hta resistent - abbel. · pdf filehiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normok...
TRANSCRIPT
HTA RESISTENT
Isabel Comerma
Maig 2012
Definició (AHA 2008)
• Resistent = Refractaria ≠ HTA no controlada
• No control amb
– 3 hipoTA diferents. 1 diürètic
– Dosis optimes ( no = màxima)
• Control amb 4 hipoTA
• Mes frecc. HTA sistòlica
• Prevalença real no coneguda ( 15% ?)
Pacient resistent
Vell:
Rigidesa arterial
Sistòlica aïllada
SAHS: Sist Simpàtic
Ac. Grassos:
Aldosterona
Resistència insulina:
Sist Simpàtic
Retenció aigua i Na
TA basal mes alta
Repercussions organiques
Avaluació 1. Confirmar Resistència: objectiu no correcte
2. Excloure Pseudoresistencia
• Adherència al tractament
• Tècnica de mesura no correcta
• Manegot, repòs, estimulants ...
• Bata blanca: AMPA, MAPA
3. Estils de vida no adequats
- Inactivitat
- Ingesta sal
- Alcohol
Efecte ingesta de sal
Hypertension 2009; 54: 478
Avaluació
4. Inferències farmacològiques
- AINE’s i COX 2
- per volum intravascular: inh. PG renals
- Inferència en tots hipoTA excepte ACA
- Simpaticomimètics: dietètics, descong. nasals
- Glucocorticoides
- Estrògens
- Regalèssia: supressió metab. cortisol
- Ciclosporina
- Ephedra o Ma Huang
Avaluació: descartar 2ries
1. SAHS
- Pot haver en 80% resistents
- Descartar si : obesitat, roncopatia, hipersòmnia
- CPAP: moderada TA
2. Hiperaldosteronisme
- 10-20% de resistents
- > 50% normoK
- Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos
Avaluació: descartar 2ries
3. IRC
4. Estenosis art renal
• Arteriopates, tabaquisme
5. Rares
• Cushing
• Coartació Aorta
• Feocromocitoma
Fisiopatologia HTA
DESPESA CARDIACA RESITENCIA PERIFERICA X
Precarrega Contracc Constricc
arterial
Hipertrofia
Volum Constricc
venosa
SAL Activ Simpàtica Renina-Angiot
Fisiopatologia Resistència
DESPESA CARDIACA RESITENCIA PERIFERICA X
Precarrega Contracc Constricc
arterial
Hipertrofia
Volum Constricc
venosa
SAL Activ Simpàtica Renina-Angiot Renina-Angiot
Aldosterona
SAL
SNS
R-A
Inici tract. hipotensor
INDICACIÓ CONCRETA CONTRAINDICACIÓ
MOLT ALT RISC
COMBINACIÓ
SINERGICA
NO ALT RISC
< 55 A > 55 A
ANTI R ANTI V
NICE/BHS
Hypertension Guideline 2011 < 55 ANYS
55 ANYS
Raça negra
IECA / ARA 2 Antag Ca
IECA o ARA 2 + Antag Ca
IECA o ARA 2 + Antag Ca + Tiazida like
HTA RESISTENT
+
Altre diürètic o Alfa o B-bloc
Consulta especialista
Clortalidona 12.5-25
Indapamida
Espirolon 25 si
FG > 60 i K <4.5
o
Augment dosis
Pauta hipotensora base
• IECA o ARA 2
+
• Antag Ca
+
• Tiazida
•Vida mitja llarga
•Cronoteràpia
No control
Regim diürètic
Bloc SNS
J Clin Hypertension Febr 2011
Diürètic: Qui es pot beneficiar?
– Elevada ingesta de sal
– Gran mida corporal
– Edemes:
• Poden ser per insuf. venosa
• No sempre presents
– Renina baixa
• Si suprimida: probable hiperAldo
– Si creat, ac úric: no augmentar mes
– Aproximació: BIOIMPEDANCIA
Diürètic: opcions
Torasemida
Diürètics Hidroclorotiazida Esidrex 25 Hidrosaluretil 50
Clortalidona Higrotona 50
Indapamida Genèric R 1.5
Tentersif/Extur R 1.5
Genèric 2.5
Tentersif / Extur
Espirolonolactona Genèric 25
Aldactone 25
Genèric 100
Aldactone 100
Eplerenona Genèric 25
Inspra 25 / Elecor 25
Inspra 50
Elecor 50
Furosemida Genèric 40
Seguril 40
Torasemida Genèric 2.5/5/10
Isodiur/Sutril/Dilutol
Sutril neo 5/10
Amiloride+HTZ Ameride 5 / 50
Espirol + Tzd Aldactacine:
25+Altizida 15
Aldoleo
50+Clortalidona 50
HTA Clínica N.Kaplan 10 ed
Efecte hipotensor
Clortalidona vs Hidroclorotiazida
• Clortalidona: – Mes potent a menys dosis
• 12.5 mgr = 25 mgr Hidroclortiazida
– Dosis aconsellada: 12.5 i doblar si cal
– Vida mitja molt llarga ( 48-72 h) • Bona cobertura nocturna, no efecte rebot
– Efectivitat demostrada en estudis
Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of
tortoises and a hare.
Kaplan NM.
Am J Med. 2011 Oct;124(10):896-9.
Half a century of hydrochlorothiazide: facts,
fads, fiction, and follies.
Messerli FH, Bangalore S.
Diürètics: nansa
►Quan hi ha IRC: FG < 30 ml/min
• Furosemida
– Efecte: 4-6 hores
– Absorció irregular
• Torasemida
– Efecte aprox 12 h
– Absorció mes constant
Efectes secundaris
Tiazidas
Diürètics: estalviadors potassi
• Espirolonolactona 25 = Eplerenona 50
2.6 euros 88.9 euros
• Amilorida
– Bloc intercanvi Na/K túbul distal:
• Bloc renal Aldosterona
– No es comercialitza sola. Dosis baixes
Optimitzar tract diürètic
• Hidroclortiazida a 50 ( Efectes 2ris)
• Htz 25 + Espirolonolactona o Eplerenona
o Amiloride
• Canvi a Clortalidona 25
• Canvi a diürètic nansa si IRC
• Combinar Tzd + diürètic nansa
Bloc. Sist Nerviós Simpàtic:
Qui es pot beneficiar?
• Alcoholisme
• AVC agut
• SAHS
• HTA paroxística ( pseudofeocromocitoma)
• HTA làbil
• FC elevades:
– No sempre correlacionat: pot ser per poca preparació
física
• No control amb anti R + anti V ben pautats
Acció: antag. Catecolamines
• Cardíac
– Electrofisiologia
• Bradicàrdia
• Alentiment conducció
node A-V
• Efecte antiarítmic:
per 3 mecanismes
– Contractibilitat
intrínseca
• Vasos
Vasoconstricció:
1. Bloc. Efecte Vd
2. Efecte alfa recept. no
bloquejats
3. Efecte reflex per
despesa cardíaca
Vasodilatadors específics:
- Bloc. Alfa
- Acció ON
Bloc. Sist Nerviós simpàtic:fàrmacs
• Simpaticolítics centrals: – Mala tolerància, poca eficàcia
– Clonidina, Metildopa, Moxonidina
• B-bloc – Efecte cardíac: FC i despesa
– Supressió activ Renina
– Imp.: tipus metabolisme • Hepàtic: biodisponibilitat variable. Poden fer menys efecte
• Renal: mes predicible
• Alfa-bloc – Efecte perifèric: vasodilatació
• Alfa-Beta – Labetalol, Carvedilol
– Vida mitja curta, metabolisme hepàtic: resposta variable
Bloc. Sist Nerviós Simpàtic
• Bloc simultani cardíac i perifèric:
► Bloc Alfa + Beta
Doxazocina neo
+
Beta no metabolisme hepàtic
Atenolol
Bisoprolol
Nebivolol
Augment dosis hipotensors
Combinations therapy vs monotherapy in reducing
blood pressure: meta-analysis on 11.000 p.
from 42 trials
Am J Med 2009; 122: 290-300
4.6
2.6
Potencia hipotensora
Dosis-toxicitat
Efectes adversos segons dosis
BMJ 2003: 326: 1427
Substitució hipotensors
Canvis hipoTA per evitar múltiples fàrmacs
Antag Calci Diürètic
Diürètic tiazidic Diürètic nansa
Antag. Ca no DHP Antag. Ca DHP
IECA / ARA 2 + Diürètic B-bloc + Alfa bloc
B-bloc lipofilic B-bloc no lipofilic +
alfa-bloc
J Clin Hypertn april 2012
Canvis hipoTA
Aproximació diagnostica
Renina
Renina Volum
Alta HTA maligna Baix
Alta Renovascular unilateral Baix
Alta HTA essencial Renina alta Baix
Alta Feocromocitoma Baix
Mitja HTA essencial Renina mitja Normal
Mitja Renovascular bilateral Normal
Baixa HTA essencial Renina baixa Alt
Baixa Hiperaldosteronisme primari Alt
Impedància cardiografica
Tract no farmacològics
J. Hypertension May 2012
Moltes gracies