitzolesactivitatsdiàriesenfunciódequantscopsnecessitianarallavabo

1 2 3 4 -

h. Evitoviatjar 1 2 3 4 -i. Empreocupanosercapaçd’arribara

tempsallavabo 1 2 3 4 -

j. Emsemblaquenosoccapaçdecontrolarlamevadefecació 1 2 3 4 -

k. Socincapaçd’aguantarladeposiciófinsarribarallavabo 1 2 3 4 -

l. Sem’escapalafemtasenseadonar-me’n 1 2 3 4 -m. Intentoprevenirelsepisodis

d’incontinènciacol·locant-mesemprealcostatd’unlavabo

1 2 3 4 -



Pregunta3:Degutalsepisodisd’incontinènciaanal:

Moltscops

Bastantscops

Alguncop

Mai NP

a. Emsentoavergonyit/da 1 2 3 4 -b. Nofaigmoltesdelescosesque

m’agradariafer 1 2 3 4 -

c. Esticpreocupatperquèsem’escapalafemta 1 2 3 4 -

d. Emsentodeprimit/da 1 2 3 4 -e. Empreocupaquealtrespersonespuguin

sentirl’olordelmeuescapament 1 2 3 4 -

f. Sentoquenosocunapersonasana 1 2 3 4 -g. Disfrutomenysdelavida 1 2 3 4 -h. Tincmenysrelacionssexualsdelesque

desitjaria 1 2 3 4 -

i. Emsentodiferentdelarestadelagent 1 2 3 4 -j. Pensosempreamblapossibilitatde

tenirunepisodid’incontinència 1 2 3 4 -

k. Tincporal’actesexual 1 2 3 4 -l. Evitoferviatgeseneltransportpúblic 1 2 3 4 -m. Evitomenjarforadecasa 1 2 3 4 -n. Quanvaigaunllocnou,semprehaigde

saberonestàellavabo 1 2 3 4 -

Pregunta4:Durantl’últimmes,vostès’hasentittanttrist,desanimat,desesperançat,quelavidasemblavaquejanoteniasentit?

Sempre,finselpuntd’abandonar-hotot 1Moltscops 2Pocscops 3Alguncop,peròsuficientperasentir-memolest 4Moltpoc 5Mai 6

L’escalaésdel’1al4;1significapobrequalitatdevida,i4indicaunabonaqualitatdevida.Elresultatfinaléslamitjanadelsítemsqueconfigurenelsapartatssegüents:Estildevida10ítems 2a 2b 2c 2d 2e 2g 2h 3b 3l 3m Stotal =Conducta9ítems 2f 2i 2j 2k 2m 3c 3h 3j 3n =Depressió7ítems 1 3d 3f 3g 3i 3k 4 =Vergonya3ítems 2l 3a 3e =

SUMATORI RESULTATFINAL(Sumatori/29)



ANNEX5:ESCALADEVISUALANALÒGICADELAINCONTINÈNCIAFECAL(EVA)


Valorilacasellaqueméss’ajustialasevasituacióactual:

0

2 4 6 8 10

Molt

malament

Malament Regular Bé Moltbé Excel·lent



ANNEX6:PROVESCOMPLEMENTÀRIES.


ECOGRAFIAANAL-Dataexploració:--/--/-----LesióEsfínteranalextern:No ;Si Graus:_____-LesióEsfínteranalintern:No ;Si Graus:_____-Contracció: No ;Si:Completa Sí:Parcial -Distànciacosperineal:_____mm-Canalanalcurt: No ;Si-Observacions/Comentaris:______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________MANOMETRIARECTAL:No ;Si-Dataexploració:--/--/-----Observacions/Comentaris:______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________COLONOSCÒPIA-Dataúltimaexploració:--/--/-----Observacions/Comentaris:______________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________



ANNEX7:CLASSIFICACIÓETIOPATOGÈNICADELAIF

1.Obstètrica LesióquirúrgicadelEAEodeambdósesfínters,iquedebutenambIFenelpostpartobéallargterminiabansdelamenopausasensehaverpresentataltresfactorsdebilitadors.

P.EX:episiotomiaalínia½,partsmúltiples,fórceps

2.Muscularnoobstètrica

Pacients intervinguts de cirurgia anal o traumatismes anals amblesiómusculardemostradadl’EAE

3.Neurològica

(integritatesfínters)

A.Lesiósuprapontina:

Demència,Parkinson,AVC,Tmcerebral.

B.Lesiósuprasacra:

Esclerosi múltiple, trauma medul·lar, compressió medul·lartumoral,espondilosi,mielitis,espinabífida.

C.Lesióinfrasacra:

Agenèsiasacra,traumatismesacre,cirurgiapèlvicaamblesiósacraodelessevesarrels,ambSd.delacuadecavallassociat

4.Congènita Agenèsiarectal,atrèsia i/ofístulacloacal,estenosianalcongènita,malaltiadeHirschprung

5.Multifactorial Multiparitat, parts distòcics, parts llargs, restrenyiment de llargadurada, cirurgia anal (hemorroïdectomia, ELI), cirurgia unió recto-sigmoïdal,cirurgiapèlvica(histerectomia).

Pacientsamblesiólimitadadel’EAEdurantelpartambdebutdelaIFenlapostmenopausa.

6.Colorectal A.Posttractamentneoplàsiaderecteambanastomosi(LARS).

B.Ràdica.

Pacients que han rebut RT o braquiteràpia per neoplàsia depròstataoneoplàsiaginecològica.

C.Perhàbitdiarreicnocorregit.

Intervinguts de cirurgia bariàtrica o pancreàtica, reseccionsintestinals extenses,malaltia inflamatòria intestinal, Sd. del còlonirritable, malaltia celíaca, colitis col·làgena o altres colitis, totesambBristol6-7

D.Prolapsederecte

7.idiopàtica Nodefectesanatòmicsnifuncionals,sensefactorsderiscassociats.

Esfíntersíntegres.



ANNEX8:CONSENTIMENTINFORMAT

En/Na________________________________________,ambnúm.Història_______________

MANIFESTOVOLUNTÀRIAMENT

queaquestdocumentcertificaqueelDr.______________________,facultatiuespecialistadelServei de Cirurgia General i Digestiva, m’ha explicat que els meus mecanismes normals decontinència anal no funcionen correctament i quines són les possibilitats de tractament alrespecte.Entreelquals,es trobaelbiofeedback,quepotmillorar lamevacontinència i,pertant,lamevaqualitatdevida.

El biofeedback implica un reeducació del mecanisme continent. Intenta augmentar lacontracció esfinteriana anal, millorar la sensació de plenitud rectal i unamillor coordinacióentreambdós.L’objectiuésassolirqueunamínimasensaciórectalescorresponguiambunacontracció esfinteriana amb la intensitat adequada que impedeixi l’escapament no desitjat.S’utilitza un sistema de monitorització on el pacient pot veure la seva pròpia contraccióesfinterianai,ambaquestainformacióvisual,aprènamillorar-la.

S’utilitzaràunasondaanorectalques’introduiràalrectedelpacient,laqualestaràconnectadaaunmonitoron,podràdetectarivisualitzarlacontracciódelsesfíntersanals,pertantlasevareeducació.

S’organitzaranunasèriedesessionsdetractamenticontrolal’Hospital(unasetmanal),sotalasupervisió i atenció d’una infermera especialitzada en proctologia. Es facilitarà la sondaanorectalalpacientiaquestescomprometràalarepeticiódelsexercicisdecontraccióanaladomicili.

Aquestprocedimentnoésdolorósensímateixperòpotproduirmolèstiesalazonarectal,jasigui per la pròpia introducció de la sonda o per l’aire insuflat, a l’interior del recte,generalmentlleusitransitòries,sensenecessitatdeprendremesuresalrespecte.

Sem’haexplicatquenoésnecessàrial’administraciód’anestèsiadonatlescaracterístiquesdelprocediment.

Sem’haexplicatquelesmevesdades/resultatsseraninclososenunabasededades,anònima,amblafinalitatdelseuestudiestadísticinomésseranutilitzadespelconeixementcientíficdelaincontinènciafecal.Aquestabasededadesromandràsotalacustòdiadel’hospitalonrealitzilateràpia,onnoméshitindràautoritzaciód’accésuninvestigadordelcentrereferit.

També he estat informat dels RISCOS I COMPLICACIONS que poden presentar-se, malgratl’adequadamanipulaciódelmaterialielcorrecteprocediment,quepodenser:

1. Derivatsdelapròpia manipulacióinstrumentaldelazonaanorectal,com:quadresvaso-vagals,dolor/molèstiesrectalsi/oabdominals,sensaciódepesalazonaanal,hemorràgiaanal, infeccions del canal anal, abscessos secundaris, edema anal, dolor perllongat,retenció aguda d’orina (que pot requerir sondatge), infecció important del periné



(gangrenadeFournier),iinclúsdeformaexcepcional,lesionsanorectalsiperforaciórectal,laqualpotderivarenunaperitonitisgreu.

2. Lanoresoluciódelquadreincontinent.

Aquestes complicacions habitualment són lleus i no precisen tractament farmacològic, peròpodensergreusirequerirunaatenciómedicoquirúrgicaurgent,queinclouunpotencialriscdemortalitat.

Per a la seva realització serànecessàriaunapreparacióprèviadel canal anal, que consisteixamb l’administraciód’unaènemaabansdelprocediment(acol·locarpelpropipacientalseudomicili).

Tambésem’haindicatlanecessitatd’informarlesmevespossiblesal·lèrgies,alteracionsdelacoagulació i qualsevol altra procés patològic, així com els fàrmacs que actualmentm’administrodeformahabitual.

Perlamevacondicióespecial(diabetis,HTA,obesitat,................................................................)potaugmentarlafreqüènciai/ogravetatdelsriscosicomplicacionscom..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Heestatinformatdelesalternativesterapèutiquesdelamevaincontinènciafecal,peròenelmeucas,elssignesisímptomesquepresentofanrecomanablelarealitzaciód’aquestatècnicadebiofeedback.

Aquestainformacióhaestatdonadademaneratotalmentcomprensibleperamiielfacultatium’harespòssatisfactòriamentatoteslesqüestionsqueheplantejat.

Pertant, fentúsde lameva lliurevoluntat iatravésd’aquestdocumentmanifestoqueesticsatisfetamblainformaciórebuda,comprencelsriscosicomplicacionsi

AUTORITZO

queesrealitzilatècnicadebiofeedbackproposada.

Noobstant,comprencqueenqualsevolmomentisensehaverdedonarexplicacióalguna,pucREVOCARaquestaautorització.

Iperqueconstiiestinguinelsefectesquecorresponguin,SIGNOaquestdocumenteldiadeladata,

Dr.________________ ElPacient Familiar DNI: DNI:

Tarragona,a……d………………………del20



ANNEX9:NORMESDIETÈTIQUESiFARMACOLOGIA

INONTINÈNCIAFECALAMBPREDOMINIDEDIARREA

Avaluaciódelaincontinència

+

1. Dietasenseresidus:Estricta/Moderada+Exercicis+BFK.

2.Dietasenseresidus:Estricta/Moderada+Exercicis+BFK+Formadorsdemasa:Metilcel·lulosa*:

-Bristol6-7:Metilcelulosa(1)450mg+Caolin(2)50mg.

-Bristol5-6:Metilcel·lulosa500mg.

Començaramb1-0-0*

EVACUACIÓINCOMPLETA.SOILING.ANISME

-BFK+Exercicis+Valorarfraccionament:

-Formadorsdemassa:Metilcel·lulosa+líquidsi/o

-Arrossegadord’aigua:Movicol

*Espotaugmentarodisminuirsegonsnecessitats1comprimit/setmanamàxim9comprimits.

(1) Incrementaelvolumdelbolusfecalperabsorciód’aigua.Esimportantaugmentarlaingestahídrica.

(2) Augmentaelvolumdelafemtaiabsorbeixsubstànciestòxiques.Recobreixlamucosadel’intestíilaprotegeixcontraelsirritantsdelesdiarrees.



INCONTINÈNCIAFECALAMBPREDOMINIRESTRENYIMENT

1. Avaluaciódelrestrenyiment:(freqüènciadefecatoria,bristol,dificultat..)

+Dietalaxant+recomanacions

+Exercicis

+Mesuresposturals

+BFK

2. +lli

3. +Arrossegadorsd’aigua.(Movicol*).(25ml+100d’aigua).1-3dosisperdia.



ANNEX10:NORMESPOSTURALSPERAUNADEFECACIÓSATISFACTÒRIA

MESURESPOSTURALS.DEFECACIÓ



ANNEX11:EXERCICISDESUPORT

Aquests exercicis i consells poden ajudar-lo a augmentar els beneficis de la teràpia biofeedback que ha iniciat. Ambdós tenen l’objectiu de reforçar els músculs de l’anus i millorar la continència tant a gasos com a femta.

Intenti fer-los varies vegades al dia, a mesura que els seus músculs es posin més forts notarà que els podrà fer més vegades abans de cansar-se.

Exercicis

1.Sentat, de peu o estirat amb els genolls lleugerament separats.

Intenti tancar l’anus el més fort que pugui i compti fins a 5, relaxi.

Esperi uns segons i repeteixi l’exercici fins a 5 vegades.

2.Després torni a tancar l’anus però no del tot. Controli el temps que aguanta. Repeteixi-ho 5 vegades.

3. Obri i tanqui l’anus ràpidament. Controli quantes vegades pot fer-ho abans de cansar-se.

Visualitzi

-Assegut còmodament i amb els genolls lleugerament separats. Imagini que està en una reunió o amb uns amics i nota que va a tenir un escapament de gasos o femta. Intenti apretar els músculs al voltant de l’anus tan fort com sigui possible per evitat aquest escapament. Hauria de notar com es mouen els seus músculs. Intenti fer-ho sense contraure les natges, el ventre i les cames. Intenti respirar amb normalitat.

-Imagini que els músculs de l’anus son un ascensor. Quan apreta al màxim l’ascensor puja però com que li costa molt esforç no el pot aguantar i l’ascensor baixa ràpidament. Ara vagi apretant l’anus amb menys força i notarà que el pot mantenir més temps.



ANNEX12:ANNEX12:DIEDIETESTES

DIETABAJAENRESIDUOMODERADA:DIETABAJAENRESIDUOMODERADA:

La dieta baja en residuo es una dieta terapéutica, fraccionada, normoproteica, baja en grasa total,

astringentesinlactosaybajaenfibras.

Recomendacionesgenerales:

× Comerdespacioyfraccionandolacomidaen5o6tomas× Nocondimentarlosalimentosconcondimentosfuertesypicantes,ácidasomuysaladas× Consumirlosalimentosatemperaturaadecuada× Incluirlamáximavariedaddealimentos

GRUPOSDEALIMENTOS ALIMENTOSPERMITIDOSALIMENTOSPERMITIDOS

ALIMENTOSDESACONSEJADOS

LÁCTEOS

Lechesinlactosa,quesobajoengrasayyogurnaturaldesnatado

Elresto

CARNE,PESCADOYHUEVOS

Pollo,pavo,conejo,ternerasingrasa.Pescadoblanco.Huevos,jamóncocidoyembutidodepavo.

*Alaplancha,hervidos,alhorno,alapapillote,alvapor

Elresto

CEREALES Cerealessinfibra.Pantostadootostadas,arroz,sémolaocremadearroz,tapiocaymaicena,patatasinlapiel,

pastacocida

Elresto

VERDURA Caldovegetalcolado,zanahoriahervida,calabazaycalabacínhervidos

Elresto

FRUTA Zumosdefrutacolados:manzana,melocotóniuva.Manzanaoperahervida,alhornoorallada,melocotónenalmíbar.Compotademanzana,peraomelocotón.

Plátanomaduro.

Elresto

GRASA Serecomiendaaceitesvegetalesyencantidadesmoderadas.Preferentementeelaceitedeoliva

Elresto

BEBIDAS Agua,infusiones,bebidasisotónicas.Batidodesoja,yogurdesoja,batidodealmendrasidearroz.

Elresto

OTROS Sal,azúcar,membrillo,mermeladademelocotón. Elresto



Ejemplodemenúpara4días:Desayuno Biscotesconjamón

cocido2yoguresdesnatados

PantostadoconquesobajoengrasaLechesinlactosa

Pantostadoconpavo

Zumodemelocotón

Biscotesconmermeladademanzana2yogures

desnatados

Mediamañana

Manzanahervida

Lechedealmendras Lechesinlactosa Infusión

Comida CremadecalabazaPolloplanchaconpatatahervidaPeraalhorno

PatatacocidaconcalabacínsalyaceiteMerluzaalaplanchaYogurdesnatado

Purédepatatayzanahoria

ConejoalhornoPlátanomaduro

Pastaconaceiteysal

RapealaplanchaMelocotónalmíbar

Merienda Lechesinlactosa

Infusión Yogurdesnatado Lechesinlactosa

Cena ArrozhervidoHamburguesade

polloconzanahoriaYogurdesnatado

SopadecaldovegetalTortillafrancesaYogurdesnatado

SopadeletrasPavoalaplancha

Manzanaalhorno

SémoladearrozPolloalhornocon

zanahoriaYogurdesnatado



DIETA BAJA EN RESIDUO ESTRICTA:DIETA BAJA EN RESIDUO ESTRICTA:

La dieta baja en residuo es una dieta terapéutica, fraccionada, normoproteica, baja en grasa

total, astringente sin lactosa y baja en fibras.

Recomendaciones generales:

× Comer despacio y fraccionando la comida en 5 o 6 tomas × No condimentar los alimentos con condimentos fuertes y picantes, ácidas o muy

saladas × Consumir los alimentos a temperatura adecuada × Incluir la máxima variedad de alimentos

GRUPOS DE ALIMENTOS

ALIMENTOS PERMITIDOSALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS

DESACONSEJADOS LÁCTEOS

Leche sin lactosa, queso bajo en grasa El resto

CARNE, PESCADO Y

HUEVOS

Pollo, pavo, conejo, ternera sin grasa. Pescado blanco. Huevos, jamón cocido

y embutido de pavo. * A la plancha, hervidos, al horno, a la

papillote, al vapor

El resto

CEREALES Cereales sin fibra. Pan tostado o tostadas, arroz, sémola o crema de

arroz, tapioca y maicena, patata sin la piel, pasta cocida

El resto

VERDURA Caldo vegetal colado, zanahoria hervida

El resto

FRUTA Zumos de fruta colados: manzana, melocotón i uva, manzana hervido, al

horno o rallada, pera i melocotón hervido o en almíbar. Compota de manzana,

pera o melocotón.

El resto

GRASA Se recomienda aceite de oliva y en cantidades moderadas (3 cucharadas al día). Evitar cocciones con grasa como

los fritos, rebozados y guisado con grasa.

El resto

BEBIDAS Agua, infusiones, bebidas isotónicas. Batido de soja, yogur de soja, batido de

almendras i de arroz.

El resto

OTROS Sal, azúcar , membrillo, mermelada de melocotón.

El resto



Ejemplo de menú para 4 días: Desayuno Biscotes con jamón

cocido Leche sin lactosa

Pan tostado con queso bajo en

grasa Batido de soja

Pan tostado con pavo Leche de

almendras

Biscotes con mermelada de

manzana y zumo de uva colada

Media

mañana Zumo de uva

Infusión Zumo de

manzana Infusión

Comida Arroz blanco Pollo plancha Melocotón en

almíbar

Pasta con sal y aceite

Ternera plancha Manzana al horno

Sopa de arroz Pescado plancha

Melocotón en almíbar

Patata cocida Lomo a la plancha

Pera herbida

Merienda Zumo de melocotón colado

Yogur de soja Zumo de manzana

colado

Yogur de soja

Cena Sopa de fideos Pescado al horno

con zanahoria Melocotón almíbar

Puré de patata Tortilla francesa

Pera almíbar

Sopa de letras Pavo a la plancha

Yogur soja

Sémola de arroz Tortilla de jamón

cocido Manzana al

horno



Servei d’Endocrinologia Unitat de Nutrició i Dietètica

DIETA PER EVITAR EL RESTRENYIMENT

Recomanacions Generals: x Realitzar exercici físic de forma habitual ajuda a regular el trànsit intestinal i a

evitar el restrenyiment.

x És important beure abundant líquid. Es recomana 1’5-2l d’aigua al dia.

x Abans d’utilitzar qualsevol laxant, consulti-ho al seu metge.

x En períodes de flatulència, utilitzar preferiblement verdura cuita (mongeta

tendra, espinacs, bledes...) i evitar les verdures més flatulentes (com l’enciam,

col, coliflor i carxofa).

Recomanacions Dietètiques: � Prendre al menys entre 2-3 racions de fruita al dia.

o Menjar-les crues i amb pell.

o No substituir la fruita per sucs de fruita.

o En el cas de consumir sucs de fruita comercials, n’existeixen d’enriquits

en fibra.

� Prendre de 2 a 3 racions de verdura al dia (tant en forma cuita com crua). És

important que la verdura estigui present a tots els àpats: en forma d’amanida,

de verdures bullides, senceres o en puré, o verdures a la planxa (xampinyons,

carbassó, tomàquet, etc.)

� Prendre llegums 2 cops a la setmana: llenties, cigrons, pèsols, faves, fesols...

� Prendre fruits secs 1-3 cop a la setmana. Es recomana menjar la closca o

pellofa comestible (com la pell de l’ametlla i l’avellana).

� Escollir els cereals i derivats (cereals d’esmorzar, pastes alimentàries, arròs,

pa…) integrals i menjar-ne a tots els àpats: esmorzar, dinar i sopar.

� Quan mengi patates, faci-ho al caliu o bullides amb pell.

� Introduir a poc a poc la fibra a la dieta fins arribar als 30-40g diaris recomanats,

per tal d‘evitar els possibles efectes adversos que poden aparèixer en

començar aquest tipus de dieta (flatulència).



ANNEX13:FULLDECONTROLDEBIOFEEDBACK

DATAINICI: HC: IDPACIENT:

Anotacions en cada sessió hospitalària de biofeedback, fetes per la Infermera especialistaespecialmentassignada.

Núm.Sessió Data Núm.

ContraccionsForçamàximade

contracció Bristol Medicació

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10



ANNEX14:ESCALABRISTOL



ANNEX15:ESCALADEVALORACIODELRESTRENYIMENT(KESSScore)

1.Duraciódelrestrenyiment 7.Distensióabdominal 0-18mesos 0 Mai 018mesos–5anys 1 Noméspercepciópròpia 15–10anys 2 Visiblealsaltres 210-20anys 3 Causantdesacietatonàusees 3>20anys(odesempre) 4 Ambvòmits 4 2.Usdelaxants 8.Ènemes/Digitació Mai 0 Mai 0Ocasionalment 1 Ènemes/supositorisocasionalment 1Deformaregular 2 Ènemes/supositorisregularment 2Dellargadurada,inefectius 3 Evacuaciómanualocasional 3 Evacuaciómanualregularment 4 3.Freqüènciadefecatòria 9.Tempsutilitzat 1-2cops/1-2dies 0 <5minuts 02copsomenyspersetmana 1 5-10minuts 1Menysd’uncoppersetmana 2 10–30minuts 2Menysd’uncopcada2setmanes 3 >30minuts 3 4.Intentsdefecatorisfallits 10.Dificultatevacuadora Mai 0 Mai 0Alguncop 1 Excepcionalment 1Freqüentment 2 Alguncop 2Sempre 3 Freqüentment 3 Sempre 4 5.sensaciód’evacuacióincomplerta 11.Consistènciafecal

Mai 0 Tova/Normal 0Excepcionalment 1 Ocasionalmentdura 1Alguncop 2 Sempredura 2Freqüentment 3 Sempredura/aboletes 3Sempre 4 6.dolorabdominal Mai 0 CLAU Excepcionalment 1 Excepcionalment≤25%deltemps Alguncop 2 Alguncop=25-50%deltemps Freqüentment 3 Freqüentment≥50%deltemps Sempre 4



ANNEX16:LARSScore

1. Hihahagutalgunaocasióenlaquenohapogutcontenirelsgasos?

-No,mai 0

-Sí,peròmenysd’uncoppersetmana 4

-Sí,comamínimuncoppersetmana 7

2. Hihahagutalgunapèrduaaccidentaldefemtalíquida? -No,mai 0-Sí,peròmenysd’uncoppersetmana 3-Sí,comamínimuncoppersetmana 3

3. Quantscopshad’anaralWC?-Mésde7copsperdia 4-4-7copsperdia 2-1-3copsperdia 0-Menysd’uncopperdia 5

4. Had’anaralWCabansd’unahoradesprésdel’últimcop?-No,mai 0

-Sí,peròmenysd’uncoppersetmana 9

-Sí,comamínimuncoppersetmana 11

5. Hatingutlanecessitatd’anaralWCdeformaurgent?-No,mai 0-Sí,peròmenysd’uncoppersetmana 11-Sí,comamínimuncoppersetmana 16PuntuacióTotal.........................................

Interpretació: 0–20punts NOLARS 21–29puntsMinorLARS 30–42puntsMajorLARS



BIBLIOGRAFIA

1. De Miguel Velasco M, Roig Vila, J. Incontinencia anal. A: Manual de Cirugía de laAsociaciónEspañoladeCirujanos.Ed.Panamericana.2ªedición.Madrid2010.

2. NortonC,CodyJD,HoskerG.Biorretroalimentacióny/oejerciciosesfinterianosparaeltratamiento de la incontinencia fecal en adultos. Revisión Cochrane. La BibliotecaCocharePlus.Número2.2008.

3. Cheetham MJ, Brazzelii M, Norton CC, et cols. Tratamiento con fármacos para laincontinenciafecalenadultos.LaBibliotecaCochranePlus.Número3.2008.

4. SuárezMoránE,VázquezMorenoR,OrtizSalgadoAL,etcols.Labiorretroalimentacióncomotratamientodelaincontinenciafecalylaconstipación.Endoscopia2000;11(4):175-178.

5. NortonC.Fecal incontinenceandbiofeedbacktherapy.GastroenterolClinNorthAm.2008;37(3):587-604.

6. KroesenAJ,BuhrHJ.Biofeedbackinfaecalincontinence.Chirurg.2003;74(1):33-41.

7. Boselli AS, Pinna F, Cecchini S, et cols. Biofeedback therapy plus analelectrostimulation for faecal incontinence:prognosis factorsandeffectsonanorectalphysiology.WorldJSurg.2010Jan28[Epubaheadofprint].

8. Sun XB, Zhang L, Li YH, et cols. The effects of biofeedback training of pelvic floormusclesonfecalincontinence.JPediatrSurg.2009;44(12):2384-2387.

9. EnckP,VanderVoort IR,KlosterhalftenS.Biofeedback therapy in fecal incontinenceandconstipation.NeurogastroenterolMotil.2009;21(11):1133-1144.

10. Privitera AC, Oliveri CE, Randazzo G, et cols. Biofeedback therapy for faecalincontinence:ourexperience.ChirItal.2009;61(2):149-154.

11. LacimaG,PeraM,AmadorA,etcols.Long-termresultsofbiofeedbacktreatmentforfaecalincontinence:acomparativestudywithuntreatedcontrols.ColorectalDis.2009Apr10.[Epubaheadofprint]

12. Benezech A, Bouvier M, Vitton V. Fecal incontinence: corrent knowledges andperspectives.WorldJGastrointestPathophysiology2016;15(7):59-71.

13. Muñoz-Duyos A, Navarro-Luna A, Marco-Molina C. Propuesta de una nuevaclasificacióndeconsensoparalaincontinènciafecal.CirEsp2008;83(5):235-241.

14. SharmaS,AgarwalBB.ScoringSystemsinEvaluationofConstipationandObstructedDefecationSyndrome(ODS).JIMSA2012;25(1):57-59.

incontinència fecal. protocol biofeedback. · la sonda anal utilitzada es neteja i es lliura al...

Documents