“CONTRATRANSFERENCIA,

TRAUMA Y

VULNERABILIDAD

EN EL PROCESO

PSICOANALÍTICO”

Beatriz de León

Ricardo Bernardi

IPA RIO CONGRESS, 2005

B de L & RB - 2005 2

Indice:

1. Modelos ideales y analistas reales

2. Contratransferencia y participación del

analista

3. Trauma en la situación analítica

4. Vulnerabilidad

5. Factores de riesgo y protección

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MODELOS IDEALES Y

ANALISTAS REALES

• El analista durante la sesión debe tener su

mente idealmente disponible para el paciente,

• Pero: qué ocurre en la persona real del analista

en cuanto a: – su posibilidad de escucha

– su capacidad de comprensión

– su modo de intervenir

– su vida personal fuera de la sesión

frente a los múltiples factores a los que es vulnerable?

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Ideales del método psicoanalítico

• Trabajo en función del paciente. El analista mantiene una posición neutral y se abstiene de introducir sus propios problemas y soluciones

• Asociación libre, atención parejamente flotante, interpretación, insight, cambio terapéutico (“vía di levare”). ¿Para todos los pacientes y analistas por igual?

• ¿IDEALES INDICATIVOS O NORMATIVOS?

• Tratamientos de medida y no de confección: ¿Qué funciona para qué paciente y para qué analista en qué circunstancias?

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Transferencia: repetición y memoria.

• Transferencia: repetición de un cliché infantil que es actuado en vez de ser recordado (Freud,1912)

• SIN EMBARGO NO TODO ES RECORDADO: sólo una

parte es recuperada como memoria autobiográfica o

episódica

• Otras memorias son puestas en acto (“memories in feelings”) y el analista frente a esto puede: – Implicarse exageradamente en la puesta en acto (“enactment”)

transferencial-contratransferencial

– O implicarse exageradamente poco

• RECUERDOS VERBALES Y PUESTAS EN ACTO (ENACTEMENTS) SE INTRINCAN MUTUAMENTE

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Contratransferencia

• Jerarquía del concepto ( Racker, 1948); Heimann1950).

• Sentido estricto: participación inconciente del analista en el proceso transferencial-contratransferencial, cuyos efectos necesitan ser elucidados para continuar adecuadamente el tratamiento (de León & Bernardi, 2000)

• Sentido amplio: disposición global del analista, conciente o inconciente, hacia el paciente, en un momento o período dado del tratamiento

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Aspectos no verbales de la

contratransferencia

• Respuesta emocional del analista, Heimann

(1950)

• En la comunicación analítica se ponen en juego

diferentes registros sensoriales: palabras,

imágenes, afectos y acciones que

expresan distintas fantasías inconcientes (Alvarez de Toledo, 1954)

• Se expresan fantasías inconcientes: procesos

mentales primitivos alejados de las palabras (S. Isaacs, 1943)

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Contratransferencia como puesta en acto de vivencias pasadas

• Transferencia y contratransferencia son modos de relación primitivas actuadas en la situación analítica. El analista puede actuar presiones del paciente captadas inconcientemente en su contratransferencia (B. Joseph(1975)

• La contratransferencia sólo puede conocerse después de que se ha actuado y supone una flexibilidad en el ideal de neutralidad (O.Renik 1996)

• Puesta en acto o “enactment”: entre expresión y actuación

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Contratransferencia y “enactment”

• Enactment: “Término medio entre las tendencias o propensiones del analista y las respuestas al rol que el paciente trata inconscientemente de establecer”( ….)” complicado sistema de claves inconscientes, tanto dadas como recibidas”. (Sandler,

1976, 47, citado por de León, Bernardi 2005).

• “Aquellas interacciones regresivas y defensivas ocurridas en la pareja analítica, experimentadas por ambos como la consecuencia del comportamiento del otro. McLaughlin, J., (1991: 595), ”

• Proximidad con la idea de baluarte de M. y W. Baranger

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Memoria y descubrimientos

actuales.

La memoria está organizada en sistemas heterogéneos (Squire,1994, Kandel 1999):

• Memoria declarativa: simbólica, verbal

• No declarativa: conserva el pasado en

forma de procedimientos corporales y

emocionales (no recurre a palabras o

imágenes).

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Sistemas implicados en la memoria

no declarativa (T. Davison, 2001)

• Memoria emocional: respuestas condicionadas frente a una situación emocional (Le Doux 1996)

• Habilidades y hábitos no declarativos: procedimientos motores, perceptuales y cognitivos

• Conocimientos relacionales implícitos. “Modos de estar con”

• Sistema multimodal de la memoria determinado por procesos no declarativos: afectos, acciones, hábitos, habilidades (Stern, 1984, 1998)

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Memoria y proceso psicoanalítico

Relación analítica

• Memoria implícita

• Modelos de “estar con

otros”

• Experiencias tempranas

(relación de objeto)

• No pueden ser

recordadas verbalmente

• Son actuadas en la

relación terapéutica

Representación

• Memoria explícita

• Vinculada a la representación verbal

• Memoria autobiográfica (historia)

• Permite la recuperación de recuerdos infantiles

• Por medio del proceso de asociación libre

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Cambio terapéutico

• Experiencia de una

nueva relación

• Interacción real

• Interacción

inconsciente

• Interpretación e

insight sobre

mecanismos

psíquicos

subyacentes

• Reconstrucción del

pasado infantil

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Importancia de la relación analítica como

factor de cambio

• Momentos nodales de intensidad transferencial-

contratransferencial (que incluyen aspectos

repetitivos y nuevos) cuya elaboración muestra

un cambio en el proceso de análisis ( de León,

1993).

• Momentos de encuentro, “momentos presentes”

(Stern, 1998). Muestran como se transforma el

conocimiento relacional implícito del paciente.

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Aspectos nuevos del vínculo analítico

Berenstein (2001) y Puget se han referido recientemente a los aspectos nuevos en el análisis: en la transferencia

• no sólo se reviven hechos del pasado infantil - a la manera de nuevas versiones de la historia o versiones con agregados-

• sino que se instaura una nueva relación proveniente de la interacción con lo ajeno del otro, que al producir nuevas inscripciones, puede modificar los aspectos vinculares repetitivos patológicos.

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Importancia de la participación

inconciente del analista

• El uso de sí mismo como instrumento de investigación del inconciente del paciente

• La mente del analista como sistema multicanal: – reacciones auditivas y visuales del analista como

respuestas inconcientes al paciente (Isakover,1960, 1963)

– movimientos corporales inconcientes y respuestas autónomas que acompañan la escucha analítica (“empatía corporal”, Jacob 1991).

– estados afectivos que se expresan en distintos registros sensoriales (Stern 1985)

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Repetición y novedad en la

contratransferencia

• La concepción global de la contratransferencia, incluye no sólo los aspectos repetitivos inconcientes del pasado infantil del analista,

• sino distintos aspectos de su funcionamiento mental que se han ido desarrollando en sus experiencias de análisis y formación, en el diálogo con sus teorías y colegas, y sobretodo en el contacto con sus pacientes.

• Estos aspectos integran aspectos concientes y preconcientes del psiquismo del analista pero también el inconciente presente (Sandler, 1987).

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Este ideal supone un analista

disponible en mente y cuerpo para

captar e interpretar emociones del

paciente,

que van a interactuar en grado

variable con sus propias emociones

y conflictos…

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La persona real

del analista…

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EL TRABAJO REAL DEL ANALISTA

(los “Vasallajes del yo”)

TRABAJO DEL

ANALISTA

Reconocimiento

social Reconocimiento

de colegas y

maestros

Reconocimiento

de los pacientes

Realización

Personal

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Vasallajes del Yo

TRABAJO DEL

ANALISTA

Recompensa

social

Reconocimiento

de colegas y

maestros

Reconocimiento

De los pacientes

VINCULOS

INADECUADOS

ENTRE

COLEGAS

CRISIS SOCIAL

O ECONÓMICA

MODELOS O

EXPECTATIVAS

INADECUADAS

SITUACIÓN VITAL

ESTRESANTE

CONFLICTOS

INTERNOS

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Noción de trauma

• Impacto violento en el psiquismo:

• Situación de: – amenaza externa – amenaza interna – pérdidas

• Desvalimiento del yo frente a una

acumulación de excitación que no

puede tramitar (Freud, 1925)

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Vivencias traumáticas en la

situación analítica

• Pueden tener:

– intensidad variable

– ser más o menos elaborables o irreversibles

• Pueden ser generadas:

– Por el analista

– Por el paciente

– Por la interacción recíproca

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Efectos del acontecimiento

traumático en el analista

• En su mundo interno, dependiendo de:

– Su organización objetal y narcisista.

– Vivencias traumáticas previas

• Contexto social y familiar

• En su trabajo analítico:

– Retracción general. Inhibición de las funciones yoicas

– Disminución de la función analítica, de los recursos

del yo libre de conflicto

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Efectos del acontecimiento

traumático en el trabajo analítico.

• Rupturas del encuadre:

– Explícitas (Pérdida del encuadre formal):

• Simetrización o inversión de roles, catarsis del

analista, agresiones, actuaciones eróticas, etc.

– Implícitas (Pérdida del encuadre interno y de

la actitud analítica):

• Expresión general hacia el paciente: gestos y tonos de voz, desatenciones, distracciones o abstracciones.

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Trauma: efecto en el encuadre

“interno” del analista.

Disminución o suspensión :

• de la atención flotante y de la disposicón

contratransferencial.

• de la identificación empática con el paciente

• de la escucha e investigación de la transferencia

• de la atención a la transferencia negativa

• de la función continente en general.

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El analista puede ser afectado por

múltiples situaciones….

• Enfermedad física

• Conflictos internos

• Pérdidas, duelos

• Cambios, embarazo, etc.

• …y muchas más: lo normal es que

ocurran cambios más o menos

perturbadores

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Las situaciones traumáticas que

vive el analista:

• Pueden no afectar su disponibilidad hacia el paciente

• Pueden perturbar su función analítica, pero de una forma manejable

• Pueden desbordar la capacidad de manejo del yo

• El riesgo mayor se da cuando el analista no percibe la forma en la que está afectado

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Enfermedad de la analista

• ¿Cómo afecta una enfermedad potencialmente grave (cáncer de seno) el trabajo de un analista?

– Descripción de Evelyn Schwaber:

– Estilo de trabajo caracterizado por el énfasis: • En la forma en la que el paciente percibe al

analista y sus aspectos reales

• En la investigación de la realidad psíquica del paciente

• En los aspectos no verbales de la comunicación

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Conmoción en el encuadre interno

del analista (E. Schwaber, R.U.P 1998)

• Analista

• Peligro: Carcinoma “in situ”

• Situación traumática: es “abandonada” por sus médicos. Ansiedad y miedo

• Acude a la tía materna

• Recuerda impactos de “abandonos” traumáticos de su infancia, en los cuales se había sentido “afectivamente sola”

• Paciente B

• Imagen materna vacía y desaprobadora.

• Percibe la actitud de distancia de su analista hacia ella.

• Recuerda vivencias traumáticas infantiles cáncer materno antes del nacimiento del hermano.

• Momento en el cual se siente “Viajando afectivamente sola”

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Impacto de la comunicación implícita

Analista:

• Vivencia traumática:

impacto en la analista

• Revive traumas infantiles

– Historia personal no

verbalizada

– Distancia con su paciente

• Le resuenan las palabras

de la paciente: “Viajar

afectivamente sola”

Paciente:

• Percibe el modo implícito

de estar con su analista

• Impacto en la paciente

– Recuerdos traumáticos

– “Pegando en la cabeza

repetidamente”

• “Viajar afectivamente

sola”

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Recuperación de la función analítica

• Nudo dinámico interactivo: Involucramiento mutuo y

pérdida momentánea de la asimetría analítica.

• Auto revelación de la analista. Supervisión.

• La explicitación es necesaria pero insuficiente

• Nuevo examen de la transferencia: la paciente se siente

“abandonada en su crecimiento afectivo y sexual”

• LO QUE LE SIRVIO A LA PACIENTE FUE QUE LA

ANALISTA RECUPERARA SU FUNCIÓN ANALÍTICA

(la auto revelación les sirvió para entender lo que era

problema de cada una)

B de L & RB - 2005 33

Manejo de la contratransferencia

en el ejemplo de Schwaber

• La auto revelación y la neutralidad son instrumentos y no principios absolutos

• El analista debe reconocer sus aspectos reales

– para no atribuirlos al paciente

– para no considerar como fantasías del paciente lo que es percepción real

– para investigar que significan para el paciente esos aspectos reales de su analista

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Recuperación de la

función analítica

– Doble mirada sobre el campo analítico (M.y W.Baranger,1961)

– Capacidad reflexiva (comprender estados mentales del otro y de sí mismo) (Fonagy)

– Disposición al autoanálisis (Bernardi&de León, 1993)

– Construcción de una tercera mirada conjunta de paciente y analista, sobre el movimiento del campo.

B de L & RB - 2005 35

Pero no siempre se logra

recuperar la función analítica…

B de L & RB - 2005 36

FIN PRIMERA PARTE

B de L & RB - 2005 37

SEGUNDA PARTE

B de L & RB - 2005 38

Indice:

1. Modelos ideales y analistas reales

2. Contratransferencia y participación del

analista

3. Trauma en la situación analítica

4. Vulnerabilidad

5. Factores de riesgo y protección

B de L & RB - 2005 39

Pero no siempre se logra

recuperar la función analítica…

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El yo puede resultar

sobrepasado

• Cuando el trauma es masivo o las pérdidas

abrumadoras (ej, el film “La stanza del figlio” de

N. Moretti)

• Cuando se estimulan núcleos psicopatológicos,

que pueden conducir a actuaciones severas del

analista en detrimento del paciente

• Cuando en forma insidiosa se produce un

desgaste en los ideales (sindrome de burnout)

B de L & RB - 2005 41

Acting sexual del analista (Gabbard,2003)

• Paciente: trastorno de la personalidad, intentos de suicidio y una historia de abuso infantil

• Manipula a su analista: responder a su necesidad de contacto sexual evitaría su suicidio. El analista cede a este pedido.

• Vulnerabilidad del analista (muerte de una hermana, de un amigo y separación de su pareja). La amenaza de suicidio lo exponía a una pérdida como analista.

• La fantasía de curación por el amor, evita trabajar la agresión de la paciente y los sentimientos de culpa o fracaso.

B de L & RB - 2005 42

Toda persona es vulnerable,

pero no a las mismas cosas

ni de igual manera…

B de L & RB - 2005 43

Vulnerabilidad

• Vulnerabilidad: predisposición a enfermar

• Resiliencia: condiciones que permiten

superar las situaciones de riesgo Se ha propuesto relacionar la vulnerabilidad con las

cualidades del funcionamiento mental (P. Marty) o a los

procesos “terciarios” (A. Green, 1972), que relacionan

creativamente proceso primario y secundario,

reintegrando lo traumático escindido (R. Zukerfeld, 2002)

B de L & RB - 2005 44

SERIES COMPLEMENTARIAS (Freud, 1916)

1- CONSTITUCIÓN

F. genéticos 2-VIVENCIAS

INFANTILES

3- PREDISPOSICIÓN

(Vulnerabilidad) 4- VIVENCIAR

ACCIDENTAL

(F estresantes,

F.de protección)

5- ENFERMEDAD

B de L & RB - 2005 45

SINDROME DE BURN-OUT

• Es una forma específica de respuesta

al estrés laboral caracterizada por:

– Agotamiento emocional

– Relacionamiento impersonal

– Falta de realización personal

(Maslach, 1973, 1993, 2001; Freudenberger, 1973; OPS-OMS, 1974)

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AGOTAMIENTO

• EMOCIONAL: depresión, desamparo,

irritabilidad, aislamiento, necesidad de

psicofármacos, alcohol o estimulantes.

• FÍSICO: fatiga crónica, somatizaciones,

cefaleas, dolor lumbar, insomnio.

• INTELECTUAL: disminución del rendimiento, insatisfacción con el trabajo.

B de L & RB - 2005 47

DISTANCIAMIENTO RELACIONAL

• PÉRDIDA DE LA CREATIVIDAD

• INDIFERENCIA, FALTA DE EMPATÍA

CON LOS PACIENTES,

• RETRACCIÓN, PÉRDIDA DE SENTIDO

GRUPAL

B de L & RB - 2005 48

DESILUSIÓN

• DESMOTIVACIÓN

• PÉRDIDA DE IDEALES

• SENTIMIENTOS DE VACÍO

• DESPERSONALIZACIÓN: ROBOT

B de L & RB - 2005 49

Cuando la actitud de trabajo

no es la adecuada.....

EL FUSIBLE

PUEDE SALTAR

A NIVEL DE LA

PERSONA ...

O PUEDE SALTAR

A NIVEL DEL

TRABAJO

REALIZADO....

B de L & RB - 2005 50

Ideal

Institucional

SELF PERSONAL

IDEAL

DEL YO EXIGENCIAS DE LA

INSTITUCIÓN

demandas

identificación

1º etapa:

(N. Aubert y V. De

Gaulejac, 1991)

B de L & RB - 2005 51

Ideal

Institucional

yo

ideal

ideal

del

yo

SELF

Identificación

forzada

con el ideal

institucional

demandas

2ª etapa:

B de L & RB - 2005 52

Ideal

Institucional

SELF

IDEAL

DEL

YO

YO IDEAL

INSTITU-

CIONAL

Captación YO

IDEAL

Identificación

3ªetapa:

B de L & RB - 2005 53

Ideal

Institucional

SELF

IDEAL

DEL

YO YO IDEAL

INSTITUCIONAL

YO

IDEAL

4ª etapa

B de L & RB - 2005 54

SELF PERSONAL

IDEAL

DEL YO

BURNOUT Y FALTA DE

RECONOCIMIENTO

POR LOS PACIENTES B

U

R

N

O

U

T

POR LOS COLEGAS

POR LOS SUPERIORES

r=0.28

Tomado de: Vanheule et al, 2004, en prensa

E

S

P

E

J

O

B de L & RB - 2005 55

Burnout y subjetividad I

• Relaciones de trabajo conflictivas + falta de

soporte social Burnout

• “Manque-à-être” búsqueda de identidad

Relación con el otro: real / imaginaria /

simbólica (Ej: amo y esclavo) (Lacan)

• El burnout se relaciona con la búsqueda de

soluciones imaginarias (amo y esclavo:

sumisión o rebeldía) en vez de simbólicas

(limitadas pero creativas) Vanheule et al, 2003, 2004.

B de L & RB - 2005 56

Burnout y subjetividad II

• IMPOSIBILIDADES

Captación por un ideal imaginario

impotencia conflictos con el otro

Estructuración simbólica: reubicación ante las

metas (grupo de trabajo en posición

depresiva, Bion)

• Vanheule et al, Human Relations, 2003, vol. 56(3); 2004, vol 57(4)

(Entrevistas cualitativas + cuestionario de Maslach en educación

especial)

B de L & RB - 2005 57

Burnout y subjetividad II

• Alto burnout:

– “Fetichización” de la

meta (Hegel, Marx)

– Captación imaginaria

por el otro

– Impotencia y distancia

frente al otro

– Narrativas

desorganizadas en las

entrevistas

• Bajo burnout:

– Metas en relación a

procesos posibles

– Separación simbólica

y cooperación con el

otro

– Creatividad frente a

las imposibilidades

asumidas

– Narrativas coherentes (Vanheule)

B de L & RB - 2005 58

MEDIDAS PREVENTIVAS

DEL BURN- OUT

• FOMENTAR IDEALES REALISTAS COMPARTIDOS:

– Acerca de las metas del tratamiento

• Desarrollar la investigación de proceso y de resultados

– Acerca de las relaciones entre colegas

• Combatir los falsos acuerdos y los elogios corteses. Llevar los

comentarios de corredor al ámbito científico.

• Favorecer

– la deliberación clínica

– el examen de las hipótesis alternativas

– las controversias científicas

• EVITAR LAS SITUACIONES DE DEPENDENCIA REGRESIVA

DENTRO DE LAS INSTITUCIONES

B de L & RB - 2005 59

Trabajo analítico:

factores de riesgo

y de protección

B de L & RB - 2005 60

Situación analítica y

codeterminación recíproca

• Identificaciones concordantes (Racker 1948)

– Posibilidad del analista de identificarse empáticamente con aspectos del psiquismo del paciente. Permite la interpretación sobre la base de la transferencia positiva

• Identificaciones complementarias (Racker 1948) – El analista asume el rol de un objeto del mundo

interno del paciente (ej. Yo o Superyo) actuando un aspecto del conflicto intrapsíquico del paciente (Responsividad al rol “role responsiveness”, Sandler,1976)

¡EVALUAR LA PLASTICIDAD PARA

AMBOS TIPOS DE IDENTIFICACIONES!

B de L & RB - 2005 61

Fuerte impacto

transferencial reiterado • Pacientes difíciles (borders, suicidas):

– Defensas primitivas (identificación proyectiva). Fragilidad, hetero y autoagresión.

• Efectos en el analista – Contratransferencia intensa

– Sufrimiento narcisista

– Reacciones masoquistas,

– Estrés, traumas (ej: marcas de fracaso en el analista)

¡IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PARA QUE EL

ANALISTA TENGA NOCIÓN DE

POSIBILIDADES Y DE LÍMITES!

B de L & RB - 2005 62

Impacto en el analista de situaciones

traumáticas de los pacientes

• Los duelos o enfermedades de los pacientes pueden provocar: – identificaciones concordantes masivas (p. ej. al

modo de la identificación histérica)

– regresiones formales (auditivas-visuales-corporales)

– El analista revive entonces sus propias experiencias traumáticas

– SE HACE NECESARIO DISCRIMINARSE DEL PACIENTE

B de L & RB - 2005 63

Actings del analista

• Uso de la relación analítica en beneficio propio: – Prolongación innecesaria del tratamiento

– Seducción del paciente

– Establecer empresas compartidas con el paciente

• La pertenencia institucional común puede

favorecer ciertas formas de utilización mutua

• Se hace necesario revisar la vocación de ayuda

y la integridad ética

B de L & RB - 2005 64

Microtraumas y vulnerabiliad

de la mente del analista

• La mente del analista recibe impactos emocionales

permanentes

• algunos de los cuales tocan zonas vulnerables

• y se convierten en “microtraumas” que cuando son

reiterados, provocan sobrecarga emocional

• EL ANÁLISIS Y LA DISPOSICIÓN AL

AUTOANÁLISIS FACILITAN LA ELABORACIÓN DE

ESTOS ESTÍMULOS

B de L & RB - 2005 65

Impactos emocionales recíprocos en

la transferencia-contratransferencia

• Las puestas en acto o “enactments” no percibidos pueden operar como microtraumas: – la transferencia negativa no detectada puede originar el

sometimiento masoquista del analista

– la transferencia erótica no trabajada lleva a perpetuar una situación de placer preliminar

– Los “baluartes” en el campo analítico (Baranger 1983) llevan a la inmovilización del tratamiento generando la sensación de explotación mutua

– Los “impasses” de distinto origen generan desgaste en el analista, eternización del tratamiento y descrédito en los pacientes

– SE HACE NECEARIO SUPERVISAR EL CASO

B de L & RB - 2005 66

Impactos provenientes de crisis

sociales compartidas

• Situaciones de violencia social que

impactan a analista y paciente

– Amenazas, terror

– “Mundos superpuestos” entre analista y

paciente (Wender y Puget)

• Restricciones económicas

– Imposibilidad reiterada de ejercer el método

analítico en condiciones óptimas

B de L & RB - 2005 67

Maniobras defensivas del terapeuta

• Dependen de los pacientes, el medio social, y las instituciones que integra: – Narcisismo

• Búsquda exagerada de reconocimiento, con colegas y pacientes

– Masoquismo

• Autorreproches y sometimiento frente a pacientes y colegas

• Dificultad frente a la transferencia negativa

• Vulnerabilidad a la seducción narcisista

B de L & RB - 2005 68

Aspectos negativos de la participación

institucional

• Formación de grupos con sometimiento masoquista frente a la autoridad y amenazas de exclusión.

• Engrandecimiento narcisista

• Idealización de la teoría, predominio del criterio de autoridad

• Uso de los autores como instrumento de moda o de prestigio

• Mayor vulnerabilidad frente a ciertos “microtraumas” en la situación analítica