imss_052_08_grr

GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Vigilancia y Manejo del TRABAJO DE PARTO EN

EMBARAZO DE BAJO RIESGO

Gua de Referencia Rpida Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08

Actualizacin 2014

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

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1. CLASIFICACIN DEL TRABAJO DE PARTO ............................................................................................ 3 2. DEFINICIN Y CONTEXTO DEL TRABAJO DE PARTO ......................................................................... 4 3. HISTORIA NATURAL DEL TRABAJO DE PARTO VIGILANCIA Y ATENCIN .................................... 4 4. ESCALA DE CLASIFICACIN CLNICA ................................................................................................... 17 5. DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................... 20

ndice


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1. Clasificacin

CIE-10: 080 PARTO NICO ESPONTNEO SIN OTRA ESPECIFICACIN.

GPC: VIGILANCIA Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO


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2. Definicin y Contexto Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin por va vaginal del feto de 22 semanas o ms, incluyendo la placenta y sus anexos. Se divide en tres periodos: Dilatacin (primer periodo) Expulsin (segundo periodo) Alumbramiento o tercer perodo) (NOM_007-1993,-Manual de Atencin embarazo

saludable, 2001, GPC Espaola, 2010)

3. Historia Natural del Trabajo de Parto

ATENCIN DE LA PACIENTE EN FASE LATENTE Es recomendable que las mujeres con embarazo normal, que no estn en la fase activa de trabajo de parto, no sean hospitalizadas para evitar intervenciones innecesarias (Cesreas innecesarias, uso de oxitocina, distocias de contraccin, mltiples tactos) si no hay otra indicacin mdica para el internamiento. Cuando no existan condiciones de hospitalizacin, el profesional de la salud deber explicar de manera clara y sencilla a la paciente y a su acompaante cundo deber regresar al servicio, as como los signos de alarma obsttrica. Informar a las pacientes y a su familiar, las manifestaciones de alarma obsttrica, y as ser revalorada, tales como:

Sangrado transvaginal. Dolor. Contracciones uterinas Cefalea, acufenos y fosfenos. Edema de cara y manos. Secrecin de lquido transvaginal. Disminucin de movimientos fetales.

MOMENTO PARA HOSPITALIZACIN A LA PACIENTE EMBARAZADA RN TRABAJAO DE PARTO CON FASE ACTIVA (CUADRO 1)

Deben hospitalizarse las pacientes para vigilancia y atencin de parto cuando presente: Contracciones uterinas de 2-4 en 10 minutos Dolor abdominal en hipogastrio Cambios cervicales (borramiento cervical de > 50% a 80% y dilatacin de 4 cm).


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Cuando la paciente se ingresa durante la primera etapa del trabajo de parto el obstetra o personal de salud calificado debern realizar y documentar en el expediente mdico para tender pacientes en trabajo de parto, lo siguiente: Diagnstico a su ingreso, con plan de manejo, hojas de consentimiento informado en su

hospitalizacin, incluir en su expediente partograma, vigilancia estrecha de actividad uterina, foco fetal, evaluacin de dilatacin cervical, perdidas de lquido corporales vaginales, informacin de mtodos para control del dolor, as como informacin a la paciente de condiciones clnicas en las que se encuentran y su plan de atencin, y cuando la paciente est en condiciones de pasarla a la sala de expulsin.

Es recomendable que las mujeres con embarazo normal que no estn en la fase activa de trabajo de parto, no sean hospitalizadas en fase latente para evitar intervenciones innecesarias (cesreas innecesarias, uso de oxitocina, distocias de contraccin, mltiples tactos) si no hay otra indicacin mdica para el internamiento.

Informar a las pacientes y a su familiar las manifestaciones de alarma obsttrica, y as ser revalorada, tales como: Sangrado transvaginal Dolor Contracciones uterinas Cefalea, acufenos y fosfenos. Edema de cara y manos Salida de lquido transvaginal Disminucin de movimientos fetales

El profesional de la salud, con base en la valoracin obsttrica, indicar el tiempo de revaloracin, considerando: Estado clnico de la paciente (inquieta o gran ansiedad) Accesibilidad de unidades de atencin obsttrica(domicilio distante de la unidad de atencin)

ATENCIN A LA MUJER EN FASE ACTIVA DE DEL TRABAJO DE PARTO(CALIDEZ, ACOMPAAMIENTO Y LQUIDOS ORALES Y

PARENTERALES) Una comunicacin de calidad entre las pacientes y los profesionales responsables de su cuidado influye de manera positiva sobre la percepcin del parto, tanto en las mujeres como en sus familias. Disipar miedos y dudas, infundir seguridad, proporcionar una informacin amplia y detallada, atender el bienestar fsico y emocional, estar disponible, mostrar comprensin, apoyo y respeto, procurar intimidad y permanecer en un segundo plano, se han revelado como prcticas sumamente


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apreciadas por las mujeres. Adems, contribuyen, de manera decisiva, a la satisfaccin de la experiencia del parto. Es importante favorecer estados emocionales positivos en la mujer embarazada y la parturienta, tratndolas de manera individualizada, con respeto y afecto, asegurando su entendimiento y aprobacin de los procedimientos en todo momento: Salude a la mujer por su nombre y mrela a los ojos Evite que la paciente se sienta observada o enjuiciada Evite usar lenguaje tcnico mientras explica, procure adecuarse al contexto sociocultural de la

paciente Asegrese de preguntarle sus expectativas acerca del desarrollo del nacimiento de su beb Ofrezca informacin a la paciente y a sus acompaantes de manera comprensible y pertinente Informe a la paciente los procedimientos que est realizando Respete la privacidad y pudor de las mujeres, as como sus expresiones emocionales y

culturales Escuche y atienda las necesidades emocionales de la mujer Brinde un entorno tranquilo, cmodo y seguro para la madre y el recin nacido Evite la expresin de frases humillantes, maltrato, infantilizacin, intimidacin, regaos y

violencia de cualquier tipo Disipe ideas errneas y muestre, en todo momento, apoyo, comprensin, respeto y confianza

en la capacidad de la mujer de afrontar el parto Obtenga el consentimiento verbal de la paciente antes de realizar cualquier procedimiento o

examen Si propone una exploracin con fines docentes o si esta ser repetida por profesionales en

formacin, explique a la paciente y solicite su permiso Procurar el acompaamiento psicoafectivo contino durante todo el trabajo de parto, de acuerdo a las condiciones del servicio, ya sea de personal hospitalario (puede incluir personal en formacin), profesional extra hospitalario y un familiar, si fuera posible. Dado que la evidencia no muestra beneficios ni daos, no existe justificacin para la restriccin de lquidos, pudiendo las mujeres elegir libremente tomar agua o lquidos claros durante el trabajo de parto. No se recomienda la administracin rutinaria de soluciones IV durante el trabajo de parto en pacientes de bajo riesgo debido a que no existe fuerte evidencia sobre el beneficio de su uso; se debe evitar adems el uso de soluciones glucosadas ya que pueden poner en riesgo a la madre y el recin nacido por el desarrollo de hiponatremia y sus consecuencias.

CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

INDICACIONES PARA CONDUCCIN DE TRABAJO DE PARTO(TP) TABLA 2 Se entiende como trabajo de parto o dilatacin estacionaria a la falta de progresin de modificaciones cervicales durante 2 horas.


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Si el trabajo de parto no evoluciona normalmente (modificaciones cervicales en 2 horas), est indicado el manejo activo del mismo, con amniotoma, oxitcicos. La oxitocina est indicada en el trabajo de parto estacionario, bajo monitorizacin continua, en dosis de 2 a 5 miliunidades por minuto. La oxitocina puede utilizarse diluyendo 10 unidades en 1000 ml de solucin fisiolgica lo que equivale a 10 miliunidades por 1 ml; se recomienda iniciar con medio militro por minuto (5 a 10 miliunidades). La actividad uterina irregular es la causa ms comn y corregible del progreso anormal en la paciente con trabajo de parto.

USO DE ENEMA No utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto. El enema evacuante durante el trabajo de parto debe realizarse solo por indicacin mdica e informando a la paciente. Ante la evidencia de mpula rectal llena detectada en la exploracin clnica est justificada la realizacin de enema evacuante, ya que es incmoda y con altas probabilidades de que durante el pujo interfiera en la atencin del periodo expulsivo.

TRICOTOMA No existen pruebas suficientes en relacin con la efectividad de la tricotoma en la atencin del parto, reportando menor colonizacin bacteriana por gram negativos en las mujeres en las que la tricotoma no fue realizada. Evitar el rasurado perineal (tricotoma) ya que no tiene beneficios y causa molestia, como irritacin, enrojecimiento, mltiples rasguos y ardor de la vulva. La tricotoma durante el trabajo de parto solo se realizar en algunos casos por indicacin mdica e informando a la paciente.

VACIAMIENTO VESICAL Favorecer la miccin espontnea ya que el sondeo vesical es molesto y no se recomienda de manera rutinaria. Ante la sospecha de retencin urinaria si la paciente no orina de manera espontnea, se recomienda el vaciamiento de la vejiga, ya que la vejiga vaca favorece el descenso de la presentacin en el trabajo de parto. No existen estudios relevantes para el cuidado de la vejiga en la atencin del trabajo de parto, sin embargo, ante la sospecha de retencin urinaria si la paciente no orina de manera espontnea se recomienda el vaciamiento de la vejiga, ya que la vejiga vaca favorece el descenso de la presentacin en el trabajo de parto.

UTILIDAD DEL PARTOGRAMA A pesar de la falta de evidencias suficientes sobre la utilidad del partograma, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo considera una de las herramientas importantes para el monitoreo en


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la atencin obsttrica moderna y aboga por su uso universal para la buena gestin del trabajo de parto. A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se elaborar, en su caso, el expediente mdico, la historia clnica y el partograma.

DILATACIN DEL CRVIX Y AMPLIACIN MANUAL DEL PERIN No existen evidencias que den sustento a las maniobras manuales para ampliar el perin y pueden ocasionar edema vulvar. No est sustentado de manera suficiente recomendar la utilidad de la dilatacin manual del crvix.

MONITORIZACIN TRANSPARTO Algunos estudios no han mostrado la utilidad de la monitorizacin transparto cuando se realiza de manera generalizada en todas las embarazadas con trabajo de parto. No se aconseja el uso generalizado de la cardiotocografa externa en embarazos de bajo riesgo: deber reservarse para embarazos de riesgo alto o para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto. Se sugiere monitoreo electrnico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) intraparto en las siguientes situaciones: Trabajo de parto prolongado Conduccin de trabajo de parto (uso de oxitocina) Dificultad de auscultacin de foco fetal El monitoreo fetal siempre debe hacerse en decbito lateral izquierdo, en posicin sentada o en

media posicin vertical En los hospitales que atienden pacientes en trabajo de parto, se requiere la existencia de criterios tcnico mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido. El uso de la CTG continua en lugares de escasos recursos no se recomienda; en su lugar puede utilizarse una combinacin de CTG intermitente o auscultacin intermitente con un estetoscopio de Pinard. La auscultacin del foco fetal puede hacerse por estetoscopio de Pinard, o Doptone.

No se recomienda el monitoreo continuo electrnico de la frecuencia cardaca fetal en embarazos de bajo riesgo, ya que se incrementa el nmero de cesreas y partos instrumentados. En su lugar se recomienda la auscultacin intermitente (con Pinard, monitor o doptone) de la frecuencia cardiaca fetal en embarazos de bajo riesgo, posterior a la contraccin uterina, cada 30 minutos.


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En los hospitales que atienden pacientes en trabajo de parto, se requiere la existencia de criterios tcnico mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido.

PERIODICIDAD DE LA EVALUACIN DEL ESTADO FETAL Y MATERNO EN TRABAJO DE PARTO

En la vigilancia del trabajo de parto la verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, deben llevarse a cabo entre 30 a 60 minutos mximo. Por lo menos cada media hora se registrar en el partograma la frecuencia cardiaca fetal y la evolucin del trabajo de parto hasta el perodo expulsivo. El mtodo de eleccin para vigilar el bienestar fetal durante un trabajo de parto normal es la auscultacin intermitente; solo cuando existe un mayor riesgo el monitoreo electrnico continuo es de eleccin para el seguimiento de las condiciones fetales. En la fase activa del trabajo de parto, se realizar tacto vaginal cada 2 horas bajo estrictas condiciones de antisepsia (lavado de manos), con guantes estriles para identificar el progreso del mismo. Debe proporcionarse privacidad, dignidad y comodidad de la mujer, explicndole la razn de realizar la exploracin vaginal y sus hallazgos. El profesional de la salud que atienda partos no debe de tomar actitud violenta o represora ante pacientes con dolor obsttrico por trabajo de parto con umbral al dolor bajo, por el contrario, deber ofrecer apoyo para el control del dolor y dar confianza en su atencin.

UTILIDAD DE LA MOVILIZACIN EN EL TRABAJO DE PARTO Deambular en la primera etapa (fase activa) del parto reduce la duracin del trabajo de parto y no parece estar asociado con efectos adversos en la madre y en el recin nacido. Durante el perodo dilatante del trabajo de parto se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda a lo largo del periodo de dilatacin y a movilizarse, si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor y propioceptivo, siempre y cuando no exista contraindicacin mdica. Esto disminuye el tiempo de trabajo de parto y la medicalizacin excesiva. Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin que les sea ms cmoda siempre y cuando no exista contraindicacin.


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La posicin cmoda se debe permitir siempre y cuando no exista contraindicacin y se cuente con la infraestructura hospitalaria que garantice la seguridad de la paciente (camas y camillas con barandales, mesas de expulsin con reas de sostn). El personal de salud debe brindar un trato respetuoso, profesional y apegado a aspectos ticos y derechos humanos a las pacientes que soliciten atencin durante el embarazo y parto.

PROCEDIMENTO PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN TRABAJO DE PARTO La atencin humanizada a las mujeres durante el trabajo de parto incluye la mejora de las condiciones para que el mismo se pueda vivir de manera digna. El dolor del parto supone una preocupacin para muchas mujeres y ya se cuenta con diversas estrategias no medicalizadas que ofrecen mejora y control del dolor obsttrico. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala: Evitar el uso de medicacin durante el trabajo de parto. Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente mtodos no farmacolgicos, como la

deambulacin, cambiar de posicin, masajes, relajacin, respiracin, acupuntura, y otros. En el control prenatal se debe informar y preparar a la futura madre de las causas del dolor durante el trabajo de parto, as como de las diferentes estrategias medicalizadas y desmedicalizadas para su manejo, explicando de forma clara sus ventajas y desventajas ya que se vern reflejadas en el momento del parto. Evitar la analgesia epidural como un mtodo de rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia espinal/epidural a la anestesia general en la cesrea. La analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor durante el parto, en comparacin con el placebo y otros mtodos, sin embargo, estas intervenciones no estn exentas de efectos adversos, incluyendo un mayor riesgo de parto vaginal instrumental y cesrea cuando hay estado fetal inestable. Se recomienda informar a las mujeres que la analgesia obsttrica es un mtodo eficaz para el alivio del dolor, la cual tambin tiene efectos secundarios como: hipotensin, retencin urinaria, fiebre y puede alargar la etapa de parto, pudiendo incrementar el nmero de partos instrumentados o asistidos (frceps). Por lo anterior, el uso de la analgesia obsttrica debe ser acompaado del consentimiento informado. Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas de la mujer en relacin con el alivio del dolor durante el parto, contando con las condiciones para ofrecer analgesia obsttrica,


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como otras estrategias desmedicalizadas como lo son los mtodos psicoprofilcticos, a travs de las posiciones, la respiracin y la relajacin. La analgesia obsttrica no se realizar de modo rutinario debindose recomendar previa evaluacin de cada paciente y de preferencia cuando lo soliciten y se encuentren en condiciones obsttricas que no la contraindiquen. El equipo mdico debe explicar a la paciente los procedimientos quirrgicos y anestsicos que se tengan previstos y obtener una carta de consentimiento informado para cada intervencin. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras, consideran que para la aplicacin del Bloqueo peridural no es necesario contar con 5 cm por lo que se debe individualizar cada caso para la aplicacin de la analgesia obsttrica en la fase activa del trabajo de parto (4 cm o ms) de acuerdo al estado clnico de la paciente, y tomando en cuenta el umbral del dolor individual, siempre y cuando se cuente con personal calificado para su administracin y vigilancia. El masaje corporal en pacientes en trabajo de parto puede llevarse a cabo cuando la paciente lo solicite y puede ser til para el control del dolor obsttrico.

AMNIOTOMA EN EL TRABAJO DE PARTO Se recomienda no realizar amniotoma artificial de modo rutinario en trabajo de parto que evoluciona de manera favorable, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados ni acorta el tiempo de trabajo de parto. En el uso de oxitocina ms amniotoma, se debe monitorizar estrechamente la presencia de sangrado. Si el progreso del trabajo de parto no evoluciona con normalidad (modificaciones cervicales en 2 horas), est indicado el manejo activo del mismo con amniotoma y oxitocina. El uso de prostaglandinas durante el trabajo de parto no puede controlar sus efectos adversos ya establecidos, debindose ser indicado por personal calificado y bajo vigilancia estrecha.

POSICIN EN EL TRABAJO DE PARTO Se considera inicio del segundo periodo del trabajo de parto cuando la paciente se encuentre con 10 centmetros de dilatacin, o dilatacin completa. Pasar a la paciente a la sala de expulsin cuando se encuentre en el segundo periodo del trabajo de parto. Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin que les sea ms cmoda siempre, cuando no exista contraindicacin y que el personal que brinda


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atencin est capacitado en la atencin en esta posicin al igual que la unidad de atencin cuente con la infraestructura. Se recomienda tomar en cuenta las actividades del personal de salud que atiende a la paciente en trabajo de parto, para no afectar los elementos de seguridad e higiene, ni el marco normativo de la atencin del parto. La posicin vertical podr ser recomendada cuando la paciente lo solicite y que la unidad hospitalaria cuente con la infraestructura, que el profesional de la salud est capacitado o familiarizado con la tcnica siempre y cuando no este contraindicada. La Secretara de Salud contempla la atencin del parto en diferentes posiciones, para lo cual, a travs del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica de la Secretara de Salud (CENETEC) se disearon mesas y bancos ergonmicos para ese fin. Por lo que de contar con el recurso, se podr ofrecer a la embarazada la opcin en caso de que lo solicite. Debido a que no todas las unidades cuentan con la infraestructura requerida, es importante promover su adecuacin y ofrecer la atencin del parto en posicin vertical, de manera gradual.

ESTRATEGIAS PARA LA PROTECCIN DEL PERIN EM EL PERODO EXPULSIVO

Se recomienda el uso de compresas calientes y masaje perineal durante el segundo periodo de trabajo de parto, ya que disminuyen el riesgo de desgarres de tercer y cuarto grados, as como la frecuencia del uso de la episiotoma.

USO DE EPISIOTOMA La episiotoma individualizada frente a la rutinaria favorece el nmero de pacientes con perineo intacto y el nmero de mujeres que reanudan la vida sexual al mes, adems, disminuye la necesidad de reparacin y sutura perineal, as como el nmero de mujeres con dolor a su egreso. La episiotoma debe practicarse solo por personal calificado y con conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la paciente. La episiotoma deber realizarse si hay necesidad clnica, como un parto instrumental o ante un perin corto y/o rgido que afecte el estado fetal. Antes de llevar a cabo una episiotoma deber realizarse una analgesia adecuada. La tcnica recomendada es la episiotoma medio lateral, comenzando en la comisura posterior de los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho, el ngulo respecto del eje vertical


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deber estar entre 45 y 60 grados. (Consultar GPC Uso racional de la episiotoma. Catlogo Maestro de Guas: SSA-206-09; GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Episiotoma Complicada IMSS-608-13).

MANIOBRA DE KRISTELLER Por la falta de beneficios reportados en las evidencias mdicas y por el incremento en el riesgo de desgarres perineales y anales, no se recomienda utilizar la maniobra de Kristeller.

MOMENTO PARA EL PINZAMIENTO DEL CORDN UMBICAL Est recomendado el pinzamiento tardo del cordn umbilical en el manejo activo del tercer perodo de TP (1 a 3 minutos despus del nacimiento) o al cese del latido del cordn umbilical. El pinzamiento tardo (1-3 minutos en casos de asfixia fetal al nacimiento) est contra indicado..

ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE SALUD EN LA ATENCIN DEL TERCER PERODO DE TRABAJO DE PARTO(ALUMBRAMENTO)

Existen evidencias de que el manejo activo de la tercera fase del parto disminuye el riesgo de hemorragia postparto, reduce la necesidad de administracin de oxitcicos y acorta la duracin de la tercera etapa del parto. Se recomienda el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto con fines de reducir la hemorragia posparto. Lo anterior consiste en: Administrar agentes uterotnicos (oxitocina/y o ergonovina, y/o misoprostol) Aplicar traccin controlada o suave en el cordn umbilical Aplicar masaje uterino despus de que la placenta descienda y sea expulsada, segn lo que sea

adecuado El manejo no activo o fisiolgico es la observacin natural del trabajo de parto Las mujeres deben ser informadas (preferentemente durante la gestacin) de que el manejo activo de la tercera etapa del parto acorta su duracin, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la necesidad de oxitocina teraputica. La oxitocina es el uterotnico de primera eleccin para el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto, la dosis es de 10 UI inmediatamente despus del nacimiento del recin nacido va IM o IV si hay venoclisis colocada. Se recomienda en pacientes con factores de riesgo para hemorragia obsttrica;la dosis de ergonovina es de 0.2 mg intramuscular (IM). En caso de administracin intravenosa, la oxitocina debe diluirse en 250 o 500 cc de solucin fisiolgica al pasar 30 minutos.


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Puede aplicarse ergonovina en caso de no contar con oxitocina a dosis teraputica si el medico lo considera necesario y que no est contraindicada. Con el uso de ergonovina, sola o con oxitocina, se debe monitorear en forma estrecha la presin arterial, manifestaciones de infartos al miocardio o accidentes vasculares cerebrales. La ergonovina o metilergonovina debe de indicarse con precaucin pudiendo generar efectos graves en pacientes con hipertensin arterial, cardiopata o arritmias. La ergonovina o metilergonovina no debe administrarse en pacientes con: Hipertensin arterial sistmica Preclampsia Enfermedad cardiaca. La carbetocina siempre es una opcin farmacolgica de segunda lnea para la prevencin de la hemorragia. La dosis intravenosa utilizada es de 100 g en bolo, lentamente durante un minuto. Cuando no se pueda administrar oxitocina o ergonovina la carbetocina puede ser indicada en forma preventiva en pacientes con altas probabilidades de sangrado posparto o de forma teraputica ante falta de respuesta a otros uterotnicos en hemorragia obsttrica, siempre y cuando se cuente con el recurso. Cuando es necesario utilizar prostaglandinas como segunda o tercera opcin y se cuente con el recurso debe ser utilizado por profesionistas de la salud capacitados o con experiencia en su uso. En caso de contar con misoprostol la va oral en dosis de oral 400 mcg, 600 u 800 mcg est indicado. Cuando la hemorragia posparto no responde al uso de oxitcicos, o ergovnicos se deben considerar el tratamiento quirrgico, ya sea conservador o radical, de acuerdo a cada caso al criterio mdico. La traccin del cordn sostenida debe ser solo en unidades con personal calificado en la atencin obsttrica. En la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea escaso. La revisin del tono uterino posterior al nacimiento debe realizarse en toda paciente.


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La OMS no menciona la recomendacin o utilidad del factor VII para el control de la hemorragia obsttrica. El uso del factor VII para el control de hemorragia en ginecobstetricia solo estara justificado como protocolo de investigacin o en pacientes con deficiencia del mismo. Evaluado en los comits de investigacin y tica. Si se opta por una traccin sostenida del cordn umbilical, esta deber realizarse con el tero contrado y de preferencia al palpar una contraccin para evitar eversin uterina. Evitar la traccin forzada o insistente del cordn umbilical posterior al nacimiento si no hay desprendimiento completo de la placenta, El alumbramiento espontneo o fisiolgico es una opcin si la mujer lo solicita, bajo consentimiento informado.

REVISIN DE CAVIDAD UTERINA POSTERIOR AL ALUMBRAMENTO

Y ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO Un estudio clnico, con fines de evaluar si existan diferencias en las complicaciones postparto en pacientes con o sin revisin de cavidad, no encontr diferencias significativas, considerando que no debe realizarse en forma rutinaria. Est reconocido que la revisin de cavidad puede realizarse cuando:

1. Existe sospecha de retencin de fragmentos placentarios o membranas. 2. Alumbramiento manual previo. 3. Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesreas anterior. 4. Presencia de hemorragia uterina postparto. 5. Parto pretrmino. 6. Ruptura de membranas de seis horas o mayor. 7. Parto fortuito. 8. bito.

La revisin de la cavidad est recomendada solo en casos selectivos ante sospecha de retencin de placenta parcial o completa, hemorragia uterina post-nacimiento por sospecha de atona uterina o para masaje uterino, bajo condiciones de analgesia y asepsia adecuada, con fines de minimizar el dolor y la infeccin. En los casos en que no se cuente con personal capacitado para ofrecer analgesia o anestesia obsttrica adecuada y se requiera realizar revisin de cavidad o de canal de parto, el bloqueo local de pudendos puede considerarse.


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En caso de no contar con personal de anestesia, la sedacin puede ser administrada por personal mdico previa informacin y autorizacin de la paciente, por escrito, para tratar que la revisin uterina sea menos molesta o incmoda. En instalaciones o unidades con mnimos recursos de seguridad en la atencin mdica, la administracin de algn anestsico debe practicarse solamente por mdicos con formacin en anestesia, o por alumnos bajo la supervisin de personal con experiencia y calificados. Todo procedimiento de tipo invasivo debe ser registrado en el expediente clnico. Se deben revisar el conducto vaginal, as como la presin arterial y frecuencia cardiaca. En un estudio de cohortes que compara la revisin manual de la cavidad uterina vs revisin instrumentada cuidadosa (procedimiento que se realiza utilizando una pinza Forester con una gasa montada o con legras) demostr que existe una mayor incidencia de hemorragia postnacimiento en aquellos casos en los que se practica una revisin manual. La revisin de la cavidad uterina instrumentada cuidadosa debe realizarse bajo indicaciones precisas, no en forma rutinaria. Se recomienda realizar la revisin de cavidad uterina instrumentada cuidadosa en aquellas unidades mdicas en donde se cuente con personal adiestrado y con experiencia. En las Unidades de atencin obsttrica se debe contar con capacitacin para el personal de salud asignado a la atencin obsttrica. La revisin de la placenta se realiza colocndola sobre una superficie plana con fines de evaluar su integridad. Se observa primero la cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara materna. La superficie desgarrada de la placenta indica retencin parcial de cotiledones. El alta hospitalaria temprana despus del parto debe valorarse segn las condiciones clnicas de la paciente.

BENEFICIOS DEL APEGO IMEDIATO Y LACTANCIA MATERNA INMEDIATA Un estudio reporta que los nios amamantados exclusivamente al seno materno mostraron mayores beneficios ante problemas de salud como: sobrepeso, obesidad, infecciones respiratorias o gastrointestinales, comparados con aquellos sin lactancia materna. La lactancia materna exclusiva debe ser facilitada y alentada en el perodo postparto inmediato apoyando el contacto piel a piel. Se recomienda el contacto temprano piel-piel de madres y recin nacidos sanos post-nacimiento, pues mejora la estabilidad cardiorrespiratoria e incrementa la glucosa en los recin nacidos (RN). Y que permanezca junto a su madre en todo momento tras el parto, siempre y cuando el estado de salud de la madre y del RN lo permitan.


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Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecer al padre la posibilidad de que haga el contacto piel con piel con el RN. Iniciar la lactancia materna exclusiva a libre demanda dentro de los primeros 30 minutos de vida del recin nacido, en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan. El papel del apoyo doula puede ofrecerse a travs del personal capacitado (internos, residentes, enfermeras).

4. Escalas de Clasificacin Clnica Tabla 1. Acciones a realizar en el primer periodo del trabajo de parto a su ingreso a Sala de Labor Nota de ingreso e indica el plan de manejo (Mdico) Nota mdica, hoja de consentimiento informado, partograma en el servicio de admisin (Mdico) Signos vitales (Enfermera) Vigilancia de las contracciones al inicio y cada 30 minutos (Sala de Labor) Palpacin abdominal: altura del fondo uterino, situacin y presentacin del producto Presencia de secresiones vaginales: lquido, sangre o tapn mucosanguinolento (Mdico/Enfermera) Registro de percepcin del dolor por la embarazada y su deseo de recibir opciones para aliviarlo (Mdico/Enfermera) Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), mnimo un minuto inmediatamente despus de la contraccin, con palpacin simultanea del pulso materno para diferenciarlos. Posteriormente, en forma intermitente cada 15 a 30 minutos con estetoscopio de Pinard o Doppler (Medico/Enfermeria Perinatal). Tacto vaginal en caso de que haya datos de establecimiento de la fase de labor (con privacidad, dignidad y confort para la mujer), posteriormente cada 2 horas o antes en caso necesario (Mdico o Enfermera Perinatal) Explicacin de los hallazgos del tacto vaginal a la mujer(Medico o Enfermera Perinatal)* Notificar a la enfermera cuando la paciente debe ser trasladada a sala de expulsin Fuente: Procedimiento para otorgar Atencin materna y Perinatal en las Unidaades Mdicasde Primer y Segundo nivel de atencin 2650003001 IMSS, 2013.


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Tabla 2 Sistema de puntuacin de Bishop para la evaluacin de la inducibilidad

PUNTUACIN 0 1 2 3 Altura (con relacin a las espinas citicas) Borramiento (%) Consistencia Dilatacin (cm) Posicin

-3 0-30 Firme Cerrado Posterior

-2 40-50 Medio 1-2 Intermedio

-1,0 60-70 Blando 3-4 Anterior

+1,+2 80 - 5-6 -

Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia 21 edicin. Espaa; 2003, p 405-15 Tabla 3.- Partograma en la vigilancia del trabajo de Parto


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Figuras 1 Exploracin de la placenta posterior a su expulsin

Exploracin de placenta en cara materna

Exploracin de placenta en cara materna

Tomado de: FIGO Guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings.Intern J of Gyn Obst.2012;117:108-118


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5. Diagramas de Flujo Algoritmo 1. Valoracin inicial en admisin hospitalaria

Mujeres con embarazo a trmino con signos y sntomas de trabajo de parto.

Ingreso a labor, con calidez y vigilancia

estrecha

Valorar bienestar materno/fetal

(movimientos fetales, frecuencia cardaca fetal, condiciones y signos

vitales maternos.)

Seguimiento ambulatorio con indicaciones claras de cundo

regresar al servicio, e informacin de signos de

alarma obsttrica a la paciente y su acompaante.

(Alarma Obsttrica: Disminucin o ausencia de

movimientos fetal. Sangrado transvaginal igual o

mayor a una menstruacin Salida de lquido transvaginal

que moje hasta las rodillas. Dolor de cabeza, nuseas,

mareo, dolor epigstrico, zumbido de odos, ver lucecitas y/o

manchas negras.)

Es embarazo de alto

Riesgo?

Presenta fase activa de trabajo de parto?*

*Presencia de uno o ms de los siguientes datos: - Actividad uterina regular (3 a 4 contracciones en un periodo de 10 minutos) - Dilatacin cervical igual o mayor a 4 cm. - Borramiento del crvix > 50 a 80%

Ingreso a labor con procedimientos normales,

promoviendo estados emocionales positivos, as como acompaamiento

psicoafectivo durante todo el trabajo de parto.

S No

S

No


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Algoritmo 2. Vigilancia y manejo de la paciente en fase activa de Trabajo de parto (Primer perodo de TP)

Signos vitales cada 2 horas. Ingesta de lquidos y dieta blanda a peticin

de la paciente en trabajo de parto. Deambulacin y libre posicin materna bajo vigilancia continua, recomendando la posicin

vertical y decbito dorsal izquierdo. Vigilar frecuencia cardiaca fetal (FCF) y

actividad uterina cada 30 minutos en posicin semisentada o decbito lateral

izquierdo. Tacto vaginal cada 4 horas.

Valorar, informar y proponer tcnicas de control del dolor (analgesia obsttrica y

manejo desmedicalizado)

No S Actividad uterina regular?

FCF entre 120 - 160 latidos por minuto

S No

Dilatacin, borramiento del

crvix y descenso de la presentacin fetal progresivos

S No

Continuar Vigilancia

hasta periodo

expulsivo.

Realizar registro cardio-toco-grfico

(RCTG). Valorar medidas de reanimacin fetal.

Valorar interrupcin del embarazo va

abdominal.

De acuerdo a actividad uterina valorar induccin

del trabajo de parto o

interrupcin del embarazo va

abdominal.


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Algoritmo 3. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en el servicio de labor

Fase activa del trabajo de parto (4 cm* contracciones regulares 2 4 en 10 minutos, borramiento > 50%)

Ingreso a sala de expulsin para atencin del parto

Conduccin del T.P.

Progresin normal del trabajo de parto?

Embarazo de alto riesgo?

Valoracin para intervencin quirrgica.

S No

Signos vitales cada 2 horas. Hidratacin oral a libre demanda.

Valoracin clnica del foco fetal, actividad uterina y estado materno (pelvimetra,

condiciones cervicales). Realizar la valoracin del foco fetal en

posicin semisentada o decbito lateral izquierdo.

Uso del partograma. Promocin de deambulacin y libre

movimientos, bajo vigilancia continua. Valorar, informar y proponer tcnicas de control del dolor (analgesia obsttrica y

manejo desmedicalizado).

* FCR normal. Actividad uterina regular Dilatacin y borramiento

completo.

Evolucin normal?

No

Dilatacin estacionaria con frecuencia cardiaca

normal No

Evolucin normal?

S

S No

S

Indicacin de venoclisis Monitorizacin externa de Foco

Fetal y actividad uterina en posicin semisentada o decbito

lateral izquierdo.


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Algoritmo 4. Posicin en periodo expulsivo

Colocar a la paciente en posicin vertical de acuerdo a la

demanda de la usuaria y a las posibilidades del equipo. En caso negativo, colocarla en posicin ginecolgica, elevando

el respaldo en posicin semifowler (45). Asepsia y antisepsia vulvo-perineal.

Vigilar frecuencia cardaca fetal cada 15 minutos. Atencin del parto con manos listas.

Proteccin perineal con masaje y uso de compresas calientes. Episiotoma restrictiva (solo con necesidad clnica).

Periodo expulsivo mayor a una hora

No S

S No FCF menor a 110 mayor a 160 latidos por minuto

(lpm)

El recin nacido presenta: Esfuerzo respiratorio

Tono muscular FCF mayor a 100 lpm

S

Continuar vigilancia

hasta nacimiento

y aplicar 10 UI

de oxitocina en bolo IV o IM

al liberar hombro

fetal anterior.

Valorar parto instrumentado vs

cesrea

Realizar RCTG y valorar continuar

con vigilancia parto

instrumentado vs cesrea.

Cortar cordn umbilical de inmediato y entregar a pediatra o

neonatlogo.

Se realiza la atencin de parto, con pinzamiento

tardo del cordn umbilical.

Limpiar boca y nariz del recin nacido sin aspirar. Secar y abrigar a recin nacido sobre la madre

con contacto piel a piel. Apego inmediato con la

madre.

No


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Algoritmo 5 Atencin del tercer perodo del Trabajo de Parto (Alumbramiento)

Manejo activo: 10 UI de oxitocina en bolo (se aplican durante la liberacin del hombro anterior).

Pinzamiento tardo del cordn umbilical de 1 a 3 minutos, o hasta que deja de latir.

Maniobra de Brant Andrews y Dublin.

Expulsin de la placenta No

Revisin de que la placenta y membranas se encuentren ntegras

S No

No S

Hipotona o atona uterina con sangrado uterino activo

S

No

S

Pasa paciente a sala de recuperacin y contina

con alojamiento conjunto y lactancia materna a libre

demanda. Vigilar signos vitales, involucin uterina y

loquios.

Solicitar analgesia obsttrica y proceder a su

extraccin manual.

Solicitar analgesia obsttrica, realizar

revisin instrumentada de cavidad uterina.

Examinar canal de parto, crvix, tono uterino.

Reparar

Valorar atencin quirrgica. Ver GPC de

Hemorragia obsttrica.

Misoprostol de 400 a 600 mcg va oral.

Desgarres de crvix y canal vaginal

No

Pasar a paciente a sala de recuperacin, con vigilancia estrecha. Valorar colocacin

de dos vas permeables.

S Contina sangrado a pesar de uso de misoprostol y reparacin de desgarros.


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Algoritmo 6 Posicin en el perodo expulsivo

Paciente informada sobre

ventajas y desventajas de las posiciones durante el

trabajo de parto

Desea la paciente posicin vertical?

No S

Se atiende en posicin ginecolgica, elevando el

respaldo en posicin semifowler (45).

Existen las condiciones para la atencin del parto

en posicin vertical?

Se atiende el parto en posicin vertical (sentada,

hincada, sentada acuclillada).

No S

Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto de Bajo Riesgo

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6. Diagramas de Flujo Medicamentos mencionados en la gua e indicados en la atencin del Parto de Bajo riesgo incluidos en el Cuadro Bsico de IMSS:

Cuadro Bsico de Medicamentos

Clave Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

010.000.1541.00 Carbetocina 100 g intravenoso en un minuto dosis nica

Solucin inyectable mpula de carbetocina 100 g en un mililitro

Solo administrar una dosis

Nuseas, dolor abdominal, prurito, vmito, bochornos, hipotensin, cefalea.

Potencializa su accin con oxitocina.

040.000.1544.00 Ergometrina(ergonovina) Una mpula de 0.2 mg Intramuscular(IM) en dosis nica y se repetir en a juicio del especialista

Ampolleta de 1 ml con 0.2 mg de maleato de ergometrina Envase con 50 ampolletas

Dosis respuesta a juicio del especialista

Nuseas, vmito, astenia, convulsiones

Con anestsicos regionales, dopamina y oxitocina intravenosas, presenta vasoconstriccin excesiva.

Hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, heptica o renal, hipersensibilidad al frmaco, induccin de trabajo de parto y aborto espontneo.

040.000.0262.00 Lidocana 2 % 10 ml Frasco mpula 50 ml

Dosis nica Reacciones hipersensibilidad, nerviosismo, somnolencia, parestesias, convulsiones, prurito, edema local, eritema.

Aumenta efectos adversos con depresores del sistema nervioso. Produce hipotensin y bradicardia con opioides y antihipertensivos, aumenta o disminuye efectos en el corazn de los

Hipersensibilidad a la lidocana, hipotensin, infeccin en el sitio de aplicacin, insuficiencia cardiaca.


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antiarrtmicos. 040.000.1542.00 Oxitocina Iniciar con 2 a 5

mU/min, con incrementos de 2 mU cada 15 minutos, con dosis mxima de 40 mU/min

mpula 5UI/ml

Variable Ruptura uterina, colapso vascular, taquicardia, trastornos electrolticos, contraccin uterina tetnica, nusea, vmito, pulso rpido e irregular, convulsiones, muerte materna por hemorragia subaracnoidea.

Otros oxitcicos y vasoconstrictores aumentan su efecto.

Polisistolia, hipertona uterina, sufrimiento fetal, desproporcin cfalo - plvica, situacin anormal del feto, placenta previa, cesrea corporal, cicatrices uterinas por metroplastias, cesrea iterativa, presentacin plvica.

040.000..0104.00 Paracetamol 1 gr VO Caja de 10 tabletas de 500 mg

Cada 6 horas

Erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tubulorenal e hipoglucemia

Aumento de riesgo de hepatotxicidad en pacientes alcohlicos o con uso de fenobarbital, fenitona y carbamazepina. Aumenta el efecto de anticoagulantes orales.

Hipersensibilidad al paracetamol, enfermedad heptica o insuficiencia renal grave.


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