Inal~G b~ .M~b¡dna l' <.tirugía PUBLICADOS BAlO LA DIRECCIÓN DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE BARCliLONA

AÑo XXII - II ÉPOCA SEPTIEMBRE, 1946 VOL. XX - NÚM, lS

ORIGINALES

DERMATOSIS PROFESIONALES DE LAS MANOS

Prof. Dr. Jaime PEYRI

Catedrático d .. D .. rmatología de lo Universidad de Barcelono, Presidente de lo Real Academia de Medicino, etc. •

A modo" de prólogo

AL reunir nuestro material de procesos artificiales de Jasmanos, pensamos publi­carlo con el título de acrodermitis profesionales, que suponía un coeficiente de utilidad social v venia a II en a¡- un vado entre los C'ol1ocilnielltos de las enfer­

medades del trabajO'. Quizás en nuestra región hablar de estas afecciones y de su pl'Ofilaxia, con destino a los profesionales del campo o de las ciudades industriales" puede suponer un servicio social importante_

Pero, a medida que hemos avanzado en nuestro propósito y hemos concretado los hechos semióticos y terapéuticos tie nuestra casttística, nos hemos convencido de un hecho. No es posible hablar de procesos cutáneos artificiales o. más clara­mente de dermitis profesionales, sin enumerar las l-eacciones cutáneas alérgicas, anafilácticas que algunas veces son el único síntoma externo de la dermitis pro­fesionaL A veces, vamos aún más allá, marcando trastornos tróficos ,y sensitivos t¡ue repercuten en un momento de la dermitis profesional. pero algunas veces coinciden o son el primero y único síntoma de una de tales dermitis o, por 10 menos, el síntoma de derivación o complicación de la misma. Por ese motivo, dada la Í1üposibilidad de separar unos procesos de otros y los distintos cuadros sindró­micos entre sí, hemos pensado en dedicar este estudio, a la par que a las dermitis profesionales, a las reacciones cutáneas de las manos y a los procesos distales tróficos de la misma región. Reunido así el material de estos tres grupos de pro­cesos, ya sabemos que, desde el punto de vista diagnóstico y desde el punto de vista profiláctico y terapéutico, nada podrá faltar de la polimorfa patología de las manos, pues cualquier duda que pueda haber sobre el modo Je actuar tal !"ubstancia qufmica o tal irritante físico podrá tener su solución dentro del conjunto de tales procesos reacciona1es, que comprenden todas las dermitis artificiales, con las enfermedades reaccionales condicionadas por causa externa y aquellas, ya más distanciadas, de naturaleza trófica.

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Consideraciones generales

Las, manos, que re¡;resentan biológicamclltt: las prolonga'ciones amebifortlles más sahelltes del enorme conjunto proteico que supone el organismo, son órganos ele i l/formación , el más avanzado y el más movible desde el punto de vista sensi­tivo Jd indivüluo; son también órganos de aprehensión, los más caracterizados y posiblemente los que cumplen meior y más ampliamente la primera parte de las funciones de nutrición, y, finalmente son los mejores y más bien diferenciados elementos Je trabajo. Por este motivo, el estudio de los procesos de esta región supone la enumel (\rióll cletalLv.la V cspeci;l} eh: ,:,s elermatosis pro{eslOl1i!lrs, ya que son precisamenté las manos los primeros elementos que reciben el choque, en la polimorfía de las funciones antechelHls. '

Es de int'crés para el práctico, sobre todo para el palltlatra, y expresamente para los que cjffCell en regiones industriales o rurales, el conocimiento de los prucesos cutáneos ele la parte distal de las extrel11iclacles superiores,

La mano, C01110 órgano de aprehensión del individuo, es además, por esle 1110-

ti\'o, órgano de trabajO diferenC1ado, o no, sobre el cmtl aparccen más frecuente­mente las huellas y los estigmas del trabajo profesional. La acción mecánica, es decir, los accidentes mecánicos que caractenzall tantas profesiones y que se mani­Jlesta en forma de pigmentaciones, reacciones eczr::matoiües, ya sill1ples callusidades, lJ los engrosamientos tilósicos casi neoplásicos, conl topografías expresas en la palma de la mano y especial,mente en las regiones tenar o hipotenar, los pliegues articulares y la p¡c1 (lel pulpej(l ele los dedos, que el! algunos casos llegan él

producir hasta hllllohadilJas yl1xta-articuldres y que son lo bastante ~awcterísticos para poner un marchamo evidente en casi todas las profesiones manuales, '

El trabajo artístico puede ser causa de infinidad de procesos profesionales: los mecál1Ícos, que puede producir el buril del escultor o los que deja la irritación o cl traumatismo (, el picapedrero; l<,s que dejan los colores del pintor con sus propiedades tóxicas, causantes a veres de dermitis profundas y que, comenzando por esta región, se pueden esparcir por todo el organismo. Tal acontece, por ejem­plo, con las anilinas, las sales mercuriales y los compuestos ciánicos, capaces de originar alteraciones semejantes e1l o::onjullto a las producciones polimorfas que apareccll (:;1] l()s especicws () en ciertas 111an.)S ele labradores II hortelanos al ma­nejar flores y hortaiizas que contiellen sustancias sensibilizalltes. algo análogo uunre cn los músicos qne tOC'l1l il1stntmentos de cucrcla, que dejan rastros o estigmas profesionales en estas regiones o en las zonas laterales del cuello.

Las dermatitis por agentes físicos que sensibilizan la piel y que producen después tantas epidermitis lumínicas, desde el eritema solar a las pigmentaciones y eritrosis pc1agroides, forman un capítulo importante, sobre todo en los labra­dores y en los marinos, Son de notar los accidentes químicos que producen sen­sibilizaciones de la piel de las manos, ofreciendo modalidades que caracterizarán eada profeE,ión () Stlll i11(1icio eL- lesiones gellera]cs é~ntre las cuales los lllédicus \'el'é-1110S las diferentes clases de intoxicación medicamentosa. Citemos, por ejemplo, las dermitis ele los estampadores y tintoreros y las que.ratodennias que permiten diagnosticar una intoxicación por mlmillistraci6n de preparados arscnicales,

El capitulo ele c01Jlpliearioúes másimportalltes, quizá, de todas las clenna­tosis profesionales, lo COllstitl1ve el csf\1Clio dc los procesus microhü\nos o pan1sitarius, ya en la forma superficial () profunda, ya sembrados los agentes sobre una h:sión .;ritrósica ,o simplemente escoriada de .causa común (la siembra puogella (]c 1;). epidermitis microbiana hasta llegar a la puodermitis vcgetante pseuc1011eoplásica, la de l()s pr ocesos fit'Jparasi bu ios, desde las clishi(lrosis hasta las lesiones papulo­tuberosas qu~ orientan hacia el diagnóstico de lúes o ele tuberculosis).

Hemos escogido esto~ procesos por la e1l0rmc frecuencia de los mismos, por­que plantean el primer jalón de las dermatosis artificiales Iy acompañan al 11lá~ común de los accidentes cutáneos y el que 'por su polimorfismo tiene como conse­cuencia 1:1 supel'pó)sición ele los procesos COlltO nusutros, en la ob~!rvación diaria, lo podemos ver (accidente traumátic(), accicknte infeccioso, reacción cutánea y, en último término, distrofia'l, ()ri,~'it1a frecuentes confusiones diagnósticas, sobre todo (le diagnósticos etiológico, protop;,tico o deuteropático, y obliga además a discri­minar los proc~sos distales él" causa interna ~oc~ll o no; C:S decir, eritemas polimorfos, tuberculides entematosas y papnlosas, y Slf¡llCles que tlenen esta predilección espe-

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cial. 1'01" este moti \'0, nosotros hemos creído lJU::: nu' podemus separar las dermatosis profesionales de los procesos reaccio11ales y tróficos, porque la realidad 110S dice que ubservamos las mezclas de los mismos,

Vamos, pues, a separar estos últimos, para hacer con ellos capítulos aparte donde hablaremos de los, procesos tópicos ,'cle causa interna, reaccional o trófica, desde las escIerodactilias llasta las dermatitis pustulosas continuas y las acroatro­fías del tipo de la enfermedad Pick-Herzhcimer,

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Ordenación

Para ordenar el material que suministra el estudio de las dermitis prufesio­nales de las manos, podremos recurrir a los diferentes puntos de vista desde los que se puede .enfucar el estudio de las mismas.

A) El punto de vista derlllato¿ógico, en el cual la lordenación se bace aten­diendo a la descripción clínica y ématomopatológica de las dermitis.

E) El punto de vista estadístico y económico, según el grado de incapacidad profesional transitoria o permanente. '

C) El punto de vista higiénico y prufilático, estudiando lus casos, seglm las posibilidades de su prevención, su curaci<-.n y sus recidivas.

D) Otro punto de vista es aún el que atiende a los agentes y tipus üe ilHlus­tria que provocan las lesiones.

Nuestra ordenación no puede separarse de la clasificación de los prucesus cutáneos de toda etiología, y así, pues, estudiaremos: '

1.0 Accidelltes, incluyendo todas las posibles etiologías traumáticas y parasI­tarias :a) mecánicas; b) físicas; c) qUlluicas; d) fitu y zuuparasitarias y mi­crobianas.

2." Reacciolles: a) frite11lat'JSélS; b) papulosas; e) vesiculosas y fiictenusas; d) escamosas, y e) exulcerosas y ulcerosas.

3.° Distrofias.·- a) pigmentarias; b) sensitivas; c) atrofias.

Las injurias sobre la piel han sido definidas, por su etiología, comu la SUlllél

de reacciones producidas por irritantes externos. La evidencia pnmera de la irrita­ción es la dilatación de los vasos sanguíneos de las capas capilares y subcapi­lares, con, lentitud de la ,::orriente sanguínea y extravasación de lencocitus y plasma. Tan pronto como los vasos y los tejidos son hinchados, 'los nervios sun comprimidos entre ellos y la capa cornea, y, si ésta permanece íntegra, se origina prurito. Uuna demostró que la integ-ridad de las capas corneas es cundición nece­saria' para la producción del prunto; las terminaciones nerviosas o los filetes nerviosos que corren entre las capas afectadas 110 sou destruidus, pero son com­primidos o experilm:ntall los mismos cambios hídricus y tóxicus.

El infiltrado 1eucucitario y el derrame del plasma tienen una quimiotaxia positiva hacia el agente causal, mecá11lco, físico () químico, segregandu los leucocitos un ,fermento capaz de producir fibrina. Todos los leucocitos sun capa­ces, en todos los mumentus, de producir esta sustancia. El exudado hace de disol­vente y la fibrina hará de limitallte del 'Proceso, lo mismo en la superficie que en la profundidad, sobre todo cuando se prolonga la irritación. Al hacerse crónica aparecen las células plasmáticas. Viene después la degeneración grasa y la hiper­plasia, que son la consecuencia obligada del proceso y que producen las defurmi­dades o las formaciones que en caGa caso lo caracterizan. La absorción del exudado de los tejidos dañados produce, además hipersensibilídad, reacciones alérgicas y anafilácticas en la regióE afecta o en todo el organismo (leucopenia, coagulabilidad anafilácticas en la región afecta o ren todo el organismo y quizás en el resto del de la sangre, cambios osmóticos y ,precipitaciones moleculares y refractométricas) ..

Además de las lesiones de la piel que acabamos de' esquematizar, juega un papel importante en las dermi,tis artificiales de las manos y les da fisonomía espe­cial la intervención de los anejos cutáneos dando lugar a variantes morfológicas. Veamos, en primer lugar, la intervención de los folículos ~pilosos. Los metalúrgi­cos, por ejemplo, presentat:l una dermitis multiforme pigmentaria originada por la presencia de polvos ferricocúpricos, de carbón o de hidrocarburos, que permanecen en el orificio folicular y que desde allí pueden generar inflamaciones del folículo y de los tejidos perifoliculares, mientras que aa perifería del ostium folicular e..~ invadida por elementos melánicos, a consecuencia de la irritación de las células malphigianas, del mismo; favorecen tmúbién !las complicaciones puogenas. .

Así el folículo será asiento de las pu')dermitis orificiales, o sea, inicialmcnte, del impétigo de Bockhardt que siembra su punteado en las dermitis profesionales. Otras veces la reacción cutánea condiciona la apertura oe la vesícula inicial de un eczema o i~plant.a los elementos vesiculares característicos de una dishidrosis.

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En otro grupo el folículo .puede estar más profundamente enfermo y pueden verse elementos de foliculosis total y formaciones furunculoides esparcidas, es decir, con necrosis central del folícul~) llegando hasta abcesos serpiginosos.

De todo 10 dicho resulta que las úermitis artiticiales de las manos y, más expresamente aún, las dermitis profp.siollales, t:enen un polimorfismo que tS pre­cisoestudiar ordenadamente.

Así, en primer términc, COl1sideraremos el Qccidel1te dermatosis profesionales de orden mecánico y de causa común, es decir, pl"l'cesos que dependen de la actua­ción del agente.

En segundo término, estudiaremos las infecciones que complican el primer proces(~ de destrucción o de irritación de J¡; piel.

En tercer término, veremos que, además Jel estímulo dicho, puede aparecer una modalidad especial reartiva, que (lepeúdcrádel estaclo del medio interno, fac­tores que constituyen otras tantas cansas internas de preparación o predisposición de la piel enferma.

En cuarto término, finalmente, debemos hablar de las degeneraciones o proli­feraciones conjuntivas grasosas, queratósicas que dan lugar a atrofías y a ulce­r:1riones ya protopáticas o que pueden presE-ntarse como trastorno nl"tlt'ítieo (acro­dermatitis), endocrino (acrodinia) o neurítico (esclerodermias).

Otro capítulo importante en la morfología de los accidentes, o mejor, de las irritaciones de hlS manos y que comprende o complica su primitiva distribución, es el que se refiere al estudio de la·s lesiones especiales de las uñas. Lo ordinario es la complicación puógena, produciendo los dos tipos siguientes: a) la perio­nixis con propagación al lecho ungueal o, consecutivamente, a la zona postun­g"nral, y b) la onixis pustulosa, que se puede localizar exclusivamente en la uña II ser cl proceso (le un panadizo ungueal o subungueal o de una dactilitis. Algo parcddo puede ocurrir en las formaciones de una y otra clase, en las cuales la lesión (le la matriz ungueal se transforma ('n una puodermitis vegetante, análoga a la llamada uña encatnada en el dedo gordo elel pie. Cuando esto ocurre, es de aconsejar .la avulsión de la uña que tapa el proceso pustuloso e· impide la terapéutica eficaz; y serú consecutivamente que combatiremos el proceso con preparados cúpricos o ar¡;énticos seguidos de aplicación de pastas aséplicas y reductoras, por ejemplo, ·con agua de alibour y pasta aislante de la sal con precipitado blanco. y tumenol, y mo-derna111t:nte con cremas penicilínicas. ..

Capítulo importante para la etiología dé las afecciones ungueales es la en­trada de cuerpos extraños y ástillas de madera, cortezas de árboles y pericarpios <le frutos secos, que tan frecuentemente aparecen en las profesiones de leñadores, rarpinteros y desrasquilladores ele legumhr~s.

N aturallhente que estos cuerpos extraños sub-ungueales o peri-ullgueales piden la extracción con una pinza aséptica muy fina de cada uno de los elementos englobados, so pena de ver convertirse el proc';so ungueal en un proeeso general t6xico o simplemente puógelJo, capaz de producir estas dactilitis o pequeños ahsresos que tan a menudo, complican las dermitis artificiales de las manos. Es más nosotros que cret'mos haber d€'mostrado que la acrodermatitis pustulosa - con­tinua, en la mayor parte de los casos, recae en los leñad;)res y que a causa de las lesiones que producen las llequeñas astillas de la mano da lugar a una neuritis demostrable en cada caso, creemos necesario insistir en la asepsia de la región suprimiendo el factor inidal local y tenninatldo con la limpieza aséptica del tejido de implantación, por medio de soluciones ele acetona yódica o por un punteado de \{álvano o termocauterio en los casos en que la lesión ha penetrado muy 'profundamente.

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Acclc¡lenta5

La mailO lleva estigmas, rastros traumáticos, lesiones elementales húmedas o secas que orientan hacia la naturaleza química de la 'substancia que los ha originado o los motivos físicos mecánicos que los han. iniciado. Las características que indican el oficio o profesión son vm-iadas, quizás la dermitis traumática impe­tiginizacla· o no, es la forma menos común que prácticamente se ofrece en el dorsó de las manos. Más frecuentes son lesiones rdishidróticas pustulizadas, que· deben úiferenciarse de la sarna. Topográficamente puede decirse que prefieren la palma de la mano sobre todo en ,la parte cubital y consecutivamente el puño y el dorso del antebrazo por cuyo camino van a los espacios interdigitales otro camino muy característico sobre el que quiero hacer hincapié especial, es la reacción cutánea del eczel1)a en el triángulo intermetacarpiallo del primero r,l segundo dedo ordinariamente no es solamente un accidente traumático, pues la irritación sencilla rara vez presenta esta región sino que demuestra, 'ya una capacidad general hacia este proceso ve-siculoso llamado eczema (fig.!)., ..

a) .A ccidentes mecánicos

En las manos aparecen por causa física traumática, - es decir por roce y presión, un conjunto de procesos hiperqueratósicos ide los cuales los más comunes son las conocidas callosidade!; y los ~allos y menos· frecuentemente las quera­todennias.

Las hiperqueratosis son más acentlladas en las partes salientes; eminen­cias tenar e hipotenar y tienen el aspedo una veces de procesos neurodérmicos, cuadriclllados, con surcos más pronunciados que "an .dif1l1ninándose insensiblemente desde la parte más enferma a la mormal, presentan otras veces placas de ele­mentos granulosos salientes, sin las facetas del proceso anteriorcolllo en las queratodermias congénitas y la limitación correcta de aquellas entre las partes ,sanas y las enfermas, es claro que la misma queratodermia congénita puede ser evidenciada por un trabajo profesional y ,los casos de observación clinica apoyan este concepto, además hemos de si.lponer en las queratodennias adquiridas una predisposición o idiosincrasia del enfermo.

Las callosidades y los callos qne se presentan como masas de tejido corneo etigrosado, colisecuellcia de las injurias mecánicas persistentes, los distin­guiremos de aquellos en los cuales la callosidad adquiere dimensiol1es despropor­cionadas que permiten considerarlas como una· novilormación y que constituirán pues el tiloma· o en los casos más difusos las tilosis. Así en la figura 11úmero 2 hay una tilosis difusa provocada por el trabajo en una enferma cuya profesión obligaba al roce persistente, pero que en otras regiones presentaba esta formación tilósica, era una tejedora en la .cuál ultra la formación de tilomas en la palma de la mano había una paquionixis y .había un proces0 claramente queratodérmico excoriado en la región temu- y 'algullosLle los otros elementos a conseeuencia ·de las excoriaciones presentaban modificaciones de las capas córneas en este mis1110 sentido. Estos procesos tienen topografías diferentes según la profesión de ca<la enfermo, y este estigma' diagnóstico puede servir para illdicar la profesión o la imposibilidad incluso de continuarla.

Así por ejemplo, en los zapateros les veremos en el pliegue de flexión de los dedos unas callosidadeselL reguera (fig. 3) I:n la cara interna por los hilos del trabajo, así como en el muslo izquierdo en las cercanías de la rótula, en las nalgas, G\ consecuencia de la posición constantemente ,sentada a que les obliga su oncio.

En los sastres existen hiperqueratosis en la cara palmar y dedos¡ y en la primera falange del pulgar derecho o en la tenllinill del índice; en los sombl~e­re ros en la región palmar interna y .en la primera falange del dedo medio; en los guarnicioneros en la región dorsal de los dedos; en los carpinteros en el pulgal~ y pliegue ele fle;xión del índice a la 'derecha y del medio la cara palmar a causa del cepillo. Lo mismo además de los callos de la parte palmar de las manos en los toneleros, en los aserradores figuran en la cara palmar derecha.

En la cara cubital de ial palma de las manos y otras veces en el dedo hay callosidades y frecuentemente placas de complicación eczematosa por entrada de los elementos de la pasta de fermentación en los panaderos.

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Fig. l . - Triángulo eczema toso inter­metacarpiano.

Fig . 2. - Tilosis con una formación queratósica (Tejedora ).

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Fig . 4. - Oermiti s ampollosa de los lami nadores.

Fig. 3. - Queratodermia lineal (Zapatero).

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En los picapedreros se advierten en la región palmar de la primera falange del dedo pequeño de la mano izquierda. En los tipógrafos, en la parte termina} de los dedos, y en los grabadores en la región palmar del mismo dedo .

. En los lllosaístas hay pequeñas p18.cas queratnlérmicas en la región palmar e interfalángica de los dedos, .principalment'e en los primeros. En los laminadores S011

muy frecuentes las flictenas generalmente de contenido hemorrágico (lig. 4). 1\0 procederemos de ligero incluyendo nuestros casos de nódulo ahnohadilla

del pulgar entre los procesos traumáticos no infeccioslls que tienen de causa común el roce y deben formar capítnlo al lado de las callosidades que acabamos de '-'numerar (lig. 5).

Ya expusimos con motivo de la puhlicación de nuestrns casos de Kllucklepads o Fingerlmochelpolster que nuestra concepción etiológica era simplemente medl­nica asimilando los casos a la patogenia del higruma, la consecuencia terapéutica se desprenderá de la anterior concepción, por 10 tanto la cxeresis de la bolsa de estos procesos nos ha dado óptimos resultados y será por lo tanto la terapéutica de elección (figs. 6 y 7).

b) Dermatoconiosis

Los polvos comerciales y los procedentes de diferentes industrias del hierro, de aceites pesados, etc., producen una dermatitis artificial que es la consecuencia del contacto y de las propiedades capilaríticas y osmóticas del polvo; en conse­cuencia existe una facilidad vara la corriente de exoserosis. Además, otras veces el polvo penetrará en '1as aberturas gland'ulares, foliculares, ungueales y es corriente que faciliten la aparición de una puodermitis.

El frote de las sustancias pulverulentas es capaz (le introducir dichos granos en la dermis, quedando incluídos en la misma. Entonces la reacción normal de los cuerpos extraños 110 iliÍ'?ctad(ls deja rastros ',l estigmas capacc's de demostrar la naturaleza del agente, ·así vemos los dermatoconiqsis de las profesiones side­rúrgicas que persisten indefinidamente dejando rastros o estigmas que en realidad S011 inclusiones o tatuajes de partículas férricas que permiten diagnosticar la profesión y la substancia (hierro, cobre, aluminio).

Las 'inclusiones de polvos cálcicos (albañiles, mosaístas) o de polvos vegetales (molineros, harineros, panaderos), pueden así mismo originar nódulps enquistados. Todos estos procesos pueden complicarse por fitoparásitos o cocos puógenos (figu­ras 8, 9 Y 10).

Tal como ocurre en los dermatosis de orígen mecánico pueden encontrarse aqui lesiones ungneales. (carpinteros y' ehanistas) (fig·. 11).

Aparte de bs dennatoconiosis T)or polvos minerales v vegetales, hay las der­matoconiosis de lns ooreros de industri8_s de pólvora (pirotécnicos) en las cuales pueden verse una gran variedad de morfologías, :v en los obreros de las fábricas ele municiones, en los cuales h('111O;; ele C011h\1' y SU111ar aparte ele la acción física y la actuación química que complicará él proceso (figs 12 y 13).

Veremos las (h"l fnlminato de mercurio, las de los picratos (trinitrofenol) , las conocidas con los nomhres de Iydita y melinita, cuya erupción por suma patog-e­nética se parece a los brotes erisipelatnir1es o al sarampión.

Otro grupo en la misma profcsión son las dermatosis originadas por el f.etril, o sea la tetranitro-metil anilina, cuyos cristales determinan un proceso inflamato­rio difuso en las manos, pero adt'más los obreros en un porcentaje de veinticinco

. por c.ietlto ¡:;ufren un edema aguelo coniuntiva1 y un coriza de mediana intensidad. En otro grupo hay los que manejan el tetranitro-metano, la exanitro fenila­

mina en los cuales la erupción parece 1111 neuro-ponfolix, con grandes yesículas, y, finalmente, una r1ermatitis exfoliativa ele I!ranc1es y espesas láminas. Es semejante la quemadura con el trinUrotollll!lJO o trilita.

Nosotros entre los metalúrgicos de diferentes especialidades hemos visto la foliculosis-pigmcnta1'ia casi exclusivamente sin int1amación folicular, es decir, sin reacción inflamatoria que pueela apellidarse foliculitis, y que supone un trastorno pigmentario del orificio folicular y un depósito de elementos siderúrgicos haciendo ele tapón orificial. Esta dermatosis ha sido considerada por los mismos profesio­nales y por los médicos como un proceso pigmentario exclusivamente de orígen general, pero el estudio histológico dice claro que se trata de un caso de foliculosis ,

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Fig . 5. - Alm ohadilla yuxta-articular.

Fig . 7. - Almohadilla yuxta-articula r. Examen histológ ico .

Fig . 6. - Almohadillas yuxta-orticulares.

Fig. 8. - Dermatoconiosis eczematoide, por cemento y argamasa _ (Dispositivo especial de los albañiles en las regiones

de mayor contacto con el material.

102 ANA LES DE j\1EJ)fCINA y CIRUGlA Vol. XX-N.o 10

pigment'aria relacionada evidentemente con los roces mecánicos o C011 la adheren­cia de polvos minerales (fig. 14).

Para los dermatocolliosis no hay otra terapéutica q:ue la preventiva que con­siste en la protección de la región con snstancias grasas. No hay que decir que las formas ampollosas exigen la terapéutica propia de las quemaduras banales (1il~i1l1cl1t() olcoca1cárco, ~()luci()l1eS túriicas). El ácielo pícrico está crmtrainelica(1o.

c) Dermato"is profesiollales de lo, d,'sca3cilJ'illildorcs de leg~l11tbres.

Es aquí el lugar para la dcscripción de las derl11ato~is profesionales de Jos dcscilscarillildorcs de leg'umbres, proceso que desde hace varios años hemos obser­yado illfinida(1 rlc yeces y que diú hlg31' a qnc cn el JIillldbucl! Jiir Hilut 'l/lld Geschll'chl-gral1/{l!l'itl'll se ocupen elel mismo y siguen la misma descripción que por aquel entonces hicimos. Se trat'aba de operatios de las fábricas de purés, su trabajo consistia E,n elesl110nclar con el borde libre de las uiJas de ambos pulgares, sosteniendo la semilla entre el pulgar y el 11ldice medio. Durante el trahaio habían de limpiar frecuentemente el espacio subungneal a causa del enclavamiento de algún pericarpio ~11ás seco y resistente en el lecho de la uña y e11 la ranura. En los primeros tiempos no notan molestias, pero al' cabo de meses empiezan por experimentar dolor que radica principalmente en el' pulgar de ambas manos, dolor que irradia hacia los antebrazos. Luego los accesos mejoran, pero al cabo de tiempo los dolores se llacen contil1\lOS hasta tener que abandonar el trabajo du­rante unos (lías, pero reaparecen al emprender de nllevo su tarea después de sllcesivos períodoi' de descanso del trabajo, los espacios periungueales se ponen tumefactos, congestivos y muy dolorosos, en forma como de palillos de tambor, irradiándose la neuralgia 110 'sólo a los antebrazos sino a los dedos medios, los restos elel pericarpio adheridos a los espacios sub-ungueal y peri-ungueal son' orígen de puntos de supuración, el tejido de la 'Uña se resquebraja y desprende parcialmente, dando el aspecto de una uña corroida exfoliada (onicorrexis con onicatrofia), elevada sobre el lecho un.l!ueal inflamado y edematoso; y parece per­cibirse un "engrosamiento del tejido óseo de las falanges. los dolores se hacen acerbos y se extienden a los trayectos del radial y del mediano (fig. 15).

En periodos ya avanzados a pesar ele dejar la 'profesióli sigue el dolor, el color rojo violáceo ell la piel, y el b01'(1e libre de la uña es representado por un festoneado o por puntos hipertróficos o laminares. en una palabra, hay onicorrexis lon,f!itudinal y transversal. El eXan1E'll radioscópico no acusa lesiones óseas daras.

Se puede hacer terapéutica con 'baños calientes alcalinos prolongados seguidos de pinceladones yódicas y de tiras de esparadrapo en la matriz ungncal, en los PtllltoS en qne el proceso resiste se puede aconsejar la aplicación de la nieve de {leido carbónico, que produce una flictena aséptica que facilita al retroceder la proliferación v normalización del tejido ungueal.

En el mismo grupo de procesos entran las dermitis principalmente ungueales de los que trabaJan o accidentalmente han tocado las cañas arullda do¡zax, como parece que presentan también los que· trabajan en las otras cañas, por ejemplo la de azúcar, aparecielido U1)a onixis parecida a la que acabamos de indicar e11 el caso anterior, y la tcrapética consistirá simplemcnte en la extracción con una pinza de las hojas infectadas lle las cañas seguirlas de una aplicación yódica como en el caso anterior.

Las legumbres. aparte de las (lermibs profesionales pueden ocasionalmente determinar lesiones parecidas.

TERAf'EUTICA

Pide aparte de los casos en que la intensidad del mismo obliga cambiar la profesión, o por lo menos a cambiar la naturalezac1el trabajo que dentro de' cada grnpo (]e profesiones pne(lc escogerse. Por ejul1plo; el trabajo de frote, de barni­zado, de cepillo, puede cambiarse por otras activil1ades dentro del oficio de tonelero 9 carpintero.

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Fig. 9. - Dermitis profesional de los mosaístas (Dermatoconiosis).

Fig. 11 . - Dermitis profesional de los carpinteros y ebanistas.

Fig . 10. - Dermiti s profesional de los mosaístas.

Fig . 12. - Dermitis profesional de los metalúrgicos. Inclusiones metálicas.

104 .4 \"4 LES Dr-. .11Tm TCJ.\' .'j y CTrU 1C H Vol. XX-N .O 15

Fig. 15. - Der r,liti s y onicorrex is de los desca scar illadores de legumbres.

Fig. 13. - In clu siones metál ica s en una de ,mitis de los meta lurgi cos .

Fig. 14. - Foliculcsis pigmentaria de los metalúr­gicos; en el dorso de los dedos que si mula una

piririosis mbro pi/aris de Deverg ié .

Fig . 16.-Dermitis del lavado (Agua de Ja vel).

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Sep. 1946 ANA LES DE MEDiciNA Y CIRUGIA 105

d) Dermatosis del lavado

lndepend~entemente de las profesiones que tienen por finalidad el lavaüo: lavanderas, t1l1toreros, peluqueros, etc., en que los' jabones con las aguas de lavado Claslcas, llldratos alcahnos, bastan para explicar la dermitis artificwl (eritemato­tCscamosa o eritemato-exulc-erada), hay los casos en que la limpieza corriente lie las manos dcspués del trabajo es capaz de producir un proceso semejante, o sim­plemente la traumatización lincal y el .insulto córneo por el cual hay zonas '{U<.: '{u~dan desprotegidas y con el cu<.:rpo de Malpinghio al d<.:scubicrto. hn tales con­(}¡clOnes se faClhta la absorción de uichos a!cutis, y la infección . microbiana.

La presencia de las primeras lesiones en el dorso y pliegue interdigital entre el Jlulgar y el índice es inconfundible y sü ve para el diagnóstico diferenci.al L'ntre las dermitis del lavudo y los procesos eczemáticos, de otra etiología. El triállgulo cczematoide intermetacarpiano, es algo' que por su topografía marca la primera placa de dermitis artificial cczelllática que no se confundirá con la placa eritema tosa de esta región y de las circunvecinas que caracterizan las dermitis del lavado y otras dermitis artificiales por líquidos cuando el enfermo no tiene la capacidadreaccional propia elel eczema lfigs. 16 y 17).

Porque en las dermitis de lavado lo corrlenh, no es esto, lo común es una dermitis artefacta fisuraria () una forma dIfusa que termina por ser una dermitis escamosa o exfoliativa que rápidamente se infecta y produce procesos puógenos flictenosos o ulcerosos, pero que pueden hast<L llegar a se~ papilomatosos o vegetan tes.

Dentro de estas modalidades hay que precisar el diagnóstico de los casos de dermitis ele layado para orientar debüla11lente la terapé'ltiea.

La profilaxis piele en primer términu la abstención de líquidos, jabones y de soluciones dóricas, lo '{ue obligará quizás a dejar momentáneamente la profe­sión, posteriormente los 1avados se hará!!. con aceites o cremas y 110 descuidare-1l10S de acon!';ejar los procedimientos kinesiter:ipieos: g-ünnasia de manos y allte­bra%os, y evitar la posición caída de dichas extremidades.

e) Dermitis artificiales de causa lumínica

El foto-shuck se presenta con caracter<.:s esneciáles en lu" casos ele avitami· nosis, así los eritemas pelagroides y la misma pdagra. En ellos la sensibilización lumínica por carencia. evoluciona en tres tiempos: Primero, fotosensibilización; segundo, íoto-;;hock, y ~ercero, procesos atróficos y cicatriciales.

Naturalmente, son muchas las profesiones manuales en que el foto-traumatismo que representa la persistencia de la actuación lumínica (labradores, albañiles, etc.), presenta el desarrollo de la. dermitis artificial, cualquiera que sea la causa in­mediata.

f) Pelagra y silldromcs pel.agroides

Desde la descnpcIón de Gaspar Casal, a UltllllOS del siglo XVII, una erupción eritellwtosa o entematoescamusa apal eCIda expresamente en las manos (') <':11 el cuello que desél,parece en la ,=stación fría, y que reaparece intermitentemente y ue modo cada YCZ más intenso durante cada verano, se la ha llamado mal de l(~ rosa o pelagra; la coincidencia C011 trastornos intestilJales y trastornos' psico­neurupáhctls forman con la erupción ele las manos un trípode sintomático que responde al concepto clínico de pelagra verdadera, proceso desde CASAl, hasta hoy día considerado como carencial (ácido nicotínico, etc.), ya definitivamente elimi­nados las etiologías que se habían supu,,,sto: fito-parasitarias, la maizoica de Lombroso con el aditamiellto del mah alterado por la presencia de otros hongos el Ustilago, Aspergillus, etc., en cuyo caso el tóxicu se supondría preparado p()r folo-shock, en nuestras clínicas y frente a la te')ría de Lombroso se había observado COlllO Casal, que lo que ingeldan lus ellfennos 110 era necesariamente maíz, sino que eran alimentos averiados o insuficientes de cualquier clase que fuesen, y no precisa­mente a base de maíz () de polenta, ali111.ento italiano que nuestros pelagrosos dese conocían. Ni C11 Asturias ni en las Hurdes ni en uuestro Pirineo Aragonés o Catalán

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Fig. 17. - De rmitis eczemato-liquenoide de las lavanderas.

Fig . 19. - Queratosis fisuraria (Barnizador).

Fig . 18.- Pelagra .

Fig. 20.-Dermi tis difusa de los barnizadores. En lo s pl ieg ues, puntos de bou lOIl uil.

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existían estos tipos de alimento; la pelagra ha desaparecido casi completamente desde qu~ se come m;.1or en calidad y en cal1tidad (fig. 18). .

. El sln~ro1l1e cutaneo en las manos o en el cuello (collar de Casal). es uu eritema ~(l.Jo obscuro en el cual ultra el elemCjlto yascular (purpúrico), hay la l1~tervenclón de factores melanógenos de las capas epidermicas que pUeden muy ~llen ~narcar un s~ock o descarga adrenalínica coincidiendo con las perturbaciones mtestlllales. El entema con las repeticiones del proceso se va obscureciendo hasta prcsenta~' un color achocolatado o bien ofrecer aspectos similares a la atrona de mpus-entemat'Oso. .

<'?tras yeces en el momento del foto-shock aparece un edema que lleva COI1-

seeutlvamcnte a una tlictenización. El edema y la flictena cedcn, se desecan las ampollas o se fisuran las manchas dando lugar él una erupción completa escamo­costrosa, que se extiende a toda la parte dorsal de las manos y dorso de los 1alangcs. Bste proceso, a veces bien limitado, llega de ordinario a los bordes cubi-talcs o radiales. . ' .

Hay casos que presentan escasos síntomas de reaccióll cutánea y en cambio hay otrüs elcmentos del síndrome (trastornos intestinales y mentales), son las formas pel{lgricas oligosilltomáticas, pero es 10 más común que se presenten crite­lllas pnrpúricos de aparición estacional que deben ser denuminados eritemas pe/a­groidcs. A parte de algunos casos que :aparecen en el curso de las infecciones crún ieas caquectizantes, como la tuberculosis y la lepra.

En rcalidad, cstoscritemaspc./.agroidcs casi son verdaderas pelagras, ya que el cuadro psíquico responde él las descripciones de la .misma: enfermos que andan con la vista fija, ligeramente entelada, e011 la ~abeza oscilante tambaleándose, que aquí caen y allí se levantan, este aspecto del período paralítico de la pelagra, se 1mcde superponer a otros períodos finales, de paralíticos, de tabéticos, esquizofréni­cos, etc., los cuales presentan erupciones pseudo-pelagrosas .. No.hay más remedio quc pensar en la influencia de los centros talámicos () subtalámicos y en el desarro­llo c1eull foto-shock o un trastorno endocrino. que haga posible la intensidad del proceso eritematoso y explique el por qué el eritcmá se hace purpúrico .0 se complique el proceso de elementos hemorrágicos.

En nuestro momcnto médico se comprende que la terapéutica por el grupo v.ita­mínieo n, y .la vitamina e, aparte de la terapélltiéa bromatológica, complementará el conjunto de las terapéuticas por carencia. Y más aún el régimen de las deficien­cias alimcnticias quc los hechos han demostrado que es el factor fundamental y el modo ele extinguir los focos ele pelagra. Dos siglos dcspués de la descripción de estas hechos, hemos visto que gracias a las enseiianzas iniciadas por Casal, ha desapa­recido prácticamente ..

Es más, .en los eritemas pelagroides el tratamiento aparte de 10 que ordene el estado psíquico consistirá también en la misma terapéutica vitali1Íniea y bro-~ matológica dc los casos comunes de pelagra.

g) Quemaduras por ácidos y alcaUs

Las manos pucden sufrir quemaduras directas por ácido clorhídrico. Durante los baños preparatorios de galvanización o en los de viraje por los obreros del

. cobre (cables), pero .si se lavan illlllediatamellte con aguas alcalinizadas, apenas deian otro rastro que una ligera erosión ele las capas córneas, este ácido, como los hiilOcloritos, producen una acción disolvente sobre las albúminas de los tejidos. Mucho más persistente es la acción de los ;leidos nítrico y sulfúrico que causaa escaras secas. .

Las mezclas que se hacen industrialmente con ácido clorhídrico y cinc, resul­tan siempre fuertemcnte cáusticas, éstos, como los ácidos antes dichos, proyocan fisuras, escaras supcrficiales y hasta 'Úlceras. El nítrico da a la piel un color amarillo y cl sulfúrico o aceite de 'Vitriolo, un cobr rojo obscuro; este último ácido repre­senta en la industria un papel importante hasta el punto de poderse considerar, como lo hace vVhitte, la cantidad ele conSU1110 como el Í11dice de prosper·iclad de una l1acióu. El ácido fluorhídrico da lugar a quemaduras ampollosas. .

Es interesante el curso l'ápielo ele las lesiones para evitar cicatrices deformes. Las soluciones o baños de bicarbonato sódico S011 una buena terapéutica de' los mismos.

Los alcalis las mixturas de sosa y potasa cáustica a dosis moderada f fuerte

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ü~struyen rápidamente las cLtbiertas o vestidos de los obreros, son c1isoheutc5 de la piel y de las membranas mucosas y desintegran el tejido ungueal.

La solución de silicato de sodio (Waterglass) tan utilizado sobre todo en la Cirugía para los vendajes inamovibles, es capaz de producir diferentes trastornos del tipo de los alcalinos, subre todo por ser ordinariamente las soluciones emplea­das hiperalcalinas (Sacha). Son a1cal1nas las pequeñas escaras producidas por la

"corriente galvánica utilizando el polo negativo, las reacciones producidas por los iones positivos que se acumulan ,en dicho polo y producen una escara ordina"I,a­mente de bnen cnrso y quc apenas deja rastros cicatricia1es,

Los arsenicales ultra las llltolerancias gencrales producidas, por su uso (que­ratodennias, descamaciones, pápu1as córneas), originan tópicamente una escara á2ida que con sus momentos sucesivos de actuación' eran la base de las pomadas eáusticas antcs utilizadas con éxito ,en el tratamiento de los epiteliomas cutáneos.

h) Eritema.A b Igne». Rayos térmicos

Quizá la forma más conocida es la exposición térmica intermitente que oca­siuna las marmoraciones o livedos reticulares por el uso de braseros o expOSIción a la llama persistente por ignición tIe leños en las chimeneas o por la radIación tér-mica de bombillas o estenllas eléctricas. ,

El eritema o quemadura de pnmer grado puede ser patrimonio de varias pro­fesiones: panaderos, metalúrgicos; en los cuales el proceso es producido a distan­cia por el horno o las radiaciones térmicas de los metales en fusión, como ocurre en el personal de los altos hornos.

Las quemaduras de primer grado 5011 causadas por temperaturas de 60°, por rápida actuación de la ~lama, o de cuerpos en ignición, se observarán entonce~ eritema, edema, dolor y tirantez. Las de segundo grado son causadas por tempe. raturas de '¡DO a 100°, se caracterizan por dolor e inflamación con marcada exuda­ción 'entre los tejidos superficiales de la piel y entonces se desarrolla la, flictena en poco tiempo. Pueden quedar costras o escaras a su desecación, o pueden acci-dentalmente infectarse. "

En las de tercer grado todo el espesor de la piel es destruído. Las cicatrices consecutivas son irregulares y. pueden dejar tiras queloidianas cicatriciales.

Cuando se destruyE:n, los tejidos profundos, C01110 músculos aponeurosis, liga­mentos, huesos y aparte (fe las formaciones queloidlauas que ya hemos dicho, se lesionán otras que darán lugar a contracturas y dificultades funcionales, e incluso mutilaciones, que pueden ser causa de invalidez.

La aplicación de suficiente cantidad térmica produce la coagulación celular por una parte y por otra el aflujo de líquido produce la flictema, 5 la escara cuando los haces conjuntivos son reblandecidos o necrosados.

Alrededor de la quemadura hay una zona de limitación con una abundante reacción leucocitaria. Es explicable que' en la reparación intervenga la fuerte reacción con.iuntiva que ha 'de reparar las pérdidas de substancia tomando la cica­triz muchas veces el aspecto queloidiano. . , '

" El pronóstico de cada quemadum depende en primer lugar de la temperatura del medJo urente; en segundo lugar, de la extensión de la misma; eri tercer lugar, del estado del organismo atacado, y en cuarto lugar, de las propiedades químicas del: agente. ,

Naturalmente la extensión' significará una mayor formación .de elementos autolíticos que producirá los graves trastornos del Shock, aparte que significa la destrucción de los elementos necrosados y destinados a eliminarse, 'la ,suma tóxica producida por ambos trastornos y por los procesos internos consecutivos viscerales, renales !Y pulmonares. '

Las melanodermias y los estados de Li'lJedo retiett!aT' pigmentario pueden ser tratados como re~iduos de los procesos de quemaclura, con finalidades, estéticas con lavados o cremas oxigenadas e hidrargíricas que podrán terminar con su mE:­joramiento t), su curación.

El problema en las quemaduras rle las manos, de primero y segundo grado, se plantea como en las otras inicialmente. El linimiento óleo-calcáreo y envoltura aséptica que con gasa evitará la infección, fuera actualmente de uso las solucio­nes de ácido pícrico que no obstante en quemaduras reducidas hay que confesa.r poseen propiedades queratoplásticas. En la de segundo y tercer grado, uItra el uso

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Fig . 21. - Uñas de un barnizador.

Fig . 23. - Curtidor. Dermitis pigmentario y ulceroso .

Fi g. 22. - Monos de un curtidor.

Fig. 24. - Dermiti s de los curtido res (Cromo).

110 ANALES DE MEDiCINA Y CIRUGIA. Vol. XX-N.o 15

de una cura permanente en los casos de destrucción pondremos una pasta tipQ de Lassar para aislar la placa enterma, pero aSl que tengamos los elementos ne­eróticos eliminados sobre la úlcera, es de obli'l"ación una cura parafinada o con cera, e~ decir, utilizando la ambrina, ckt.>e aplicars~ haciendo uso como de un guante de hIlo aséptico cubierto con el líquido parafinado. De esta manera estamos seguros que évitare1l10s las ntracciones cicatriciaJes y los elementos queloidianos quedarán redu­cidos a su mínima expresión, aparte que con ello evitemos las adhereücias ele las úlceras en los pliegos interdigitales que tan fácilmel1té producen las garras y las deformaciones de la región.

No olvidemos Ila terapéutica general con soluciones salinas o con uallsfusiones, ya que a pesar de su limitada extensión en las regiones de las manos, pueden presentarse los síntomas' del shock general, los itt'astornos vago-simpáticos o me­sen cefálicos que obligan a ello. En casos concretos puede ptl1ltualizarse el uso de vitaminas.

Escaldaduras. - ·Prádicamente son quemaduras; se pueden producir por el aire caliente, por \'apor, por agua muy calicnte, en el curso de los baños. Cerca de 100°, se produce una supresión de la transpiración, ya que las glándulas éesan de funcionar y con el sentirlo del tact<: désaparecen. El dolor las acompaña y puede influir dada la extensión del proceso en un desenlace fatal, no asi tratán­dose de procesos de las manos, no obstante, hemos de .suponer un coeficiente mayor del valor en los procesos de la parte distal de las extremidades ..

Estas quemaduras son serias por la grande' extensión, tal como hemos dicho en el baño, y pueden ser mortales, no solamente las que presentan grandes su­perficics sino algunas que afectan regiolles limitadas por el shock que produce la intensidad deí dolor.

i) Congelaciones

El agua fria en baño en la región enferma, para nuestro caso las manos, es suficiente para producir un brote extenso de urticaria o una producción eczematosa si la capacidad reaccional del enfermo 10 es. El frio ocasiona la contración de las paredes de los vasos, esto altera la corriente de sangre l)roducíendo la palide)\ o el color amoratado de la 'piel de las manos si dura su actuación. La corriente de sangre es completamEnte suspendida, entonces quedarán constituidas las con­gelaciones o heladuras en diferente grado desde el eritema siguiendo por los demás flidenas, livedo hasta llegar al esfacelo. Capitulo aparte en procesos produ- , cidos por la humedad 'Y el frio están el de los sabañones (eritema pernio) que pueden presentar desde el seneillo eritema hasta las formas necróticas.

En la terapéutica hemos de evitar los cambios térmicos bruscos que podria condicionar la formación rápida de interrupciones circulatorias y en consecuencia. de esfacelos, por lo tanto, es preferible iniciar la cura. de la congelación con nieve o hielo o simplemente utilizar la fricción seca hasta ver desaparecer el estado anémico asfítico o simplemente cianótico de la piel, después una grasa tipo lini­miellto oleocalcáreo podrá terminar la cura.

En el sabañón tendremos en cuenta la acción de las tuberculinas, el choque \-jtamlnico, el empleo del cloruro cálcico y la acción ele la fluoresceiua (l\lercadal, Peyrl. Dulanto y Pulido) .

. j) Ba'Y11izadores, tintoreros, fotógrafos, curtidores

Reunimos estas cuatro profesiones en este capítulo por la semejanza en el modo de actuar los agentes vu1nerantes.

Barnizadores. - El uso de la piridina, de la trementina, de los alcoholes metílicos (los alcoholes de madera .con las naftas son los :elementos princip,ales que entran en los barnices), son causa del eritema y de la dermitis profunda de los barnizadores. No obstante, decimos que estas substancias requieren para su actuación un contacto prolongado. Gradualmente disuelven la grasa normal de la piel segregada por las glánc1ulas y por los albuminoides del rcvestimiento, levantan la epidermis y la resquebrajan, más particularmente en las capas corneas espesas de las palmas de las manos (fig. 19).

Sep. 1946 :4 NA LES m~ jl J/W 1ClNA y CT R UG !A 111

Fig . 26. - Dermitis de los curtidores (Pigeonnaux; B¡rc1-eues).

Fig . 25 - Proceso verrucoide y úlceras digitales por el uso del cromo, con la misma to­pografia intermetacarpiana inicial, lo que demuestra una tendencia reaccional e c z e -

mática.

Fig . 27 - Dermitis ortificial por aceite de máquina s.

112 ANALES DE MEDiCINA Y CIRUGIA' Vol. XX-N.o 15

.N aturalmente, cuando entran además disolventes C01110 la bencina, o los Pl:­tróleos impurificados, el peligro es mayor. CierlOS autores erccn que en l.!SlOS casos se presenta tUia epictermitis espcClal carac~n;¡;ada pOI' puntos rOJos disellll­nados en el borde dl.! la placa, constltuyendo lo qUl.! han llamado eczema. rimosum quc no es prupamente un eczcmay 111ejor sena llamarlo ePidcnnitis ril/wsu'/Il. La colofonía es otro agentc fuertemente irritante. En los pUllllos <le plata y <le oro se utiliza cIanuro de potaslO extrellladamellk 1csiyo, cuya acción pUl.!dc l.!X­te1Jdcr aun más ailá de las manos, en el mismo .capítulo están loS grabauvrl.!s, n:lo­jCi"OS, puhdores de cobre y bronce y aun trabajadores de mel'a1cs.

l.,os joyeros <j11" pueden utilizar el poh'o rojo térrico o llll.!rcúrico para pulÍ1;, presentan una q)Jdennitis dl.! antebrazos y )nullCcas. Al lado dc estas pruü':slOm:s éstá1J los obreros qne decoloran, ordlllanamellte C011 ácido oxálico que producc corrosión en las uñas y fuerte irritación en la· piel. También poseen acción h:siva los bamices para colorear las maderas, la caoba, constituidos por soluciones bi­~rul11atada,:; o pastas crómicas llegando a producir ulceraeiolll:s. El Ilogal sc frob\ con el obscuro de Bismark y con el Vamlyckbwwll en soluciones alcoHólicas, que se uttlizan al final del trabajo de pulid!).

Curtidores. - El tanino precipita la gelatina, cunvirtiéndola l'11 una sub:;tanci,l imputrescible. 1,a parte actuada de la piel e~ ·prJllcipalmente la dérmica cunjullti\'a y reticular. El tmU1JU es un l110rcliellte, antes de su aplicación se rcmueve la piel durante semanas con ácido sultúr.ico, láctico, acético y rónllico. bl1to11ces es cllamlo las pieles son colocadas cn el bailO túnico.

l'uede curtirse la piel cun el crómo, que 110 .. ~s un mordiente ni un oxidante. El proceso se realiz,! así: Las pieles se sumergen en un bailO de sulfato-oxielorato, pasan lucgo a un bailo de bicruinato potásico y luego a un segundo baíi.o de bicro­mato, que ~s re,ducido por una solución de thiosulLtto adiClOnatla, de úciclo clorhídrico. Desput:s de ello, el teJido es fijado pur tratamiento C011 acetato o' cloruro dl: bario.

Las erupciones aparecen por el contacto C011 los elementos del ·baño, dando lugar a una extensa epiden111tis vesiculosa, C011 intenso prurito llegando a p.ro" ducirse exulceraciones y aUl! ulceraciones principalmente en los espacios Íl!tenli­gitales de los dedos de la mano, se han llegado a observar. casos de mutilaciones falángiCas. Estas ulceraciones se podrán observar iguales y de un curso semejantl.! por el sulfuro de calcio y en gcneral p')r el uso de los preparados de cal (figs. 22 a 25). En los espacios intenligitales se producen unas úlceras retlomlas excoriadas llamadas Pig('OliU/UX o excoriacümes de cromo, profcsionalmente se le conoce COl!

el 11l111lbre de l1i'rd c'Vcs tl ojos dt~ pájaro (fig. 26).

Tintoreros, estampadores. - Los culorl.!s silltéticos y artificiales pueucll di\ii-dirse en los siguientes grupos.

1. Colores directos para los tejidos de algodólI sin la ayuda de 11l0nlicllh.:s. lI. Colores b{lsicos para las tibra~ con la ay\llla del tallltlO como murdiente. IlI. Colores {tciuos para teüido de fibras animales sin el uso de 1Ilonliclltes,

pcro empleando ácidos. IV. Colores mordicntes CU1110 alizarina o rubia que requieren lllordientes

mctálicos. . V. Colores (le aeid(~ crómico que son aplicados e11 hallO para lanas y desarrollados

y fijados por los mordientes del croll1o. VI. lV1ezcla~ onlinarias .. - Eosillas, rodaminas, índigo, negros de anilina. Queda bien entendido que antes ele colorear es preciso quc la fibra, y cun al­

g\tnas diferencias, si es de origen animal o vegetal sea layada, calentada, lim-piada, blanqueada para ser manufacturada. .

El algodón, el lino, el cáñmno, son colocados primero en un bailo aleali no, enjabonados, lavadus con agua, lavados con ácido clorhídrico o sulfúrico y lavados otra vez con agua, para el blanque:ado se req\1ierc la sulución de hipoelorito cáleico; a yeces hay que n~petil' estas operaciones tres o cuatro veces.

La lana es limpiada con solnciones de carbonato potásico o sódico, silic'lto sódico, jabón neutro y lavable. >

Las manos de los operarios pueden presentar erupciones de aspecto eczematoide. El blanqueado se hará con {¡cido sulfuroso o cm bisÍllfito de sodio acetificado. La seda blanqueada con gas sulfuroso y también eon pcróxido de hidrógeno.

Hay ciertas sedas élne se tratan C011 ácido clorhídrico y seguidamente C011 sosa

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cáustica y con solución de hipoc1orito, danín entonces origen a procesos de irri­tación eritematosa, fisuraria, eczematoicle.

De los metales ya dichos pueden ser empleados como mordientes el cromo, el hierro, el antimonio, el aluminio, el cobre, el estaño y también arseniatos o fos-fatos y los silicatos. .

Los efectos patológicos son debidos al imperfecto layado y pueden perdurar aun después de manufact'llradas las pieks .r tejidos.

Fot6grafos. - Las soluciones empleadas para el desarrollo de las placas pueden ocasionar <lennitis fisurarias, principalmente (-11 los eledos, y más expresamente aun en el índice. El áciclo pirogúlico es el mas antiguo y posiblemente el mejor revelador y podcmos añadir que es el más inofensivo. Los dermatólogos conocemos la utilidad del pirogallol y sus deri\'a(llls en muchos procesos ele piel, expresamente las queratodennias, pero a \'eces en indidc]llos sensibilizados puede producir una epidenllitis eritemo-escamosa, pero ésta es facilmcnte patrimonio de otros reye­ladores, el metol, la hic1roquinona. El metol, que es un 111onmlletol-paramidocresol, tiüe las uñas profundamente, la piel de las manos aparece como barnizada con Uha hiperemia. cianótica al <¡\le sigue fisuras y resquchnjaelnras de la piel. El amidol (sulfato ele diamidofC1wl), es usadn como revda(lor y combinado con el carhonato e hiposnlfito sódico es nl1 tija(~01" q\le puede er: ocasiones producir prurito con pápnlas JiquC'noides seguidas (le desca1l1aeión.

El melinal (hidroclorato de p¡¡ramülofcnol) irrita ele una :nancr"a narecida. Se han visto extelHlerse las ('rupciones desde las manos a otras partes del cuerpo, apare­ricll(lo pequeñas pÍlstnlas 111 ili~l1"es (,li los punto;; de roce. El bicromato amónico y en general los bicwmntos llti1:zados para sensibilizar las placas, pueden pronucir los mismos trastornos que ya hemos ilHlic:lc1o anteriormente del cromo,

k) Tnd!lstrias de los arritn, scbo~, rcsina5, parlÍlcos :v de las llart,l.'; lubrificantes

l:a(la industria tiene diferent'es mOllalic1aeles qnc la caracteri7.an; 110 obstante, ha.v una unidad si1HIrómica r p!"1togellética:

l." Irritación .química expresamentL" sobre los folículos. 2." Siemhra ele estaiilococos yehicnlados por los aceites . . ~." moqneo ele la corriente secret,)ria de las células glandulares. 4." Aeción lesiva ele ciertas propiedades ele los compuestos de aceites y grasas,

por ejeniplo, si contienen suhstancias radioactivas.

Trcs tipos clínicos quc son a la vez tres tiempos ele evolución,

T. Inflamación supcrficial. n. "Boutlln oil.»

TII. GranulomH Yerrugoso.

I. La erupción artificial es difnsa y presenta surcos profundos que marcarán la exfoliación en grandes placas, Cl1 graneles láminas o en moldes de la superficie enferma e11 este caso último (tig. 27).

JI. Aparición en los espacios marcados de los sitios de lesión de los dedo!';, 10 mismo que en el' don;o (le las manos del "houtOli oi}", o sea botón de aceite que diag­nostica y caracteriza al proceso, SOl: por 10 tanto tipicos del mismo las dermatosis que se hallan en las hilanderas qt1C" manejan el algoclón y no han desengrasado las madejas de lana.

In. l'osiblel1ll'nt,' al.l!·tHlOs componcnte.;; elel petróleo II de varios aceites minerales C01110 los de brea, scr:l11 capaces ell' producir una acdóll hiperacantósica directa­mente en las capas y elementos no glanclnlares o sobre los IO!íCU los y glándulas, ya evolucionando al mismo tiempo y en ei mismo lugar que el "bouton oi}", o ya sin él, consisten en unH transformación erj¡telial que se cubrirá de hiperqueratosi~, quedando constituídos los qneratomas de primero y segundo grado que puede termi­nar expresamcnt(c· COll los alquitral1e~ en el epitelioma; igualmente el proceso verru­goso y querastótico· en una y otro caso producirá el cáncer de los deshollinadores parecido al epitelioma experimental qlle se provoca en los animales en el laboratorio.

114 ANALES DE NIEDICINA y CIRUGIA, Vol. XX-N.o 15

En los procesos vegetantes donde hay que realizar biel1 el diagnóstico diferencial con la tuberculosis verrugosa, las blastomicosos y las puodermitis.

Para el diagnóstico diferencial será preciso en ocasiones, la biopsia: y le,s cultivos e inoculaciones experimentales.

Otra cuestión fundamental para el práctico es de volver el enfermo al trabajo, aun en, los casos que se aconsejara el cambio de profesión o lá diferencia de ocu­l)ación posible. Ello podrá realizarse una vez desaparecidos los elementos papulo­escamosos, que presenta el enfermo y para ello tendremos en cuenta siempre las líneas generales de la terapéutica, expresamente los lavados con aceites vegetales y el tratamiento biogenético prolongado.

En el caso de cánceres profesionales, podrá ser indispensable el cambio total y absoluto de ocupación. '

1) Electricidad.- Rayos X

Las quemaduras por electricidad se distinguen por la falta completa de dolor, por ser asépticas, poco secretan tes y porque curan con rapidez.

Por otra parte, hay transtornos fisiológicos. Comienzan siendo muy sensibles al tacto, en cambio son insensibles al pinchazo de la aguja.

Mas allá de los quinientos cuan'nta voltios la super.ficie d,::, la quemadura es ~ gris de bordes irregulares, insensibles y no rodeados de eritema, consecutiva­

mente pueden aparecer transtornos musculares. La corriente continua es más irri­tante que la alterna y mucho más peligrosa si la piel está húmeda, la quemadura que ocasiona. eS más seria en el ánodo que en el cátodo.

La quemadura por electricidad es debida al calor producido por la resistencia de las capas córneas, expresamente de las palmas de las manos y planta de los pies: Mookead estima que rara vez la resistencia de la piel alcanza 1000 ohms. La quemadura por la luz eléctrica tiene la particularidad de repararse con dificultad.

Cuidadosamente deben protegerse las instalaciones de Rayos X, las cabinas, y, en conjunto, las habitaciones en donde son utilizados por los profesionales (mé­dicos, ,enfermeras, ayudantes). Son conocidos de todos los blindados de plomo en las paredes y los delantales y manoplas también plúmbicas; a pesar de ello, las manos son frecuentemente asiento de las formas atróficas telangietásicas hiper­queratósicas o vE:getantes que tal~ frecuentemente terminan por el cáncer de esta región.

Se citan casos en los cuales los colegas radiólogos afectos de dermitis difusas de la piel de las manos, los folículos pilosos protegidos por las sortijas de los mismos, ' escaparon a la dermitis y a la clepilación pilosa, lo cual es muy demostrativo de la necesidad de la acción directa 'por producirse el estímulo vulnerante, hay además el efecto sensibilizantemismo en los que manejan sustancias químicas (fotográ­ficas y antisépticas). Otro aspecto hay que tel1er en cuenta, y es que las lesiones Rontgen no guardan simultaneidad en su evolución y que el empleo de sustancias químicas puede retardar o acelerar su aparición.

Consideraremos en primer término la Prerreacion Roentgel'l. (Comas y Prió la detallan así, siguiendo la descripción de Hol~necht): «Una hora después de la irradiación aparece en la zona no protegida por la plancha de plomo' una coloración rojiza pero intensa con ligero escozor e hiperestesia; después de nnas horas des­aparece. El segundo día sólo se 1)ercibe una rubicundez que va palideciendo len­tamente, 'pero manteniéndose aún al décimo día. No hay caída de pelo. Después del décimo día la rubicundez aumenta nuevamente, pero no presenta el mismo matiz sino que adquiere una tonalidad roja desagradable. A los catorce días los pelos se desprenden; es de suponer que la verdadera reacción Roentgen no aparece hasta el onceno día.»

Roentgcndermitis aguda. - Pueden describirse cllatrog-rados: 1.0 Laten~ia rle unas tres semanas, ausencia de fenómenos inflamatorios, de depilación tempo­ral v de clescmi1ación. p'igmentación temporal y rcstitutio-dd-integrum de los tejidos irradiados.

2.° grado. - Latencia aproximada de dos sel11anas, biperhemia, fuerte sen­sación de escaldadma, infiltración y tumefacción de los tejidos y formación de ftictenas, curso de dos o tres semanas, pigmentación y descamación más acentua­da, a(m restitutio ad integrum.

3."r grado. - Latencia de ocho o diez días, intenso eritema rojo azulado, turne-

Sep. 1946 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 115

facción, formación de ampollas, exudación abundante, excoriación y ulceración superficial, caída del pelo, destrucción parcial de pápilas y de glándulas ~udoríparas y sebáceas, dolor intenso, curso de seis a docé semanas, manchas pigmentarias, piel adelgazada y seca, alopecia definitiya después de un periodo de latencia más. largo, atrofia de la piel, talangiectasias y necrosis tisulares a veces.

4.° Jorrado. - Latencia de dos a ocho días, eritema rojo azulado de muy mal aspecto, formación de ampollas, descamacio11(;s, de~trucción de regione!? extensas de la piel, ulceración profunda, violentos dolores.

Consecutivamente alopecia permancllte, ~,trotia de la pitl, telangiectasias, quc­ratomas e hiperqueratosis, cicatrices retractiles, este último período lleva aparejada la transformación epiteliomatosa de los últimos elementos indicados.

En la Roelitgenderrnitis crónic¡; dicha de los espeCialistas, los fenómenos sub­jetivos son escasos o sencillamente sensación de tensión. Hay inicialmente rubi­cttllclez y tensión de la piel. Aparte de las telangiectasias hay alteracioncs de la cornificación que Comas y Prió describen así:

a) Forma difusa con alteración córnea de toda la superficie de la piel. b) Forma circunscrita formando verrugas y callosidades. c) Formación de fisuras o grietas. d) úlcera! roentgen consecutiva a estos procesos, o a los de tercero y cuarto

g-rado, de curso muy rápido pero que aun puede curar ~ll cabo de aflos ele exis­tencia, quedando ordinanamente cicatrices detormes Q retráctiles, o transformación cpiteiiomatosa. Entonces es cuando hay necesidad de una terapéutica especial que lIO será como han prdendiclo algunos con rayos ultravioletas o con irradiación de radiulll, sino que debe proc:ulerse a la exeresis seg-niela ele plastia, para· que con el aportamknto de pid sana se evite la recidiva por absorción ele los nódulos aberran­tes epiteliales que pnLdell (lUedar micl·oscópical1le~1te una yez hecha la extirpación.

11) Dermatitis '1JCl1wata

La relativa frecuencia de las mismas 'es muy diferente en la ciudad que en el campo en donde menudean por el constante contacto o comercio con plantas tóxi­cas, ya que se entiende por tal la irritaci6n por plantas diversas.

Nosotros dejaremos aparte las que nosotros llllllca hemos visto, pero que vienen descritas por los autores y t{lle supollen el contacto con el Rhus toxicodendrom o vcrnicifera.

Enumeraremos por 10 tanto sólo los que han sido objeto ele nuestra obsJCr­vación.

1.° La erupción cletenninada por el contacto con la Prímula Obc6nica o po­puliforme, planta decorativa que se encuentra con mucha frecuencia en los jarelines que rodean las morada!l, en realidad supone una cierta idiosincrasia para la misma, y más en la cara que en las lUan os ; consiste en un brote eczematoso que a veces se inicia casi violentamente afectando el estado general, y por otra parte la erupción dura sólo unos días, pero fácilmente recidiva, aun sin nuevo contacto con las flores.

2.° Ciertas hortalizas, como !los tomates, producen eritemas en los antebra­zos, y algunas gramíneas causan enlrciones, más que directamente, por los pa­rilsitos que llevan adheridos y que dete:rmjnan procesos polimorfos, como la sarna de los cereales ..

Un grupo de plantas capaces de produc1r erupCiones son las alcachoferas, que clan lugar a \1na erupción ele tilJ() eritémico-escamoso v fisurario. Todas estas (lermatosis se observan de preferencia en los labradores. -

3." La higuera, aun sin contacto, puede originar una erupción eritemo-ecze­matosa, pero es más común la> demlatosis producida por el látex, que da 1ugal' a unas formaciones eritematopruritosas en las manos,

4.° D¡eben citarse las erupciones eritemato-urticadas por las ortigas, por las muchas especies de ranunculáceas y euforoiáccas (génel"O espurgue cuyo gomorre­sina es útil para fabricar emplastos). La ruda provoca lesiones cutáneas parecidas. En este mismo capítulo queremos citar la curiosa erupción producida por la vainilla en forma de polvos del comerciu ele perfumería, o. (le farmacia; y que hemos podido estudiar personalmente.

116 /lNALES DE mWTCLY:l )' ClRT'GIA Vol. XX-N.o 15

m) Erupciones po'/' zoo y jitopanÍ-\itos ePidérmicos

Enumeraremos solamente las yivi{las por nosotros. 1.0 Las erupciones erite­mato o papulourticatlas, a veccs hasta ampolloS:1S, de las procesionarias lid pillO marítimo. Se pueden observar epidemias en grupos escolares o simplemente en individuos que han roto las bolsas de los árboles o que il<\n jugado con las orugas; la erupción aparece bruscamente un"s horas después (Id contacto y puede durar .semanas. 2." Las de leptus autumnalis. 3.° La que lH:1l1oS mencionado anterior­mente de la sarna de los cereales. 4.° La ,]e las garrapatas y «clermanyssns», que son acáridos que producen erupciones localizadas e11 manos y antr'hrazos y que cleben cuidadusamente tratarse y aislarse para eyitar la persistencia ele los restos del parásito. La terapéutica sCTán los. toqUtis con solncit)nes fnertes de fenol o de petróieo. 5.<' Las procluciüas por las orugas ele la }' /J)'(]ssicoi,' (le la col, qlle produce unas erupciones lineales que J<'lcilmente se .2ollfunelen con procesos papu­losos liquenoides o cun erupciones {lel rascallu, a lo cllal eontrihuye el prurito. ~o obstante, no queremos pasar adelante sin mencionar dos grupos ele enferme­dadcs producidas por contacto de animales, o mcjor, e]e tejidos de animales en­fermos, o por lo meuos ele tejidos l'n descomj)(Jsicióll. Nos reherimos en primel' término a. la I'risipc/oidl' ele i?OSfll/)(]( /¡, quc se' ofrece como un eritema serpigi­noso que se extiende desde las manos, pero que a ycce;; se inicia en la cara hasta alcanzar grandes regiones del troncó; 110 obstante, no produce ningún trastorno general o constitucional. Ik~pllés de un período (le incubación a "eces de horas, se inicia el proceso CjUC' Sil'lllprl' es eritcmatos(; y rara \'l'Z da lugar a lesioues supuradas, pero tll111a el aspecto rojo ce]ematoS!i como lo dice su nombre dc erisi­peloide. Es prodllcido por el bacilo del 111,11 rn.io del cerdo. :\111)' diferente es el otro proceso del cual hablamos, y dclque 1lOS interesa {lar aquí una idea, que es el penfigo de los matarifes (Blltcher's Pel11phigus).

Al lado de estos procesos hay las dermitis jitoparusitarias, producidm; por polvos veget'ales que presentan onlinaria,mluk hongos debido a fermentación LJ l.lUtrefacción, tales como los "l\IUCOl'l>, los «:\spcrgilhlS», los lI!'eniciliu111JJ, dando hl!!:ar a s.ínto11las de complicación e]c los cnaks será indicio púpn1o-p(¡stulas de ribete redondeado () simplemente fisuras en los pliegues.-

En las manos Sé'" encuel1tran procesos escal1l~'JSl)s o eritel11ato-escalUosos, en pla­cas o a veces eH extensiones C¡\1e ~olllrrc'nc1ell la palma o el dorso ele la mano. Se trata de lesiones eritematosas bien limitaclas, con el rl'bonle CScmll0S0 o con la piel eleyacla en toda la e:xtensiÓ11 forl11a1lC]O un ,~(jllarete (fig. 28).

Otras veces aparecen pequeñas yesÍl'lllas CJ\1e ordil1ariamente bordean la placa eritemat'Osa que entera o rota tiene un aspecto {Iishidrútieo;. eu algunas ocasiones estos elementos están aisladamcnte esparcidos, o forman(lo gr\1pos lineales, () fisu­ras irregulares en los espacios intenligitales. A \'eces se pueek'n ver las uñas borcleaclas por estos c'ritemas, () el lecho con elel11entos \'C'sicnlr,sos o escol-iados sembrados ele escamas (fig. 29).

En unos .r otros casos se p11e{lcn L:l1contrar todos los eplCienllofjtos, trico< titos o microsporos; es f{¡cil constatar le proceso lllicmsc(¡picamcntc porque coll'­ca{la la escama () el líquido de secreción C()ll \1nas ~'utas de solución décimo normal de potasa se pueden '(er sin colorear, solamellte diafragmandu, los mice­lios o los esporos que ponen el marchamo al cliagll{¡stico. Esto es de gralle1e interés terapéutico porque estas erup'ciones obcc]cecn rúpielamc'11tc a la terapéutica tópica yóelica, la solución ele Lllgol o simplemente una solución ele yodo al décimo en pinC'elación hastará para la terminación.

o) C(l1nplicaciOlZCS)' P1'occsos' ill!eccios'o:, pl'i11lllTios de las manos

a) .. En el gTUpo <le accidentes infecciosos que primariamentc pueden hacer su aparición o implantarse secl11Hlariame11te el lus tnumatismos, tenenios: 1." J<os procesos cócicos. 2." Los gTan 11 lomas cr6n icos infecciosus. El complejo primario tuberculoso ]lllerl," hallarse en la piel (le las 111<1110S, y asimismo tubérc~llo anatómi­co, al lupus (]e b región, eS]leC'Íalmentl' el (le los (lc(los, la tuberculosis gomosa o escrofulodénnica, y las clactilitis específicas (espina ventósa).

b) El chancro luético con sus múltiples variedades.

Sep . 1946 . 1\· . ll -E r:; DE .11F'.nTCl\· . i ,. C fR UCTA

Fig. 28. - Epidermofitia interdigital.

Fig . 30. - Úlceras hansenianas (Chancros leprosos).

. ,

Fig . 29. - Dishidrosis de etiología fitoparasitaria .

Fig. 31. ~ Dishidrosis infectada.

117

118 ANALES DE MEDICINA y- CIRUCIA Vol. XX-N.o 15

e) La lepra, siendo puerta de entrada' y punto de aparición primaria de la enfermedad (fig. 30). . ., . .

3.° Aparte de los procesos fitoparasitarios superficüües que hemos 111dlcado hay los g01110SrlS. ·De los últimos es interesante el chancro esprorotricósico; hay que discriminal' en cada caso muy bien con lós cultivos del parásito, cuya 'inves-tigación rápida el! pocos días asegura el diagnóstico. .

4.° En las inanos aparecen como primeras manifestaciones de inoculación to­das las \'arieelad('~ de pU\ldennitis, desde los impétigo,; hasta las }luOllermitis vege, tantes en sus tres tipos (figs. 31., 32 Y 33) :

a) Forma st'udol1eoplásica que tan freeuentemente se e01,{UIl(le COIl las ncil· plasias epiteliales ele las que se distinguirá por su escasa duración y la presencia de otro proceso puégonos en los bordes.

b) . La forma "Jerrugosa, que tan frecuentemente se confunele con la tubercll­l"sis verrugosa de la re¡óón; las blastomicosis y algunas esporotricosis; el es­easo dolor de ésta y la falta de antecedentes anal1lnésicos propios de la infección tuberculosa la distinguirá.

c) La fbnna papilornatosa que puede ser confundida con los botriomicomas. El impétigo ele Bockhardt o las formas foliculares de infección cóccica hasta las

;k)rullculoides son precisamente patrimonio de las manos por Íllfección de los pelos del dorso de las falanges, y pueden suponer la primera puerta de entrada. Un capítulo importante aquí serán las clactilitis, expresamente los panadizos, princi­palmente las formaS fllictenulares y aun las consecutivas a procesos ungueales y periungueales que pueden adquirir caracteres (le' gravedad por la extensión del pus a las vainas tendinosas hasta llegar a los flemones difusos palmares o a pro­ccsos cuya reparación termina con la retracción de la aponeurosis palmar. Menos frecuentemente se ve al abceso serpiginoso de la mano que se esparce hacia el antebrazo,

Los granulomas crónicos cuya primera manifestación, es decir, cuyo chancro comienza' por la mano, pueden esparcirse por toda la extremidad; en la inocula­ción tuberculosa la forma más común es el tubérculo anatómico cuyo fonmt corriente C's una producción botonosa aislada, a veces con necrosis central, y siempre cón una fuerte infiltración subaguda que la bordea. Actualmente, quizás por la propaga­ción·delas técnicas asépticas y antisépticas, es rara su aparición; nuestra estadistica se concreta .a un estudiante üloculado en la sala de disección y otros colegas ciru­janos; aparte de "arios casos de médicos en los cuales apareció por prin~era topo­grafía una tuberculosis lúpica situada alrededor de la uña y posiblemente en el espacio periunglleal tuvo su puerta de entrada (fig. 34).

Menos frecuentemente se hallan en las manos elementos de tuberculosis. go­lllosa, pero en cambio en la: parte distal de las extremidades es frecuente la pre­sencia de tubercúlicles, sobre todo papulonecróticas.

listas plant~an muchas veces el diagnóstico con las ~)erntgas comunes y las planas que sirven como vehículo de contagio para' el esparcimiento de las mismas t'n la Cal'a () ln el resto del organismo. La meseta lisa y poco elevada de la verruga plana, y la m"s'('ta verrucoide de la verruga común facilitarán cle­mento se.e:ufO de diagnóstico diferencial como la lesión pap\l]o-necrótica de la tuherculosis (fig. 35).

No es rara la localización inicial de la lepra en esta región; nosotros la hemos visto en U11 colega que curó durante años unas ulceraciones de las piernas de una hansenian a, en este caso se trataba de una formación papulo tuberculoide grande qne pronto ~c ulceró, "parf'ciendo ;lcsnllés p\mbs Lle linfan.l('itis l1odn]¡l1', genera­lizá1Hlose postel'ionne'nte la enfermedad. Hay otros casos en que el enfermo, por su profesión de la:brador, tendrá escoriaciones en las manos que simultáneamente sc transformarán en úlceras con los caracteres objetivos y subjetivos de la en­fermedad de Hansen.

El proceso rrimario de la lues flSiel1t'0 en estns regiones y con frecuel1cia en las profesiones sanitarias, médicos, comadrones, practicantes, que lo presentan, y cs el dedo la reg'Íón de preferencia. El proceso tiene la fisonomia de un panadizo, pero la escasa intensidad del dolor, la intermitencia nocturna del mismo, aparte de q\1e casi nunca falta en ella la plaéa bruñida de coh1r ajamonado·con escasa supuración bordeando el proceso o concretamente 'la uña, sin'en para el diag­nóstico.

S"p. 1946 .' ISI/ .F. S nE Mr.nrCTS .cl )' C I IU"G TA 119 .

, •

Fig . 32. - Puodermiti s flictenosa .

Fig. 34. Tuberculosis inicial de los dedos.

Fi g. 33.- Puodermitis vegetante palma r y de lo muñeco (Tintore ros ).

Fig. 35. - Verrugas comunes dorsa les .

120 ,1.\',1 LES DE MEDIClSA y CIRFGL! Vol. XX-N.o 15

P¡ Tcrapéútica de los procesos artificiales de las 'manos

a) Profilaxia. Naturalmente a la cabeza tle la profilaxia está la supresión de las causas nocivas profesionales, por lo tanto, el camQio de oficio que ya hemos indicado al hablar de la terapéuhca de 1as dermitis mec{micas.

Debe recomendarse el suprimir el jabón y r,ealizar el lavado hasta después (le la convalecencia del proc('so con aceites vegetales o animales esterilizados, tal como los que manipulan aceites pesados o l'l1 los dbaüiles ; cksde tiempo illllle1l1orial Sl' ha reclll11l:l1clado en 1<)s prc'Ccsos escamosos y en los que presentan elementos qm:ratósicos la adición del 1 al 5 por 100 (le ácido salicílico cn el aceite. :\tlemús se pncde aconsejar algo qne illcluso reintegre a la prófesil)J] al enfcrmo. .Nnsotros ])(::nlOs demostrado qúe depenelicllte el proceso ele la exoserosis "asrular el trata­llIÍl'nto puede ser el método esclerosante.

Se comiellza antes por recomendar la gimnasia vascular de las mallos repe­tida . "arias veces al ~lía, es decir, el tratamiento biaquil1éUco' por la elevación en sesiones ele varios minutos ele las manos U1 alto, quietas o en lllo"itlliento; así el tratamiento bioquinético sirve de preparador para el tratamiento escJerosante de las "en as ; hasta onlinariamellte una serie de cuatr,} ,inyecC'Íones para conseguir la esclerosis de las mismas; onlillilriamente no dejan lesiones pigmentarias .Y 'ltroS procesos atróficos que constituyan clefonnidacl. En algunos casos clespués ele la esclerosis h pince1ación' ('On gelatilla regularizará bien el proceso existente r es por lo tanto eh: recomel1cbr, sobre to(lo en los casos en qne hay infiltración hip()(lénnica (le la re.L';ión. ~a esclerosis ser!l como en las exiremiclatks inferiores con saliei1abs, con earbonato potásico o COll uretano y quinini\. Pero a(lemás la tetra­proteína, o sea 1<1 terapéntica proteínica y la .Je sen sibil izante con hiposulfitos y sales de calcio, poelrú tencr su aplicación.

'Ademús, debe entrar en la villa ordinaria la inc1icaC'ÍÓn. de no dejar nunca las manos colg'ando.

Capítulo :interesante antes del tratamiento bioqllinético y esclerosante es el cnielar los elementos de complicación puógena, así en las formas difusas o de aspecto impetiginoso el agua de Alibour (sulfato de cobre, sulfato de zinc, tintum tic azafrán) será dc obligación en las formas foliculares banales. En las antra;­cnides ,emnlearemc.is los compuestos yódico~, la solu6ón de Lugol o la acetona yódica en lo!' proftl11dos. Después elel toqnccaterético debe emplearse una pasta aislaclora. En las formas vegetantes deberá primero efectuarse un raspado y des­pués se aplicará la medicación tópica adecuarla (solucioues cú.pricas tipo agua de Alibo1lT, toques con nitrato de plata al 1 %). Recientemente hemos podido. com­probar la utilidad del empleo local de la penicilina.

Como medicación general estará indicada la allatoxina estafilocóecica, las 8ul­{amidas y también en su caso la penicilina. La asociación de curas plurivitami­nas: complejo B, vitamina e, especialmente, podrún ser útiles.

Para eyitar ln:=; radiodennitis, es indispensable 1a protccción tanto de los apa­ratos como de las manos, estas últimas mediante guantes plúmbicos. Caso de aparecer, deberán tratarse con pastas suaves, ceratos, ctc., y abstenerse de en­jahonados y elel empleo elc exfolian tes o descamatiyos.

Sep. 1946 ANALES DE J,hD1C1N,1 y CIRUelA 121

Reacciones

. Reacción es e~ cOlljuuto de fellómeuus morbosos que aparecen C01llU cunsecucn­Cla de la actuaClOlJ <le un agente, llamad\) reactógenu, capaz de pruvucarlus. Las más ,"ariadas substancias pueden actuar como reactúgellOs, su vía de nenctradún l'S también diversa. < ,

El rcactógel1¡¡ no causa efectos llWl'hosos más que el1 los sujetus predispuestos, l'lI tanto que deja inclctll1lcs a otros; comprendemos, pues, los términos yiejos ele idiosincrasia y de intolerancia cOllgéllÍ la e indiyidual. Es sabido que resp~Jll­/wn a las reglas p<ltogenétieas de Brocq, 'lS decir, que un mislJ]o rcactógelJo puede dar lugar a diferentes sindromes, y que un mismu silldn'llle puede s(:'r protlucitlu por diferentes reactógellos; íntimamente ligado con este asunto hay el eonceptu actual de la hi.per-alergia.

En principio estas modalidades n:aetivas ",crán reducibles al concepto' de eritemas, exud"nws y neurodermas.

:Supune dos hechos, una capacidad rcaC( iOllal, CUII modalidad diierelJte )Jara cada' indivieluo, ya que está bien empleado el cOllcq;to de ah:rgla, y en segundo 111ga, S~lpOlle un tiempl.' que transcurre entre la clJtrmla del reaetógeno y la apanc¡ún tld sllld.rome.

a) Quizás la forma más, común de las reacciunes de las manos es la del tipo eczema, proceso que el origen ctilll:Jlógico gnego cleune claramente: e x e a, hervir exellla -- atos, la hervidul"éJ• de la Pll!l, cs üceu, sobre una base eritcmatosa la aparición de n:jlgas que semejan una hervldura. Las que no se o!rezcan mil, se podrán adjetLvar cun el nombre de reaCClOues eezematLtonnes. Reeunoceremos tIue los microbios puógeuos como re<,dógenos o C01í'lU compl1caeión pueden producir ullas q>idermitis de usollo11lía eczemática y alt1~ en estos imJ.i,viduos les reconoceremos una capaCIdad reaccional a la JUoríol')gía cld eCl.c1lL:t, es un irritan te local puogeno que produce eczema C01110 lo puede iniciar una causa química, supongamos d azufre, o una causa general humoral; así, pues, serán causas locales ¡as que pro­ducen una reacción única, o indivithws que presentan una epidennitis eczematoitle eóceiea son capaces de yerlas reprodUCIrse por el azufre () por un jabón medicinal cual­quiera. Así mismo la entrada de los fituparásitos, algunos ele lus cuales pueden tonnar parte de la flora normal ele la pid, es capaz de pwdllcYir el brute ccze­mútico, COlllO produce en los éspacios intenligitales el estado vésico-ampulloso de b dishidrosis, como los elelllenlos seropapulusos del prurigo o los elemcntos urtt­c"dos. Las pruebas alérgicas serán de ob,igación y las escugerelllOS llcntro (le las substancias químicas.

b) Claramente habrá un gran número de clishidrosis fitoparasitarias o có­cicas, así C01110 hay nu número limitado (le llishidrosis asépticas. La consecuencia dc lo di.cho es la terapéutica dcsensibilizante para todas las dishitlrosis, y además las medicaciolles locales, COl! solucioncs yudurad¡¡;,; u crisofánÍcas.

Pide aparte de esto un aislamiento ck la región por medio de guantes o mitones de hilo que sin'al¡ de contención de las aplicaciones de pastas o po­nwdas ([ue deben contener reductores déhiles y suayes (tttlllt'l101, r.:,;orcl1la) , tlespllés tle utilizar el yodo' o la medicación erisofánica.

b) Expresamente hemos ido entremezelando los eczemas y las dishidrosis por más que la vesícula de eczema minúscula no es lo mismo que la vesícula miliar saliente de las dishidrosis, aquí deheremos lla111ar la atención subre las posibilidades de confundirlas eun la escabies, en la cual el surco en los es­pacios illterdi.gitales y la yesícula perlada, aparte de la topografía especial de esas regiones y del talón de la mUÍleca CU1110 la busca de los elementos en las regiones erectiles decidirá. En consecuencia, acla'ado el asunto diagnóstico en la dishidrosis no nos quedará más que hacer una terapéutica desensihilizante y' se­dante del simpático ultra lo que hC1110s dicho ya de la antisepsia local. Referente ,a este mismo diagnóstico insistiremos en la topografía especial de estas produc­ciones eczemáticas. Hay el triángulo intermctacarpiano entre el pulgar y el índice que ofrece las primicias de una eczematización y en el cual la dermitis artificial puede asentarse, pero nunca con las c<Jracterístieas propias de la vesieulación eezemática. En estos casos la dermitis artificial es difusa y se encuentran en el dorso en la muñeca los elementos eritematosos o eritema-escamósos propios de

122 A¡VALES DE. ME.DIC1NA y CIRUGIA Vol. XX-N.o 15

la misma. Insistimos en las caracteristicas que acabamos de decir, que creUllOS llue es una manera precoz de la patogema alerglca del ecz~ma. , . ,

c) Puede u.arse una reacción de tipo escamoso por nntantes flS1COS o qUl­micos desde las escamas que supone la asperities cutis invernal por lavado con lociones de hipoclorito o por jabones hasta en algunos :casos llegar a las quera­todcnnias palmares . .:\osotros pl'demos atirmar que la mayoría de las queratoder­mias palmares adquiridas son l1eurodennitis, y el cuadriculado de los surcos y la lisura de la mes da de los interpliegues acabará de poner en visto bueno al lliagnóstico. En este caso la terapéutlca será la de todos los neurodermitis, lo­calmente pomada de Unna, arscnicales y sedantes al lllterior (figs. 36 y 37). .

d) Los roces mccánicos producen los elementos papulosos :0 papulo-querató. sicos marcando topografías que dicen mucho de la naturaleza ll.e la profesión, las callosidades y las qucratosis palmares tienen otra topografía entre los espacios intcrcl,igitales. Así podrá hallarse callosidad y queratodennia ep los cerrajeros y hq-reros, en los ebanistas, COlllO consecuencia de los trabajos de b~rnizanllento y jricción de la }i>arte cubital de las manos .

. Asimismo podremos observar queratodermias en las regiones periarticulares de los dedos, bien caracterizada para los mosaístas.

Otra cuestión topográfica bien clara es en la región palmar, donde no se en­contrará :nunca la pastula orificial o forunculoide por defenderse bien de los puo­genos dado el grueso de sus capas y por la falta de folículos infect'ables.

En cambio, en el dorso de la mano dominan estos elementos y consecutiva­mente a los mismos los abscesos serp'iginosos, dando origen a las formas más ex­tensivas y de mayor cuadro sindrómico de las puodermitis que llegan hasta el 1lelllón difuso.

e) Insistiremos sobre la presencia aislada de la papulo-vesícula, que diag­nostica el prúrigo y que se esparce hasta las regiones inmediatas, principalmente hasta el borde ,-adial de los antebrazos; además, en los casos de reacción prúrigo no faltarán en otras regiones del organismo elementos bien aislados y no trau­matizados que pondrán en marcha el diagnóstico (fig. 38).

f) Otro capítulo de reacciones cutáneas 10 encontraremos en las nmchas 1ir­

ticadas. El baño frío o las acciones [ulllínicas pueden originar incluso el descnvoQ·

vimiento de una producción generalizada de urticaria; son sabidas la producción de la urticaria a frigore en las manos que al momento de aflojar el lazo que le separa del resto del organismo, aparece el brote generalizado.

:Más aún, en el borde cubital y en la muñeca pueden aparecer simultúnea­mente los elementos seropapulosos del prurigo o elementos urticados. Las pruebas alérgicas serán de obligación y las escogeremos dentro de las sustancias tluímicas que sc utilizan en el oficio respectivo.

g) Las manos y los pies pueden ser asiento de procesos de eritema polimorfo ('on sus lesiones característic'lS.

lTnas veces inyectada la rcgión por una eritema pernio, o una acricianosis se , S\lma la actuación local de qtro re8ctógéno, y esta adición patogenética lleya consigo la coagulación y la fioculación de la sangre que inyecta los vasos, 10 cual supone 1l11<t trombosis o un infarto helllorrágico que si el reactógeno es el frío o si es la humedad producirá unas veces un sabañón papuloso o dará lugar a la distribución .:ircinacla o en escarapela elel eritema polimorfo, queda11do ent<'l1ces los procesos de aislamiento de los focos de infarto hemorrágico o necróticos.

4." El psor1asis palm.ar corresponde al tipo invertido que se localiza de pl'c­ferencia en las regiones de los pliegues y en los planos de extensión de las extrcmidades; casi siempre es bilateral y simétrico.

Las placas psoríasicas S011 redondeadas, pero menos geométricas que en la sífüis, y de un color rosado en oposición al más obscuro y «triste)) de las sifílides, no S011 dolorosas y no presentan fisuras, como estas últimas. En algunos casos difíciles el examen general del enfermo, reacciones serológicas, y fundamental­mente la biopsia, permitirán la diferenciación de amhos procesos. .

El tratamiento del psoríasis palmar (generalmente también es a la vez plan­tar). es difícil, por la rebeldía de tales localizaciones.. Precisará insistir en 'la merlicación tópica crisofánica y el tratamiento general propio de la enfermedad.

Sep. 1946 .- I N i /u:.') / J ~ .\ / E0 1Cl !\" . / )' CI/Wc t A

Fig. 36. - Neurodermiti s pá pulo -eritematoso .

Fig . 37. - Derm itis artefacto de un obrero del campo. Proceso ictiosiforme de las manos con elementos neurodérmicos en los bordes de las extremidades v superficie de máxima extensión.

123

124 .. 1.\ I/ E'i m~ '/EnIU.\.i l ' CIR UeJA " u1. XX-K" 15

Fig. 38. - Prúrigo de morfología y distribución marginal. Coccide eczematiforme asociada .

TE1UI'> f:UT1CA. DE J, ,\ ::3 HE.-\CCJO NES

P iLlc eU prilll e r luga r e l estudi o d e cad a ca su p a ra l!acer la h :rapé uti ca ([.:S Io: II ­sib iliw ute u <llItitúx. ica quc el 1IIisllIO r equi era; C11 s eg'1111ll u lugar p iLlc el <Jis­lamie llto d e l fu 'u y él v \:' 11d a je t¡U(, aseg ur<o' dic1l o ai~ l allli e lltu . PUl' lu t a llto, la cura h Úl!led a CU II as trill ge llte' \:' 11 ('1 eczc1ll a tral1l1l ~lti co y la co lllcac ió ll postcri o r el c U11 a pasta reductura 1.' 11 l o~ bnrc1 e~ de la leSiú11 eczematosa será n los tres ' lc-1l1 e11tus e 11 q\l~ hab rá s icmpre que p e ll Sil)'.

El 1't:IHJaj e s e sl1jcta r fl m ejo r 1.'011 1\11 g 11 allt~ o U11 1I1itó lI d e ga~a o d e h ilf ) qu lo: fa c ilitará la fijac ió II del apósitu y d e jará l a reg ió 11 e 11 n :: lati\';1 li b eltad, lu e ll ;11 permite a l 1IIi Slll(' ti C11I Pl) s eg'l1ir la \' ILb urcli 11 a ri ;1 a l 1.'11 [<.; r1ll u. E~ claro qu <.; "lkl l l ~IS d el \,(.' lId a je precisa qu e 1111 haya pus ibi: id: lcl d e Cf\ II ).!.'l's ti ()11 a r la n ::g- i611 pUl' 1;1 pnsici ÓlI d ecli\'c d e la 11l a 1l\'; e 11 eU1I!;<.;c ue ll c ia d ebe rá proh ibirse l a pos ic iól1 CUl! las 1II a ll llS colg-a lld u; es m ejo r qu e el e ll fc nll( ' se acostu m bn: a t e ll c rlas 1.' 11 a lto, o, 1"'1' lo 1II ClI US, sujetas a la ." x ila () al c haleco; es cl a ro quc el c ser p us ibl ' se le CII Se llar:'1 e l trata1lli c11to bi oqui11 é ti c() d e la r L'g i6 11 CU II lvs IIHI\' i1l1i e llt()s tle los d et! " s y 1;l s 111 ;1-lI US e 11 a lto. ll ec hu estu CUlll 0 prim er a 11 ·ces itl .l d se L·s tucJi a r:1 t:1 ca s y ~e le sUlll d {' r .'t a las pru eba,.; fa nll acodill {lIl1 icas (atrop ill a, ad r t' lIal l l1 f1 , e~c rill a , p il oca r pilla ) , y 1I1 c.:c1i­caciÓn· \'ag-os inlp>lti ca e()nscc11ti\·a .

y Plll" o tra p a rte a(hn inistnlrL'lII :>s 10 que diga e l c ,.;tad n alé rg- ico y e lld oc rill O, ;1\'c rig'\I;¡d o cun las pru cbas currespulldi e lltes . La,.; n l<l lI OS- SO ll tribllta:' i;ls (k- 1;, lII edi ­('a('il) l1 hipt lf'is a ri a g lobal tI d e h ipó fisis HlItC' ri u r, qu e ('1\ t odos lus procesos de la pa rtl el ista 1 dI'! l as '~ :dre1l1 idades ac tú a bi e l1 \' Cll l1 Stitu , '1.' e l C1c lll Clltn i 11 h · 1"11l ' id eal e l1 la te rapéuti ca de 1<IS r eaccio 11 es cutá neas d e la -región qne 11 0S o \.1.pa , si e udo precisu p untu a li za r a d ecu a(1:1 l11 entc l::t c1 osif-jcac ió ll d el prepa rad o, adapt á n dula a las p -culiaridad e" el e cada t' l1fe rmo . Cua ndo ex ista ac r,lciil n osis, eritem <t pel'11i o e insutici n c ia ó reul a t ori a pe rifé ri ca , estal'flll indi ca cl os los \-asod il a t ad or s: acetil ­colil1 a-yohilllbil1 a, Hu orcsee .í l1 a, tes tos tc r0 11 a , e tc.

Sep. 1946 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA .125

Distrofias

l'ruce~os t'r?ficos o trufoneurósieos de la parte distal de las extrcmidades. Las lllfccClOncs y las reacciones cutáneas tienen en muchos individuos la

preferencia por estas regiones . . La falta de protección térmica de la región, el ser asiento de las asas ter­

mmales capilares y ciertos trastornos endocrinos que tienen sn preferencia especial para la misma, tal C0ll10 las pcrturbaciemes lupoÍlsarias y las vagosimpátic¡¡s, son cat:sa de la localización de <,stos procesos, y siendo difíciles de separar de los accldentes cutáneos, a sea las dermatosis prolesionales, ya dijimos que tenían que hacerse con ellas un capítulo adherido al de los accidentes.

Separaremos en primer lugar la trofoneurosis de los procesos infecciosos que producen trastornos tróficos. Así, por ejemplo, el eritema pernio; y, en general, todas las tuberculides formarán capítulo aparte. Ko obstaníc, hemos de decir que en estas tuberculides se suma la actuación local térmica y los dispositivo~ de la red capila): en esta región COll el envío de las toxinas o con la ~ctuación de 195 plexos nerviosos que van a la misma. 'Así vemos que hay una gradación desde el eritema pernio hasta los procesos tróficos de la misma naturaleza. Eu otros casos es la distribución de la nd nerviosa enferma por la infección lo tille da lugar a un síndrome de trofoneurosis de la parte distal de las ex­tremidades. De esta manera ya diremos que se fragita la acrodermatitis pustulosa continua o enfermedad de Hallopeau, cuyos procesos son siempre la suma de los elementos tróficos neuríticos, la infección nllcrobialla asociada por traumas pro­ducidos en la región en el" curso de las incidencias de la vida.

Las alteraciones tróficas de la lepra nerviosa, que pueden llegar hasta la ampu­tación de los dedos incluso de la mano, previa una osteitis rarefaciente, son el tipo de lo dicho anteriormente y pueden representar un símbolo de lo que son las lesiones tróficas nlutilantes de tsta regi{m. El proceso que se inicia por una dactilitis termina por el esfacelo de los tejidos; blandos y las neorosis óseas; puede ponerse como ejemplo de lo que en otros procesos de las manos no es más que una sil1lple smo-distrofia con modifieaciólÍ. atrófica o hipertrófica consecu­tiva. En este sentido la dactilitis de la enfermedad de Pick Herxheimer (aerode­martitis atrofiante) dependerá de una alteración protunda de los centros medulares o vegetativos.

Otro tipo es de de la aCl'Odinia con su eritema doloroso y sus alteraciones tróficas en todas las demús regiones \.11 que hay hiperestesia, que con otros sín­tomas cOlppletan el cuadro clínico los trastornos pSlquicos, las vías térmicas, 1<1 hipotomia y In taquicardia.

a) Discromias. - Uama la atención la frecuencia de las discromias en la parte distal de las extremidades y miis .expresamente clHltHlo parecen COlJsecue~­cia de procesos traumáticos o reaccionalcs (las melanodennias postraul1láticas o postinf1amato¡:ias). Muchas veces, en cambio, se ven apan'Cer en las manos tras­tornos melanodérmicos o vitiligo.ideos primith-os, dependientes de una causa general (disvitaminosjs, p. ej.), tal comu hemos visto en los p<.:ríodos de insuficiencia alimcnticia ¡las .obseryaciolies correspondientes han sido efectuadas, jttnto con M¡¡¡Ú:UHL).

Menos clf,lra aparece la etiología en los vitiligos de las mallOS. Es posible que hallemos· el plexo hraqllial enfermo. o bien una vagotonia o nna perturbación cId plexo simpático cervical cuyo atento estudio puede ofrecer algún camino te­rapéutico en un proceso de tan difícil resolución. En cambio, nada hace suponer que las causas externas, mecúnicas, físicas o quimicas pueden influir la aparición de estas manifestaciones. No nbstante, es posible que el sohretrabajo profesional en el sentido de la fatiga muscular y nerviosa de la región, pueck influir la aparición de estos procesos de tan dudosa etiología.

b) Esclerodactilia. - Este grupo de procesos se caracteriza por un espesa­miento apergaminado de la ·piel en los dedos de la mano, la piel engrosada C011

aspecto cereo, da un conjunto a los dedos· de la mano que parecen de piedra' acompaña al proceso una impotencia funcional ya qne los dedos quedan inmovili'-zados en flexión y dan lugar a una garra maciza (fig. 39). .

Hay una forma atrofiante y mutilmite ordinariamente de las últimas falanges quc llega a prod~cir la amputación de una o varias porciones d~ las mismas y

1~6 ANALES DE 'MEDICINA. y CIRUCIA Vol. XX-N.o 15

que termina reduciendu la mune y la cunvierte en un muñón de. amputación u U11a garra que Coillciue con procesos ue escleroch:nnia en utras reglOnes.

El proceso que se sabe uepcndiente (h: una é).lteración hormopal tiroidea u hipofisaria actualmente tiene fundada su terapéutica en la administración de estas dos hormonas que da resultados muy notables, evita muchos sufrimientus y supone la mayor parte de las veces la interrupción del ciclo evolutivo de la enfermedad. . '

Hasta pueden entrar en el capítulo de esas distrofias las dcrmitis esclerodermí­formes, de naturaleza infecciosa siempre, y ligadas con el proceso vascular suma de la repetición de las dermitis infecciosas o puógenas. En estos casos es posible encontrar en las manos rastrqs de procesos infecciosos o fibrosos que han origi­nado quizás el púmér elemento de la dermitis esclerodermifoflne.

Para estos casos cllttan de plano en la terapéutica los tratamientos antiinfcc­ciusus (anatoxina estafilocócica, sulfamidas. penicllilla).

c) llera-dermatitis. - a) Enfermefiad de Hallopeau. - Es quizás la más interesante ue todas la pustulosa continua de Hapopeau, entre lJUestras obscr­vaciones eviuentemente provocada por un traumatismo. Dt'spués de una lesión uel nervio radial aparecen en el trayecto del mismo las alteraciones tróficas y ulcerosas que eu conjunto le dan ¡J valor de un experimento (fig. 40).

Se tratará, pues, de un proceso inflamatoriu inicial post-traumático con in­fluencja vasudilatadora, vasolllotota y trón.ca en lUlO o vaflOS dedos de la manu. Después de lo dicho ~nicialmente hélllOS de admitir para todas las otras obser­vaC10nes una causa inicial traumática y dadas las profesiones de nuestros en­termos (dos de ellos eran leñadores), el enclavamiento .cutáneo o unguea1 de par­tículas de cortezas o de pericarpios que profundizarán y producirán posteriormente o coincidiendo con la dactilitis una neuritis que llega hasta el plexobraquial; por lo tanto, la consideramos coml' un epifenómeno de una dactilitis estafilogena ba­nal de causa profesional. De esta manera ~hemos procedido a una terapéutica a propósito, a)latoxina, irradiaciones roentgen en el trayecto cubital y radial quc se supone expresamente lesionado. Duchas regionales o baños hidrómedicinales serán también aCt)nsejables.

b) Eritromelia de ·Pick o acrontutitis crúnica atrofiante. ~ En sus últimas, ~tapas, cuando la atrofia global -ha transformado su piel en una especie de «pa­pel de fumar frotado y plegado», es fácil el diagnóstico; en cambio, en los pri­meros momentos, cuando sólo existe tumefacción con alteraciones térmicas y do­lorusas, y un aumento de consistencia, es fácil contundir1a, con las otras distrofias csclerodérmic~s o mixedematosas (figs. 41 y 42).

Tanto es así, que en las primeras observaciones hemos confundido en los períodos inicialeS el proceso con las esc1erodadilias que realmente en muchas oca­siones SOll ue difícil discriminación con los procesos de acro,ltrofia de l'ick. Respccto a su terapéutica ultra las aplicaciones ael electrocondensador de alta frecuencia en los casos confirmados de esclerodactilia, e incluso en las eritron;\elias, se tra­tarán por opoterapia polivale11te, el centru de la cual será la terapéutica bipu-

.Jisaria, fayorecida por el schok vitamínico (1)), la vitamina B a dosis elevadas. e) Otro tipo interesante es el de las acrodinias con su eritema doloroso, cun

sl;l hiperestesia, con sus sensaciones térmicas, de quemadura, de ardor, con la lJ1po~ollía y la taquicardia que acumpañan 'l los trastonlOS psíquicos deprl'si vus conslderado como proceso de fondeavitaminosico, junto a un factor infecciuso que obrará como causa predisponente. En los dos únicos casos de nuestra esta­dística de dicha enfermedad hemos hecho el diagnóstico basados en los seis sín­tomas que los autores ingleses ya habían descrito, b sean las seis P: Pain, Pink. pclling, prostation, .parestesia, pCl'spiration. Ultra la medicación vitamínica hemos empleado en nuestra última observación la administración de tintura de corne­zuelo de centeno a dosis frada con la finalidad de producir una acción sobre los vasos parecida a la de la enfermedad que ticne un parentesco clínico con 10 que el cornezuelo de centeno había producido en siglos anteriores: el.ero-otismo. Este enfermo podemos afirmar que se encontraba prácticamente curado en fa épOC:l que escribimos.

f) Acro-dermatitis asficticas. - Insis.tiremos por conveniencia pedagógica otra. vez en el eritema pernio, en las formas comunes de placa elevada a asfíctica roja o rojo azulada en las formas flictenoidesj necróticas o esfacélicas, la asfixia evolu-

Sep . 1946 A N I I U~S DE .\1 E 0 1C1!\".1 y CIRUG l A 127

•

Fig . 39. - Placas de esclerodermia que inician una esclerodermia difusa .

Fig. 41 . - Eritromelia de Pick Herxsheimer.

, .

L_· _ _ - ---- - _ .... --~ ..... Fig. 40. - Acrodermatiti s pustulosa contínua de origen traumático (región

radial). Forma ulcerosa.

Fig. 42. - Eritromelia de Pick Herxsheimer.

128 ANALES DE' MEDICINA Y CIRUGIA Vol. XX-N.Q 15

cionalldo a la etapa cianótica da carúctery fisonomía al proceso marca1JClo CUIl

un reburde purpúnco, entonces claralllente pollemos decir quc es un:.\ tuberculllll:. La muücacion Lubercuhl11ca, la opotcrapia, mpoüsaria y qlUzÚS la fiuorescCÍlla y la medicaciól} yodo arsenica"l darán cuen ta del m1smo.'

A cro-ciano$is, - Las manos y los pies de' un acro-cianótico ofrecen un ca-, rácter común con otros procesos especiales de la región, por otra parte bien diferenciados. l,a aero-cianosis es la entermedad del invIerno, de los tiempos fríos y de individuos linfáticos, principalmente en niños o jóvenes. La piel o!rcce un color rojo-vinoso, 1'emontan([o tanto en las manos conlO en los., pies a las regioncs próximas, no se confundirán con los trastornos enuocrinos del trofoeuema de lYleigue, cuyo color, aunque a veces adquiere el carácter v:inoso, eu la parte cen­tral es blanco amarillento. A pesar de ser frías -las extremidades presentan .Ulld

hiper-hidrosis hasta a veces en forma \ exagerada; aquí se pueue hablar de la mano hipogenital de 'Marañón.

No hay dif.erencia en el índice oscilométrico, son tributarios de los preparados ue hipofisls y no de la acetil-colina ni de la histamin,l.

g) Enjtrmedad de Raynaud. - Al revés ocurre en esta acro-asfixia y es la desaparición del índice oscllométrico y que abedece a la histamina y a la acctil­colina. El proceso tiene el aspecto de un «sfixia dc origen vasomotor y evoluciona o se ~a observa en cada caso en uno de los tres momentos: 1.0 Sincope ~oca1, (sensación de dedo muerto). 2." Asfixia local, y 3.° G.allgrena. local, ordinaria­mente simétrica incluso en los esfacelos muy' superficiales que comprenden 1a~ dermo hipodérmicas.

El proceso se halla ligado a espasmos intermitentes de los vasos periféricos, y aun cuando pueden hallarse antecedentes toxi-illfecciosos, luéticos, fímicos () procesos c01lcretos de lordosis o escoli()sis verteoral que suponen alteración de la cadena simpática, scrá preciso en la terapéutica aclarar estas múltiples etiologías.

Es claro que terapéuticamente se elimina la terapéutica antiluébca, pero ultra los antecedentes de la modalidad evolutiva de la lues con sus alteraci01lcs artc­nales óseas, nerviosas, será precisa la averiguación de la serología; por 10 tanto, aclarado este asunto, seguiremos con la terapéutica con vasodilatadores persis­tentemente empleada, aparte de la hidroterapia y electricidad de alta frecuencia. :Sc ha empleado, aunque' debe ser nsada con mucho cuidado y 110 repetir, la apli­cación rc,entgen expresamente e11 la región supraescapular.

h) Eritrom:elalgia o' enfermtdMl de H?eir-MitcheL -Se trata de placas rojas asfícticas con o 'S111 hirerestesia y algias il1termit~ntE:s muy penosas que 'coin­ciden coli elevaciones de la placa roja que llega a tomar U11 aspecto flegmonoso.

Al revés de las otras acro-asfixias, el calor favorece su aparición. N Ilestros casos presentaban lesiones radiculares y eritemas más allá ue la rcgió1l

enferma. N aturalmente, aparte de la terapéutica local eléctrica ,e hidrológica, la en­

docrina, lociones y baños fríos y acciuelltalmentc la roelltgenoterapia. i) Las gangrenas arteriales debidas a la artEXitis senil o simplemél1tc a los

procesos generales de 81'terioesc1erosis S011 m[ls frecuentes en los mayOles' que en los jóvenes. Pero en todos se pl'esentan en las manos c,uyas profesiones me­cánicas sOlJ la causa favorecedora. Ordinariamente es el tipo de la gangrena seca, es unilateral y hay que aveúgnar siempre la posibilidad de sus reLaciones con la d'iabctes, que exige un plan de tratamiento auecuado.

En el miSlllO capítnio pUécle estudiarse la tro11lboatlgiitis ubliterallte o enfcr­fcnncdad de Leo¡ Bucrgucr, que debuta con cianosis lle tolla la extrel11ill;¡d y evoluciona por brotes muy dolorosos. Posteriormente en lugar de la cianosis se ellcuentra tina palidez acentuada. Hay abolición elel pulso ~y uel índice oscilo­métrico.

,i) Tmsto1'l1OS tré/ices en la Lepra

En las manos puede aparecer Ulla u1ceracióÍ1 profunda, redondeada, muy do­lorosa o bien anestésica, rodeada de un halocórneo,y que puede profundizar hasta los planos profundos, tendones y articulaciones, siel1do al fina~ mutilante. Tiene una morfología parecida al del illal perforante plantar (fig. 43). .

" En los períodos finales de la lepra ~erviosa la sintomatologia es compleja. Se observa una atrofia muscular que COlU1enza 'por los músculos de las eminen-

Sep . 1946 A N .1T. ES DE .11 EDlCT.\" .: y CIR UC IA 129

Fig . 43. - Lepra anestésica. Garra en ráfagas.

.,

Fig . 44. - Queratodermia puntiforme en un labrador descortezador (dermatosis

congénita revelada por la profesión) .

Fig . 45. - Pitiriasis rubra de Hebra

130 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA. Vol. XX~N.o 15

Cla~ tenar e hipotenar, se afectan luego los interóseos y finalmente los extensores, y flexores. Aparecen entonces las contracturas y retracciones, originándose las típicas garras.

Las mutilaciones llansenianas pu;eden realizarse ¡¡in necesidad de¡ necrosis ósea, y simplemente por reabsorción, por un mecanismo parecido al de la os-: teomalacia., ,

Por otra parte, en las manos puedén hallarse mutilaciones producidas por el lupus tuberculoso cuyo diagnós.tico diferen<::ial con las determinadas por la lepra, se realizará, entre otros datos, por la ausencia de alteraciones sensitivas.

k) Más raras S011 aún las queratodermias hereditari,¡s mutUantes, que 'provocan estrangulaciones de los dedos circulares, parecidas a las deL ainhum"

1) Qu(ratosis punteadas' palmoplantar¿s - Presenta unos conos cómeos miliares; diseminados o agrupados y enclavados en la epidermis de la palma de las manos. Cuando espontáneamente o trau111áticamente 'se desprende el cono córneo, queda un agujero que va hasta la hipodermis y que se parece al ~allo córneo común'; al caer deja un agujero atrófico (fig. 44).

En cuanto al tratamieflto es aconsejable la medicación salicílica al interior; el pirogallo1 y el ácido salidlico, que son activos localmente, resuelven el caso C01110: en los otros queratosis. '

Tienen un parecido COll los encochados del lugar eritematoso, pero en nues­tras observaciones no hemos hallado antecedentes ni coexistencia con los procesos tuberculosos. .

11) Eritrodcrmias dorsal es. Pitiriasis vubra de Hebra y rubra pilaris "de Dever" gie, - Las eritrodermias de las manos ofrec,~n-liJlas' cáractetístiéas especiüles qtfC les dan un aspecto típico (fig. 45).

Las formas crónica!).. espeóalmente la rubra' de Hebra y la rubra pilaris de De­"V er,í{ie , se ofrecen con un edema infJ;unatorio que produce la fisuración o las ulcera­ciones lineares que son las consecuencias de los movimientos de la región. Esto ocasiona en algunos casos la desviación de los dulos en ráfaga y dificnltades motoras de la región.

En la rubra püa1'is se ve en el dorso de 1m' falanges, y a veces en mano y muñeca, unas foliclllosis especial con elevación del borde del folícul0', todo 10 cual le da el aspecto (h: las tubercúlides papulosas, y en r,eéllidad es. posible que por 1m proceso de inmunización local opel'a una fison01l1ia de rela'tiva benignidad, como ocurre con la aparición de las tuberculides· papulo-necróticas.

m) Hay que hacel' notar aquí la prest:l1cia, concretament'e en estaciones ca, lientes y en enfermos que han tenido el'. invierno saÍJa11olles, de elementos purpúri­cos y hemorrágicos que se cnbren ele nna pequeiia costrita, e's rle~ir, un punteado hemorrágico hiperqueratósico: es el angioqueratoma de J.\1ibelli; la e1ectrolisis nega, tiva con sesiones individuales de tres a cllatro .M. A. terminan bien el proceso.

n) Citodistrofias o neop/.asias

Estudiaremos aquí solamente los procesos pre-cancerosos. Ya tratamos en la sección dedicada al estudio ele los «Accidentes. que el empuje vulnerante de los rayos X llega hasta provocar epiteliomas, pasando por los grados previos de atrofia, esclerosis, telangiectasias y queratomas. . , Un proceso evolutivo semejante, si bien muc,ho más lento, es el que se .en­cuentra en la fotodermitis crónica de los labradores y óhreros del campo. Ahora bien, hay que tener en cnenta que' n0' todas las formaciones verrugosas que pue­den presentar son precancerosas, pueden ser puógenas, y por ello es siempre re­comendable la biopsia antes de realizar ~u trataminto.

Peritaje Médi,co-Soclal

Las dermatosis artificiales de las manos, cQn sus múltiples problemas diagnósti­cos, etiológicos y terapéuticos, represeribm'~l'ara los obreros un riesgo profesional que podrá hacerse realidad de manera precoz o tardía, y que por constituir una dificultad seria para continuar su trabaio o incluso una incapacidad definitiva para el mismo, plantea un problema médico-legal, o por lo menos una disputa jurídica 'entre el asalariado y el empresario.

Sep. 1946 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA 131

Es evidente que, en principio, deberán eliminarse todas las dermatosis que sean determinadas por una causa interna, a no ser que estas alteraciones .sean consecuencia del tipo de profesión del obrero.

El que la enfermedad sea de lenta () larga evolución nada significa desde el punto de vista profesional, porque los procesos internos del -obrero serán ~cci­dente profesional, si la lesión se ha ocasionado _como consecuencia del trabajo o a causa del mismo y no precisamente en el mis1110 momento de la jornada del

trabajo. Actualmente en el campo jurídico se pide el mismo concepto de Derecho ro-

mano: el anim~s, Q sea la intención; precisa decir que en nnestros casos la presencia en las manos lesionadas de nucstros enfermos de contagios fuera de su trabajo reducirá la responsabilidad protesional, así como la aparición de una en­fermedad interna, no fraguada, ni cond icicnada por el hecho del trabajo, eliminará dicha responsabilidad.

La aparición de una sifilide gomosa en la mano junto con otro proceso se-mejante en otra parte del cuerpo no poürá suponerse que ella sea el botafuego que haya provocado el proceso terciario.

El riesgo y peligro prOfesionales se halla, pues, ampliado, yendo más allá del hecho material del momento del trabajo hasta aquellos hechos que la lesión <-lel trabajo haya podido llamar en la regi{;ll enferm;l, p. ej. Una dermitis crónica de un albañil puede llamar en el caso de tuberculosis vis<:eral la aparición de Ilna tuberculide.

Las preguntas que deberían hacerse en los peritajes de nuestras dermitis pro-fesicl11ales, deberían ser aproximadamente las siguientes:

t... ¿ El proceso supuesto profesional es exclusivamente producido por un me-dio o una herramienta de trabajo?

2." ¿ El proceso que ha sido producido por el medio de trabajo es capaz de determinar otras alteraciones morbosas?

3.a ¿ La variante del proceso es producid;¡ por otra c:msa interna autot6xica, microbiana o, simplement.e, tóxica. (le una enfermedad con a:nterioridad al trauma profesional? ,

4.& ¿ ExclltSi1!amcllte el proceso de las manos ha sido condicionado por causa interna sin que el insulto mecánico, qttimico, físico o profesional intervenga pa-ra nada? -

Estas preguntas van dirigidas a lo qne manda la legislación actual sobre el trahajo, y dice-:

Articulo Il. -- Para los efect0~ ,le las indemnizaciones por accidentes del trahajo se consideran cuatro clases de incapacidades.

a) Incapacidad temporal. b) Incapacidacl permanente parcial para la profesión habitual. c) Incapacidad perma11e11te v t(ltal para la profesión habitual.

- d) Incapacidad permanente y absolllta para todo .trabajo.

El Código indica -;.; define estos ctutro ¡jP)S de incapacidad y es claro que para buen número de casos las dermitis profesionales de las manos serán la in­capacidad temporal, siempre que el ellfermo utilice los medios de protección y tlse el lavado de las mismas con grasas; en caso contrario la incapacidad tem-poral se conviQrte en permanente, ptte¡ el proceso recidivará. '

Hemos dicho ya que, p. ej., la esclerosis de las venas de las manos hará po­sible el retorno integ-ral al trabajo; pero snrge la pregunta de si el enfermo ocjará de practicar dicho tratamiento. -

El Código denne después la incapacidad permanente parcial para el trabajo hahitual: toda lesión oue al ser dado de alta el obrero deje a éste c<?n una inuti­lidad que disminuya la capacidad para el trahajo a que se dedicaba al ocurrir el accidente.

Para estos casos hemos ele anlicar lo dicho anteriormente: la posibilidad de camhiar dentn' de la misma profesión de tipo de trabajo, p_ ej., en los carpin­teros cambi.ar las acti.vidades de ebanista por el de cepillo o el de ajustador.

Marca el Código en la incapacidad· permanente parcial, Articulo 13 letra c) : La pérdida de dedos y falanges.

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Naturalmente la deformidad de los dedos de la mano entra déntro de la misma categoría, y por tanto las garras post-traumáticas consecutivas a quema­duras o a complicaciones que suponen lesiones entre las falanges, con muti­laciones tal como hemos dicho al estudiar tales procesos.

Los casos de incapacidad permanente y absoluta son raros CQUlO consecuencia de las dermatosis prOfesionales, a no ser que éstas vayan complicadas por trau­matismos intensos,quemaduras por el calor y por agentes químicos, ácidos y básicos.

El Articulo 19 de la ley piele la información que hay que hacer constar y puede aplicarse a los accidentes profesionales de las manos. •

l. ° Antecedentes personales del sujeto ohscn-ado y los resultados del exame1l anterior que haya sufrido.

2. o Las circunstancias del accidente referidas por el paciente y comprobadas por testigos. .

3.° Los síntomas observados en el momento del accidente y el tiempo que duró la suspensión deltrahajo del enfermo.

El Artículo 24 dice: La lesión conocida con el nombre de callo recalentado se considerará como incapacidad temporal para los efectos de la indemnización.

Vie:ne en la ley un cuadro de valoraciones en que asigna según los casos el tanto por ciento de indemnización, según la illcapacidad reconocida: las pér­rltelas de falanges se calificarán en un 23 % para el pulgar y el 12 % para la segunda falange, y los anquilosis de las muñecas en lín 4.5 % la derecha y en un 30 % la izquierda. '

Hay que situar cada caso según las condiciones antedichas para valorar jus­tamente la indemnización a conceder.

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