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Myriam Teresa Silva RuízVII semestre
Fondo
En el Infarto Agudo de Miocardio IAMEST, el uso de intervención coronaria percutánea (ICP) para tratar la arteria responsable del infarto mejora el pronóstico del paciente.
Se desconoce valor de ICP en otras arterias con mayor estenois, diferentes a la arteria responsible del infarto.
Tipo de estudio y objetivos Tipo de estudio : Estudio ciego,
aleatorizado, multicéntrico Objetivo : Determinar si la realización
del ICP preventiva como parte del procedimiento para el tratamiento de la arteria RESPONSABLE podría reducir la incidencia combinada de :muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria.
Pacientes con IAMCEST se tratan eficazmente con angioplastia de emergencia (ICP).
Estos pacientes pueden tener también mayor estenosis en las demás arterias coronarias, ( el valor de realización de la ICP en esas arterias para la prevención de futuros eventos cardíacos no se conoce)
Métodos.
Desde 2008 hasta el 2013, en cinco centros en el Reino Unido se incluyeron 465 pacientes con IAMEST (incluyendo 3 pacientes con bloqueo de rama izquierda) a quienes se les realizó la PCI en la arteria responsible del infarto.Y se eligieron al azar pacientes a quienes se les realizaría PCI preventiva (234) y a quienes no se les realizaría PCI preventiva (231 pacientes)
Posteriormente la ICP para angina se recomienda sólo para la angina refractaria con evidencia objetiva
de isquemia.
Centros de cuidados coronarios
Cinco centros de cuidados coronarios en
el Reino Unido: el London Chest Hospital,
Hospital Nacional Golden Jubilee en Glasgow,
Hospital Morriston en Swansea, Hospital
Freeman de Newcastle, y Norfolk y Norwich
University Hospital.
Participantes del estudio
Con IAMCESTEnfermedad coronaria con múltiples vasos afectados encontrados al momento de la ICP.Los pacientes fueron considerados aptos para participar en el estudio después de someterse a PCI en la arteria responsable del infarto, mientras estaban en la sala de hemodinámica.
ANALISIS ESTADISTICO
Se basaron en todos los cálculos del
tamaño de muestra en los resultados de
supervivencia mediante la prueba
estadística log-rank.
Pruebas de chi-cuadrado para las
variables categóricas, t-test para las
variables continuas y prueba de
KruskalWallis de la suma de rangos para
las variables continuas con distribución no
gaussiana.
Las curvas de Kaplan-Meier se representaron durante el tiempo de la
aparición de los resultados clínicos y modelos de riesgo
proporcional de Cox correspondian a la estimación de las
razones de riesgo para las comparaciones de
tratamiento.
Utilizaron residuos de Schoenfeld para probar las
hipótesis de proporcionalidad de las razones de
riesgo para covariables.
Todos los análisis se realizaron con el software Stata, versión 10.
Covariables …
Los
análisis de subgrupos
de los resultados primarios se realizaron con cinco covariables preestablecidas -
edad, sexo, presencia o
ausencia
de diabetes,
localización
del infarto
en el electrocardiograma (anterior vs no anterior), y el número
de arterias coronarias con
estenosis (dos contra
tres) -
sobre la base de un nivel de significación de 0,01 o menor.
Criterios de inclusión
Se considerarán elegibles si :
la arteria responsable del infarto había sido tratada con éxito y
Si había estenosis del 50% o más en una o más arterias coronarias distintas de la arteria responsable del infarto y
la estenosis se considera tratable con PCI.
Criterios de exclusión
No eran elegibles si: Estaban en shock
cardiogénico, o si fueron incapaces de
dar su consentimiento por cualquier otra razón,
O si se habían sometido a cirugía de revascularización coronaria (CABG por sus siglas en inglés) previamente.
si tenía estenosis de menos
del 50% una arteria no
responsable del infarto
o más en el tronco común
izquierdo o
en los orificios de las arterias
descendente anterior y la circunfleja
(porque son indicaciones
para la Cirugía de
revascularización coronaria) ,
o si la estenosis de las arteria
no responsable del infarto era una oclusión total crónica
(porque que la ICP en estaba contraindicada
baja tasa de éxito ).
Procedimiento de estudio y seguimiento
Después de haber hecho PCI en la arteria responsable se eligieron los dos grupos aleatoriamente.
El programa de aleatorización fue generada por computadora en bloques de cuatro en cada centro de estudio
Decisiones con respecto al tratamiento de los pacientes que se dejan a la discreción de los médicos responsables.
Cualquier paciente con síntomas posteriores de angina de pecho que no se controla con el uso de tratamiento médico estaba obligado a someterse a una evaluación objetiva de isquemia para asegurar un diagnóstico de angina refractaria.
ICP adicional por la angina de pecho se debe realizar solamente en los casos de angina refractaria identificada que cumpla los criterios.
Resultado primario: resultado principal compuesto por …
Muerte por causas cardiacas.
Infarto de miocardio no fatal, o
Angina refractaria.
Resultados secundarios
Los resultados secundarios fueron la mortalidad por causas no cardíacas y repetir procedimientos de revascularización (ICP o CABG).
IAM
síntomas de isquemia cardiaca
Y un nivel de troponinas con
un valor por encima del percentil 99
Fue definido como:
Para pacientes con recurrencia de infarto de miocardio en los 14 días después de la aleatorización , la definición requiere nueva evidencia electrocardiográfica de elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y angiografía que muestre oclusión de las arterias coronarias.
Angina Refractaria
Angina a pesar del tratamiento
médico, apoyado por evidencia objetiva de isquemia
Tales como: cambios electrocardiográficos durante un episodio
espontáneo de dolor o resultados anormales en el electrocardiograma de esfuerzo, ecocardiografía
de estrés,
gammagrafía de perfusión nuclear estrés, resonancia
magnética con perfusión estrés, o la evaluación guía de la
presión
RESULTADOS
Desde abril 2008 hasta enero 2013, un total de 465 pacientes fueron incluidos en el estudio.
En un seguimiento promedio de 23 meses el resultado primario se
produjo en :
53 Ptes (sin PCI
preventiva)23 eventos
por cada 100 pacientes
21 Ptes(PCI
preventiva)9 eventos por
cada 100 pacientes
(razón de riesgo en el grupo preventivo PCI, 0,35, intervalo de confianza del 95% [IC],
0,21-0,58, P <0,001)
Análisis estadístico
La tasa combinada de muerte cardíaca, infarto de miocardio no fatal o angina_ refractaria se redujo en un 65%, una reducción del riesgo absoluto de 14 puntos porcentuales en 23 meses.
En el momento del cierre del estudio…
Procedimiento de datos y terapia de seguimiento:
El tiempo del procedimiento, la dosis de fluoroscopia, y el volumen de contraste se incrementaron en el grupo de ICP preventiva
Las tasas de complicaciones (derrame cerebral relacionada con el procedimiento, la hemorragia que requiere transfusión o cirugía, y la nefropatía inducida por contraste que requiere diálisis) fueron similares en los dos grupos (p = 0,84)
Las proporciones de pacientes que reciben tratamiento médico fueron similares en los dos grupos a lo largo del ensayo
La duración media de la estancia hospitalaria en los dos grupos fue de 2 días, con 95% de los pacientes dando de alta dentro de 1 semana.
Conclusiones
En los pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria en múltiples vasos sometidos a PCI, se demostró que realizar PCI preventiva en las arterias coronarias que no fueron responsables del infarto pero con estenosis redujo significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, en comparación con PCI limitada a la arteria del infarto.
Gracias!