Ictericia del recién nacido.

Antonio González-Meneses LópezHUV Rocío, Sevilla.

ICTERICIA

Concepto: coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por el depósito de bilirrubina

• Hiperbilirrubinemia es la causa• Ictericia: manifestación clínica• Solo se observa cuando el nivel es mayor de

5 mg/dl

La ictericia neonatal.

• Es el trastorno más frecuente del periodo neonatal

• Es un signo o síntoma de alerta• Su significación clínica es variada• Frecuencia: – 60% de los R.N.– 80% RNP.– 5% de los R.N se considerará una ictericia patológica

que precisará tratamiento

Circulación enterohepática

Bilirrubina• Es un metabolito procedente de la degradación del grupo

Hem – 75% procede de la degradación de los eritrocitos– El 25% restante procede de la eritropoyesis ineficaz,

precursores de los eritrocitos en la (médula ósea)– 1 gr de hemoglobina produce 34 mg de bilirrubina

• TIPOS: según el estadio metabólico afectado, predomina:– Bilirrubina indirecta o no conjugada libre (liposoluble,

atraviesa las membranas celulares, tiende deposito SNC kernicterus).

– Bilirrubina indirecta o no conjugada unida a albúmina (no atraviesa las membranas celulares)

– Bilirrubina directa o conjugada libre (hidrosoluble, se elimina por heces y orina)

– Bilirrubina directa unida a albumina (poca cantidad)

HiperbilirrubinemiaCriterios de Hiperbilirrubinemia Patológica

• Criterios de Maisels.– Se inicie en las primeras 24 h– Los valores sean superiores a los considerados

fisiológicos– Si aumenta mas de 5 mg/día– Si la BD>1 mg/dl– Si dura mas de una semana (excepto con lactancia

materna)

La ausencia de estos criterios no garantiza que sea fisiológica y que el paciente no tenga un proceso patológico

Clasificación de las ictericias

• Por el momento de aparición.– Muy precoz: en las primeras 24 h– Precoz: entre las 24 h y los 7 días– Tardía: de los 8 a 30 días– Persistente: por encima de los 30 días

• Por su etiología.– Fisiológica– Patológica:• No conjugadas• Conjugadas

* La isoinmunización anti-A es la causa más frecuente de ictericia en las primeras 24 horas de vida.

• NO CONJUGADAS:– Ictericia fisiológica o por leche materna– Infección (especialmente del tracto urinario)– Hipotiroidismo. Galactosemia– Anemia hemolítica: déficit de G6FD– Obstrucción digestiva alta: estenosis hipertrófica de

píloro

• CONJUGADAS (BD>15% DE LA BILIRRUBINA TOTAL):– Obstrucción del colédoco, atresia de vías biliares– Hepatitis neonatal

por encima de las 8 días de vida

Clasificación de las Ictericias por su ETIOLOGÍA NO CONJUGADAS

– FISIOLÓGICAS: • Ictericia fisiológica del R.N. • Ictericia por Lactancia Materna

– PATOLÓGICAS: • Hemolíticas• Reabsortivas: sangre, cefalohematoma, etc• Endocrinas: hipotiroidismo, hipopituitarismo• Circulación enterohepática aumentada

– Aumento de la actividad de la glucoronidasa– Obstructivas

• Gilbert• Driscoll-Lucey• Varias: metabólicas, fibrosis quísticas, etc

CONJUGADAS (BD >15% DE LA BILIRRUBINA TOTAL):A. Obstrucción al flujo biliar

A. ObstructivasB. Pseudoobstructivas

B. Lesión de las células hepáticasC. Sobrecarga crónica de bilirrubina

Importante: ¿cuándo decimos que una Ictericia es de predominio directo?

Clasificación de las Ictericias por su ETIOLOGÍA

CONJUGADAS (BD >15% DE LA BILIRRUBINA TOTAL)A. Obstrucción al flujo biliar

• Atresia de vías biliares: extra o intrahepática• Quiste, litiasis de colédoco• Síndrome de bilis espesa• Fibrosis quística de páncreas• Otras: tumores, etc

B. Lesión de las células hepáticas Hepatitis neonatal Infecciones: víricas, bacterianas, parasitarias Tóxicas: fármacos, nutrición parenteral Errores congénitos del metabolismo: gacatosemia, fructosemia, etc.

C. Sobrecarga crónica de bilirrubinao Eritroblastosis fetalo Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasao Esferocitosis, eliptocitosis, picnocitosiso Porfiria congénita

ICTERICIA FISIOLÓGICA• Frecuencia: 62% de los R.N. tienen valores > 12,9 mg/dl bil• No tratamiento.• Monosintomática, fugaz, poco intensa. A partir 2º día (+ en 3º y 4º),

no perceptible 8º día.• FRANCO PREDOMINIO B. INDIRECTA: Cifra limite admitida en RN a

término 13 mg/dL BT (15,5 si Lactancia Materna).• Un incremento < 5 mg /dl/ 24h en primeros 2 a 4 días suele

fisiológica• Se relaciona con (patogenia):

– Mayor volumen de eritrocitos y menor vida media.– Déficit captación polo proximal hepatocito a cargo de las

proteínas Y y Z.– > circulación enteroplasmática a cargo de la beta-glucuronidasa

intestinal.– Sobre todo limitada capacidad hígado metabolizar Bilirrubina

Indirecta por déficit del enzima glucuroniltransferasa.

Cursos anormales ictericia fisiológicaRelacionadas con las siguientes situaciones (etiología):• Inmadurez hepática• Fármacos maternos: hemólisis o hipoperistaltismo• Ayuno• Infecciones• GilbertManifestaciones• Precoz o mayor duración• Puede coexistir trastornos generales y del SNC• Cifras de bilirrubina > 15 mg/dL

Prematuros y R.N. Bajo peso:– Precoces– De curso prolongado e inicio al 3-4º día– Precoz y prolongada: vigilar cuidadosamenteEvoluciones anormales:– Niños alimentados al pecho– Niños nacidos en latitudes elevadas– Ayuno prolongado– Hipotermia– Síndrome de Lucey

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

• Al 4º-7º día 1/200 RN. Desaparece en semanas o al introducir

leche de formula (48-72 horas)

• En su evolución natural puede ser tan prolongada como 30

días

• No se justifica el cambio de alimentación

• Atribuido a: > betaglucoronidasa intestinal, presencia

pregnandiol o exceso lipasa que > Ac. grasos libres

• No dar fenobarbital-NO TRATAR

ICTERICIA Por Ayuno prolongado

• Es más frecuente en pacientes enfermos• La forma menor es la hipogalactia, que junto a

la alimentación materna, produce una hiperbilirrubinemia intensa

• Se debe tratar con:– Buena técnica de amamantamiento materno– En casos excepcionales: alimentación mixta o

artificial exclusiva

Hiperbilirrubinemias NO ConjugadasIctericia hemolítica

Enfermedad hemolítica del R.N.• Ant D• ABO• Otros antígenos menos frecuentes: anti c

– Otras:• Hematológicas:

– Esferocitosis hereditarias– Eliptocitosis– Picnocitosis

• Fármacos• Infecciones:

– Factor hemolítico: sepsis estreptocócica – Obstrucción biliar: adenopatías– Alteración hepática

• Etc

Ictericia por circulación enterohepática aumentada

• Por aumento de la actividad de la glucoronidasa: en el intestino, lactancia materna.

• Origen intestinal:– Obstrucciones intestinales.– Íleo paralítico por drogas.– Sangre materna deglutida.– Ayuno prolongado.

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas

Enfermedades congénitas del metabolismo que pueden asociarse a trastorno hepático

• Galactosemia• Fructosemia• Tirosinemia• Deficiencia de alfa-1-antitripsina• Fibrosis quística• Enfermedad de Niemann Pick• Enfermedad de Gaucher

• Enfermedad de Wolman• Síndrome de Zellwerger• Reticulosis eritrofágica• Hemocromatosis neonatal• Defecto de la síntesis de ácidos biliares primarios

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR (Ictericia grave familiar no hemolítica con kernicterus)

• Déficit glucuroniltransferasa (biopsia hepática)• Al poco nacer >BI, sin insuficiencia hepática ni

hemólisis:– Genotipo I conocido como enf. Crigler-Najjar hasta

30 mg/dL de B., responde mal inducción enzimática, con frecuencia kernicterus. Herencia autosómica recesiva.

– Genotipo II más leve, responde fenobarbital. Herencia es autosómica dominante.

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas.

Colemia familiar de Gilbert• Fondo patogénico similar Crigler-Najjar, déficit enzimático

menor

• Descrita insuficiencia funcional de las proteínas Ligandinas Y (glutatión S transferasa) y Z

• El R.N. Tiene unos niveles de B.I. anormalmente elevadas con tinte ictérico o subictérico prolongado

• Suelen ser niños de baja talla y con signos menores (dolor en hipocondrio derecho, malas digestiones, etc)

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas

Síndrome de Lucey-Driscoll(Hiperbilirrubinemia neonatal familiar pasajera)

• Producida por > inhibidores de la glucuronoconjugación, presentes en los sueros maternos y fetal

• Parece motivada por sustancia tipo agliconas, el O-aminofenol que se relaciona con una hormona de la gestación

Hiperbilirrubinemias NO Conjugadas

Tratamiento• Etiológico, si se conoce• Cuidados Generales

– Buena hidratación– Ambiente térmico adecuado– Dieta: alimentación materna– Fluidoterapia en casos de deshidratación

• FOTOTERAPIA• Inhibidores de la síntesis de bilirrubina: mesoporfirina de

estaño, 4-5 mg/kg• EXANGUINOTRANSFUSIÓN• Medicación:– Fenobarbital– Corticoides– Ácido taurocólico y coleréticos o colagogos (dehidrocolato

sódico, sales biliares, sulfato magnésico)

FOTOTERAPIA

Complicaciones“Riesgo principal encefalopatía bilirrubínica transitoria o definitiva

(kernicterus o ictericia nuclear)”. • Transitoria:

– Hipotonía, < reflejos primitivos, trastorno deglución.– No secuelas.

• Ictericia nuclear genuina (5º-8º día):– Mal estado general, apatía, vómitos, trast. alimentación, del tono

muscular, opistótono creciente, convulsiones, movimientos atetósicos, desaparece o < reflejos primitivos, trastornos respiratorios y crisis de apnea.

– Muerte sobre los 10º día, o secuelas: parálisis cerebral con coreoatetósis, oligofrenia, sordera y displasia dentaria.

La hiperbilirrubinemia directa no interés patogénico en el Kernicterus

Cifras habituales en la ictericia patológica por eritroblastosis fetal del R.N. antes de las 36 horas son mayores de 12 mg/dl

ESQUEMA PATOGÉNICO del Kernicterus

ESQUEMA PATOGÉNICO del Kernicterus

Ictericias OBSTRUCTIVAS

Ictericias COLESTASICAS ORGANICAS.• La función hepática y la destrucción

eritrocitaria son normales.• La ictericia es secundaria a la dificultad de

eliminación de la bilis hacia el intestino.• El origen obstructivo puede ser:– Intrínsico a las vías biliares.– Extrínseco.

Exámenes complementarios

• Sangre:– > bilirrubina. Notable predominio directo– Hipercolesterolemia– > ácidos biliares séricos (quenodesoxicolato)– > fosfata alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa, 5’nucleotidasa.– Hipoprotombinemia

• Orina: > BD y sales biliares, ausencia urobilina, urobilinógeno

• Heces: > grasas, falta estercobilina y ausencia eliminación isótopos (estudio gamma gráfico)

• Ecografía abdominal: ausencia vesícula, vías biliares extrahepáticas

• Obligada laparotomía o laparoscopia con colangiografía y punción biopsia hepática

Datos de una grave colestasis

Diagnóstico Diferencial

• Déficit de alfa 1 antitripsina• Fibrosis quística• Infecciones connatales– TORCH– Virus hepatotropos– Virus entéricos: coxackie, adenovirus– VIH– Parvovirus

• Hipotiroidismo• Hipopituitarismo• Galactosemia• Fructosemia

APP:TPTA

Tratamiento

Quirúrgico antes de los 2 meses, para reducir cirrosis biliar

• Presencia vía biliar: biliar-yeyunostomia en asa de Roux

• Ausencia: hepático-porto-enterostomía (Kasai o variantes). “Anastomosa una asa de yeyuno en Y de Roux a conductillos biliares y linfáticos microscópicos existente en el espacio portahepático”

• En postoperatorio es esencial administrar coleréticos y protección antibiótica que evite colangitis

• Trasplante hepático

Ictericias PSEUDOOBSTRUCTIVAS

Colestasis NO orgánica• “Síndrome de bilis espesada del RN”,

“Síndrome de hepatitis neonatal”• Cuadro clínico compatible con ictericia

obstructiva, atresia de vías biliares• 34% de los niños con clínica de ictericia

colostática• Evoluciona habitualmente a la curación

espontánea

Por Lesión de las Células Hepáticas