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II CONGRESSO NACIONAL DE ORTOPEDIA INFANTIL XIX JORNADAS DE ORTOPEDIA INFANTIL

20-22 DE MARÇO 2014, HOTEL SANA METROPOLITAN, LISBOA �

1��

FICHA�DE�INSCRIÇÃO�

NOME:�_________________________________________________________________________________�

ENDEREÇO:______________________________________________________________________________�

CÓD.�POSTAL:_____________________________�LOCALIDADE:____________________________________�

TEL.:____________________________________��FAX:___________________________________________�

EMAIL:__________________________________________________________________________________�

CATEGORIA�PROFISSIONAL:_________________________________________________________________�

MÉDICO�–�ESPECIALIDADE:__________________________________________________________________�

OUTROS�TÉCNICOS:________________________________________________________________________�

INSTITUIÇÃO�/�LOCAL�DE�TRABALHO:__________________________________________________________��TAXA�DE�INSCRIÇÃO�CONGRESSO��+�CURSO�PRÉͲCONGRESSO�� Até�28/02�� Até�15/03� no�local��Ortopedistas� � � � � 130€� � 150€� � 160€� � �� Internos�,�Médicos�de�outras�especialidades�e� � �Outros�técnicos�da�área�da�saúde�� 80€� � 100€�� 110€��CURSO�PRÉͲCONGRESSO��Ͳ�CRIANÇA�MALTRATADA��

Até�28/02�� Até�15/03� no�local��Especialista� � � � � 70€� � 75€� � 80€� � �� Internos��e�Outros�técnicos�da�área�da�saúde�� 50€� � 55€�� 60€��JANTAR�DO�CONGRESSO�� 25€��(agradecemos�a�inscrição��e�pagamento�prévio)��NOTA:� Envio� das� Inscrições� com� pagamento� em� cheque� à� ordem� de� SPOT� –� Sociedade� Portuguesa� de�Ortopedia� e� Traumatologia� ou� por� transferência� bancária� para� NIB:� 0033� 000000� 122616828� 05� do�Millennium�BCP,�devendo�ser�enviado�comprovativo�da�mesma,�para�[email protected]�ou��por�fax�nº��21�895�86�67��ALOJAMENTO:�Hotel�SANA�Metropolitan,�Lisboa�Quarto�single� 60€�p/dia�Quarto�duplo� 65€�p/dia�Reservas�directamente�com�o�hotel:�Telef:�217�982�500��ou�eͲmail�:[email protected]

�Outras�informações:��SPOT��Ͳ��Telef.:�21�895�86�66�/�Ana�Domingos�–�Telem.:�93�999�59�20�

ASMA

Beatriz Maia Vale Consulta de Pediatria Geral Serviço de Pediatria Ambulatória

CURSO DE ATUALIZAÇÃO 2016 ACES UNIDADE COORDENADORA FUNCIONAL HP

Doença inflamatória crónica das vias aéreas, clinicamente caracterizada por sintomas de dispneia, sibilância, tosse e opressão torácica, que variam de intensidade e ao longo do tempo, associada a limitação reversível do fluxo expiratório.

GINA, 2015

Crises recorrentes obstrução das vias respiratórias e sintomas intermitentes de aumento da responsividade das vias aéreas a fatores desencadeantes.

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008

Definições

n  Pieira transitória: durante os 1os 3 anos de vida, sem atopia pessoal ou familiar.

n  Pieira não atópica: principalmente desencadeada por infeções víricas, sem atopia pessoal nem familiar, tende a desaparecer no final da infância

n  Asma persistente: pieira associada a atopia pessoal (eczema, alergia alimentar, rinoconjunTvite), eosinofilia e/ou aumento IgE total, IgE especificas (alimentos e posteriormente inalados), atopia familiar

n  Pieira intermitente grave: crises pouco frequentes, praTcamente sem sintomas intercrise, atopia pessoal

Tipos de pieira recorrente


n  Pieira persistente: pieira na maioria dos dias da semana, nos 3 úlTmos meses

n  Pieira recorrente: episódios recorrentes

§  Ligeira ou grave – se necessidade de cuidados médicos (corTcóide p.o. ou internamento)

Fenó>pos 0-‐2 anos


n  Asma induzida por vírus

n  Asma induzida pelo exercício

n  Asma induzida por alergenos

n  Asma indefinida

Fenó>pos > 2 anos


n  O diagnósTco de asma deve se basear em:

§  História de sintomas caracterísTcos

§  Evidência de limitação variável do fluxo aéreo detectada por meio do teste de reversibilidade com broncodilatador ou outros testes.

§  <5A: 3 ou mais episódios de sibilância recorrente, nos seis meses anteriores e exclusão de outras patologias.

Diagnós>co


GINA, 2015

n  Clínica:

§  Tosse, pieira, dispneia, opressão torácica §  Noturna, sazonal §  Fatores desencadeantes: alergenos (ácaros do pó, pêlos dos animais, pólenes, fungos) e irritantes, infeções respiratórias, exercício, clima, fumo tabaco, riso, choro, stress

§  Resposta a broncodilatador

Diagnós>co

n  Antecedentes Pessoais: §  Atopia §  Comorbilidades: SAOS, RGE, rinossinusite, obesidade.

n  Antecedentes Familiares:

§  Atopia

n  História Ambiental

Diagnós>co

n  Exame objeTvo:

§  AP na expiração forçada

§  Exame nasal

§  Sinais de atopia

Diagnós>co

Prega Dennie-Morgan

n  Exames complementares de diagnósTco:

§  Espirometria

§  Hemograma

§  IgE total

§  Testes mulTalergénicos

Diagnós>co


§  Espirometria (>5-‐6A) – limitação fluxo expiratório:

•  VEF1 < 80% •  VEF1/CVF <75-‐80% (adolescentes) e < 90% (idade escolar) •  MMEF 25-‐75 < 65%

Diagnós>co


§  Estudo alergológico

•  Hemograma (eosinofilia > 4%) •  IgE Total

•  Testes mulTalergénicos: •  In vivo – testes cutâneos •  In vitro – doseamento IgE específicas

•  Sensibilização vs Alergia

Diagnós>co

Inves>gação laboratorial

Mesma colheita de sangue

Etapa decorrida no laboratório

•  Eczema atópico grave/suspeita alergia alimentar

Se posiTvo Rast LV e Ovo Acrescentar Foodmix

Se todos normais ou negaTvos Se Phadiatop posiTvo

Stop InvesTgação laboratorial

alergológica

IgE especifica DP

Mix gramíneas (gx3)

Hemograma IgE total Phadiatop

n  Crianças com pieira recorrente grave, ou em lactentes com pieira persistente sem resposta ao tratamento: excluir outros diagnósTcos n  DD: Período neonatal, sintomas respiratórios precoces, sintomas

sistémicos (má progressão ponderal, febre, atraso desenvolvimento, infeções recorrentes)

Diagnós>co Diferencial

CAUSAS DE SIBILÂNCIA EM IDADE PEDIÁTRICA

CAUSAS FREQUENTES OUTRAS CAUSAS

Asma Infeções virais Doença do RGE HIpertrofia do tecido linfóide

Aspiração de corpo estranho Displasia broncopulmonar Bronquiolite obliterante Fibrose quísTca Imunodeficiência primária CardiopaTa Alterações anatómicas Compressão brônquica extrínseca Distúrbio de ansiedade

Fonte: Programa Nacional para as doenças respiratórias 2012-‐2016, Manual para abordagem da sibilância e asma em idade pediátrica, DGS

Orientação

TRATAMENTO ASMA

História clínica/exame objeTvo

Espirometria

Clínica respiratória

PROVA TERAPÊUTICA: Tratamento CI (1-‐3 M)

GINA, 2015

v  IdenTficação e evicção de fatores de risco / controlo de

comorbilidades

v  Avaliação e monitorização

v Medicação

§  Prevenção/Crise §  DisposiTvos de tratamento inalatório

Orientação

v  IdenTficação e evicção de fatores de risco -‐ controlo de

comorbilidades

§  Esrmulos específicos (alergénios)

§  Esrmulos inespecíficos (agentes infeciosos, poluentes, irritantes)

§  Comorbilidades: rinite alérgica, dermaTte atópica, RGE,

obesidade, ansiedade

§  Vacina da gripe sazonal anual: asma moderada a grave

Orientação

n  Avaliação e monitorização n  Controlo da asma

Orientação

A. Controle dos sintomas

NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, O DOENTE TEVE: •  Sintomas diurnos ≥ 2 x/semana? •  Sintomas/Despertares noturnos por asma? •  Necessidade de medicação ≥ 2 x/semana? •  Limitação de aTvidade por asma?

Controlado Parcialmente controlado Não controlado

Nenhum item

1 a 2 itens

3 a 4 Itens

B. Fatores de risco futuro (risco de complicações)

AVALIAR O RISCO DO DOENTE PARA:

•  Exacerbações, Limitação fixa do fluxo aéreo, Efeitos colaterais da medicação •  ≥1 exacerbação grave nos úlTmos 12 meses •  Eosinofilia •  FEV1 baixo (≥5A) •  Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento •  Exposição fumo de tabaco, obesidade

≥ 1 fatores de risco a umen t a r i s c o d e exacerbação mesmo se sintomas controlados

v Medicação

Orientação

Crise -‐ alívio §  Agonistas β2 inalado de curta duração ação §  AnTcolinérgicos -‐ Brometo Ipatrópio §  CorTcóides sistémicos §  Teofilinas de ação rápida

Prevenção – controlo inflamatório •  CorTcóides inalados (CI) – 1ª linha •  Antagonistas recetores leucotrienos (ARLT) •  Agonistas β2 longa duração ação + CI (>4 anos) •  Teofilina libertação lenta •  Ac anT-‐IgE •  Cromoglicato de sódio •  CorTcóides orais

Reduzir a inflamação, relaxar os músculos das vias aéreas e melhorar os sintomas e função

pulmonar

n  DisposiTvos de tratamento inalatório

Orientação


§  Até 5 anos: Inaladores pressurizados de dose calibrada associados a câmara expansora com máscara facial

Orientação

Aerochamber® Vortex®

-‐  Agitar inalador -‐  1 puff de cada vez (aguardar 30”)


§  Dos 5 aos 8 anos: Inaladores pressurizados associado a câmara

expansora com peça bucal

Orientação

Vortex® VolumaTc®

-‐  Agitar inalador -‐  Expiração lenta -‐  Bucal entre lábios e dentes -‐  1 puff de cada vez (5 ciclos respiratórios)


§  A par>r dos 8 anos: Inaladores de pó seco

Orientação

Turbohaler® DisKus® Novolizer®

-‐  Expiração lenta até capacidade residual -‐  Bucal entre lábios e dentes -‐  Inspiração profunda -‐  ReTrar o inalador da boca e suster respiração 10", depois exalar


§  Deposição de fármaco a nível pulmonar e da orofaringe de acordo

com o disposiTvo uTlizado

Orientação

Disposi>vo Deposição pulmonar Orofaringe pMDIs 14% 30-‐70%

pMDIs + CE 20-‐35% 5-‐10%

DPI 20-‐35% Menor que no pMDI

Nebulizador 8-‐12% Menor que no pMDI

Mesquita S, Gomes E, Cunha L, Lopes I. Disposi>vos para Terapêu>ca Inalatória na Criança. Nascer e Crescer 2004; 13 (2): 121-‐126

Orientação – Medicação Idade ≤ 5 anos

Crises raras, associadas a infeções víricas ou poucos sintomas

Clínica consistente com asma e asma não controlada, > 3 exacerbações/ano, 1-‐2 exacerbações/ano graves Padrão de sintomas não consistente com asma, mas episódios de sibilância frequentes (cada 6-‐8 semanas). Prova terapêuTca

Asma não controlada

Asma não controlada

DEGRAU 1 DEGRAU 2 DEGRAU 3

DEGRAU 4

Dose baixa de CI

Antileucotrienos (LTRA) CI intermitente

Dose baixa CI+LTRA

Adicionar+LTRA *Aumentar dose

CI

B2 agonista de curta duração se necessário

Duplicar dose baixa

CI

Manter o controlo e referenciar

-‐ Avaliação: 1-‐3 meses depois do início do tratamento à 3-‐12 meses -‐ Step-‐up terapêu>co: manter a nova etapa, no mínimo por 2 a 3 meses, se asma não controlada. Rever: técnica inalatória, adesão tratamento, evicção alergenos/irritantes, diagnós>co. -‐ Step-‐down terapêu>co: se controle da asma por 3 meses e risco baixo de exacerbações; redução progressiva: ê 25 a 50% as doses de CI em doses médias/altas


DEGRAU 1

•  Crises raras •  Crises associadas a infeções víricas •  Poucos sintomas

β agonistas curta ação

DEGRAU 1 DEGRAU 2

DEGRAU 3

DEGRAU4

Dose baixa de CI


Dose baixa CI+LTRA

Adicionar+LTRA *Aumentar dose CI

β2 agonista de curta duração se necessário

Duplicar dose baixa CI



•  Asma não controlada •  > 3 crises/A •  1-‐2 crises/A, graves

Episódios de sibilância frequentes (cd 6-‐8 sem) PROVA TERAPÊUTICA

Fármaco Dose baixa CI/dia

Beclometasona 100

Budesonida 200

Flu>casona 100


•  Asma não controlada DEGRAU 1 DEGRAU 2

DEGRAU 3

DEGRAU4

Dose baixa de CI


Dose baixa CI+LTRA


CI


Duplicar dose baixa

CI




DEGRAU 4

Dose baixa de CI


Dose baixa CI+LTRA


CI


Duplicar dose baixa

CI


•  Asma não controlada

Diagnóstico Controle de sintomas e fatores de risco (inclusive função pulmonar) Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamento Preferência do paciente

Medicamentos antiasmáticos Estratégias não farmacológicas Tratamento de fatores de risco modificáveis

Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação do paciente Função pulmonar


DEGRAU 4

DEGRAU 5

Dose baixa de CI

Considerar dose baixa CI

Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta CI

Dose baixa CI+LTRA (ou + teofilina*)

Dose alta CI+LTRA (ou + teofilina*)

Acrescentar dose baixa CO

β2 agonista de curta duração se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterolse necessário

Dose baixa CI+LABA

Dose média/alta de CI/LABA

Refereciar tratamento adjuvante

p.ex., anti-IgE

Orientação – Medicação Idade > 5 anos

Degrau 1: • Asma controlada e sem fatores de risco de exacerbações • β2 agonistas curta ação, consoante clínica


SABA ou dose baixa CI/formoterol se necessário

GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 1

DEGRAU 1

DEGRAU 2 DEGRAU 3

DEGRAU 4

DEGRAU 5

Dose baixa de CI

Considerar dose baixa

CI

Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina*

Dose média/alta CI Dose baixa de CI+LTRA

(ou + teofilina*)

Dose alta de CI+LTRA

(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa de CO


Dose baixa CI+LABA

Dose média/alta

de CI/LABA

Referenciartratamento adjuvante

p.ex., anti-IgE

Degrau 2: • Dose baixa de CI • ARLT: asma e rinite alérgica • Tratamento inicial -‐ Degrau 2 se asma parcialmente controlada -‐ Degrau 3 se asma não controlada




DEGRAU 1

DEGRAU 2 DEGRAU 3

DEGRAU 4

DEGRAU 5

Dose baixa de CI


CI

Antileucotrienos (ARLT) Dose baixa de teofilina*

Dose média/alta de CI Dose baixa CI+LTRA

(ou + teofilina*)


(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa de CO


Dose baixa CI+LABA

Dose média/alta

CI/LABA


p.ex., anti-IgE

Degrau 3 – Tratamento preferido: • 6-‐11 A: dose média de CI • >12 A: baixa dose CI + β2-‐longa ação



DEGRAU 1

DEGRAU 2 DEGRAU 3

DEGRAU 4

DEGRAU 5

Dose baixa de CI


CI


Dose média/alta CI Dose baixa CI+LTRA

(ou + teofilina*)


(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa CO


Dose baixa CI/LABA

Dose média/alta

CI/LABA


p.ex., anti-IgE

Degrau 4: •  6-‐11A: dose média CI+ARLT/Referenciar • >12A: dose média-‐alta CI/LABA



© Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 4

DEGRAU 1

DEGRAU 2 DEGRAU 3

DEGRAU 4

DEGRAU 5

Dose baixa de CI


CI


Dose média/alta de CI Dose baixa de CI+LTRA

(ou + teofilina*)


(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa de CO


Dose baixa CI+LABA

Dose média/alta

CI/LABA


p.ex., anti-IgE


DEGRAU 1

DEGRAU 2 DEGRAU 3

DEGRAU 4

DEGRAU 5

Dose baixa de CI

Considerar dose baixa CI


Dose média/alta de CI Dose baixa de CI+LTRA

(ou + teofilina*)


(ou + teofilina*)

Acrescentar dose

baixa CO

Dose baixa CI+LABA

Dose média/alta

CI/LABA

Referenciar e/ou

tratamento adjuvante

p.ex., anti-IgE


Degrau 5: •  Tratamento adjuvante (anT-‐IgE)


SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário

Orientação

Doses equipotentes es>madas de cor>costeroides inalados.

Fármaco 6-‐11A ≥ 12 A

Dose diária baixa (μg)

Dose diária média (μg)

Dose diária alta (μg)

Dose diária baixa (μg)

Dose diária média (μg)

Dose diária alta (μg)

Beclometasona (dipropionato) 50-‐100 >100-‐200 >200 100-‐200 >200-‐400 >400

Budesonida 100-‐200 >200-‐400 >400 200-‐400 >400-‐800 >800 Flu>casona (propionato) DPI 100-‐200 >200-‐400 >400 100-‐250 >250-‐500 >500 Flu>casona (propionato) MDI

100-‐200 >200-‐500 >500 100-‐250 >250-‐500 >500

n  Crise de asma:

Orientação

-‐  Inalador pressurizado + CE / inalador pó seco (++)

-‐  Nebulização se SDR grave/h ipoxémia ou d ificu ldade inalação

20 – 20 minutos, durante 1 hora

SALBUTAMOL pMDI: 100μg/puff (+CE) (Ven>lan®) Dose: 5 puffs

SALBUTAMOL NOVOLIZER®: 100μg/dose Dose: 5 inalações

TERBUTALINA TURBOHALER 500μg/dose (Bricanyl®) Dose: 3 inalações

SALBUTAMOL Solução respiratória Dose: 12 gotas DGS: 0,03 ml/kg/dose; Mín. 0,3ml; Máx. 1ml)

Se SDR grave/h ipoxémia/dificuldade usar inalador

REAVALIAR

ALTA SE: -‐ Melhoria franca, mesmo sem resolução total -‐ Sat O2 > 95% -‐ Esquema de crise

SE AUSÊNCIA DE MELHORIA: -‐  SU

n  Crise de asma:

Orientação

Se crise grave ou ausência de resposta imediata a terapêuTca broncodilatadora

TERAPÊUTICA INALATÓRIA (não nebulizador)

Orientação – Crise de asma domicílio

TRATAMENTO DAS CRISES DE ASMA S. de Pediatra Ambulatória

QUANDO INICIAR UMA CRISE (tosse repetida ou pieira ou falta de ar)

______ inalações de ____________________

se SE MELHOROU

Alarga os intervalos de administração de acordo com a gravidade e duração das queixas

____ inalações

de 2 em 2 horas – 1 dia

de 4 em 4 horas – 1-2 dias



Repete o tratamento de 20 em 20 minutos durante 1 hora

se SE NÃO MELHOROU

Deverá ser observado no S. de Urgência

SE MELHOROU

Se precisa de terapêutica de 2 em 2 horas tem de ser observado. O esquema não é rígido, podendo voltar a fazer intervalos mais curtos se agravamento.

Só deve dar de noite caso acorde com sintomas. Só deve parar o tratamento quando estiver completamente bem.

Deverá levar sempre o seu inalador (e câmara expansora se usar) nas idas ao S. de Urgência e Consultas.

se SE NÃO MELHOROU

por médico

Ven>lan®+ CE Dose: 3 puffs

SALBUTAMOL NOVOLIZER®: Dose: 3 inalações

BRICANYL TURBOHALER® Dose: 2 inalações

Orientação – Asma Induzida exercício

n  Se sintomas apenas durante o exercício, sem outros fatores de

risco:

n  Agonista β2 inalado antes do exercício

n  Se controlo insuficiente: iniciar terapêuTca de fundo

n CI

n ARLT

n Agonista β2 de longa duração ação+CI

n  DiagnósTco de asma incerto n  Asma persistente não controlada ou exacerbações frequentes n  Efeitos colaterais do tratamento n  Fatores de risco para morte relacionada à asma

§  Antecedentes de exacerbação quase fatal §  Anafilaxia ou alergia alimentar confirmada com asma

n  Se asma não controlada depois de 3 a 6 meses na etapa 3-‐4 do tratamento

Indicações para referenciação

n  Doença inflamatória crónica das vias aéreas que provoca episódios recorrentes de obstrução reversível das vias respiratórias caracterizados por tosse, pieira, dispneia, opressão torácica.

n  DiagnósTco é clínico, deve ser complementado sempre que possível por espirometria (>5-‐6A).

n  <5 anos: iniciar terapêuTca de fundo se clínica sugesTva de asma e sintomas não controlados ou crises de dispneia frequentes (nº>3) ou graves.

n  TerapêuTca asma (crise/controlo): inalatória, adequada à idade. n  CI é terapêuTca de escolha inicial. n  Step-‐up/down terapêuTco de acordo com o controlo da asma e fatores de

risco de complicações.

Conclusões

Bibliografia n  Global Initiative for Asthma (GINA). Global Burden of Asthma Report, 2015 n  Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus

report. Allergy 2008 n  Programa Nacional para as doenças respiratórias 2012-‐2016, Manual para

abordagem da sibilância e asma em idade pediátrica, DGS n  Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of

Asthma Full Report 2007 n  Mesquita S, Gomes E, Cunha L, Lopes I. DisposiTvos para TerapêuTca

Inalatória na Criança. Nascer e Crescer 2004; 13 (2): 121-‐126 n  UpToDate: Asthma in children younger than 12 years: IniTal evaluaTon and

diagnosis n  UpToDate: Asthma in children younger than 12 years: IniTaTng therapy and

monitoring control n  UpToDate: Asthma in children younger than 12 years: Rescue treatment for

acute symptoms n  UpToDate: Asthma in children younger than 12 years: Treatment of

persistent asthma with controller medicaTons

ii congresso nacional de ortopedia …...orientação’–medicação’idade’>5’anos’...

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