I R MI510N DE REC

FECHA: ,11".1 .) 'i v..it 1'1DI5TRlBUIDORA: ~::,.Lo ;.,~ ASEGURADORA: __ S-.=.....,.~\__ .,.......,,.......:..~SEGURO:-\ ..X;:"" ....,"'~\'J." SUSCRlPOO~ q?/1tf630-f.TIPO DE RECLAMO Drrp D Enf~rTedades Gjave~ ~"~rte ~ Exequ.as.

ASEGURAOOPRlNQPAl: 15"v,...-vlcl"'- !J.,;I, .. ,o /A·'I!:C:~.2 '1()Q (;62

POR SINIESTRO ,I,-' I It /I

QUOAD/MUNICIPIO: (" y......

ASEGURADO AFECTADO: _r---:7"") ...::?7--fJ--::::-_:CC:-~~........__r_~

RECLAMAf'lTE:, -..; tv I 7y (} •• '< '1:' S 8 <P III ;; D ~ cc:.1 ?;L I1J t; f 11byPARENT~SCO: T NUM. POUZA C G » '1.5 8"TELEFONO DE CONTACTO: :; 00 t..[ I 0 "3 q 1- )... CELULAR:"3 {2 (.;ri let 6 61DIRECCION DE CORRESPO~o/NC1A: • & ~.2c. .=F 0r - 65" .-k f?(.4 y ~j

DEPARTAMENTO: J'fi.,,(.. 1:,-' /

• OOCUMENTOS ANEXOS

51 ES POR MUERTE:Fotocopia de cedula asegurado principalRegistro dvll de defunci6n 0 fotocopia autenticodo

51 ES POR EXEQUIA5:::::J Factura original de ,astos funerariosc::::J RegiS!ro civil de defuncion 0 fotocopia

Fotocopio de I. 06liz. (si es PAP) autenticadaFotocop •• documento de identidad de los beo"'oCianose:::::J Certiiic.xiOn d" 10 fiscalia, r,..crops' a

Historia clrnica campi etac::::J Dedaraclon E><trajuiciec:J Registro ellA) de matrimon,o y naomientOsc:::::J Certiiicacion de I. fiscalia, necropsi.

levantamlemo de cadaverCJ Ooc.."e,tos que apruebe cal,da" de

propietano, arrendatario a poseedor/(s610 dobte cup6n)

~ Ultlma factura de las debOcamente papdac:::::J Otros _

o acta de levantamlento de cadaverc:::::J Fotocopla cedula persona que asumi6

pstos tunerarios vlo asegurado principalc:::::J His;:ona Cllnicac:::::J Documentos que propietarlo, apruebe

cal dad d. a..-endatano 0 poseedor

(si es ooble cupon)c:::::J Fotocopla de la cedula del fallecido

c:::::J U!1ira factura de gas debidamente pagada

51 ES POR IN CAPACI DAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:

c:::::J Fotocopia de cOdula del asegurado::::::J Ultima factura de gas debidame'1te pagaca

o Historia clfnica

c:::::J Calificad6n de invalldezc:::J FotOCOp,. de I.pOf;za (si es PAP)

c:::::J Ooc'Jmentos que apruebe caUdad de propletario. arrenoaranco ooseedor (si es doble cUpOnl

I . Otros _

OBSERVACIONES, _

Barranquilla,23 de abril de 2014

Senores.

GASESDEL CARIBE

Asunto. reetamaoon del segura de vida

Cordial saludo

La presente es para comunicarles que yo SHIRLYPINEROSBOLANOS con C.C 1129. 572259 expedrda en la ciudad de barranqunla Con todas la facultades y mrs sentid os

sollcito que por favor se me cancele el scguro de vida que dejo la senora BRUNILAISABELBOLANO PENA con C.C 32.700. de barranquilla, cuyo parentesco era mi madre

dejando con benefrcianos a mis hermanos y rm persona.

Anexos mrs datos personales para que se puedan comunicar conmrgo,

Celular 3004103972 --- 312 6589661 3015314301

Dueccron. calle 12c n 07 65 barrio la palya

Gracias por su atcncion prestada v esperare atenta su pronta respuesta.

Cordialmcnte,

yi4W/l~SHIRlY PINEROS BOLANOSCC1129572259 b/quilla

•Gases del Caribe, ,

Nom""': IIOI.Af«> I'£NA BIlUNLOA

Ot~cI6n:Cle 11SA'.,4 .31!1Ito·T81 "6'.

..-J'OO '" ffl'MG NIJIR 24001t(1(1 ..

ATL E,trato: 1·9AJO.9AJOMunkJploSARAANOUILLA

C·tegorM~ESIOENC1A1. 1$01

DATOS DEL MEDIDOR

teet. A<;;tual: 496

leet. Anterior. ..

Factor d. COfTtCl6n:SiJp.t~.tt$lblbd!

Corr,; 13

t(AV.GM f54N'..50.« ~AER'Io\H CluD" CIIS'tRIBl.ICIOH ...... <0,' - "ACTU .....'VCION DEUCM OtStlIIOIJQ "" " II! """"""" ''''''~ DQ.OJ.011I0I sar;oo.s "'" ,..,. ", ... ,.~ O(\JOoroOTROiS IIA'I ..... ..'" "SUBSOIOlE:V 1"l),~2OM)a7.l9"Iioeon.._ •1,1IS1

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•

E"~i~~er,mll& ~IDA,C,lle 91 ~o:'n:~~~80gntt

ORDEN DE SfRUICIONo lS: 8111132(06 1111:619411C.lIn>: KUlliU

ClI!8nsb;~tH( m 'hqru 18TEGRACIONFiene: 23/0412014IS:;;: 11

PS9'!l~~dif~rtn!Pf CAlLE68 ::Cantldad ,<POOlS:

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PUlIICZ!l4_lI1Ull0V

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Brille_ ..,_OId"delIOdemnll'I!lcle:IlbtIlt:lOU

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REPUBLICA DE COLOMBIA

ORGANIZACION ELECTORAlREGISTRAOURiA NACIONAL Del ESTAOO CIVIL

REGISTRO CIVIL DE DEFUNCI6N 08648893

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Ooa"""\10 de ode<IIIf..acln (Clase y1IUmero)

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r""SU;TA 0. olOR e. ~ l~"''''Q OERECHA EL CUAI. SE IRAADtO A FUV.oco OER.."CHO. AOlloW;REF'IER£ 0IF1CUl TAO "ARAUI M.\X:IOI; UlCUAl E"I El OIAOE HOY HA S 00 EN POCACANTlOAO.AOEMAS "'EGA FIEBRE. COI<SlJLTO AL CAMINO SUROCCIOENTE DONOE lE REALIZAAON PARACLII<ICOS118 13.3 HTO 311"ElITROF 85 LlNfOC 13lEUC 5.600 GLiCEMIA 78 ES REMITIDA DEBIOO A QUE El. DOLOR

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EspeQahdad: ~iEDtCINA INfERNAA""hsiS' ENCUENTRO PACIENTE EUTERMICA. TOLE RANDO VIA ORAl. Y OXIGENO AMBIEI<TE, SIN DATOSDE SIRS, CON UROANAI..ISIS QUE REPORTA PIOCITOS 6~eXCp.MOCO +e+, BACTERIAS· ...... HEMATIES CAMPOSLLENOS, LEUCOCITOS CAMPOS LLENDS. PROTEINAS IOOMGiOL CETONAS 5 MGiOL. NITRITOS -, SANGRE'" -. PH 5 OLORAMONIACAL.ASPECTO TURBIO. HEMOGRAMA. LEueOS 5600. HB 13.3. HTO 39.~. NUETR085.2 LINFOCITOS 13. PLT 227.PACIE"TE CON ANTECEDENTE DE FALLA REAAL POSRENAL. SE DECIDE SOUCITAR UROCULTIVO.CREATINIAN. BU". DEJAR A"TIBIOTICOTERAPIA INSTARUARDA. SEGUIMIENTO POR ESTA MSIMA ESPECIALIDAOPlan: 1. StGUIMIENTO POR MEDIC INA INTERNA2. DEJAR ANTI910TICOTERAPIA INSTAUAADA3 UROCUL lIVO. CRCAT''''>IA. BUN4. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOSUsuoriO JOSE BUEI..VAS OlAZFoe"": 2610312014 09;02

EspO<)lalldBd MEDIC INA GENERALAllOlIsl" PACIENTE HEMOOINAMICAMENTE ESATalS.AFEBRll. HIDRATADA. TOLERANDO OXIEGENOAMBIFI<TE. OUIENFur VAlORADA POR MEDICINA INTERNA DUISN DECIDE CONTINUA CON ANTIBIOTICOTERAPIAINSTAURADA. ORDENA UROCUL lIVO. VIGllANCIA MEDICA. AVISAR CM1BIOS. SEGUIMEI"TO POR MEICINA INTER~A.Pl3n: 1 CONTINUAR IGUAl MANEJD MEDICO2 SEGUIMIENTO POR MEDIC INA INlERNA3. CONTROL DE SIGNOSV ITAlES. AVISAR CAMBIOSUsunfio: Gu.tnvo Adolfo FOftOlrh B{l17flFooha 26103/20140923

Anolls.,AMBIWTE.PENDIENTE UROCUL TtVO.PACIENTS QUISN CO"TINUA EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA II<TERNAPlan •• PENDICNTE UROCUlTIVOIGUAl MANEJO MEDICO

U .... 'oo' ALVARO ENRIQUE GUTIERREZ TURIZO

o..ros £GRESOI 0 .. PrinCipal 1'461 ,MUERTE CAROIACA SUOITA ASI O. Relaclon.do 1·DESCRITAI...Q!_ Rllaclon.do 2 .J..:__ )I Rei nado 3 .

E PLAN DE MAN[JO DE EGR[SO ----1M.d~e.m!!U21iFo'm~l.£0"qu.- '.'0) or' Punclcn II

r Ayud •• OlaMI\9'hC:., I SUftenlac!On I:r== EJlllm,n •• I Funcion.aflo I'-- -IContjnua Tnll1amllnlO con ltp.eclilld.d MLDICINA ClLNERAL; Pac .. nl, .A'- Incapaell_do NO

Pac.. nt..... ,"\llno 51Acta d.f ...f\e1On No 7011621"1

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