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Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina

GPC Gua de Prctica Clnica

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-082-08

Diagnostico y Tratamiento de Miomatosis Uterina

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D25.X Leiomioma del tero

Diagnstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina

GPC

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DEFINICIN

Miomatosis uterina: Tumores benignos del msculo liso del tero, ocasionalmente malignizan (1%). Su tamao es variable, van desde milmetros hasta grandes tumores que ocupan toda la cavidad abdominal. Estn asociados a perodos menstruales abundantes, sntomas de compresin y ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrgenos y progesterona, generalmente tienen regresin en la menopausia.

FACTORES DE RIESGO x El rango de edad de aparicin de los miomas uterinos puede ir desde los 20 a 70 aos, con mayor

incidencia entre los 35 a 45. x La nuliparidad es un factor de riesgo para el desarrollo de miomatosis uterina x La obesidad y sobrepeso incrementan el riesgo de desarrollar miomas por el efecto estrognico

sostenido.

x Las condiciones que aumentan la exposicin a estrgenos durante la edad reproductiva son factores de riesgo para desarrollar miomatosis uterina; tales como menarca temprana, menopausia tarda, tumores ovricos productores de estrgenos, ingesta de altas dosis y por tiempo prolongados de hormonales orales

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DIAGNSTICO x El 50% de las miomatosis uterinas son asintomticas x La hemorraga uterina anormal se presenta en el 21.4% de las pacientes con miomatosis uterina. Los

sntomas de compresin dependen de su localizacin anatmica y tamao. El 33% de las pacientes presentan dolor plvico.

x El tacto bimanual (recto-vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando el mioma mide ms de 5 cm. x La exploracin ginecolgica armada coadyuva a llegar a un diagnstico diferencial.

EXMENES DE LABORATORIO x El ultrasonido abdominal o transvaginal tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar

miomas de 3 o ms centmetros x Dado que no existe ninguna evidencia que sustente el uso de la histerosalpingografa para

diagnstico de miomatosis uterina no se recomienda su uso rutinario x Realizar histeroscopa si los estudios previos no son concluyentes para miomatosis uterina y persiste

la sintomatologa x Se recomienda usar la resonancia magntica, en casos justificados (casos con dificultad diagnstica

o de investigacin). x A toda paciente mayor de 35 aos se sugiere realizar biopsia endometrial para descartar patologa

maligna.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

x Los anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) reducen significativamente el tamao de los miomas de hasta 35 al 60%. Utilizarlos en las pacientes que van a ser sometidas a miomectoma, pero no por ms de 6 meses, por sus efectos secundarios

x Prescribir la medroxiprogesterona en pacientes perimenopusicas y exclusivamente para manejo de la hemorragia.

x El uso de los AINES se recomienda en pacientes con sintomatologa leve y/o en espera de tratamiento definitivo.

x La aplicacin de dispositivos endoterinos de progestgenos puede ser til en el manejo de la hemorragia, con una reduccin del 85% a los 3 meses. Su indicacin es en pacientes con alto riesgo quirrgico, perimenopusicas o con deseo de conservar el tero.


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TRATAMIENTO QUIRRGICO x La miomectoma es un procedimiento que se realiza en las pacientes que desean conservar el tero

o con paridad insatisfecha. x La miomectoma se indica sobre todo en miomas de medianos y grandes elementos, reservamos la

va laparoscpica para miomas subserosos de pequeos elementos. La miomectoma vaginal se prefiere en miomas cervicales pedculados.

x La miomectoma histeroscpica puede considerarse como la primera lnea para el manejo quirrgico conservador en miomas intracavitarios sintomticos

x La embolizacin de la arteria uterina es una alternativa de tratamiento que debiera realizarse en casos seleccionados

x Debe ofrecerse como tratamiento definitivo la histerecoma , en mujeres con miomatosis uterina sintomtica y paridad satisfecha, refiriendo alternativas y riesgos

x La ablacin de endometrio es una opcin teraputica de bajo riesgo quirrgico en pacientes con miomatosis uterina de pequeos elementos que presentan hemorragia uterina anormal.

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN 1.-Deben ser referidas a 2do nivel de atencin a las pacientes que curse con: Hemorragia uterina anormal Anemia Dolor plvico crnico (dismenorrea, dispareunia) Compresin abdominal Dolor agudo por torsin de mioma pediculado prolapso de mioma submucoso Sintomatologa urinaria (hidronefrosis) crecimiento de mioma Infertilidad sin ms hallazgos que el mioma

2.- El envo de la paciente a 2 nivel debe incluir: Resumen clnico Citologa crvico-vaginal Ultrasonido plvico Biometra hemtica completa Perfil de coagulacin (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial) Gonadotropina corinica (sub-unidad )

3.-Se referir a tercer nivel de atencin aquellas pacientes con miomatosis uterina complicada con patologa de fondo que no pueda ser resuelta en 2do nivel o que amerite procedimiento especial o recurso tecnolgico.


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SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

x Se debern realizar revisiones cada 6 a 12 meses de acuerdo a las caractersticas propias de la paciente con ultrasonido de control en primer nivel de atencin

x Las pacientes sometidas a histerectoma deben recibir consejera psicosexual antes y despus del procedimiento, por parte del mdico tratante en segundo nivel de atencin y a largo plazo por parte del mdico de primer nivel; solo en casos seleccionados enviarlos a psicologa y/o psiquiatra.

x El retiro de material de sutura se llevar a cabo en unidades de medicina familiar (rea de curaciones), llevando indicaciones precisas por escrito del mdico tratante, indicando en que casos debe acudir al servicio de urgencias de segundo nivel (probables complicaciones de la intervencin quirrgica).

x Citar a la paciente al Servicio de Consulta Externa de Especialidades a los 21 das posteriores al evento quirrgico, para revisin de las condiciones generales de la paciente, del estudio de histopatologa, valorar egreso con contrarreferencia y seguimiento en primer nivel de atencin.

INCAPACIDAD

x Las pacientes sometidas a miomectoma por va abdominal o laparoscpica o con histerectoma laparoscpica se sugiere una proteccin con incapacidad de 14 das.

x Cuando el mioma es de ms de 4 cm. y la miomectoma es por va histeroscpica, el tiempo aproximado de recuperacin comprende 7 das, por lo que se tendr que cubrir este periodo con incapacidad.

x El tiempo estimado de recuperacin en la histerectoma abdominal y vaginal va de las 3 a 6 semanas, por lo que se sugiere una cobertura de incapacidad por 21 das; con individualizacin de cada paciente.


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ESCALAS

CUADRO I. CLASIFICACIN ANATMICA DE LA MIOMATOSIS

CLASIFICACIN LOCALIZACIN ANATOMICA x Submucoso Por debajo de la capa mucosa. x Intramurales En el espesor de la capa muscular del tero. x Subserosos Por debajo de la capa serosa. x Otros:

o Cervical o Cornual o Intraligamentoso corporal

CUADRO II. CLASIFICACIN RADIOLGICA DE LOS MIOMAS

Mioma de pequeos elementos Dimetro igual o menor de 2 cm. Mioma de medianos elementos Dimetro entre 2 y 6 cm. Mioma de grandes elementos Dimetro mayor a 6 cm hasta 20 cm. Miomatosis gigante Dimetro mayor de 20 cm.

Tomado de: Costa BL, Silva BF, vila FE. Mioma uterino gigante. Ginecol Obstet Mx 2005;73(10):563-565.


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Algoritmos

Mujer en etapa reproductiva con sospecha clnica de miomatosis

Confirmacin con Ultrasonido

Sintomtica Asintomtica

Envo a 2o nivel

tero de +14 cms o crecimiento

rpido

tero de-14 cms

Vigilancia clnica y por ultrasonido cada 6 a

12 meses

Desea embarazoNo desea embarazo

Mujer en etapa perimenopausica

Mioma submucoso

Mioma intramural osubseroso

Miomectoma por

Histeroscopa

Tratamientomdico

Respuesta favorable

Respuesta No

favorable

sintomtica asintomtica

Miomectoma Histerectoma *

Vigilancia por 2o 3er nivel

Miomectoma

por

Laparoscopa

o

Laparotoma

* En paciente

perimenopusica

y/o con factores de riesgo

valorar salpingooforectoma

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