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I~ IMImTERIO l DE SUIJD
EVALUACIOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA POR
PROMOTORES DE SALUD PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA EN AacuteREAS
RURALES DE LA AMAZONIacuteA PERUANA 1999
Informe Teacutecnico
Lima - 1999
Q4Q
Informe Teacutecnico
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnostico de malaria en aacutereas rurales de la amazonIacutea peruana 1999
Impresioacuten Decisioacuten Graacutefica SAC Telf 470-0827
copy Copyright 1999 Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Proyecto VIGIA- MINSAUSAID Esta publicacioacuten podraacute ser difundida siempre que se cite la fuente de origen
Participaron en la realizacioacuten del estudio
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Divisioacuten de Parasitologiacutea Dr Wilmer Marquintildeo Quezada Biol Nancy Arroacutespide Velasco Luz Mendizabal Alvarez Dr Ceacutesar Naacutequira Velarde
DIRECCiOacuteN REGIONAL DE SALUD DE LORETO Laboratorio de Referencia Regional Dr Rubeacuten Naupay Guzukuma Tec Lab Ever Alvarez Meleacutendez Tec Lab Jorge Chuquipiondo Rojas
CS Bellavista Nanay Biol Tomasa Ruiz Armas Martiacuten Daza Muntildeoz
Hospital de Apoyo Iquitos Gladys Nabir Chuquipiondo Laulate
PROYECTO VIGiacuteA Dr Ceacutesar Cabezas Saacutenchez Dr Salomoacuten Durand Velazco Dr Manuel Espinoza Silva
Revisioacuten y supervisioacuten Dr Viacutector Zamora Mesiacutea Dr Jaime Chang Neyra
Asesoriacutea CDC-NAMRID Dr Trenton Ruebush K
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr Eduardo Falconiacute Rosadio
Jefe
Dra Nora Reyes Puma Sub-jefe
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE LORETO
Dr Carlos Calampa Del Aguila Director General
PROYECTO VIGiacuteA Dr Viacutector Zamora Mesiacutea
Director Nacional
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diann6cticn de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA POR PROMOTORES DE SALUD PARA EL
DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999 ()
Dos de los componentes de la estrategia global para el control de la malaria son el
diagnoacutestico y tratamiento oportunos El examen microscoacutepico utilizando la gota gruesa
como referencia requiere de muchos esfuerzos y recursos para asegurar su accesishy
bilidad sobre todo en las aacutereas rurales La disponibilidad de pruebas raacutepidas para el
diagnoacutestico de malaria ha cambiado esta situacioacuten Evaluamos la concordancia de
los resultados entre promotores de salud de aacutereas rurales de la Amazoniacutea Peruana
y profesionales de laboratorio en la aplicacioacuten de una prueba diagnoacutestica raacutepida
Materiales y Meacutetodos Se evaluoacute en dos etapas (laboratorio y trabajo de campo) la
concordancia entre los resultados de la aplicacioacuten de una prueba raacutepida (OptiMalreg)
realizada por promotores de salud de 20 comunidades rurales de la selva de Iquitos
(Loreto) y profesionales de laboratorio La prueba utilizada se basa en la deteccioacuten
de la Deshidrogenasa Laacutectica del P falciparum y del P vivax mediante tiras reactivas
Resultados En la primera etapa realizada en el laboratorio se evaluaron 618
muestras con concentraciones conocidas de paraacutesitos De estas 121 fueron negashy
tivas y 497 positivas (251 para P falciparum y 246 para P vivax) Se compararon los
resultados obtenidos por los promotores de salud y profesionales Se encontroacute una
sensibilidad del 88500 especificidad del 901 e iacutendice de concordancia Kappa de
0689 En una segunda etapa realizada en el campo se evaluaron 419 pacientes
febriles correspondiendo 156 a casos de malaria (53 por P falciparum y 103 por P vivax) La sensibilidad especificidad e iacutendice Kappa fueron 944 96500 Y 0909
respectivamente El tiempo promedio de ejecucioacuten de la prueba por parte del proshy
motor de salud fue de 25 minutos
Conclusioacuten Se encontroacute una muy buena concordancia en los resultados entre
ambos grupos El estudio muestra que el uso de pruebas raacutepidas es una alternativa
apropiada y aplicable para el diagnoacutestico oportuno de malaria en aacutereas rurales de la
selva con limitado acceso a los servicios de salud
Palabras Clave malaria prueba de diagnoacutestico raacutepido
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
EVALUATION OF THE USE OF A RAPID IMMUNOCROMATOGRAPHIC TEST FOR MALARIA DIAGNOSIS BY VILLAGE HEALTH PROMOTERS IN RURAL
AREAS OF THE PERUVIAN AMAZON 1999
Two of the main components of the global strategy for malaria control are timely
diagnosis and treatment To assure the accessibility of the thick blood smear method
as a reference standard mainly in rural areas an intense labor and considerable
resources are required The availability of rapid diagnosis tests has changed this
situation We assessed the results concordance between village health promoters in
rural amazon areas and laboratory professionals during the application of a rapid
diagnosis test
Methods and Materias Results concordance of the rapid diagnosis test (OptiMalreg)
application obtained by village health promoters from 20 rural communities near
Iquitos (Loreto) and laboratory technicians were assessed in two steps (Iaboratory
and field work) The test is based on the detection of P falciparum and P vivax
lactate dehidrogenase by reactive strips
Resuts In laboratory stage a pool of 618 samples with known parasite den sities
were evaluated 121 of them were negative and 497 positive (251 for P falciparum
and 246 for P vivax) Results obtained by village health promoters and laboratory
technicians were compared The sensitivity specificity and concordance Kappa inshy
dex were 885 901 and 0689 respectively Atthe field work 419 febrile pashy
tients were evaluated Of these 156 had malaria (53 P falciparum and 103 P vivax)
Sensitivity specificity and Kappa index were 944965 and 0909 respectively
The average time to perform the test by the village health promoters were 25 minshy
utes
Concusion A good results concordance between groups were found This study
demonstrates that the use of rapid diagnosis tests is an appropriate alternative for
the early malaria diagnosis in jungle rural areas with limited access to health sershy
vices
Key words Malaria rapid diagnosis test
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
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I
t diacuteaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999 Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA
POR PROMOTORES DE SALUD EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999
INTRODUCCiOacuteN
Dos aspectos importantes en la implementacioacuten de la estrategia global para el
control de la malaria lo constituyen el diagnoacutestico y el tratamiento oportuno de los
casos (1) El diagnoacutestico debe ser raacutepido para dar un tratamiento apropiado consishy
derando su disponibilidad validez y costo-efectividad Por muchos antildeos el examen
microscoacutepico utilizando la gota gruesa y el extendido de sangre ha sido considerado
como el meacutetodo de referencia para el diagnoacutestico de malaria Por ello los Prograshy
mas de Control de Malaria han invertido considerable tiempo y recursos para aseshy
gurar este tipo de diagnoacutestico auacuten en las aacutereas maacutes alejadas sin lograrlo en todos
los casos En zonas hiperendeacutemicas como Africa este meacutetodo puede tener un valor
limitado para confirmar la enfermedad cliacutenica a causa de la elevada prevalencia de
portadores del paraacutesito Sin embargo los exaacutemenes microscoacutepicos son pertinentes
para diagnosticar el fracaso del tratamiento y la malaria grave Tambieacuten son conveshy
nientes para detectar los casos de malaria no complicada en zonas de transmisioacuten
inestable o durante temporadas de baja transmisioacuten particularmente en aacutereas donshy
de se comparte la presencia del Plasmodium falciparum y del Plasmodium vivax
que requieren tratamientos diferenciados (2)
La sensibilidad del examen microscoacutepico de la gota gruesa es muy alta pudienshy
do tener una deteccioacuten fiable de densidades parasitarias de hasta 5 paraacutesitosJIL
(34) Pese a la sencillez de la tecnologiacutea y de los costos directos relativamente
bajos el diagnoacutestico microscoacutepico resulta todaviacutea relativamente caro porque reshy
quiere una infraestructura adecuada para mantener insumas y equipo adiestrar a
los trabajadores de salud y garantizar una buena calidad del servicio (5) Como
consecuencia de tales factores el diagnoacutestico microscoacutepico sistemaacutetico ha tenido
una calidad inapropiada y poco confiable en varios paiacuteses Adicionalmente en aacutereas
rurales de difiacutecil acceso cuando es necesario enviar la muestra de gota gruesa a un
laboratorio central los resultados del examen de gota gruesa pueden demorar en
promedio de 1 a 3 semanas Por estas razones cuando hay dificultades para el
diagnoacutestico de laboratorio se recurre al tratamiento en base al diagnoacutestico cliacutenico
presuntivo de malaria sobre todo en aacutereas rurales
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Es importante considerar tambieacuten que en aacutereas malaacutericas se dan muchos casos
de enfermedades febriles de etiologiacutea viral las que cliacutenicamente pueden ser conshy
fundidas con malaria y recibir tratamiento antimalaacuterico (67) En el Peruacute durante
1998 se registraron 247229 casos confirmados de malaria correspondiendo 659
a P vivax y 341 a P falciparum (89) Ese mismo antildeo a nivel nacional se procesashy
ron 2 millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio
para malaria del 10 En Loreto de 439968 pruebas tomadas se confirmaron el
18 correspondiendo el 53 a aacutereas ru rales con problemas de accesibilidad (1011 )
Si no se cuenta con un diagnoacutestico oportuno y que diferencie la infeccioacuten por P
vivax y P falciparum el tratamiento de casos con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo
puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos Este uso inadecuado
eleva los costos de tratamiento y condiciona a la vez el mantenimiento de la resisshy
tencia poniendo en peligro la vida del paciente con P falciparum Es pertinente
destacar que en esta zona se ha determinado una resistencia mayor al 30 para la
cloroquina y sulfadoxinapirimetamina (10)
Varias alternativas al diagnoacutestico microscoacutepico tradicional de malaria han sido
sugeridas en los uacuteltimos antildeos Algunas de ellas por su alto costo o por su complejishy
dad quedan restringidas a laboratorios de referencia como son las basadas en
teacutecnicas de inmunofluorescencia y el PCR (1213) Recientemente se ha desarrollashy
do una prueba de captura de antiacutegenos que detecta proteiacutenas ricas en histidina del P falciparum (pfHRP-2) Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una
sensibilidad de 95 y una especificidad de 81 a 99 (14151617) Y parecen mosshy
trar baja reaccioacuten cruzada con la de otras especies de malaria Aunque el umbral de
deteccioacuten es tan bajo como de 10 paraacutesitoslJlL estas pruebas tambieacuten dan resultashy
dos positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un periodo tan largo como
10 a 14 diacuteas posteriores a un tratamiento antimalaacuterico satisfactorio (2)
Una prueba promisoria desarrollada uacuteltimamente se basa en la deteccioacuten de la
enzima deshidrogenasa del aacutecido laacutectico del Plasmodium (OptiMalreg) Esta prueba
tambieacuten muestra sensibilidad en el rango de 85 a 90) y especificidad de 95
(18192021) Ademaacutes tiene la ventaja que puede detectar en forma simultaacutenea y
diferenciada tanto P falciparum como P vivax Esta prueba es positiva en presencia
de gametocitos pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de
la prueba luego del tratamiento antimalaacuterico (2223)
Considerando la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas que son sensishy
bles especiacuteficas simples y costo-efectivas que resultan aplicables en aacutereas con
dificultades de acceso al diagnoacutestico microscoacutepico donde adicionalmente se presenshy
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Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
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I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
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I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
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30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Informe Teacutecnico
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnostico de malaria en aacutereas rurales de la amazonIacutea peruana 1999
Impresioacuten Decisioacuten Graacutefica SAC Telf 470-0827
copy Copyright 1999 Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Proyecto VIGIA- MINSAUSAID Esta publicacioacuten podraacute ser difundida siempre que se cite la fuente de origen
Participaron en la realizacioacuten del estudio
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Divisioacuten de Parasitologiacutea Dr Wilmer Marquintildeo Quezada Biol Nancy Arroacutespide Velasco Luz Mendizabal Alvarez Dr Ceacutesar Naacutequira Velarde
DIRECCiOacuteN REGIONAL DE SALUD DE LORETO Laboratorio de Referencia Regional Dr Rubeacuten Naupay Guzukuma Tec Lab Ever Alvarez Meleacutendez Tec Lab Jorge Chuquipiondo Rojas
CS Bellavista Nanay Biol Tomasa Ruiz Armas Martiacuten Daza Muntildeoz
Hospital de Apoyo Iquitos Gladys Nabir Chuquipiondo Laulate
PROYECTO VIGiacuteA Dr Ceacutesar Cabezas Saacutenchez Dr Salomoacuten Durand Velazco Dr Manuel Espinoza Silva
Revisioacuten y supervisioacuten Dr Viacutector Zamora Mesiacutea Dr Jaime Chang Neyra
Asesoriacutea CDC-NAMRID Dr Trenton Ruebush K
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr Eduardo Falconiacute Rosadio
Jefe
Dra Nora Reyes Puma Sub-jefe
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE LORETO
Dr Carlos Calampa Del Aguila Director General
PROYECTO VIGiacuteA Dr Viacutector Zamora Mesiacutea
Director Nacional
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diann6cticn de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA POR PROMOTORES DE SALUD PARA EL
DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999 ()
Dos de los componentes de la estrategia global para el control de la malaria son el
diagnoacutestico y tratamiento oportunos El examen microscoacutepico utilizando la gota gruesa
como referencia requiere de muchos esfuerzos y recursos para asegurar su accesishy
bilidad sobre todo en las aacutereas rurales La disponibilidad de pruebas raacutepidas para el
diagnoacutestico de malaria ha cambiado esta situacioacuten Evaluamos la concordancia de
los resultados entre promotores de salud de aacutereas rurales de la Amazoniacutea Peruana
y profesionales de laboratorio en la aplicacioacuten de una prueba diagnoacutestica raacutepida
Materiales y Meacutetodos Se evaluoacute en dos etapas (laboratorio y trabajo de campo) la
concordancia entre los resultados de la aplicacioacuten de una prueba raacutepida (OptiMalreg)
realizada por promotores de salud de 20 comunidades rurales de la selva de Iquitos
(Loreto) y profesionales de laboratorio La prueba utilizada se basa en la deteccioacuten
de la Deshidrogenasa Laacutectica del P falciparum y del P vivax mediante tiras reactivas
Resultados En la primera etapa realizada en el laboratorio se evaluaron 618
muestras con concentraciones conocidas de paraacutesitos De estas 121 fueron negashy
tivas y 497 positivas (251 para P falciparum y 246 para P vivax) Se compararon los
resultados obtenidos por los promotores de salud y profesionales Se encontroacute una
sensibilidad del 88500 especificidad del 901 e iacutendice de concordancia Kappa de
0689 En una segunda etapa realizada en el campo se evaluaron 419 pacientes
febriles correspondiendo 156 a casos de malaria (53 por P falciparum y 103 por P vivax) La sensibilidad especificidad e iacutendice Kappa fueron 944 96500 Y 0909
respectivamente El tiempo promedio de ejecucioacuten de la prueba por parte del proshy
motor de salud fue de 25 minutos
Conclusioacuten Se encontroacute una muy buena concordancia en los resultados entre
ambos grupos El estudio muestra que el uso de pruebas raacutepidas es una alternativa
apropiada y aplicable para el diagnoacutestico oportuno de malaria en aacutereas rurales de la
selva con limitado acceso a los servicios de salud
Palabras Clave malaria prueba de diagnoacutestico raacutepido
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
3
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
EVALUATION OF THE USE OF A RAPID IMMUNOCROMATOGRAPHIC TEST FOR MALARIA DIAGNOSIS BY VILLAGE HEALTH PROMOTERS IN RURAL
AREAS OF THE PERUVIAN AMAZON 1999
Two of the main components of the global strategy for malaria control are timely
diagnosis and treatment To assure the accessibility of the thick blood smear method
as a reference standard mainly in rural areas an intense labor and considerable
resources are required The availability of rapid diagnosis tests has changed this
situation We assessed the results concordance between village health promoters in
rural amazon areas and laboratory professionals during the application of a rapid
diagnosis test
Methods and Materias Results concordance of the rapid diagnosis test (OptiMalreg)
application obtained by village health promoters from 20 rural communities near
Iquitos (Loreto) and laboratory technicians were assessed in two steps (Iaboratory
and field work) The test is based on the detection of P falciparum and P vivax
lactate dehidrogenase by reactive strips
Resuts In laboratory stage a pool of 618 samples with known parasite den sities
were evaluated 121 of them were negative and 497 positive (251 for P falciparum
and 246 for P vivax) Results obtained by village health promoters and laboratory
technicians were compared The sensitivity specificity and concordance Kappa inshy
dex were 885 901 and 0689 respectively Atthe field work 419 febrile pashy
tients were evaluated Of these 156 had malaria (53 P falciparum and 103 P vivax)
Sensitivity specificity and Kappa index were 944965 and 0909 respectively
The average time to perform the test by the village health promoters were 25 minshy
utes
Concusion A good results concordance between groups were found This study
demonstrates that the use of rapid diagnosis tests is an appropriate alternative for
the early malaria diagnosis in jungle rural areas with limited access to health sershy
vices
Key words Malaria rapid diagnosis test
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
4
I
t diacuteaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999 Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA
POR PROMOTORES DE SALUD EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999
INTRODUCCiOacuteN
Dos aspectos importantes en la implementacioacuten de la estrategia global para el
control de la malaria lo constituyen el diagnoacutestico y el tratamiento oportuno de los
casos (1) El diagnoacutestico debe ser raacutepido para dar un tratamiento apropiado consishy
derando su disponibilidad validez y costo-efectividad Por muchos antildeos el examen
microscoacutepico utilizando la gota gruesa y el extendido de sangre ha sido considerado
como el meacutetodo de referencia para el diagnoacutestico de malaria Por ello los Prograshy
mas de Control de Malaria han invertido considerable tiempo y recursos para aseshy
gurar este tipo de diagnoacutestico auacuten en las aacutereas maacutes alejadas sin lograrlo en todos
los casos En zonas hiperendeacutemicas como Africa este meacutetodo puede tener un valor
limitado para confirmar la enfermedad cliacutenica a causa de la elevada prevalencia de
portadores del paraacutesito Sin embargo los exaacutemenes microscoacutepicos son pertinentes
para diagnosticar el fracaso del tratamiento y la malaria grave Tambieacuten son conveshy
nientes para detectar los casos de malaria no complicada en zonas de transmisioacuten
inestable o durante temporadas de baja transmisioacuten particularmente en aacutereas donshy
de se comparte la presencia del Plasmodium falciparum y del Plasmodium vivax
que requieren tratamientos diferenciados (2)
La sensibilidad del examen microscoacutepico de la gota gruesa es muy alta pudienshy
do tener una deteccioacuten fiable de densidades parasitarias de hasta 5 paraacutesitosJIL
(34) Pese a la sencillez de la tecnologiacutea y de los costos directos relativamente
bajos el diagnoacutestico microscoacutepico resulta todaviacutea relativamente caro porque reshy
quiere una infraestructura adecuada para mantener insumas y equipo adiestrar a
los trabajadores de salud y garantizar una buena calidad del servicio (5) Como
consecuencia de tales factores el diagnoacutestico microscoacutepico sistemaacutetico ha tenido
una calidad inapropiada y poco confiable en varios paiacuteses Adicionalmente en aacutereas
rurales de difiacutecil acceso cuando es necesario enviar la muestra de gota gruesa a un
laboratorio central los resultados del examen de gota gruesa pueden demorar en
promedio de 1 a 3 semanas Por estas razones cuando hay dificultades para el
diagnoacutestico de laboratorio se recurre al tratamiento en base al diagnoacutestico cliacutenico
presuntivo de malaria sobre todo en aacutereas rurales
5
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Es importante considerar tambieacuten que en aacutereas malaacutericas se dan muchos casos
de enfermedades febriles de etiologiacutea viral las que cliacutenicamente pueden ser conshy
fundidas con malaria y recibir tratamiento antimalaacuterico (67) En el Peruacute durante
1998 se registraron 247229 casos confirmados de malaria correspondiendo 659
a P vivax y 341 a P falciparum (89) Ese mismo antildeo a nivel nacional se procesashy
ron 2 millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio
para malaria del 10 En Loreto de 439968 pruebas tomadas se confirmaron el
18 correspondiendo el 53 a aacutereas ru rales con problemas de accesibilidad (1011 )
Si no se cuenta con un diagnoacutestico oportuno y que diferencie la infeccioacuten por P
vivax y P falciparum el tratamiento de casos con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo
puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos Este uso inadecuado
eleva los costos de tratamiento y condiciona a la vez el mantenimiento de la resisshy
tencia poniendo en peligro la vida del paciente con P falciparum Es pertinente
destacar que en esta zona se ha determinado una resistencia mayor al 30 para la
cloroquina y sulfadoxinapirimetamina (10)
Varias alternativas al diagnoacutestico microscoacutepico tradicional de malaria han sido
sugeridas en los uacuteltimos antildeos Algunas de ellas por su alto costo o por su complejishy
dad quedan restringidas a laboratorios de referencia como son las basadas en
teacutecnicas de inmunofluorescencia y el PCR (1213) Recientemente se ha desarrollashy
do una prueba de captura de antiacutegenos que detecta proteiacutenas ricas en histidina del P falciparum (pfHRP-2) Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una
sensibilidad de 95 y una especificidad de 81 a 99 (14151617) Y parecen mosshy
trar baja reaccioacuten cruzada con la de otras especies de malaria Aunque el umbral de
deteccioacuten es tan bajo como de 10 paraacutesitoslJlL estas pruebas tambieacuten dan resultashy
dos positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un periodo tan largo como
10 a 14 diacuteas posteriores a un tratamiento antimalaacuterico satisfactorio (2)
Una prueba promisoria desarrollada uacuteltimamente se basa en la deteccioacuten de la
enzima deshidrogenasa del aacutecido laacutectico del Plasmodium (OptiMalreg) Esta prueba
tambieacuten muestra sensibilidad en el rango de 85 a 90) y especificidad de 95
(18192021) Ademaacutes tiene la ventaja que puede detectar en forma simultaacutenea y
diferenciada tanto P falciparum como P vivax Esta prueba es positiva en presencia
de gametocitos pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de
la prueba luego del tratamiento antimalaacuterico (2223)
Considerando la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas que son sensishy
bles especiacuteficas simples y costo-efectivas que resultan aplicables en aacutereas con
dificultades de acceso al diagnoacutestico microscoacutepico donde adicionalmente se presenshy
6
Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
7
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
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30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Participaron en la realizacioacuten del estudio
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Divisioacuten de Parasitologiacutea Dr Wilmer Marquintildeo Quezada Biol Nancy Arroacutespide Velasco Luz Mendizabal Alvarez Dr Ceacutesar Naacutequira Velarde
DIRECCiOacuteN REGIONAL DE SALUD DE LORETO Laboratorio de Referencia Regional Dr Rubeacuten Naupay Guzukuma Tec Lab Ever Alvarez Meleacutendez Tec Lab Jorge Chuquipiondo Rojas
CS Bellavista Nanay Biol Tomasa Ruiz Armas Martiacuten Daza Muntildeoz
Hospital de Apoyo Iquitos Gladys Nabir Chuquipiondo Laulate
PROYECTO VIGiacuteA Dr Ceacutesar Cabezas Saacutenchez Dr Salomoacuten Durand Velazco Dr Manuel Espinoza Silva
Revisioacuten y supervisioacuten Dr Viacutector Zamora Mesiacutea Dr Jaime Chang Neyra
Asesoriacutea CDC-NAMRID Dr Trenton Ruebush K
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr Eduardo Falconiacute Rosadio
Jefe
Dra Nora Reyes Puma Sub-jefe
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE LORETO
Dr Carlos Calampa Del Aguila Director General
PROYECTO VIGiacuteA Dr Viacutector Zamora Mesiacutea
Director Nacional
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diann6cticn de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA POR PROMOTORES DE SALUD PARA EL
DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999 ()
Dos de los componentes de la estrategia global para el control de la malaria son el
diagnoacutestico y tratamiento oportunos El examen microscoacutepico utilizando la gota gruesa
como referencia requiere de muchos esfuerzos y recursos para asegurar su accesishy
bilidad sobre todo en las aacutereas rurales La disponibilidad de pruebas raacutepidas para el
diagnoacutestico de malaria ha cambiado esta situacioacuten Evaluamos la concordancia de
los resultados entre promotores de salud de aacutereas rurales de la Amazoniacutea Peruana
y profesionales de laboratorio en la aplicacioacuten de una prueba diagnoacutestica raacutepida
Materiales y Meacutetodos Se evaluoacute en dos etapas (laboratorio y trabajo de campo) la
concordancia entre los resultados de la aplicacioacuten de una prueba raacutepida (OptiMalreg)
realizada por promotores de salud de 20 comunidades rurales de la selva de Iquitos
(Loreto) y profesionales de laboratorio La prueba utilizada se basa en la deteccioacuten
de la Deshidrogenasa Laacutectica del P falciparum y del P vivax mediante tiras reactivas
Resultados En la primera etapa realizada en el laboratorio se evaluaron 618
muestras con concentraciones conocidas de paraacutesitos De estas 121 fueron negashy
tivas y 497 positivas (251 para P falciparum y 246 para P vivax) Se compararon los
resultados obtenidos por los promotores de salud y profesionales Se encontroacute una
sensibilidad del 88500 especificidad del 901 e iacutendice de concordancia Kappa de
0689 En una segunda etapa realizada en el campo se evaluaron 419 pacientes
febriles correspondiendo 156 a casos de malaria (53 por P falciparum y 103 por P vivax) La sensibilidad especificidad e iacutendice Kappa fueron 944 96500 Y 0909
respectivamente El tiempo promedio de ejecucioacuten de la prueba por parte del proshy
motor de salud fue de 25 minutos
Conclusioacuten Se encontroacute una muy buena concordancia en los resultados entre
ambos grupos El estudio muestra que el uso de pruebas raacutepidas es una alternativa
apropiada y aplicable para el diagnoacutestico oportuno de malaria en aacutereas rurales de la
selva con limitado acceso a los servicios de salud
Palabras Clave malaria prueba de diagnoacutestico raacutepido
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
3
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
EVALUATION OF THE USE OF A RAPID IMMUNOCROMATOGRAPHIC TEST FOR MALARIA DIAGNOSIS BY VILLAGE HEALTH PROMOTERS IN RURAL
AREAS OF THE PERUVIAN AMAZON 1999
Two of the main components of the global strategy for malaria control are timely
diagnosis and treatment To assure the accessibility of the thick blood smear method
as a reference standard mainly in rural areas an intense labor and considerable
resources are required The availability of rapid diagnosis tests has changed this
situation We assessed the results concordance between village health promoters in
rural amazon areas and laboratory professionals during the application of a rapid
diagnosis test
Methods and Materias Results concordance of the rapid diagnosis test (OptiMalreg)
application obtained by village health promoters from 20 rural communities near
Iquitos (Loreto) and laboratory technicians were assessed in two steps (Iaboratory
and field work) The test is based on the detection of P falciparum and P vivax
lactate dehidrogenase by reactive strips
Resuts In laboratory stage a pool of 618 samples with known parasite den sities
were evaluated 121 of them were negative and 497 positive (251 for P falciparum
and 246 for P vivax) Results obtained by village health promoters and laboratory
technicians were compared The sensitivity specificity and concordance Kappa inshy
dex were 885 901 and 0689 respectively Atthe field work 419 febrile pashy
tients were evaluated Of these 156 had malaria (53 P falciparum and 103 P vivax)
Sensitivity specificity and Kappa index were 944965 and 0909 respectively
The average time to perform the test by the village health promoters were 25 minshy
utes
Concusion A good results concordance between groups were found This study
demonstrates that the use of rapid diagnosis tests is an appropriate alternative for
the early malaria diagnosis in jungle rural areas with limited access to health sershy
vices
Key words Malaria rapid diagnosis test
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
4
I
t diacuteaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999 Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA
POR PROMOTORES DE SALUD EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999
INTRODUCCiOacuteN
Dos aspectos importantes en la implementacioacuten de la estrategia global para el
control de la malaria lo constituyen el diagnoacutestico y el tratamiento oportuno de los
casos (1) El diagnoacutestico debe ser raacutepido para dar un tratamiento apropiado consishy
derando su disponibilidad validez y costo-efectividad Por muchos antildeos el examen
microscoacutepico utilizando la gota gruesa y el extendido de sangre ha sido considerado
como el meacutetodo de referencia para el diagnoacutestico de malaria Por ello los Prograshy
mas de Control de Malaria han invertido considerable tiempo y recursos para aseshy
gurar este tipo de diagnoacutestico auacuten en las aacutereas maacutes alejadas sin lograrlo en todos
los casos En zonas hiperendeacutemicas como Africa este meacutetodo puede tener un valor
limitado para confirmar la enfermedad cliacutenica a causa de la elevada prevalencia de
portadores del paraacutesito Sin embargo los exaacutemenes microscoacutepicos son pertinentes
para diagnosticar el fracaso del tratamiento y la malaria grave Tambieacuten son conveshy
nientes para detectar los casos de malaria no complicada en zonas de transmisioacuten
inestable o durante temporadas de baja transmisioacuten particularmente en aacutereas donshy
de se comparte la presencia del Plasmodium falciparum y del Plasmodium vivax
que requieren tratamientos diferenciados (2)
La sensibilidad del examen microscoacutepico de la gota gruesa es muy alta pudienshy
do tener una deteccioacuten fiable de densidades parasitarias de hasta 5 paraacutesitosJIL
(34) Pese a la sencillez de la tecnologiacutea y de los costos directos relativamente
bajos el diagnoacutestico microscoacutepico resulta todaviacutea relativamente caro porque reshy
quiere una infraestructura adecuada para mantener insumas y equipo adiestrar a
los trabajadores de salud y garantizar una buena calidad del servicio (5) Como
consecuencia de tales factores el diagnoacutestico microscoacutepico sistemaacutetico ha tenido
una calidad inapropiada y poco confiable en varios paiacuteses Adicionalmente en aacutereas
rurales de difiacutecil acceso cuando es necesario enviar la muestra de gota gruesa a un
laboratorio central los resultados del examen de gota gruesa pueden demorar en
promedio de 1 a 3 semanas Por estas razones cuando hay dificultades para el
diagnoacutestico de laboratorio se recurre al tratamiento en base al diagnoacutestico cliacutenico
presuntivo de malaria sobre todo en aacutereas rurales
5
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Es importante considerar tambieacuten que en aacutereas malaacutericas se dan muchos casos
de enfermedades febriles de etiologiacutea viral las que cliacutenicamente pueden ser conshy
fundidas con malaria y recibir tratamiento antimalaacuterico (67) En el Peruacute durante
1998 se registraron 247229 casos confirmados de malaria correspondiendo 659
a P vivax y 341 a P falciparum (89) Ese mismo antildeo a nivel nacional se procesashy
ron 2 millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio
para malaria del 10 En Loreto de 439968 pruebas tomadas se confirmaron el
18 correspondiendo el 53 a aacutereas ru rales con problemas de accesibilidad (1011 )
Si no se cuenta con un diagnoacutestico oportuno y que diferencie la infeccioacuten por P
vivax y P falciparum el tratamiento de casos con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo
puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos Este uso inadecuado
eleva los costos de tratamiento y condiciona a la vez el mantenimiento de la resisshy
tencia poniendo en peligro la vida del paciente con P falciparum Es pertinente
destacar que en esta zona se ha determinado una resistencia mayor al 30 para la
cloroquina y sulfadoxinapirimetamina (10)
Varias alternativas al diagnoacutestico microscoacutepico tradicional de malaria han sido
sugeridas en los uacuteltimos antildeos Algunas de ellas por su alto costo o por su complejishy
dad quedan restringidas a laboratorios de referencia como son las basadas en
teacutecnicas de inmunofluorescencia y el PCR (1213) Recientemente se ha desarrollashy
do una prueba de captura de antiacutegenos que detecta proteiacutenas ricas en histidina del P falciparum (pfHRP-2) Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una
sensibilidad de 95 y una especificidad de 81 a 99 (14151617) Y parecen mosshy
trar baja reaccioacuten cruzada con la de otras especies de malaria Aunque el umbral de
deteccioacuten es tan bajo como de 10 paraacutesitoslJlL estas pruebas tambieacuten dan resultashy
dos positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un periodo tan largo como
10 a 14 diacuteas posteriores a un tratamiento antimalaacuterico satisfactorio (2)
Una prueba promisoria desarrollada uacuteltimamente se basa en la deteccioacuten de la
enzima deshidrogenasa del aacutecido laacutectico del Plasmodium (OptiMalreg) Esta prueba
tambieacuten muestra sensibilidad en el rango de 85 a 90) y especificidad de 95
(18192021) Ademaacutes tiene la ventaja que puede detectar en forma simultaacutenea y
diferenciada tanto P falciparum como P vivax Esta prueba es positiva en presencia
de gametocitos pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de
la prueba luego del tratamiento antimalaacuterico (2223)
Considerando la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas que son sensishy
bles especiacuteficas simples y costo-efectivas que resultan aplicables en aacutereas con
dificultades de acceso al diagnoacutestico microscoacutepico donde adicionalmente se presenshy
6
Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
7
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
8
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diann6cticn de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA POR PROMOTORES DE SALUD PARA EL
DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999 ()
Dos de los componentes de la estrategia global para el control de la malaria son el
diagnoacutestico y tratamiento oportunos El examen microscoacutepico utilizando la gota gruesa
como referencia requiere de muchos esfuerzos y recursos para asegurar su accesishy
bilidad sobre todo en las aacutereas rurales La disponibilidad de pruebas raacutepidas para el
diagnoacutestico de malaria ha cambiado esta situacioacuten Evaluamos la concordancia de
los resultados entre promotores de salud de aacutereas rurales de la Amazoniacutea Peruana
y profesionales de laboratorio en la aplicacioacuten de una prueba diagnoacutestica raacutepida
Materiales y Meacutetodos Se evaluoacute en dos etapas (laboratorio y trabajo de campo) la
concordancia entre los resultados de la aplicacioacuten de una prueba raacutepida (OptiMalreg)
realizada por promotores de salud de 20 comunidades rurales de la selva de Iquitos
(Loreto) y profesionales de laboratorio La prueba utilizada se basa en la deteccioacuten
de la Deshidrogenasa Laacutectica del P falciparum y del P vivax mediante tiras reactivas
Resultados En la primera etapa realizada en el laboratorio se evaluaron 618
muestras con concentraciones conocidas de paraacutesitos De estas 121 fueron negashy
tivas y 497 positivas (251 para P falciparum y 246 para P vivax) Se compararon los
resultados obtenidos por los promotores de salud y profesionales Se encontroacute una
sensibilidad del 88500 especificidad del 901 e iacutendice de concordancia Kappa de
0689 En una segunda etapa realizada en el campo se evaluaron 419 pacientes
febriles correspondiendo 156 a casos de malaria (53 por P falciparum y 103 por P vivax) La sensibilidad especificidad e iacutendice Kappa fueron 944 96500 Y 0909
respectivamente El tiempo promedio de ejecucioacuten de la prueba por parte del proshy
motor de salud fue de 25 minutos
Conclusioacuten Se encontroacute una muy buena concordancia en los resultados entre
ambos grupos El estudio muestra que el uso de pruebas raacutepidas es una alternativa
apropiada y aplicable para el diagnoacutestico oportuno de malaria en aacutereas rurales de la
selva con limitado acceso a los servicios de salud
Palabras Clave malaria prueba de diagnoacutestico raacutepido
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
EVALUATION OF THE USE OF A RAPID IMMUNOCROMATOGRAPHIC TEST FOR MALARIA DIAGNOSIS BY VILLAGE HEALTH PROMOTERS IN RURAL
AREAS OF THE PERUVIAN AMAZON 1999
Two of the main components of the global strategy for malaria control are timely
diagnosis and treatment To assure the accessibility of the thick blood smear method
as a reference standard mainly in rural areas an intense labor and considerable
resources are required The availability of rapid diagnosis tests has changed this
situation We assessed the results concordance between village health promoters in
rural amazon areas and laboratory professionals during the application of a rapid
diagnosis test
Methods and Materias Results concordance of the rapid diagnosis test (OptiMalreg)
application obtained by village health promoters from 20 rural communities near
Iquitos (Loreto) and laboratory technicians were assessed in two steps (Iaboratory
and field work) The test is based on the detection of P falciparum and P vivax
lactate dehidrogenase by reactive strips
Resuts In laboratory stage a pool of 618 samples with known parasite den sities
were evaluated 121 of them were negative and 497 positive (251 for P falciparum
and 246 for P vivax) Results obtained by village health promoters and laboratory
technicians were compared The sensitivity specificity and concordance Kappa inshy
dex were 885 901 and 0689 respectively Atthe field work 419 febrile pashy
tients were evaluated Of these 156 had malaria (53 P falciparum and 103 P vivax)
Sensitivity specificity and Kappa index were 944965 and 0909 respectively
The average time to perform the test by the village health promoters were 25 minshy
utes
Concusion A good results concordance between groups were found This study
demonstrates that the use of rapid diagnosis tests is an appropriate alternative for
the early malaria diagnosis in jungle rural areas with limited access to health sershy
vices
Key words Malaria rapid diagnosis test
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
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I
t diacuteaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999 Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA
POR PROMOTORES DE SALUD EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999
INTRODUCCiOacuteN
Dos aspectos importantes en la implementacioacuten de la estrategia global para el
control de la malaria lo constituyen el diagnoacutestico y el tratamiento oportuno de los
casos (1) El diagnoacutestico debe ser raacutepido para dar un tratamiento apropiado consishy
derando su disponibilidad validez y costo-efectividad Por muchos antildeos el examen
microscoacutepico utilizando la gota gruesa y el extendido de sangre ha sido considerado
como el meacutetodo de referencia para el diagnoacutestico de malaria Por ello los Prograshy
mas de Control de Malaria han invertido considerable tiempo y recursos para aseshy
gurar este tipo de diagnoacutestico auacuten en las aacutereas maacutes alejadas sin lograrlo en todos
los casos En zonas hiperendeacutemicas como Africa este meacutetodo puede tener un valor
limitado para confirmar la enfermedad cliacutenica a causa de la elevada prevalencia de
portadores del paraacutesito Sin embargo los exaacutemenes microscoacutepicos son pertinentes
para diagnosticar el fracaso del tratamiento y la malaria grave Tambieacuten son conveshy
nientes para detectar los casos de malaria no complicada en zonas de transmisioacuten
inestable o durante temporadas de baja transmisioacuten particularmente en aacutereas donshy
de se comparte la presencia del Plasmodium falciparum y del Plasmodium vivax
que requieren tratamientos diferenciados (2)
La sensibilidad del examen microscoacutepico de la gota gruesa es muy alta pudienshy
do tener una deteccioacuten fiable de densidades parasitarias de hasta 5 paraacutesitosJIL
(34) Pese a la sencillez de la tecnologiacutea y de los costos directos relativamente
bajos el diagnoacutestico microscoacutepico resulta todaviacutea relativamente caro porque reshy
quiere una infraestructura adecuada para mantener insumas y equipo adiestrar a
los trabajadores de salud y garantizar una buena calidad del servicio (5) Como
consecuencia de tales factores el diagnoacutestico microscoacutepico sistemaacutetico ha tenido
una calidad inapropiada y poco confiable en varios paiacuteses Adicionalmente en aacutereas
rurales de difiacutecil acceso cuando es necesario enviar la muestra de gota gruesa a un
laboratorio central los resultados del examen de gota gruesa pueden demorar en
promedio de 1 a 3 semanas Por estas razones cuando hay dificultades para el
diagnoacutestico de laboratorio se recurre al tratamiento en base al diagnoacutestico cliacutenico
presuntivo de malaria sobre todo en aacutereas rurales
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Es importante considerar tambieacuten que en aacutereas malaacutericas se dan muchos casos
de enfermedades febriles de etiologiacutea viral las que cliacutenicamente pueden ser conshy
fundidas con malaria y recibir tratamiento antimalaacuterico (67) En el Peruacute durante
1998 se registraron 247229 casos confirmados de malaria correspondiendo 659
a P vivax y 341 a P falciparum (89) Ese mismo antildeo a nivel nacional se procesashy
ron 2 millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio
para malaria del 10 En Loreto de 439968 pruebas tomadas se confirmaron el
18 correspondiendo el 53 a aacutereas ru rales con problemas de accesibilidad (1011 )
Si no se cuenta con un diagnoacutestico oportuno y que diferencie la infeccioacuten por P
vivax y P falciparum el tratamiento de casos con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo
puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos Este uso inadecuado
eleva los costos de tratamiento y condiciona a la vez el mantenimiento de la resisshy
tencia poniendo en peligro la vida del paciente con P falciparum Es pertinente
destacar que en esta zona se ha determinado una resistencia mayor al 30 para la
cloroquina y sulfadoxinapirimetamina (10)
Varias alternativas al diagnoacutestico microscoacutepico tradicional de malaria han sido
sugeridas en los uacuteltimos antildeos Algunas de ellas por su alto costo o por su complejishy
dad quedan restringidas a laboratorios de referencia como son las basadas en
teacutecnicas de inmunofluorescencia y el PCR (1213) Recientemente se ha desarrollashy
do una prueba de captura de antiacutegenos que detecta proteiacutenas ricas en histidina del P falciparum (pfHRP-2) Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una
sensibilidad de 95 y una especificidad de 81 a 99 (14151617) Y parecen mosshy
trar baja reaccioacuten cruzada con la de otras especies de malaria Aunque el umbral de
deteccioacuten es tan bajo como de 10 paraacutesitoslJlL estas pruebas tambieacuten dan resultashy
dos positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un periodo tan largo como
10 a 14 diacuteas posteriores a un tratamiento antimalaacuterico satisfactorio (2)
Una prueba promisoria desarrollada uacuteltimamente se basa en la deteccioacuten de la
enzima deshidrogenasa del aacutecido laacutectico del Plasmodium (OptiMalreg) Esta prueba
tambieacuten muestra sensibilidad en el rango de 85 a 90) y especificidad de 95
(18192021) Ademaacutes tiene la ventaja que puede detectar en forma simultaacutenea y
diferenciada tanto P falciparum como P vivax Esta prueba es positiva en presencia
de gametocitos pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de
la prueba luego del tratamiento antimalaacuterico (2223)
Considerando la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas que son sensishy
bles especiacuteficas simples y costo-efectivas que resultan aplicables en aacutereas con
dificultades de acceso al diagnoacutestico microscoacutepico donde adicionalmente se presenshy
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Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
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I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
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30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
EVALUATION OF THE USE OF A RAPID IMMUNOCROMATOGRAPHIC TEST FOR MALARIA DIAGNOSIS BY VILLAGE HEALTH PROMOTERS IN RURAL
AREAS OF THE PERUVIAN AMAZON 1999
Two of the main components of the global strategy for malaria control are timely
diagnosis and treatment To assure the accessibility of the thick blood smear method
as a reference standard mainly in rural areas an intense labor and considerable
resources are required The availability of rapid diagnosis tests has changed this
situation We assessed the results concordance between village health promoters in
rural amazon areas and laboratory professionals during the application of a rapid
diagnosis test
Methods and Materias Results concordance of the rapid diagnosis test (OptiMalreg)
application obtained by village health promoters from 20 rural communities near
Iquitos (Loreto) and laboratory technicians were assessed in two steps (Iaboratory
and field work) The test is based on the detection of P falciparum and P vivax
lactate dehidrogenase by reactive strips
Resuts In laboratory stage a pool of 618 samples with known parasite den sities
were evaluated 121 of them were negative and 497 positive (251 for P falciparum
and 246 for P vivax) Results obtained by village health promoters and laboratory
technicians were compared The sensitivity specificity and concordance Kappa inshy
dex were 885 901 and 0689 respectively Atthe field work 419 febrile pashy
tients were evaluated Of these 156 had malaria (53 P falciparum and 103 P vivax)
Sensitivity specificity and Kappa index were 944965 and 0909 respectively
The average time to perform the test by the village health promoters were 25 minshy
utes
Concusion A good results concordance between groups were found This study
demonstrates that the use of rapid diagnosis tests is an appropriate alternative for
the early malaria diagnosis in jungle rural areas with limited access to health sershy
vices
Key words Malaria rapid diagnosis test
() Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Regioacuten de Salud Loreto Proyecto Vigiacutea
4
I
t diacuteaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999 Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA
POR PROMOTORES DE SALUD EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999
INTRODUCCiOacuteN
Dos aspectos importantes en la implementacioacuten de la estrategia global para el
control de la malaria lo constituyen el diagnoacutestico y el tratamiento oportuno de los
casos (1) El diagnoacutestico debe ser raacutepido para dar un tratamiento apropiado consishy
derando su disponibilidad validez y costo-efectividad Por muchos antildeos el examen
microscoacutepico utilizando la gota gruesa y el extendido de sangre ha sido considerado
como el meacutetodo de referencia para el diagnoacutestico de malaria Por ello los Prograshy
mas de Control de Malaria han invertido considerable tiempo y recursos para aseshy
gurar este tipo de diagnoacutestico auacuten en las aacutereas maacutes alejadas sin lograrlo en todos
los casos En zonas hiperendeacutemicas como Africa este meacutetodo puede tener un valor
limitado para confirmar la enfermedad cliacutenica a causa de la elevada prevalencia de
portadores del paraacutesito Sin embargo los exaacutemenes microscoacutepicos son pertinentes
para diagnosticar el fracaso del tratamiento y la malaria grave Tambieacuten son conveshy
nientes para detectar los casos de malaria no complicada en zonas de transmisioacuten
inestable o durante temporadas de baja transmisioacuten particularmente en aacutereas donshy
de se comparte la presencia del Plasmodium falciparum y del Plasmodium vivax
que requieren tratamientos diferenciados (2)
La sensibilidad del examen microscoacutepico de la gota gruesa es muy alta pudienshy
do tener una deteccioacuten fiable de densidades parasitarias de hasta 5 paraacutesitosJIL
(34) Pese a la sencillez de la tecnologiacutea y de los costos directos relativamente
bajos el diagnoacutestico microscoacutepico resulta todaviacutea relativamente caro porque reshy
quiere una infraestructura adecuada para mantener insumas y equipo adiestrar a
los trabajadores de salud y garantizar una buena calidad del servicio (5) Como
consecuencia de tales factores el diagnoacutestico microscoacutepico sistemaacutetico ha tenido
una calidad inapropiada y poco confiable en varios paiacuteses Adicionalmente en aacutereas
rurales de difiacutecil acceso cuando es necesario enviar la muestra de gota gruesa a un
laboratorio central los resultados del examen de gota gruesa pueden demorar en
promedio de 1 a 3 semanas Por estas razones cuando hay dificultades para el
diagnoacutestico de laboratorio se recurre al tratamiento en base al diagnoacutestico cliacutenico
presuntivo de malaria sobre todo en aacutereas rurales
5
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Es importante considerar tambieacuten que en aacutereas malaacutericas se dan muchos casos
de enfermedades febriles de etiologiacutea viral las que cliacutenicamente pueden ser conshy
fundidas con malaria y recibir tratamiento antimalaacuterico (67) En el Peruacute durante
1998 se registraron 247229 casos confirmados de malaria correspondiendo 659
a P vivax y 341 a P falciparum (89) Ese mismo antildeo a nivel nacional se procesashy
ron 2 millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio
para malaria del 10 En Loreto de 439968 pruebas tomadas se confirmaron el
18 correspondiendo el 53 a aacutereas ru rales con problemas de accesibilidad (1011 )
Si no se cuenta con un diagnoacutestico oportuno y que diferencie la infeccioacuten por P
vivax y P falciparum el tratamiento de casos con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo
puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos Este uso inadecuado
eleva los costos de tratamiento y condiciona a la vez el mantenimiento de la resisshy
tencia poniendo en peligro la vida del paciente con P falciparum Es pertinente
destacar que en esta zona se ha determinado una resistencia mayor al 30 para la
cloroquina y sulfadoxinapirimetamina (10)
Varias alternativas al diagnoacutestico microscoacutepico tradicional de malaria han sido
sugeridas en los uacuteltimos antildeos Algunas de ellas por su alto costo o por su complejishy
dad quedan restringidas a laboratorios de referencia como son las basadas en
teacutecnicas de inmunofluorescencia y el PCR (1213) Recientemente se ha desarrollashy
do una prueba de captura de antiacutegenos que detecta proteiacutenas ricas en histidina del P falciparum (pfHRP-2) Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una
sensibilidad de 95 y una especificidad de 81 a 99 (14151617) Y parecen mosshy
trar baja reaccioacuten cruzada con la de otras especies de malaria Aunque el umbral de
deteccioacuten es tan bajo como de 10 paraacutesitoslJlL estas pruebas tambieacuten dan resultashy
dos positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un periodo tan largo como
10 a 14 diacuteas posteriores a un tratamiento antimalaacuterico satisfactorio (2)
Una prueba promisoria desarrollada uacuteltimamente se basa en la deteccioacuten de la
enzima deshidrogenasa del aacutecido laacutectico del Plasmodium (OptiMalreg) Esta prueba
tambieacuten muestra sensibilidad en el rango de 85 a 90) y especificidad de 95
(18192021) Ademaacutes tiene la ventaja que puede detectar en forma simultaacutenea y
diferenciada tanto P falciparum como P vivax Esta prueba es positiva en presencia
de gametocitos pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de
la prueba luego del tratamiento antimalaacuterico (2223)
Considerando la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas que son sensishy
bles especiacuteficas simples y costo-efectivas que resultan aplicables en aacutereas con
dificultades de acceso al diagnoacutestico microscoacutepico donde adicionalmente se presenshy
6
Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
7
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
8
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
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30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
I
t diacuteaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999 Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
EVALUACiOacuteN DEL USO DE UNA PRUEBA RAacutePIDA INMUNOCROMATOGRAacuteFICA PARA EL DIAGNOacuteSTICO DE MALARIA
POR PROMOTORES DE SALUD EN AacuteREAS RURALES DE LA AMAZONiacuteA PERUANA 1999
INTRODUCCiOacuteN
Dos aspectos importantes en la implementacioacuten de la estrategia global para el
control de la malaria lo constituyen el diagnoacutestico y el tratamiento oportuno de los
casos (1) El diagnoacutestico debe ser raacutepido para dar un tratamiento apropiado consishy
derando su disponibilidad validez y costo-efectividad Por muchos antildeos el examen
microscoacutepico utilizando la gota gruesa y el extendido de sangre ha sido considerado
como el meacutetodo de referencia para el diagnoacutestico de malaria Por ello los Prograshy
mas de Control de Malaria han invertido considerable tiempo y recursos para aseshy
gurar este tipo de diagnoacutestico auacuten en las aacutereas maacutes alejadas sin lograrlo en todos
los casos En zonas hiperendeacutemicas como Africa este meacutetodo puede tener un valor
limitado para confirmar la enfermedad cliacutenica a causa de la elevada prevalencia de
portadores del paraacutesito Sin embargo los exaacutemenes microscoacutepicos son pertinentes
para diagnosticar el fracaso del tratamiento y la malaria grave Tambieacuten son conveshy
nientes para detectar los casos de malaria no complicada en zonas de transmisioacuten
inestable o durante temporadas de baja transmisioacuten particularmente en aacutereas donshy
de se comparte la presencia del Plasmodium falciparum y del Plasmodium vivax
que requieren tratamientos diferenciados (2)
La sensibilidad del examen microscoacutepico de la gota gruesa es muy alta pudienshy
do tener una deteccioacuten fiable de densidades parasitarias de hasta 5 paraacutesitosJIL
(34) Pese a la sencillez de la tecnologiacutea y de los costos directos relativamente
bajos el diagnoacutestico microscoacutepico resulta todaviacutea relativamente caro porque reshy
quiere una infraestructura adecuada para mantener insumas y equipo adiestrar a
los trabajadores de salud y garantizar una buena calidad del servicio (5) Como
consecuencia de tales factores el diagnoacutestico microscoacutepico sistemaacutetico ha tenido
una calidad inapropiada y poco confiable en varios paiacuteses Adicionalmente en aacutereas
rurales de difiacutecil acceso cuando es necesario enviar la muestra de gota gruesa a un
laboratorio central los resultados del examen de gota gruesa pueden demorar en
promedio de 1 a 3 semanas Por estas razones cuando hay dificultades para el
diagnoacutestico de laboratorio se recurre al tratamiento en base al diagnoacutestico cliacutenico
presuntivo de malaria sobre todo en aacutereas rurales
5
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Es importante considerar tambieacuten que en aacutereas malaacutericas se dan muchos casos
de enfermedades febriles de etiologiacutea viral las que cliacutenicamente pueden ser conshy
fundidas con malaria y recibir tratamiento antimalaacuterico (67) En el Peruacute durante
1998 se registraron 247229 casos confirmados de malaria correspondiendo 659
a P vivax y 341 a P falciparum (89) Ese mismo antildeo a nivel nacional se procesashy
ron 2 millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio
para malaria del 10 En Loreto de 439968 pruebas tomadas se confirmaron el
18 correspondiendo el 53 a aacutereas ru rales con problemas de accesibilidad (1011 )
Si no se cuenta con un diagnoacutestico oportuno y que diferencie la infeccioacuten por P
vivax y P falciparum el tratamiento de casos con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo
puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos Este uso inadecuado
eleva los costos de tratamiento y condiciona a la vez el mantenimiento de la resisshy
tencia poniendo en peligro la vida del paciente con P falciparum Es pertinente
destacar que en esta zona se ha determinado una resistencia mayor al 30 para la
cloroquina y sulfadoxinapirimetamina (10)
Varias alternativas al diagnoacutestico microscoacutepico tradicional de malaria han sido
sugeridas en los uacuteltimos antildeos Algunas de ellas por su alto costo o por su complejishy
dad quedan restringidas a laboratorios de referencia como son las basadas en
teacutecnicas de inmunofluorescencia y el PCR (1213) Recientemente se ha desarrollashy
do una prueba de captura de antiacutegenos que detecta proteiacutenas ricas en histidina del P falciparum (pfHRP-2) Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una
sensibilidad de 95 y una especificidad de 81 a 99 (14151617) Y parecen mosshy
trar baja reaccioacuten cruzada con la de otras especies de malaria Aunque el umbral de
deteccioacuten es tan bajo como de 10 paraacutesitoslJlL estas pruebas tambieacuten dan resultashy
dos positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un periodo tan largo como
10 a 14 diacuteas posteriores a un tratamiento antimalaacuterico satisfactorio (2)
Una prueba promisoria desarrollada uacuteltimamente se basa en la deteccioacuten de la
enzima deshidrogenasa del aacutecido laacutectico del Plasmodium (OptiMalreg) Esta prueba
tambieacuten muestra sensibilidad en el rango de 85 a 90) y especificidad de 95
(18192021) Ademaacutes tiene la ventaja que puede detectar en forma simultaacutenea y
diferenciada tanto P falciparum como P vivax Esta prueba es positiva en presencia
de gametocitos pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de
la prueba luego del tratamiento antimalaacuterico (2223)
Considerando la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas que son sensishy
bles especiacuteficas simples y costo-efectivas que resultan aplicables en aacutereas con
dificultades de acceso al diagnoacutestico microscoacutepico donde adicionalmente se presenshy
6
Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
7
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
8
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
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30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Es importante considerar tambieacuten que en aacutereas malaacutericas se dan muchos casos
de enfermedades febriles de etiologiacutea viral las que cliacutenicamente pueden ser conshy
fundidas con malaria y recibir tratamiento antimalaacuterico (67) En el Peruacute durante
1998 se registraron 247229 casos confirmados de malaria correspondiendo 659
a P vivax y 341 a P falciparum (89) Ese mismo antildeo a nivel nacional se procesashy
ron 2 millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio
para malaria del 10 En Loreto de 439968 pruebas tomadas se confirmaron el
18 correspondiendo el 53 a aacutereas ru rales con problemas de accesibilidad (1011 )
Si no se cuenta con un diagnoacutestico oportuno y que diferencie la infeccioacuten por P
vivax y P falciparum el tratamiento de casos con diagnoacutestico cliacutenico presuntivo
puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos Este uso inadecuado
eleva los costos de tratamiento y condiciona a la vez el mantenimiento de la resisshy
tencia poniendo en peligro la vida del paciente con P falciparum Es pertinente
destacar que en esta zona se ha determinado una resistencia mayor al 30 para la
cloroquina y sulfadoxinapirimetamina (10)
Varias alternativas al diagnoacutestico microscoacutepico tradicional de malaria han sido
sugeridas en los uacuteltimos antildeos Algunas de ellas por su alto costo o por su complejishy
dad quedan restringidas a laboratorios de referencia como son las basadas en
teacutecnicas de inmunofluorescencia y el PCR (1213) Recientemente se ha desarrollashy
do una prueba de captura de antiacutegenos que detecta proteiacutenas ricas en histidina del P falciparum (pfHRP-2) Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una
sensibilidad de 95 y una especificidad de 81 a 99 (14151617) Y parecen mosshy
trar baja reaccioacuten cruzada con la de otras especies de malaria Aunque el umbral de
deteccioacuten es tan bajo como de 10 paraacutesitoslJlL estas pruebas tambieacuten dan resultashy
dos positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un periodo tan largo como
10 a 14 diacuteas posteriores a un tratamiento antimalaacuterico satisfactorio (2)
Una prueba promisoria desarrollada uacuteltimamente se basa en la deteccioacuten de la
enzima deshidrogenasa del aacutecido laacutectico del Plasmodium (OptiMalreg) Esta prueba
tambieacuten muestra sensibilidad en el rango de 85 a 90) y especificidad de 95
(18192021) Ademaacutes tiene la ventaja que puede detectar en forma simultaacutenea y
diferenciada tanto P falciparum como P vivax Esta prueba es positiva en presencia
de gametocitos pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de
la prueba luego del tratamiento antimalaacuterico (2223)
Considerando la disponibilidad de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas que son sensishy
bles especiacuteficas simples y costo-efectivas que resultan aplicables en aacutereas con
dificultades de acceso al diagnoacutestico microscoacutepico donde adicionalmente se presenshy
6
Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
7
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
8
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
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30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
tan casos de sindrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de
resistencia a antimalaacutericos se justifica la determinacioacuten de un diagnoacutestico especiacutefishy
co oportuno El presente estudio se realizoacute con el objetivo de mostrar la concordanshy
cia entre los resultados de una prueba raacutepida cuando es utilizada por promotores de
salud y personal (profesional y teacutecnico) de laboratorio La prueba inmunocromatograacutefica
se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica del P vivax y P falciparum
(OptiMalreg) para el diagnoacutestico de malaria
MATERIALES Y MEacuteTODOS
Aacuterea de estudio
El estudio se llevoacute a cabo en Iquitos capital del departamento de Loreto durante
el mes de Julio de 1999 Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20
comunidades ubicadas en las cuencas de los riacuteos Alto Nanay Momoacuten y Amazonas
La supervisioacuten estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos meacutedicos del
Instituto Nacional de Salud ademaacutes del apoyo de 3 teacutecnicos de laboratorio
Descripcioacuten de la prueba
La prueba raacutepida se basa en la determinacioacuten de la deshidrogenasa laacutectica
(OptiMalreg) del P vivax y P falciparum desarrollaacutendose de la siguiente manera (Ver
Figura NQ 1) a) Se depositaron dos gotas de reactivo A (20 JlL de buffer solucioacuten) en
un primer recipiente configurado en la placa b) Seguidamente se realizoacute una punshy
cioacuten digital y se obtuvo una muestra de sangre (aproximadamente de 10 a 20 JlL)
con la ayuda de una micropipeta descartable c) La muestra de sangre fue colocada
y homogenizada en el recipiente con el reactivo A d) La tira reactiva fue sumergida
en el recipiente dejaacutendose 10 minutos e) Paralelamente se colocoacute 4 gotas del reactivo
B (80 IlL de solucioacuten buffer aclarador) en un segundo recipiente contiguo f) Desshy
pueacutes de 10 minutos se transfirioacute la tira reactiva al segundo recipiente que conteniacutea
el buffer aclarador permaneciendo 10 minutos adicionales y g) Luego se realizoacute la
lectura e interpretacioacuten de la prueba
Interpretacioacuten de la lectura
La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reaccioacuten con diferentes anticuerpos El
primero un anticuerpo monoespeciacutefico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa
laacutectica del paraacutesito P falciparum estaacute ubicado en la zona inferior o terminal de la tira El
segundo anticuerpo especiacutefico estaacute presente inmediatamente por encima del anterior y
7
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
8
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
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20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
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30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
reconoce la enzima deshidrogenas laacutectica del P vivax Una tercera zona de reaccioacuten estaacute
ubicada en la zona superior de la tira y contiene anticuerpos que capturan el exceso de
conjugado sirviendo ademaacutes como un control para el ensayo
La interpretacioacuten de las bandas fue la siguiente de acuerdo al protocolo establecido
a Positivo a P falciparum presencia de una banda control maacutes dos bandas
b Positivo a P vivax presencia de una banda control maacutes una banda
c Negativo presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira)
Etapas del estudio
La primera etapa se realizoacute en el Laboratorio Referencial de Iquitos Se procesashy
ron 618 muestras en total consideraacutendose ademaacutes como periacuteodo de entrenamienshy
to previo al trabajo de campo (segunda etapa) Cada uno de los 20 promotores de
salud procesoacute 30 pruebas raacutepidas OptiMalreg para el diagnoacutestico de malaria usando
muestras de sangre previamente preparadas con concentraciones de paraacutesitos coshy
nocidas Para esta etapa se consideroacute baja densidad a concentraciones entre 50 a
150 paraacutesitosJlL y alta densidad a concentraciones entre 350 a 500 paraacutesitosJlL
Un tercer grupo de muestras de sangre no conteniacutean paraacutesitos (controles negatishy
vos)
La segunda etapa se llevoacute a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en
cuatro centros de atencioacuten de pacientes Hospital de Apoyo de Iquitos Centro de
Salud de Moronacocha Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista
Nanay Se incluyeron pacientes mayores de 2 antildeos febriles (temperatura axilar mashy
yor o igual a 375degC) con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos
establecimientos de salud Los mismos promotores que participaron en la primera
etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por proshy
motor) para la ejecucioacuten de la segunda etapa Se obtuvo aproximadamente 50 JlL de
muestra de sangre perifeacuterica por puncioacuten digital a partir de la cual se realizaron dos
laacuteminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realizacioacuten de la
prueba raacutepida OptiMareg Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa
al 5 (24) y luego leiacutedas en inmersioacuten con objetivo de 1000X aumentos Estas fueron
examinadas por microscopistas experimentados y los resultados fueron reportados a
los meacutedicos cliacutenicos para ser utilizado posteriormente como control de comparacioacuten
de las tiras de OptiMalreg Una segunda laacutemina de gota gruesa fue llevada al Instituto
Nacional de Salud en Lima para una segunda lectura Las laacuteminas fueron considerashy
das negativas luego de haber examinado 100 campos microscoacutepicos (25) Cada
muestra fue obtenida de acuerdo a las instrucciones de la prueba raacutepida y procesada
de inmediato por los promotores de salud Las pruebas se hicieron por grupos de
8
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2 World Health Organization A rapid dipstick antigen capture assay for the diagshynosis of falciparum malaria 1995 WHOMAU951072
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10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
I
16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
hasta 5 muestras de acuerdo a la llegada de pacientes febriles
Para la realizacioacuten e interpretacioacuten de la prueba se siguieron los pasos mencioshy
nados en la descripcioacuten de la misma Las primeras tres muestras fueron procesashy
das e interpretadas por el promotor conjuntamente con el profesional de laboratorio
Las demaacutes fueron procesadas completamente por el promotor bajo observacioacuten del
profesional pero sin directa supervisioacuten Paralelamente el profesional procesoacute el
mismo nuacutemero de muestras evaluadas por el promotor Las pruebas fueron leiacutedas a
los 20 minutos de realizado el ensayo Los resultados fueron anotados en formatos
respectivos Terminado el estudio de campo el profesional de laboratorio realizoacute la
lectura de las tiras reactivas y se compararon los resultados obtenidos por el promoshy
tor con la lectura hecha por el profesional
Revisioacuten de las tiras reactivas
La reactividad de las tiras fue probada con muestras preparadas en laboratorio
cuyas densidades parasitarias eran de 100 paraacutesitosJlL 400 paraacutesiacutetosJlL y muesshy
tras negativas Se tomoacute aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 kits El
total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P falciacuteparum
y P vivax o resultados negativos de acuerdo a las muestras positivas y controles
negativos establecidos para la prueba Los kits se utilizaron durante el periodo adeshy
cuado para su uso antes de la fecha de expiracioacuten consignada por el fabricante
Consideraciones eacuteticas
La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas raacutepidas no difiere de aquel
utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional dado que es
un procedimiento de rutina en los servicios del salud El tratamiento antimalaacuterico se
dioacute de acuerdo a las normas del Ministerio de Salud A cada uno de los pacientes
incorporados en el estudio se les explicoacute acerca del mismo y de los procedimientos a
ser realizados Luego de aceptar los participantes firmaron una hoja de consentishy
miento escrita En el caso de los nintildeos fueron los padres o apoderados quienes
firmaron la hoja de consentimiento
Manejo de datos y anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base
de datos utilizando el programa SPSS 60 Se evaluoacute la sensibilidad especificidad
valores predictivos positivo y negativo asiacute como el iacutendice Kappa entre los resultashy
dos obtenidos por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio y los obtenidos por
profesionales de laboratorio Para el caacutelculo del iacutendice Kappa (K) se consideroacute Po =
Concordancia Observada y Pe = Concordancia Esperada
10
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 World Health Organization A Global Strategy for Malaria Control Geneva WHO1993
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8 World Health Organization World Malaria situation in 1994 Part 1 Population al risk Wkly Epidemiol Rec 199772269-74
9 Ministerio de Salud Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermeshydades Metaxeacutenicas Informe de Gestioacuten Lima 1998
10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
I
16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
I Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
diaanoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
r
Po - Pe iacutendice Kappa = --- shy
1 - Pe
El iacutendice de concordancia Kappa (k) se clasificoacute en 5 grupos distintos
Concordancia Kappa
1 Deficiente lt 020 2 Regular 021 - 040 3 Moderada 041 - 060 4 Buena 061 080 5 Muy buena 081 - 100
RESULTADOS
En la primera etapa del estudio del total de 618 muestras 121 fueron negativas y
497 positivas para malaria correspondiendo 251 a P falciparum y 246 a P vivax
Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento corresponshy
dieron a un iacutendice Kappa de 0689 (buena concordancia) para los promotores de
salud y de 0824 (muy buena concordancia) para los teacutecnicos de laboratorio cuanshy
do el procedimiento se comparoacute con el realizado por profesionales de laboratorio
La sensibilidad especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muesshy
tran en la Tabla Nordm 1 El tiempo promedio empleado por los promotores para la
realizacioacuten de la prueba y su interpretacioacuten fue de 25 minutos
Tabla Nordm 1 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMareg realizadas por promotores de salud y teacutecnicos de laboratorio en muestras preparadas
con concentraciones conocidas del paraacutesito Iquitos 1999
Promotores Teacutecnicos de Profesional de Salud Salud de Laboratorio
OptiMareg positivos 452 481 497 OptiMalreg negativos 166 137 121 Sensibilidad () 885 948 Especificidad () 901 917 Valor predictivo positivo () 974 979 Valor predictivo negativo () 656 810 iacutendice Kappa 0689 0824
Resultados seguacuten gota gruesa 121 negativos 251 P falciparum y 246 P viacutevax Total de muestras 618
11
JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
12
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
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I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
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16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
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JI
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 bullI
bullEn la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a
los centros de atencioacuten establecidos De ellos 156 fueron positivos para malaria
mediante el examen de gota gruesa correspondiendo 53 a P falciparum y 103 a
P vivax
En la interpretacioacuten de los resultados de las tiras reactivas tanto los promotores
de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo nuacuteshy
mero de lecturas positivas y negativas (160 Y 259 respectivamente) (Tabla Nordm 2) Sin
embargo en el grupo de promotores hubieron 9 falsos positivos dentro del total de
lecturas positivas y 9 falsos negativos en el grupo de lecturas negativas La concorshy
dancia en la interpretacioacuten de los resultados obtenidos entre promotores de salud
y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondioacute a un iacutendice
Kappa de 0909 representando una muy buena concordancia De igual modo se
muestra una alta sensibilidad (944) y especificidad (965) Los valores predictivo
positivo y negativo se muestran en la Tabla Nordm 2
Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es de realizacioacuten
sencilla y mostraron intereacutes para su aplicacioacuten en sus comunidades
Tabla N2 2 Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas raacutepidas OptiMafi1 realizadas por promotores de salud durante el trabajo de campo Iquitos 1999
Promotores de Salud Profesional de Laboratorio
OptiMafi1 positivos 160 160 OptiMalreg negativos 259 259 Sensibilidad () 944 Especificidad () 965 Valor predictivo positivo () 944 Valor predictivo negativo () 965 iacutendice Kappa 0909
Resultados seguacuten gota gruesa 263 negativas 53 P falciparum y 103 P vivax Total de muestras 419
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f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 World Health Organization A Global Strategy for Malaria Control Geneva WHO1993
2 World Health Organization A rapid dipstick antigen capture assay for the diagshynosis of falciparum malaria 1995 WHOMAU951072
3 Wilcox A Manual for the microscopical diagnosis of malaria in mano Public Health Service Publication Nordm 796 US Departament of Health Education and Welfare Washington DC 1960
4 Lema OE Carter JY Nagelkerke N et al Comparison of five methods of malaria detection in the outpatient setting Am J Trop Med Hyg 199960177-82
5 World Health Organization Implementation of the Global Malaria Control Strategy report of a WHO Study Group Geneva WHO1993 (WHO Technical Report Seshyries Nordm 839)
6 Bandon D Gazin P Rea D Carnevale P A study of malaria morbidity in a rural area of Burkina Faso Trans R Soc Trop Med Hyg 198579283-4
7 Genton B Malaria How useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area Trans R Soc Trop Med Hyg 199488537-41
8 World Health Organization World Malaria situation in 1994 Part 1 Population al risk Wkly Epidemiol Rec 199772269-74
9 Ministerio de Salud Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermeshydades Metaxeacutenicas Informe de Gestioacuten Lima 1998
10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
I
16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
f Evaluacioacuten del uso de una raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea oeruana 1999
DISCUSiOacuteN
Actualmente se disponen de pruebas raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria
validadas tanto para P falciparum como para P vivax (1819) Su aplicacioacuten en la
praacutectica meacutedica y particularmente dentro de la salud puacuteblica debe considerar alshy
gunas propiedades importantes de estas pruebas tales como su espectro para el
diagnoacutestico Ello debe incluir las especies maacutes prevalentes en determinadas aacutereas
como es el caso del Peruacute donde las macroregiones norte y amazoacutenica comparten
la presencia de las especies P vivax y P falciparum Por otro lado es importante
tener en cuenta el anaacutelisis costo-efectivo de la aplicacioacuten de estas pruebas consishy
derando el incremento de la red de laboratorios en capacidad de hacer la gota
gruesa asiacute como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las aacutereas
malaacutericas
Estudios realizados en otros paiacuteses han mostrado una alta sensibilidad yespecifishy
cidad para pruebas raacutepidas tanto en las que se basan en la determinacioacuten de proteiacuteshy
nas ricas en histidina (HRP) de P falciparum (1415) como en las que detectan
deshidrogenasa laacutectica del Plasmodium (pDHL) P falciparum y P vivax (2021) A
inicios de 1998 en el Peruacute (Iquitos) se evaluaron las pruebas raacutepidas OptiMalreg y el
pfHRP-2 modificado por el Programa de Tecnologiacutea Apropiada en Salud (PATH) Se
encontroacute para el primero una sensibilidad de 978 y una especificidad del 932
mientras que para el segundo 971 Y 97200 respectivamente (26) Diferencias cuashy
litativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basashy
das en la deteccioacuten de la pDHL principalmente por su mayor espectro para detectar
tanto P falciparum y P vivax ademaacutes de permitir conocer la viabilidad del paraacutesito en
el paciente en el que se estaacute haciendo el diagnoacutestico cuando se utiliza esta prueba
(21) Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies maacutes
prevalentes de malaria en el Peruacute asiacute como la relativa facilidad de su realizacioacuten en el
campo por un promotor de salud se eligioacute la prueba OptiMalreg que detecta la pDHL de
estas especies de Plasmodium
Los resultados obtenidos en este estudio muestran una alta concordancia en la
interpretacioacuten de sus resultados cuando se compara con los realizados por profesioshy
nales de laboratorio habieacutendose encontrado un iacutendice Kappa de 0698 (buena conshy
cordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un iacutendice Kappa
de 09 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etashy
pa seguacuten los parametros establecidos Esta mejora en la concordancia del iacutendice
13
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
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CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 World Health Organization A Global Strategy for Malaria Control Geneva WHO1993
2 World Health Organization A rapid dipstick antigen capture assay for the diagshynosis of falciparum malaria 1995 WHOMAU951072
3 Wilcox A Manual for the microscopical diagnosis of malaria in mano Public Health Service Publication Nordm 796 US Departament of Health Education and Welfare Washington DC 1960
4 Lema OE Carter JY Nagelkerke N et al Comparison of five methods of malaria detection in the outpatient setting Am J Trop Med Hyg 199960177-82
5 World Health Organization Implementation of the Global Malaria Control Strategy report of a WHO Study Group Geneva WHO1993 (WHO Technical Report Seshyries Nordm 839)
6 Bandon D Gazin P Rea D Carnevale P A study of malaria morbidity in a rural area of Burkina Faso Trans R Soc Trop Med Hyg 198579283-4
7 Genton B Malaria How useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area Trans R Soc Trop Med Hyg 199488537-41
8 World Health Organization World Malaria situation in 1994 Part 1 Population al risk Wkly Epidemiol Rec 199772269-74
9 Ministerio de Salud Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermeshydades Metaxeacutenicas Informe de Gestioacuten Lima 1998
10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
I
16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
Kappa en la segunda etapa con respecto a la primera probablemente se deba a que
los promotores ya estaban familiarizados con la teacutecnica y teniacutean mayor precisioacuten en la
realizacioacuten del procedimiento asiacute como en la interpretacioacuten de la lectura Estos resulshy
tados son similares a los encontrados por Premji Z et al en Tanzania utilizando otra
prueba diagnoacutestica raacutepida donde muestran una muy buena concordancia en la senshy
sibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e
interpretacioacuten realizados por trabajadores de salud rurales con la de personal de laboshy
ratorio entrenados (27) Otro estudio realizado en la India encontroacute una sensibilidad
del 100 Y especificidad del 84500 (28) En ambos casos se utilizaron las pruebas
raacutepidas basadas en la determinacioacuten de proteiacutenas ricas en histidina (pfHRP-2) para la
deteccioacuten de P falciparum pues son aacutereas donde la prevalencia de esta especie es
muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor En paiacuteses como el nuestro
donde coexisten las infecciones por P falciparum y P vivax es necesario el uso de
pruebas que permitan detectar a ambos paraacutesitos La alta concordancia encontrada
con esta prueba demuestra su eficacia como un meacutetodo apropiado para el diagnoacutestishy
co de malaria en zonas rurales de la Amazoniacutea y Norte Peruano
En el PenJ el porcentaje de positividad para malaria en pacientes febriles con
sospecha cliacutenica variacutea entre 10 Y2000 (1011) La presencia de enfermedades febrishy
les generalmente arbovirosis y la falta de disponibilidad de un diagnoacutestico microsshy
coacutepico adecuado inducen a un diagnoacutestico cliacutenico errado de malaria lo cual conlleshy
va a un tratamiento y gastos innecesarios en medicamentos antimalaacutericos (9)
Adicionalmente la aparicioacuten de la resistencia a drogas antimalaacutericas en los uacuteltimos
antildeos constituye un factor de riesgo para una mayor mortalidad por malaria si no se
cuenta con diagnoacutestico y tratamiento oportunos y adecuados Estos problemas pueshy
den ser superados si se usa una prueba raacutepida de faacutecil alpicacioacuten e interpretacioacuten
por promotores de salud como la utilizada en el presente estudio
Con respecto a la evaluacioacuten de costos Konradsen F et al en Sri Lanka (29)
encontraron que los costos de tratamientos antimalaacutericos brindados por los estableshy
cimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios
moacuteviles y los centros de tr~tamiento de aldeas (US$ 129 US$ 278 y US$ 204 por
caso de malaria tratado respectivamente) constituyendo las uacuteltimas opciones un
mayor costo para el estado pero considerablemente maacutes baratas para las familias
En el Peruacute un estudio sobre el impacto econoacutemico de la malaria ha mostrado un
costo estimado de US$ 34 millones para el antildeo 1998 De esta suma US$ 24 milloshy
nes (703) corresponde al gasto de las familias el 70 de las cuales son pobres
14
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 World Health Organization A Global Strategy for Malaria Control Geneva WHO1993
2 World Health Organization A rapid dipstick antigen capture assay for the diagshynosis of falciparum malaria 1995 WHOMAU951072
3 Wilcox A Manual for the microscopical diagnosis of malaria in mano Public Health Service Publication Nordm 796 US Departament of Health Education and Welfare Washington DC 1960
4 Lema OE Carter JY Nagelkerke N et al Comparison of five methods of malaria detection in the outpatient setting Am J Trop Med Hyg 199960177-82
5 World Health Organization Implementation of the Global Malaria Control Strategy report of a WHO Study Group Geneva WHO1993 (WHO Technical Report Seshyries Nordm 839)
6 Bandon D Gazin P Rea D Carnevale P A study of malaria morbidity in a rural area of Burkina Faso Trans R Soc Trop Med Hyg 198579283-4
7 Genton B Malaria How useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area Trans R Soc Trop Med Hyg 199488537-41
8 World Health Organization World Malaria situation in 1994 Part 1 Population al risk Wkly Epidemiol Rec 199772269-74
9 Ministerio de Salud Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermeshydades Metaxeacutenicas Informe de Gestioacuten Lima 1998
10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
I
16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
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Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea Deruana 1999
y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales principalshy
mente en tiempo perdido y en transporte a los centro de atencioacuten (30)
El contar con un diagnoacutestico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores
de aacutereas rurales permitiriacutea un tratamiento precoz y oportuno Ello reduciriacutea
significativamente el costo que significa la malaria para estas familias ademaacutes de la
morbi-mortalidad por esta enfermedad si consideramos que un factor de riesgo
importante para que ello ocurra es el retraso en la administracioacuten del tratamiento
adecuado
A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconveshy
nientes de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa
laacutectica del Plasmodium El costo por prueba es de aproximadamente US$ 200
sin embargo este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se
tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el
costo que significa la malaria para las familias que residen en aacutereas rurales de la
amazoniacutea Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en
aacutereas criacuteticas representariacutea un costo justificado Uacuteltimamente Milis CO et al evashy
luaron una prueba con el mismo principio de deteccioacuten del P faIciparum pero con
un menor costo lo cual hariacutea maacutes accesible a este tipo de pruebas en paiacuteses poshy
bres donde la malaria es un problema de salud puacuteblica (15) Es necesario realizar
estudios econoacutemicos complementarios para que la aplicacioacuten de esta medida reshy
sulte efectiva Un segundo inconveniente seriacutea la necesidad de cadena de friacuteo
para el almacenaje de las tiras reactivas en aacutereas rurales donde las condiciones
son limitadas Se sabe que actualmente se vienen elaborando tiras reactivas
que no requieren este proceso de mantenimiento Ello permitiriacutea que estas prueshy
bas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimienshy
to ni para la calidad del resultado (Ruebush T comunicacioacuten personal)
La capacidad de los promotores de salud para iacuteealizar la prueba no constituye un
problema La sola condicioacuten de saber leer y escribir sumado a un entrenamiento breve
y simple en la aplicacioacuten e interpretacioacuten del procedimiento garantizariacutea contar con un
diagnoacutestico adecuado en las aacutereas donde se desempentildean Los resultados obtenidos
en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas
pruebas diagnoacutesticas raacutepidas en aacutereas rurales seleccionadas mejore el diagnoacutestico y
se brinde un tratamiento oportuno de la malaria
15
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
~~====
CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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9 Ministerio de Salud Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermeshydades Metaxeacutenicas Informe de Gestioacuten Lima 1998
10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
17
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
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16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999
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CONCLUSIONES
o Hubo una alta concordancia entre los resultados obtenidos al aplicar la prueba
raacutepida OptiMafID por los promotores de salud en comparacioacuten con profesionales
de laboratorio
o Hubo una buena aceptabilidad y un raacutepido aprendizaje para el uso de pruebas
raacutepidas para el diagnoacutestico de malaria en los promotores de salud de 20 comushy
nidades rurales de Iquitos
RECOMENDACIONES
o Es pertinente complementar este estudio con evaluaciones econoacutemicas del uso
de estas pruebas en condiciones de campo
o En aacutereas rurales de la selva con dificultades para el acceso al diagnoacutestico mishy
croscoacutepico donde ademaacutes se presentan casos de siacutendrome febril no diagnostishy
cados resulta necesario la aplicacioacuten de pruebas diagnoacutesticas raacutepidas con el fin
de brindar un tratamiento antimalaacuterico oportuno y eficaz
16
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
1 World Health Organization A Global Strategy for Malaria Control Geneva WHO1993
2 World Health Organization A rapid dipstick antigen capture assay for the diagshynosis of falciparum malaria 1995 WHOMAU951072
3 Wilcox A Manual for the microscopical diagnosis of malaria in mano Public Health Service Publication Nordm 796 US Departament of Health Education and Welfare Washington DC 1960
4 Lema OE Carter JY Nagelkerke N et al Comparison of five methods of malaria detection in the outpatient setting Am J Trop Med Hyg 199960177-82
5 World Health Organization Implementation of the Global Malaria Control Strategy report of a WHO Study Group Geneva WHO1993 (WHO Technical Report Seshyries Nordm 839)
6 Bandon D Gazin P Rea D Carnevale P A study of malaria morbidity in a rural area of Burkina Faso Trans R Soc Trop Med Hyg 198579283-4
7 Genton B Malaria How useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area Trans R Soc Trop Med Hyg 199488537-41
8 World Health Organization World Malaria situation in 1994 Part 1 Population al risk Wkly Epidemiol Rec 199772269-74
9 Ministerio de Salud Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermeshydades Metaxeacutenicas Informe de Gestioacuten Lima 1998
10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
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I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
I
16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
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18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
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20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
1999 Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefiacuteca por promotores de salud para el
de malaria en aacutereas rurales de la amazoniacutea
REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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2 World Health Organization A rapid dipstick antigen capture assay for the diagshynosis of falciparum malaria 1995 WHOMAU951072
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4 Lema OE Carter JY Nagelkerke N et al Comparison of five methods of malaria detection in the outpatient setting Am J Trop Med Hyg 199960177-82
5 World Health Organization Implementation of the Global Malaria Control Strategy report of a WHO Study Group Geneva WHO1993 (WHO Technical Report Seshyries Nordm 839)
6 Bandon D Gazin P Rea D Carnevale P A study of malaria morbidity in a rural area of Burkina Faso Trans R Soc Trop Med Hyg 198579283-4
7 Genton B Malaria How useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area Trans R Soc Trop Med Hyg 199488537-41
8 World Health Organization World Malaria situation in 1994 Part 1 Population al risk Wkly Epidemiol Rec 199772269-74
9 Ministerio de Salud Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermeshydades Metaxeacutenicas Informe de Gestioacuten Lima 1998
10 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Evaluacioacuten del Programa de Conshytrol de Malaria y Otras Enfermedades Metaxeacutenicas Iquitos 1999
11 Ministerio de Salud Regioacuten de Salud Loreto Boletiacuten de malaria periodo de alta transmisioacuten Iquitos 1997-1998
12 Kawamoto F Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with Iigl1t microscope and interference filter Lancet 1991 337200-2
13 Arai M Mizukoshi C Kubochi F Kakutani T Wataya y Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction Am J Trop Med Hyg 199451 617-26
14 Beadle C Long GW Weiss WR et al Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay Lancet 1994343564-8
15 Milis CD Burgess DCH Taylor HJ Kain KC Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria Bull World Health Organ 199977553-559
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I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
I
I
16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
24 Instituto Nacional de Salud Manual de procedimientos teacutecnicos para el diag noacutestico de malaria Serie Normas Teacutecnicas Nro 14 Lima 1997
25 Organizacioacuten Mundial de la Salud Manual para el diagnoacutestico microscoacutepico de la malaria Cuarta Edicioacuten Publicacioacuten Cientiacutefica Nro 276 1975
26 Stennies GM Marquintildeo W Pardaveacute B et al Assessment ot two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium viacutevax in Iquitos Peruacute 1998 Am J Trop Med Hyg 199859(Suppl)112-3 Abstract Nordm 6
27 Premji Z Minjas JN Shiff CJ Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test Trans R Soc Trop Med Hyg 199488418
28 Singh N Valecha N Sharma VP Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 396-7
29 Konradsen F Steele P Perea D et al Cost of malaria control in Sri Lanka Bull World Health Organ 199977301-8
30 Ministerio de Salud Impacto Econoacutemico de la Malaria en el Peruacute Lima 1999
18
I Evaluacioacuten del uso de una prueba raacutepida inmunocromatograacutefica por promotores de salud para el diagnoacutestico de malariacutea en aacutereas rurales de la amazoniacutea peruana 1999 ~_ laquo_-_middot_0~kraquo_~~ltmiddot)ltltltlt_~~~~ I
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16 Di Perri G Olliaro P Nardi S et al The ParaSight-F rapid dipstick antigen cap ture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria Trans R Soc Trop Med Hyg 199791 403-5
17 Schiff CJ Premji Z Minjas JN The rapid manual ParaSight-F test A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection Trans R Soc Trop Med Hyg 199387 1-3
18 Mackler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase activity of Plasmodium falciparum as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348205-10
19 Cooke AH Chiodini P Doherty T et al Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples Am J Trop Med Hyg 199960 173-6
20 Quintana M Piper R Boling HL et al Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Am J Trop Med Hyg 198859868-71
21 Piper RC Lebras J Wentworth L et al Immuno capture diagnostic assay for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) Am J Trop Med Hyg 199960109-18
22 Palmer CJ Lindo JF Klaskala WI et al Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria J elin Microbiol 199836203-6
23 Makler MT Hinrichs DJ Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia Am J Trop Med Hyg 199348739-41
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