ima y cronica enarm 2013
TRANSCRIPT
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Y CRÓNICA
DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL
“Oclusión de los vasos mesentéricos es
conocido como una de las situaciones en las
que el diagnostico es imposible, el pronostico
es desesperanzador y el tratamiento casi
siempre inútil”
Dr. Cokkinis1921
DEFINICIÓN
Es la interrupción de la circulación arterial o venosa, total o
parcial de un segmento del intestino, la cual puede tener una
presentación tanto aguda como crónica
Estado de perfusión tisular inadecuada que impide alcanzar las
demandas metabólicas en uno o más de los órganos incluidos
en la circulación mesentérica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
EPIDEMIOLOGIA
Su prevalencia ha
aumentado debido al
envejecimiento
progresivo de la
población.
Actualmente representa
1 de cada 1.000 ingresos
hospitalarios .
Mortalidad ≈60-70%
Representa 1-4/1000
cirugías de urgencia.
ANATOMIA
* A. pancreáticoduodenal inferior
* Ramas yeyunales e ileales,
Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se
incrementa en un 150% tras una comida,
alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.
* A . cólica media y cólica
derecha.
Arteria cólica izquierda
Arterias sigmoídeas.
Arterias hemorroidales.
Irriga desde el colon transverso
distal hasta el recto proximal con
un flujo de 400 ml/min en reposo
La parte del intestino que es más
“metabolicamente activa”
es la mucosa (70%)
ISQUEMIA MESENTÉRICA
CLASIFICACION
Oclusivo:
embolia (provoca isquemia
aguda), arteriosclerosis
y trombosis
(provocan isquemia
crónica).
No oclusivo: infarto intestinal no
oclusivo
(provoca isquemia
aguda).
ISQUEMIA MESENTÉRICA
CLASIFICACIÓN
Aparición
Aguda
Crónica
ISQUEMIA MESENTERICA
AGUDA (IMA)
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Déficit de aporte
sanguíneo dependiente
de la AMS.
Representa 1/3 de todas
las formas de isquemia
intestinal
Su incidencia ha
aumentado en los
últimos 20 años
EPIDEMIOLOGIA
1 de cada 1000
70 – 80 años
Morbilidad alta
Mortalidad
1994 – 70 %
2000 - 43 %
Actualmente 25 %
Enfermedad ateroesclerotica
80 años
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FACTORES DE RIESGO
Cardiopatia isquemica
Insuficiencia cardiaca
Arterioesclerosis sistemica
Arritmia cardiaca
Fibrilación auricular
Extrasistoles ventriculares
Enfermedad valvular
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ETIOLOGÍA
A).- Embolo arterial
B).- Trombosis arterial
C).- Vasoespasmo
(IMNO)
D).- Trombosis venosa
TIPOS ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
EMBOLIZACIÓN
50 % AMS
Aurícula o ventrículo izquierdo
Fibrilación auricular
Infarto agudo al
miocardio resiente
Lesión valvular
Fiebre reumatica
15 % origen AMS
Resto 3 – 10 cm después
origen ACM
20 % segmentaria
Vasoconstricción mesentérica
reactiva
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
FISIOPATOLOGÍA
TROMBOSIS
25 %
La placa crece por años
Proximal a la AM
Extensa red colateral
Periodo de bajo flujo se
trombosa
Hipotensión
Deshidratación
Estenosis
Displasia fibromuscular
Hipercoagulabilidad
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ISQUEMIA MESENTERICA
NO OCLUSIVA (IMNO)
IMNO
20 %
Shock
Sepsis, Hemorragia,
descompensación cardiaca
Pancreatitis, quemaduras
Uso de aminas vasoactivas
(NA)
Periodos de bajo flujo
Hipoxia periferica
Intensa vasoconstricción
mesenterica
Vasoespasmo esplacnico paradojico
Fenómeno isquemia reperfusión
FISIOPATOLOGIA
TROMBOSIS ESPONTANEA DE LAS VENAS
MESENTERICO.PORTALES
> 6 %
Clasificaciones
Aguda (4 semanas)
Crónica
Primaria
Secundaria
Hipercoagulabilidad
Lesiones traumaticas
Obstrucción del flujo
venoso
Infección intraabdominal
↑ Presión venosa portal y
mesentérica
TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA
↑ Actividad intestinal
↑ Evacuaciones
↑ consumo de oxigeno
↓ Actividad intestinal
Vasodilatación
compensadora
Respuesta simpatica
Intestino edematoso
↑ presión hidrostatica
Hipoxia
Hemorragia
Isquemia
FISIOPATOLOGIA PRIMER PÁSO
Compromete función de
barrera
Cambios punta
vellosidades
mucosa (10 minutos)
Edema pared intestinal
Perdida integridad capilar
Translocación bacteriana
Endotoxemia
Exudación hacia la luz
Mucosa ulceraciones
Necrosis muscular y serosa
FISIOPATOLOGIA SEGUNDO PASO
Formación radicales libres
Activación de factores y
metabolitos
Inicio lesión por reperfusión
Filtración transcapilar
Edema intersticial
Liquido hacia la luz intestinal
Aumento permeabilidad
vascular
Translocación y septicemia
FISIOPATOLOGIA TERCER PASO
CUADRO
CLINICO
Dolor abdominal intenso
Distensión abdominal
Evacuaciones diarreicas
Sangrado tubo digestivo
Nausea, vomito
Fiebre
Peristalsis disminuida
Resistencia muscular y
rebote ausente
INICIAL
Dolor abdominal
intenso
Distensión abdominal
aumenta
Inestabilidad
hemodinámica
Respiración acidotica
Peristalsis ausente
Signos de irritación
peritoneal
CONTINUA EVOLUCION
Biometría hematica
Química sanguínea
Electrolitos sericos
Amilasa
Transaminasas
DHL
Creatinfosfocinasa (BB)
Gasometria arterial
LABORATORIO
Rx de abdomen
Ileo reflejo
Imagen doble riel
Edema de asa
Tele de torax
GABINETE / RADIOGRAFIAS
TAC de abdomen
GABINETE / TOMOGRAFIA
Arteriografía
GOLD STANDAR
TRATAMIENTO
ABORDAJE ANGIOGRÁFICO
Y QUIRÚRGICO EN IMA
ETAPA I
REANIMACION
ETAPA II
DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA
ETAPA III
QUIRÚRGICA
ABORDAJE ANGIOGRAFICO Y QUIRURGICO
Restitución volumen
paraenteral
Liquidos
Plasma
Sangre
SNG
Sonda Foley
Control de liquidos
Antibioticos
Muestra de sangre
ETAPA I : REANIMACION
Rx de abdomen
Angiografía mesentérica
Dosis en bolo
Nitroglicerina o nimodipina
Control angiográfico
Catéter a nivel AMS
Infusión continua 24 hrs
Vasodilatador
Control angiográfico previo
retiro catéter
ETAPA II : DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
Abdomen agudo
Laparotomía exploradora
Colorante fluoresceina 100 %
Lámpara de Wood
Luz ultravioleta
Second Look
signos clinicos: ausencia
peristaltismo, edema de la pared,
falta de color del intestino y
mesentério, hemorragia de la
mucosa, ausencia sangrado bordes
ETAPA III : QUIRURGICA
Embolos o trombos
Trombolisis
Estreptocinasa
Urocinasa
Activador del
plasminógeno
recombinante
IMNO
Infusión vasodilatador AMS
Clorhidrato de papaverina
(60 mg)
Trombosis venosa
Anticoagulantes
Heparina
Warfarina (12 meses)
TRATAMIENTO MEDICO
Embolos o trombos
Revascularización
VS intestino infartado
Inestabilidad
hemodinámica
Embolectomía
Trombectomía
Derivación
mesenterica
TAMBIEN QUIRURGICO
COMPLICACIONES
DE LA
REVASCULARIZACION
ISQUEMIA
MESENTERICA
CRONICA
¼ de la IMA secundaria a
IMC
Sexta a séptima década de
la vida
Mujeres 2:1 hasta 4:1
Enfermedad vascular
Estenosis
86 % céliaco
55 % AMS
70 % AMI
EPIDEMIOLOGIA
Ateroesclerosis
Displasia
fibromuscular
Disección arterial
Lesiones por
radiación
Tumores malignos
intraabdominales
Arteritis
Enfermedad
aneurismática
ETIOLOGIA
Incapacidad ↑ flujo
arterial
Posprandial
Hiperemia posprandial
30 – 90 min
Desequilibrio
suministro O2
Demanda de O2
Similar angina de pecho
Formación circulación
colateral
Secuestro o robo
FISIOPATOLOGIA
Angina intestinal
Dolor abdominal
posprandial
epigastrio
Tipo cólico
1 hr
Disminución gradual
Sitofobia
Perdida de peso
CUADRO CLINICO
Sintomas inespecificos
abdominales
Disminución pulsos
periféricos
Soplos zonas carotideas y
femoral
Soplo sistolico epigastrico
(60 – 90 %)
CUADRO CLINICO
Tríada clásica
Laboratorios
Absorción intestinal positivos
Sangre oculta en heces
Endoscopia superior
DIAGNOSTICO
Colonoscopia
colitis
Rx contrastada
Disminución motilidad
Muescas irregulares
Angiotac
USG Doppler
Resonancia Magnetica
Aortografía
DIAGNOSTICO
METAS
Alivio angina
intestinal
Recuperación
nutrición
Profilaxis progresión
Revascularización
profiláctica
TRATAMIENTO
Angioplastia transluminal percutánea
PRIMERA OPCION
Derivación
aortovisceral con
injerto:
Aorta infrarrenal
Aorta supracelíaca
Injertos autologos
Injertos Dacron
SEGUNDA OPCION
CONCLUSIONES
El propósito de la cirugía es re-permeabilizar la luz del
vaso y extirpar el tejido necrótico.
Mantener la perfusión de vasodilatador ( papaverina ),
antes, durante y después de la cirugía.
Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va
acompañada de una mejoría del intestino aparentemente
infartado.
Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa
viabilidad, extirpar el tejido claramente necrótico
realizando un second look en las siguientes 12-24 h.
Isquemia mesentérica presenta
mortalidad 60- 70 % .
Laboratorio no es específico para
confirmar la isquemia mesentérica.
El diagnóstico de IAM depende de una
alta sospecha clínica, especialmente en
pacientes con factores de riesgo
conocidos.
La angiografía sigue siendo el estudio de
diagnóstico estándar de oro de la isquemia
arterial aguda.
El tratamiento temprano permitirá operaciones de
derivación o resección de la zona afectada del
vaso mas bypass termino terminal.
El tratamiento tardío lleva a la resección
mesentérica parcial o total con aumento de las
complicaciones postquirúrgicas.
ADELANTE
ESTIMADOS
COLEGAS
USTEDES PUEDEN
GRACIAS POR SU
ATENCION