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Radioterapia de intensidad modulada y

Radioterapia guiada por imgenes.

Brbara Jara Puchi

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Introduccin.

La radioterapia constituye un mtodo teraputico oncolgico conradiacin ionizante.

Radioterapia de haz externo. La radioterapia convencional o 2D Tcnicas de imagen tridimensional

La IMRT (radioterapia de intensidad modulada).

La IGRT (radioterapia guiada por imgenes).

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De la radioterapia convencional (2D) a la IMRT- IGRT.

Dos a cuatro campos de tratamiento.

Simulacin y dosimetra.

Ms bloques

Nuevos

bloquesmanuales

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La radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT).

El diseo del plan de tratamiento.

Planeamento 3D.

Nuevas reglas de posicionamento

Sistemas de verificacin de imgenes (DRR) Sistema de radiografia con programa automtico de registro

de imgenes.

Software de clculo define

Volumen tumoral y rganos a riesgo

A travs de los cortes obtenidos en TAC.

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Radioterapia De

Intensidad Modulada

Tratamientoideal para un 20o 30%.

Concavidades.

rganoscrticos.

Los tratamientoscon intensidad

modulada.

Campos deradiacin no

uniformes.

Mltiplesmicrocampos

(beamlets o bixels)

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IMRT dinmica (sliding window).

IMRT por multisegmentos (step and shoot).

IMRT por Tomoterapia.

Tcnicas de IMRT

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IMRT Dinmica

La intensidad constante de cada haz se modula por el movimientocontinuo de las lminas del colimador multilminas durante el tiempoque dura la irradiacin de dicho campo; cada par de lminas opuestasforman una ventana con una determinada posicin y anchura que varaen el tiempo.

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IMRT por Multisegmentos.

Esta tcnica modifica la intensidad de cada haz o campo fijo, utilizando distintas configuraciones. Cada forma del campo viene dada por una determinada posicinde las lminas del colimador multilminas, y se mantiene fija durante parte deltiempo de irradiacin. El nmero de segmentos puede variar entre dos y ms de 20(aunque rara vez supera los 10). No se necesita tampoco un gran nmero de haces,siendo suficientes entre tres y cuatro.

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IMRT por Tomoterapia

La Tomoterapia es una tcnica de RadioterapiaGuida por Imagen (IGRT) que permite ajustarla radiacin a la forma y volumen del tumor.En el mismo equipo se combina un sistema deobtencin de imagen Tomografa AxialComputarizada (TAC) y de un aceleradorlineal que gira de forma helicoidal 360 gradosalrededor del paciente.

Colimador multilminas

especial (Peacok MIMIC,Nomos), que estrecha elhaz en la direccin Z,modificando las lminasmientras el cabezal gira360 grados.

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Cambio en IMRT: Planificacin y clculo

Haces mltiples de diferentes ngulos con distintas intensidades Tumor modelado

Planificacin y clculo Optimizacin: Haces Acelerador lineal

Matriz de modulacin

Ordenador

Matriz: Secuencia geomtrica MLC.

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Control de Calidad

Pruebas de aceptacin del sistema de planificacin.

Verificacin de las distribuciones de dosis en la IMRT.

Revisin del clculo de las unidades de monitor (UM).

La verificacin del tratamiento de IMRT.

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Ventajas

Optimiza la eficacia teraputica del tratamiento de radioterapia.

Permite reducirsignificativamente la cantidad de tejidos normales sometidos a altas dosis deradiacin, con la potencial reduccin del riesgo de complicaciones agudas y crnicas.

Es capaz de producir distribuciones de dosis mucho ms homogneas y conformadas a laanatoma de los volmenes involucrados, reduciendo la zonas de penumbra en los lmites delvolumen blanco.

Estos factores permiten el escalamiento de la dosis en el tejido tumoral y la reduccinsimultnea de la dosis en rganos normales, con el consiguiente aumento del rango

teraputico.

El plan de tratamiento puede ser diseado considerando diferentes dosis/fraccin para distintosvolmenes, permitiendo lograr diferentes condiciones radiobiolgicas para tejidos normales ytumorales que pueden mejorar an ms la respuesta del tumor y la preservacin funcional.

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Desventajas

Es muy costosa.

Requiere de instalaciones de alta tecnologa.

Requiere que los profesionales a cargo estn en continuo perfeccionamiento,debido a que cualquier error de ejecucin puede pagar un alto precio, ademsdel rpido avance de las tecnologas.

Requiere de un tiempo de tratamiento ms largo, planificacin y mayorescontroles de seguridad.

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Radioterapia Guiada

Por ImgenesLa radioterapia guiada por imgenes (IGRT) Dynamic Targetingutiliza tcnicas de captacin de imgenes en tiempo real para

ayudar a los mdicos a localizar y enfocar los tumores enmovimiento con una gran precisin.

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IGRT

Objetivo.Mejorar la precisinde la colocacin delcampo de radiacin.

Reducir la exposicindel tejido sano

durante lostratamientos.

Planificacin. Delimitar el volumen tumoral, denominado

GTV, el CTV y los rganos a riesgo.

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Tipos de IGRT

IGRTon line.

IGRToff line.

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IGRT on line

En esta modalidad el profesional comprueba

diariamente, antes de administrar cada sesin,mediante un sistema de imagen, que laradiacin incide exactamente sobre el volumenplanificado por el especialista, corrigiendoantes de cada sesin los errores deposicionamiento del paciente.

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IGRT off line

En la que el profesional comprueba las imgenes

del tratamiento administrado despus derealizado. Valora el resultado de un nmero desesiones, normalmente 4 5 y hace la media delos errores para las siguientes sesiones.

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La comparacin de estas imgenes es fundamental ypuede llevar a no tener que realizar ningn

desplazamiento, o bien tener que replanificar eltratamiento por cambios importantes en lageometra del target, o movimiento diario delmismo. La posibilidad de medir y gestionar estoserrores, depender del sistema de IGRT empleado,donde cabe destacar:

Marcadoresradioopacos. Ecografa.

Cone beamtomografa

computarizada(CBTC).

En estudio.

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Marcadores Radioopacos.

De diferentes materiales, dimensiones (2 mm-10 mm) yformas (esferas, semillas cilndricas), implantados entejido blando permiten visualizar directamente el target.

La principal aplicacin clnica es el tratamiento del tumorde prstata tambin en pncreas y pulmn. Se identificanfcilmente en imagen plana radiogrfica, facilitando ladecisin de corregir el posicionamiento on line y la rapidezen la obtencin de la imagen. El principal problema es que

pueden migrar y la ausencia de informacin con respecto aposibles deformaciones de los tejidos que sostienen altumor u rganos a riesgo cercanos.

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Ecografa.

Se obtienen imgenes volumtricas. Su principalaplicacin clnica es en el tumor de prstata. Presentacomo principal ventaja su inocuidad y la fcil

visualizacin de la prstata. Los inconvenientes son:proporciona imgenes diferentes a las de la TC delsimulador, variabilidad importante interobservador y laposible modificacin de la morfologa de la prstatacon la presin de la prstata.

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Cone beam tomografa

computarizada (CBTC).Permite obtener imgenes de tomografa axial en la salade tratamiento, facilitando la comparacin con las

imgenes de la TC de simulacin. Consiste en un equipode TC de haz cnico (Cone beam) montado en el brazodel acelerador lineal, que obtiene las imgenesvolumtricas en una sola rotacin del tubo de rayos X ydel detector. Su principal problema es el largo tiempode adquisicin de las imgenes (aproximadamente unminuto) y que la respiracin pulmonar artefacta mucholas imgenes sobre todo las de trax y abdomen.

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En estudio.

Sistemas guiados por fluoroscopa, tomosntesis ysistemas electromagnticos. Muy interesante el

futuro de la integracin de imgenes de resonanciamagntica en el tratamiento radioterpico.

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Conclusin.

El uso de la IMRT rpidamente se est extendiendoentre los centros de radioterapia de todo el mundo.Este creciente uso de la IMRT ha focalizado la

atencin en la necesidad de un mayor control de lasincertidumbres geomtricas en el posicionamientodel paciente y un control de los movimientosinternos, por ello se han incorporado a los equipos de

tratamiento sistemas de imagen tanto planar comovolumtrica, que posibilitan una radioterapia guiadapor la imagen, IGRT.