impacto de la infección por virus de la hepatitis b y c ... · el síndrome linfoproliferativo o...

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INTRODUCCIÓN

La infección en los pacientes trasplantados cardía-cos (TC) es un problema de primer orden. Tanto es así,que en el último Registro Español de Trasplante Car-díaco publicado, el 18% de los fallecimientos es porinfección grave (1).

Las infecciones por virus en los receptores de unTC son frecuentes, tienen una etiología muy variada yocasionan una elevada morbilidad. Los principales fac-tores de riesgo son el tratamiento inmunodepresor y elpropio corazón trasplantado, que actúa como eficazvehículo de transmisión de diversos microorganismos.Las manifestaciones clínicas y la gravedad de estas in-fecciones son muy variadas, pueden ser asintomáticaso causar una enfermedad diseminada con capacidadpara afectar a cualquier órgano. En los receptores deun TC, las infecciones por virus tienen un curso másagresivo que en la población general y se asocian conotras manifestaciones exclusivas y tan dispares comoel síndrome linfoproliferativo o la enfermedad vascu-lar del injerto (2, 3).

INCIDENCIA

En estos pacientes, las infecciones víricas son, des-pués de las bacterianas, las más frecuentes. La inci-dencia de las infecciones víricas sintomáticas es de 20a 75 casos por cada 100 TC y, aunque se manifiestancomo infecciones leves, en ocasiones producen inva-sión de órganos y pueden tener una evolución fatal.Las infecciones por virus tienen una cronología de pre-

sentación propia durante el periodo postrasplante. Lasinfecciones por el virus herpes simple son las más pre-coces y ocurren durante el primer mes posTC, mo-mento en el que predominan las infecciones bacteria-nas. En el segundo mes aparecen las infecciones porcitomegalovirus, que se extienden al tercer mes y, lue-go, descienden con rapidez. Más tardías son las infec-ciones por el virus varicela-zóster, alrededor del sex-to mes. Es en esta fecha cuando suelen aparecer lasmanifestaciones clínicas de los virus de la hepatitis By C (VHB y VHC) y el síndrome linfoproliferativopostrasplante (4).

Nuestro grupo analizó 146 TC consecutivos con in-tención de estudiar la transmisión y el desarrollo deenfermedades infecciosas en estos pacientes. La des-cripción del método y la incidencia de infecciones ví-ricas se pueden ver en las diapositivas 6 y 7.

POSIBILIDADES DE CONTAGIO

Debido a su menor incidencia, la importancia de lainfección del VHB y VHC en el TC es menor que enlos receptores de trasplante hepático y renal. Estos vi-rus pueden afectar al TC en la selección del candida-to, en la selección del donante y en el periodo pos-trasplante. El estado de portador crónico AgHBs sue-le ser una contraindicación para el TC, y obliga a ex-cluir la presencia de enfermedad hepática asociada. Elriesgo de transmisión del VHB, a través de los órga-nos de donantes con AgHBs positivo, es elevado y lainfección así adquirida tiene mal pronóstico. Por ello,se rechazan como donantes de órganos los pacientes

Impacto de la infección por virus de lahepatitis B y C en el trasplante cardíaco.

Manejo pre y postrasplante

Virus hepatotropos - Ponencia

Luis Almenar Bonet, Marino Blanes JuliáServicio de Cardiología

Hospital Universitario La Fe, Valencia

con AgHBs positivo, aunque se podrían utilizar parareceptores con AgHBs positivo. También se ha de-mostrado la transmisión del VHB a través de los ór-ganos (hígado y riñón, pero no corazón) de donantescon AgHBs negativo, pero con AcHBc positivo e IgM-HBc negativo.

El impacto de la infección por estos virus en el TCse considera bastante escaso. No obstante, en series detrasplante cardíaco se han dado prevalencias superio-res al 10% ya que, como se ha mencionado, el por-centaje de pacientes trasplantados con serologías po-sitivas de virus hepatotropos es muy bajo y suele sermotivo de contraindicación del receptor o de no acep-tación del donante. La única situación, que se da conmás frecuencia, es la hepatitis de novo.

Así, por ejemplo, en el Registro Español de Tras-plante Cardíaco, el porcentaje de donantes aceptadoscon VHC+ es del 0,6% y con VHB+ (AgHBs) del 0%.En cuanto a receptores, el porcentaje de pacientes tras-plantados con VHC+ es del 3,5% y el de AgHBs+ muybajo, aunque no se puede saber con exactitud ya queno esta protocolizada la recogida de este dato. Tam-poco se registran datos sobre la incidencia de hepati-tis de novoen estos pacientes.

HEPATITIS B

La hepatitis B está causada por un pequeño virusADN de la familia Hepadnaviridae, que presenta unmarcado hepatotropismo (aunque está presente en zo-nas extrahepáticas) y produce disfunción hepática. Suúnico reservorio natural es el hombre. Su vía de trans-misión es parenteral (contacto con sangre o tejidos in-fectados), sexual y materno-fetal (5). La proteína ex-presada en la superficie externa del virión (envoltura)se denomina antígeno de superficie (AgHBs). En laparte central (nucleocápside) se expresa en su capa in-terna el antígeno del núcleo (core) (AgHBc) y el antí-geno e (AgHBe) que es una proteína soluble. El con-tacto del virus con el sistema inmune desencadena lasíntesis de anticuerpos contra los antígenos mencio-nados, así como respuestas de inmunidad celular cuyaimportancia relativa en la patogenia de la hepatitis noestá demasiado aclarada. El patrón secuencial de apa-rición de los diferentes anticuerpos sirve para definirla evolución de la infección y tiene valor diagnóstico.Los patrones típicos se describen a continuación:

Infección aguda en la población

general

Las consecuencias de la infección aguda por el VHBson muy variables. El período de incubación oscila de2 a 6 meses. Tras él, una mayoría de pacientes (90-95%) tienen una enfermedad autolimitada caracteri-zada por la aparición en su suero de AgHBs, AgHBey ADN del VHB, que se resuelve antes de los 6 mesescon la producción de anticuerpos. Con frecuencia, es-te proceso puede resultar asintomático, aunque en elotro extremo de gravedad nos encontramos con la he-patitis fulminante que ocurre en un 1% de los casos deenfermedad aguda y tiene una mortalidad del 60-90%.En aproximadamente un 5% de los pacientes que hansufrido una infección por VHB permanece el AcHBccomo único marcador serológico de infección (6).

Infección crónica en la población

general

En nuestro medio, alrededor de un 5% de indivi-duos adultos infectados por el VHB no desarrollan unarespuesta inmunológica adecuada y quedan como por-tadores crónicos del virus. Se definen serológicamen-te por la persistencia continuada del AgHBs durantemás de 6 meses y tienen característicamente nivelesaltos de AcHBc, presencia de AgHBs y altos nivelesde ADN del VHB (por lo menos durante los años ini-ciales). El grado de daño hepatocelular es variable yhabitualmente se clasifica según tres patrones histoló-gicos: hepatitis crónica persistente, hepatitis crónicaactiva y cirrosis. Se estima que un 25% desarrolla ci-rrosis. A menudo no hay relación entre el daño histo-lógico y la sintomatología. El riesgo de hepatocarci-noma aumenta en los portadores de AgHBs, especial-mente en aquellos con cirrosis (7).

Infección por VHB en pacientes

trasplantados

La historia natural de la infección por VHB en pa-cientes trasplantados es menos conocida.

El déficit de la inmunidad celular de los trasplan-tados por la medicación inmunodepresora hace que es-tos pacientes, que están más expuestos a la infecciónpor VHB, persistan crónicamente infectados en una

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proporción mayor y mantengan altos niveles de repli-cación viral. Sin embargo, en ellos la infección agudano se acompaña habitualmente de enfermedad grave,pero las consecuencias tardías de la infección crónicapor VHB son más frecuentes y progresivas.

Los inmunodepresores, en general, y en concretola corticoterapia, se ha visto que alteran el curso de lainfección por el VHB. Dosis de 20-30 mg de predni-sona diarios producen una elevación en el título deAgHBs o en el de ADN en sangre. Por otra parte, tam-bién se han descrito casos de pacientes AgHBs nega-tivos con AcHBc o con AcHBs que, en relación con lainmunodepresión, pasaban a ser AgHBs positivos (8).

Hepatitis B de novo postrasplante

Definición Se denomina infección de novoa la que aparece

tras el trasplante en un receptor que previamente teníalos marcadores serológicos del VHB negativos o deinfección pasada. El criterio diagnóstico de infecciónde novolo constituye la aparición de AgHBs, ADN delVHB, o ambos, en un receptor que antes del trasplan-te era negativo.

La aparición en el postrasplante de anticuerpos con-tra el VHB, que previamente no existían (AcHBc,AcHBs y AcHBe), persistentes en el tiempo, tiene unsignificado incierto. Podrían señalar transmisión de lainfección del VHB con buena respuesta inicial del sis-tema inmune del receptor sin desarrollo de antigene-mia. Habría que descartar que fueran debidos a vacu-nación, transfusión de hemoderivados o administra-ción de inmunoglobulinas.

OrigenLa infección de novopuede aparecer debido a dis-

tintas fuentes como una infección oculta en el donan-te, transfusiones, infección nosocomial (peritrasplanteo posterior), adquisición comunitaria en pacientes conconductas de riesgo o infección oculta en el receptorcon reactivación posterior. Para distinguir estas situa-ciones puede ayudar la situación serológica del donan-te y del receptor en el trasplante, el momento en que sediagnostica la infección, la existencia de situaciones deriesgo, etc. No obstante, como se comenta en el apar-tado de transmisión de infecciones latentes, no resultafácil establecer con certeza el origen de la infección.

De todos modos, el origen más probable será el donanteo la reactivación del propio VHB del receptor en loscasos con marcadores de infección previa.

Historia naturalExisten datos contradictorios sobre la gravedad de

la hepatitis B de novoen el trasplante. A ello contri-buye la dificultad de discernir entre los distintos orí-genes patogénicos. El problema es todavía mayor cuan-do intentamos establecer si la gravedad clínica de lahepatitis B, después del trasplante, varía según los mar-cadores del donante; es decir, si el donante AgHBs po-sitivo provocaría en el receptor un cuadro clínico másgrave que el donante AgHBs negativo, pero con otrosmarcadores AcHBc o AcHBs positivos. La infecciónprimaria adquirida desde el donante o por las transfu-siones peritrasplante puede ser leve (9). Se han publi-cado casos de donante AgHBs positivo y receptorAgHBs negativo, detectándose tras el trasplante la pre-sencia de AgHBs en el receptor, pero sin llegar a pro-ducir hepatitis grave o estado de portador crónico (10).

Hepatitis B de novo en el trasplantecardíacoSe ha comunicado una prevalencia de hepatitis B de

novo(con aparición de AgHBs positivo) sorprenden-temente elevada en el postrasplante cardíaco. Así, enun estudio prospectivo de 345 TC (11), 35 desarrolla-ron AgHBs de novoen el postrasplante (10,1%), conelevación de transaminasas en 27 de los 35 pacientesen el periodo de 3-60 meses post-TC (media de 21 mes);en el estudio retrospectivo apareció AgHBs en 5 de 44TC, (incidencia del 11,3%), con desarrollo de hepatitisen un periodo medio de 6 meses (2±11 meses) despuésdel trasplante. Dos de estos 5 últimos casos eran do-nantes AcHBc positivos. En otra publicación de estemismo grupo (12), que evaluaba de manera sistemáti-ca la existencia de hepatopatía crónica en TC, se en-contró hepatitis B de novoen 13 de 80 pacientes(16,2%). Las manifestaciones clínicas fueron leves y,aunque todos llegaron a ser AgHBs positivos con re-plicación viral persistente, el impacto sobre la supervi-vencia fue nulo. En una serie de TC que habían sobre-vivido más de un año tras el trasplante, 69 de 345 (20%)presentaron aparición de AgHBs en el seguimiento (25± 17 meses) postrasplante (13) y la evolución fue ha-cia la hepatitis crónica en casi todos los casos.

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También se han publicado brotes en los que, me-diante técnicas de biología molecular, ha sido posibledemostrar la existencia de una fuente común en rela-ción con la práctica de biopsias endomiocárdicas (14).

Riesgo transmisión del VHB con el

trasplante

Una parte importante del cribado serológico quese realiza al donante de órganos para descartar in-fecciones latentes, va dirigido a conocer el riesgo detransmisión del VHB. La posibilidad de infeccióndel donante es variable en función del patrón sero-lógico y del órgano a trasplantar. El marcador habi-tual de infección utilizado ha sido el AgHBs. No obs-tante, la ausencia del AgHBs en el suero del donan-te no garantiza por completo la ausencia de riesgode transmisión y se producen casos esporádicos, tan-to postransfusionales como con el trasplante de ór-ganos.

La infección por VHB debida al trasplante de ór-ganos de donantes AgHBs positivos está bien docu-mentada (9, 15, 16). El riesgo de transmisión del VHBse acerca al 100% en los donantes AgHBs positivo;por ello no se suelen utilizar estos órganos. Esto ha lle-vado a la búsqueda de otros marcadores más sensiblesque reduzcan todavía más el posible riesgo residual detransmisión. A estos efectos, se ha propuesto la utili-zación del AcHBc y la determinación del ADN delVHB.

El AcHBc está dirigido contra el AgHBc que se en-cuentra en la nucleocápside y contiene el ADN viral.Aparece tras la infección por el VHB y permanece in-definidamente en la práctica totalidad de los indivi-duos infectados. No tiene carácter protector. Su detec-ción de manera aislada no resulta útil para distinguirentre infección aguda, crónica o "curada". El subtipoIgM sí se asocia con infección aguda y desaparece 4-8 meses después, aunque en algunos casos de hepati-tis B crónica ha podido detectarse esporádicamente enel curso evolutivo de la enfermedad (17).

En cuanto al riesgo de transmisión del donanteAcHBc en el trasplante cardíaco, no existen casos com-probados de transmisión con donantes que fueranAcHBc positivo, pero tampoco existen estudios quehayan valorado esta posibilidad. Los datos al respec-to son muy escasos. En un trabajo (18) con únicamente

7 casos de TC de donante AcHBc positivo no hubotransmisión del VHB en ninguno de ellos (receptorescon y sin AcHBs).

Nuestro grupo de trasplante cardíaco estudió el im-pacto del VHB en los pacientes trasplantados cardíacosen un análisis sobre 146 pacientes trasplantados de formaconsecutiva desde enero de 1995 hasta junio de 1999 (19).Este estudio se pudo realizar gracias a disponer desde úl-timos de 1994 de una seroteca de todos los donantes.

Se determinó el perfil serológico del receptor y deldonante AgHBs, AcHBc y AcHBs, en las muestras con-geladas. También se determinó el ADN del VHB enlos donantes que resultaron AcHBc positivo. Poste-riormente, se realizó una revisión retrospectiva de se-guimiento clínico-analítico de los pacientes que habíansido trasplantados con un órgano procedente de do-nante AcHBc positivo. Se determinaron los marcado-res serológicos de los receptores al año del trasplantey al finalizar el estudio. En este último control, ade-más de los marcadores serológicos, se determinó elADN del VHB.

Todos los donantes eran AgHBs negativos. La pre-valencia de AcHBc entre los donantes fue del 8%, yde AcHBs positivo del 26%. En los 11 donantes queresultaron AcHBc positivo, se determinó ADN del VHBen el mismo suero, resultando todos negativos.

No se dispuso de datos epidemiológicos de infec-ción por VHB en los donantes, pero no se consideróun problema, dado que se trataba de establecer el ries-go de transmisión del VHB de los donantes AcHBc po-sitivos. No obstante, se realizó la exclusión epidemio-lógica habitual previa de los donantes con conductasde riesgo para infección por el virus de la inmunode-ficiencia humana y hepatitis en los años previos a ladonación.

En los receptores, la prevalencia de marcadores se-rológicos del VHB fue la siguiente: AcHBc 25% yAcHBs 19%.

El seguimiento clínico de los 11 pacientes, a los quese les implantó un corazón de donante AcHBc positi-vo, no mostró ninguna hepatitis B de novo. Tampocose observo ningún episodio de hepatitis clínica, ni apa-rición de AgHBs. Sólo se detectaron mínimas eleva-ciones de transaminasas en 2 de los pacientes que seatribuyeron claramente a otra causa (toxicidad medi-camentosa). El patrón de anticuerpos de los recepto-res en el seguimiento al año postrasplante fue siempre

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el mismo que presentaban previo al trasplante. En lasmuestras a los 3-4 meses y al año del trasplante elAgHBs siempre fue negativo. La última determinaciónse realizó en el primer trimestre del año 2000. En este control analítico además de los marcadores sero-lógicos se determinó el ADN del VHB, siendo todaslas muestras negativas.

De los 11 pacientes trasplantados con un donantecon AcHBc, 4 fueron exituspor causas que, una vezrealizada una revisión completa de la historia clínicadel paciente, no estaban relacionadas con el VHB. Enlos 2 pacientes que fallecieron en el 5º y 6º mes, no sedetectó AgHBs en una analítica realizada dentro delmes anterior al fallecimiento.

Evaluación del candidato con infección

VHB

El conocimiento de la infección por el VHB se con-sidera fundamental para decidir la vacunación del can-didato antes del TC (si los marcadores son negativosy no está protegido de forma natural); actuar racional-mente tras infecciones o reactivaciones, que pudieranproducirse tras el TC, y establecer el pronóstico de lainfección por VHB. El marcador serológico clave esel AgHBs. Si el candidato es positivo para el AgHBs,deben realizarse el AgHBe y AcHBe que tienen valorpronóstico y señalan la actividad del virus. Tambiénse determinará la presencia del ADN vírico como mar-cador de replicación vírica.

En el caso de AgHBs negativo y positividad delAcHBs y AcHBc la actitud recomendable se muestraen la diapositiva 14.

Ante la presencia del AgHBs es recomendable larealización de una biopsia hepática para descartar ci-rrosis. Si existe cirrosis, ésta sería contraindicación pa-ra el TC o habría que plantear la posibilidad del dobletrasplante. Si en la biopsia no hay signos de cirrosis,pero hay actividad vírica, estaría indicado el tratamientofarmacológico (lamivudina).

Trasplante cardíaco en receptores con

VHB

El trasplante de pacientes con infección crónica porVHB (AgHBs+) tiene un riesgo añadido de exacerba-ción de la hepatitis y descompensación hepática fatal.

Los regímenes inmunodepresores, sobre todo aquelloscon esteroides, aumentan la replicación viral. Los da-tos publicados muestran un amplio espectro en térmi-nos de incidencia y severidad de la exacerbación.

Con datos de trasplante renal, en una cohorte (20)de 151 trasplantados AgHBs+ previo al trasplante, el50% tenían replicación viral activa con un seguimien-to medio de 125 meses. La tasa de pérdida espontáneadel AgHBs, AgHBe y ADN del VHB fue escasa. Enlos estudios seriados de biopsias hepáticas, el 86% de-sarrollaron deterioro histológico de su hepatitis y el28% cirrosis, sobre todo si había coinfección con VHC.La principal causa de muerte en la cohorte fue la en-fermedad hepática. No obstante la supervivencia glo-bal era similar a los receptores AgHBs. Una caracte-rística de la infección por VHB tras el trasplante es lapresentación de hepatitis colestática fibrosante, en laque predomina el componente colestático con escasaafectación hepatocelular. La evolución clínica es muygrave. Se han comunicado casos de mejoría clínica conlamivudina en algunos pacientes (21).

Tratamiento de la infección VHB en el

trasplante

La finalidad del tratamiento es mejorar la calidad devida, mejorar la supervivencia del paciente y reducir lainfectividad tras el trasplante. Las posibilidades tera-péuticas son lamivudina e interferón. El interferón seasocia con rechazo agudo. La lamivudina parece segu-ra y efectiva. En un pequeño estudio (22), 6 trasplan-tados renales con ADN del VHB detectable en suero yAgHBe se administró lamivudina en dosis de 100-150mg/día con una duración media de 8 meses. Durante eltratamiento todos tuvieron las transaminasas normalesy el ADN del VHB negativo y 4 negativizaron el AgH-Be. La lamivudina fue bien tolerada y no hubo necesi-dad de ajustar la inmunosupresión, pero no hubo se-guimiento postratamiento que permitiera medir la du-rabilidad del efecto. En otro estudio (23), también secorrobora que la lamivudina es efectiva en el tratamientode la reactivación del VHB postrasplante y refuerza laimportancia del reconocimiento temprano de dichareactivación y rápida instauración de la lamivudina.

En el trasplante cardíaco también se ha mostradola utilidad de la lamivudina en la reactivación de lainfección por VHB postrasplante (24). Alguna

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experiencia aislada muestra también actividad delfamciclovir en la mejoría bioquímica, virológica ehistológica (25).

HEPATITIS C

Introducción

El VHC se transmite a través del trasplante de órganos. Por ello, habitualmente no se utilizan los donantes infectados por el VHC en el TC. Este hecho deriva en una ausencia de estudios que analicen la in-cidencia de enfermedad hepática, clínicamente signi-ficativa, debida a la utilización de tales donantes.

La hepatitis C constituye la causa más importantede enfermedad hepática crónica en trasplantados. Tam-poco conocemos bien la historia natural, postras-plante, de la infección por el VHC ya diagnosticadapreviamente al trasplante. Los datos existentes proce-den en su mayoría del campo del trasplante renal porlo que, para analizar el problema en el trasplante car-díaco, deberemos analizar el comportamiento de la in-fección en ese órgano. No obstante, se hace necesarioconfirmar estos resultados con estudios clínicos en tras-plantados cardíacos.

Donantes VHC positivos

La escasez de órganos para el trasplante ha lleva-do a que se plantee la posibilidad de utilizar órganosprocedentes de donantes con infección por el VHC.Este tema ha sido y es, en la actualidad, motivo de con-troversia. A pesar del evidente riesgo de transmisiónde la infección se ha propuesto su utilización en de-terminadas circunstancias. Para revisar el problema yayudar en la toma de decisiones a este respecto, con-viene analizar los datos existentes en la literatura conrespecto a la prevalencia de donantes con anticuerposVHC positivos, la frecuencia de transmisión y las con-secuencias que la transmisión de la infección tiene enel receptor del trasplante.

IncidenciaEl National Collaborative Study(26) con datos de

los EE.UU., en un estudio realizado entre 3.078 do-nantes, ha comunicado una prevalencia de donantescon anticuerpos contra el VHC del 4,2%, mientras que

la prevalencia ARN de VHC por PCR en dichos sue-ros era del 2,4%. Esto indica que más del 50% de losdonantes anti-VHC positivos no eran virémicos.

Estudio serológicoSe debe realizar con un ELISAde 3ª generación

(sensibilidad y especificidad del 95%) que detecte to-dos los genotipos circulantes, confirmándose si es po-sible el resultado positivo.

TransmisibilidadLa infección por el VHC puede transmitirse con

el trasplante de órganos (27). La transmisión se pro-duce en el 100% de los casos si el donante es ARNVHC positivo en suero. De los pacientes infectadosel 50% desarrolla enfermedad hepática crónica. Otroestudio también con donante con ARN VHC circu-lante muestra un 100% de transmisión y un 70% deellos desarrollaron serología positiva (28). Sin em-bargo, otros datos han mostrado unos porcentajes detransmisión y de enfermedad hepática inferiores (29).Incluso con la utilización de injertos renales proce-dentes de donantes VHC (con PCR positiva), la tasade transmisión era únicamente del 56% y no habíadiferencias significativas con respecto a los contro-les en la frecuencia de enfermedad hepática (30). Lavariabilidad en las cifras de transmisión no ha sidobien explicada. Se ha propuesto que la carga viral deldonante o la infectividad de la cepa puedan explicaren parte esta situación. En un estudio reciente en tras-plante cardíaco urgente, realizado con 20 donantesVHC positivos, se obtuvo una tasa de transmisión del25% (31). Indudablemente, la utilización de órganosde donante VHC positivo tiene un riesgo mayor deenfermedad hepática e incluso de hepatitis fulminante,y no deben trasplantarse habitualmente a pacientesseronegativos para VHC.

ConsecuenciasExisten estudios, en los que se puede apreciar que

la consecuencia de recibir un órgano de un donanteseropositivo para VHC, en receptor seronegativo, esla seroconversión en el 50-67% de los casos y el desa-rrollo de enfermedad hepática (bioquímica o histoló-gica) en aproximadamente el 35%, pero la inciden-cia de enfermedad hepática progresiva y severa erabaja (32). De hecho, existen estudios en trasplante

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cardíaco, en los que la comparación de la supervi-vencia de pacientes a los que se implantó el órganode un donante VHC + y el grupo control, no muestradiferencias. Los datos procedentes del mundo del tras-plante renal muestran que la serología positiva parael VHC no se asocia con una disminución de la su-pervivencia del receptor o del injerto a los 5 años (33).También, de 43 receptores de trasplante renal sero-negativos, que recibieron un injerto renal de donan-te seropositivo, sólo el 56% tuvieron ARN VHC po-sitivo con un seguimiento de casi 2 años, sin clínicade enfermedad hepática (30). Tesi y cols., de modosimilar, encontraron alteraciones hepáticas en el 47%de los receptores de riñones de pacientes virémicos,en contraste con un 22% en receptores de riñones dedonantes con anticuerpos VHC positivos pero PCRnegativos (34).

Algunos autores han llegado a proponer que riño-nes procedentes de donante VHC positivo pudieran seraceptados en receptores negativos. Algún trabajo mues-tra como, con 4 años de seguimiento, la prevalencia deenfermedad hepática es más alta entre los pacientesque reciben un órgano VHC positivo, pero la supervi-vencia no se altera (35).

Utilización de órganos VHC positivosLa no utilización de órganos de donantes con anti-

cuerpos VHC positivos puede agravar el problema dela falta de órganos. A modo de compromiso se sugie-re, en el documento de consenso de la Sociedad Espa-ñola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clí-nica (Grupo GESITRA) y la Organización Nacionalde Trasplantes, valorar la utilización de estos donan-tes seropositivos en receptores igualmente seropositi-vos para el VHC (36). Se han publicado estudios decohortes prospectivos que sugieren que esta política esla más aceptable y no hay diferencias significativas enla prevalencia de enfermedad hepática o superviven-cia entre los receptores VHC positivos que reciben ri-ñones de donantes VHC positivo o negativo (37). Sinembargo, los receptores anti-VHC positivo, que no tie-nen ARN del VHC en su suero, probablemente no de-ben recibir riñones de donantes infectados por el VHCa causa de la elevada probabilidad de reinfección y/osuperinfección. La aplicación generalizada de esta po-lítica puede suponer un incremento del 2% de los do-nantes.

Hepatitis C de novo postrasplante

La historia natural de la infección de novopostras-plante no es bien conocida. Se entiende por hepatitis denovola que aparece en un trasplantado con marcado-res previos al trasplante negativos. La incidencia de he-patitis de novodependerá de la técnica de cribado, se-rología o PCR (así como de las diversas técnicas de es-ta última) y del seguimiento realizado en el receptor.

En el trasplante renal la incidencia de infección porel VHC de novofue del 3% en una cohorte de pacien-tes (38). Ong y cols. han comunicado los resultados dela infección de novoen pacientes sometidos a trasplan-te cardíaco (39). Veintitrés de los 28 pacientes (82%) tu-vieron viremia, con un seguimiento medio de 28 meses.De estos, 7 (30%) desarrollaron enfermedad hepática,4 tuvieron hepatitis aguda colestática, que se asoció conmorbi-mortalidad significativa, y 3 con hepatitis crónica. Sin embargo, la supervivencia global de los receptores con hepatitis de novofue similar al grupocontrol. Únicamente 9 de los 23 pacientes virémicos(39%) desarrollaron anticuerpos anti-VHC, por lo queel hecho de que en un trasplantado la serología para elVHC sea negativa no sirve para descartar la infección.

La hepatitis colestática es una forma especialmen-te agresiva de hepatitis con gran componente colestá-tico y fibroso, confiriendo un pésimo pronóstico. Enlas diapositivas 22, 23 y 24 podemos observar los cam-bios analíticos y anatomo-patológicos de esta enfer-medad en un paciente de nuestro centro. Inicialmentese pensó que algún fármaco, como el micofenolato mo-fetil, confería especial mal pronóstico, pero esta ideaparece descartada como muestra la diapositiva 25, don-de se compara el índice de recurrencias en pacientestrasplantados hepáticos según reciban anticalcineurí-nicos y esteroides solos o asociados con varias dosisde micofenolato.

Trasplante cardíaco en receptores con

infección por VHC

La prevalencia de infección por el VHC es deaproximadamente un 8-16% en seguimientos re-trospectivos de series (40). En este contexto, el es-pectro que condiciona la infección por el VHC abar-ca desde las hepatitis crónicas de curso benigno alfracaso hepático con supervivencia acortada (41).

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Se ha publicado que la tasa de supervivencia a los5 años en pacientes con infección por el VHC es si-milar a los controles (42). También se ha comuni-cado que no se desarrolla enfermedad hepática sig-nificativa con un seguimiento de 3,8 años (43). Lamortalidad condicionada por el VHC en receptoresde trasplante cardíaco se asocia a formas de hepati-tis colestática (40).

La actitud aconsejada ante un receptor con po-sitividad para el VHC se muestra en la diapositiva26.

Tratamiento de la hepatitis C en el

paciente trasplantado

El tratamiento del VHC en el paciente trasplanta-do plantea problemas de eficacia y seguridad. La fi-nalidad del tratamiento de la hepatitis C en el tras-plantado es evitar la progresión hacia la cirrosis y otrascomplicaciones extrahepáticas.

Actualmente, la experiencia en el tratamiento de lahepatitis C en el TC es limitada, por ello se suele ex-trapolar la obtenida del trasplante renal.

El interferón se ha visto que tiene una eficacia limitada, reapareciendo la replicación viral tras la sus-pensión del tratamiento sin respuestas mantenidas.Además, el riesgo de rechazo y de fracaso renal (queocasionalmente es irreversible) se observa en algunasseries en más del 50% de los casos (44). Debido a esta elevada incidencia de rechazo y de potencial ne-frotoxicidad no se recomienda su utilización en el tras-plantado. La única indicación aceptada del tratamientocon interferón, en el receptor de trasplante extrahe-pático, es la hepatitis colestática fibrosante (45). Sehan comunicado 3 casos de tratamiento con interfe-rón en el trasplante cardíaco, 2 de los cuales se re-convirtieron (46).

La experiencia con ribavirina en trasplantados eslimitada. En un estudio 7 trasplantados renales esta-bles recibieron 400-800 mg/día durante 6 meses y só-lo 2 negativizaron el ARN del VHC y 4 normalizaronlas transaminasas. El principal efecto secundario fuela anemia hemolítica (47).

Existen experiencias en marcha de la asociación deinterferón y ribavirina que parecen algo más promete-doras. Un estudio ha mostrado un efecto favorable dela amantadina (48).

CONCLUSIONES

Tras revisar la experiencia publicada podemos con-cluir que:

1- La infección es una causa frecuente de morbi-mortalidad en el TC.

2- La prevalencia de la infección vírica es del 20%,con una clara distribución temporal.

3- El impacto en el TC es bajo y, precisamente porello, se han realizado pocos estudios prospectivos ybasados en conocimientos científicos. Además, clási-camente se han rechazado estos órganos y se ha con-traindicado el trasplante en estos pacientes.

4- Las estrategias terapéuticas de actuación se ba-san en el trasplante renal, con un mayor número de ca-sos y conceptualmente homogéneo.

5- De los estudios disponibles parece deducirse que:a) Los TC realizados en receptores VHC + o VHB

+ no tienen incrementada de forma significativa la mor-talidad.

b) En determinadas situaciones (urgencia vital o re-ceptor con VH +) debemos plantearnos la posibilidadde implantar un órgano cardíaco con serología VH +.

c) Debemos contemplar todas las posibilidades an-tes de contraindicar un TC a un paciente por la pre-sencia de infección por VHB o VHC.

d) Ante la menor duda de afectación hepática de-bemos realizar biopsia (facilidad de manejo).

e) Antes de rechazar órganos infectados con estosvirus debemos valorar la situación del receptor y suserología.

f) La lamivudina es un fármaco antiviral efectivocapaz de mejorar la historia natural y el pronóstico delos pacientes con AgHBs+.

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Virus hepatotropos - Presentación

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Diapositiva 3 Diapositiva 4


PresentaciónLuis Almenar Bonet, Marino Blanes Juliá

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impacto de la infección por virus de la hepatitis b y c ... · el síndrome linfoproliferativo o...

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