hospital infantil de méxico federico gómez - sensibilización ,...

Sensibilización, impacto en

el personal médico y

paramédico en las

infecciones nosocomilaes

Dra. Daniela de la Rosa Zamboni

QUIÉN ES MAS RENUENTE? CUÁNDO LO ES?

POR QUÉ ES MAS RENUENTE?

CÓMO SE LOGRA EL CAMBIO, UNA SOLA ESTRATEGIA PUEDE SENSIBILIZAR?

QUÉ HEMOS HECHO NOSOTROS Y QUE HEMOS LOGRADO

Higiene de manos por tipo de

personal

Estudio multicéntrico, N=21884

oportunidades observadas

0

10

20

30

40

50

60

Enfermeros Estudiante de enfermería

Estudiante de medicina

Intendencia Médicos Otros

Porcentaje de adherencia a higiene de manos

Arabia Saudita, Costa Rica, Italia, Mali, Pakistan

Lancet 2000; 356: 1307–12

Enfermera

Asistente de enfermera

Otro trabajador de salud

Médico

Higiene de manos por tipo de personal, 7

hospitales en Holanda

% d

e A

dhere

ncia

a

hig

iene d

e m

anos

Número de hospital

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Higiene de manos por tipo de personal, 1

centro Singapur

Higiene de manos por

especialidad

Quién?

Lancet 2000; 356: 1307–12

Medicina Interna

Pediatría

Ginecología

Terapia intensiva

Cirugía

Higiene de manos por servicio

% d

e A

dhere

ncia

a

hig

iene d

e m

anos

Número de hospital

Higiene de manos por servicio, 7 hospitales

en Holanda

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Unidad de cuidados intensivos

Salas de Cirugía

Sala de urgencias

Medicina Interna

Pediatría Otros

Adherencia a higiene de manos

Estudio multicéntrico, N=21884

oportunidades observadas

Arabia Saudita, Costa Rica, Italia, Mali, Pakistan

Higiene de manos por carga de

actividad

Lancet 2000; 356: 1307–12

Higiene de manos por cantidad de actividad

% d

e A

dhere

ncia

a

hig

iene d

e m

anos

Número de hospital

Número de veces que

se visita al paciente

Higiene de manos por carga de trabajo, 7

hospitales en Holanda

Higiene de manos por riesgo

de actividad

Clasificación de riesgo de

Fulkerson Bajo riesgo:

Materiales estériles o

limpiados

exhaustivamente.

Materiales que no estén

en contacto con el

paciente

Materiales con poco

risgo de contaminación

como los muebles

Alto riesgo

Contacto directo con

secreciones (nariz,

boca, etc)

Contacto directo con o

material contaminado

por orina/materia

fecal/secreciones

contaminadas/sangre/

heridas infectadas.

Retiro o inserción de

catéteres

intravenosos.

Riesgo mediano:

Mínimo contacto

con el paciente, sus

pertenencias pero

no con secreciones.

Materiales que han

tenido contacto con

secreciones que no

se consideran

contaminadas.

Inyectar

Lancet 2000; 356: 1307–12

Bajo

Medio

Alto

Higiene de manos por nivel de riesgo del procedimiento de

acuerdo a la clasificación de Fulkerson

% d

e A

dhere

ncia

a

hig

iene d

e m

anos

Número de hospital

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Higiene de manos no solo el

tipo de personal, especialidad,

carga de trabajo influyen…

Motivos para no llevar higiene

de manos

Motivo N=123 Porcentaje

Estoy apurado o el paciente es urgente 56 46 No veo suciedad/pienso que no está sucio 30 24

Se me olvida 24 20

Estoy muy ocupado/son muchos pacientes 19 15

No es conveniente 17 14

No me importa 19 15

Soy flojo 7 6

Tengo guantes o no tengo contacto directo con los pacientes 6 5

Hay efectos adversos del jabón o limpiador 6 5 Es una pérdida de tiempo 5 4

Mis manos están limpias 3 2

Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 34, No. 11 nov 2013

Como Sensibilizar o mejorar el

apego?

COMO MEJORAR EL

APEGO O SENSIBILIZAR Revisión sistemática de estrategias para mejora de

higiene de manos: un abordaje conductual

Metaanálisis de estudios en higiene de manos

Literatura desde enero 2000-Noviembre 2009

41 estudios

Objetivo: Clasificar las actividades de mejora en higiene

de manos en base a los determinantes del

comportamiento y explorar la eficacia de abordar tales

determinantes.

Huis et al. Implementation Science 2012,

7:92

Revisión sistemática de estrategias para mejora

de higiene de manos: un abordaje conductual

Población: trabajadores de salud

Intervención: estrategias con objetivo de mejorar el

comportamiento en higiene de manos

Comparador: Higiene de manos antes de la

introducción del programa o estrategia o higiene de

manos en grupo comparador en el que otro programa

o ninguno se haya implementado

Resultado: todas las clases de comportamiento de

higiene de manos


7:92

Revisión sistemática de estrategias para mejora

de higiene de manos: un abordaje conductual

Resultados:

Determinantes del comportamiento de mayor relevancia 1.- Conocimiento

2.- Preocupación o concientización

3.- Influencia Social

4.- Actitud

5.- Auto-eficacia

6.- Intención

7.- Control de la acción

8.- Mantenimiento

9.- Facilitación del comportamiento


7:92

Revisión sistemática de estrategias para

mejora de higiene de manos: un abordaje

conductual Determinante Técnica Descripción de la actividad

Conocimiento Proveer información

general

Aumentar la memoria

Sesiones o material

educativos, discusiones

grupales, respondiendo

preguntas, aclaraciones

Preocupación o

concientización

Comunicación de riesgos

Retroalimentación

Información y hacer conciencia

acerca de riesgos de no

adherencia, % de adherencia e

infecciones nosocomiales.

Control de la

acción

Uso de claves Recordatorios

Facilitación del

comportamiento

Proveer materiales para

facilitar el comportamiento

Apoyo profesional contínuo

Material de apoyo

Servicios provistos

Huis et al. Implementation Science 2012, 7:92

Resultados:

Selección de técnicas mas relevantes y determinantes

del comportamiento

Determinante Técnica Descripción de la actividad

Actitud Comunicación persuasiva

Refuerzo del progreso en el

comportamiento

Consecuencias positivas de

higiene de manos adecuada

Materiales de reconocimiento,

premios

Auto-eficacia Uso de roles modelo

Persuasión verbal

Práctica guiada

Plan haciendo frente a

respuestas

Establecer tareas y metas

Utilizar un rol modelo,

demostración en grupo,

Mensajes diseñados para

fortalecimiento de creencias

Enseñar habilidades y proveer

retroalimentación. Identificar y

hacer frente a barreras

potenciales

Intención Información general de

intención

Acordar contrato de

comportamiento

Explicación de metas y

objetivos

Contratos o compromiso con

metas



conductual


Determinante Técnica Descripción de la actividad

Mantenimiento Continuar con cambio de

comportamiento

No valorado

Influencia Social Proporcionar información

acerca de comportamiento

de los demás

Brindar oportunidades para

compromiso social

Información acerca de

opiniones

Sesiones grupales con

discusión y comparación



conductual


7:92

Distribución de abordaje de determinantes

del comportamiento

Núm

ero

de e

stu

dio

s

Conocim

iento

Hacer

concie

ncia

Influencia

socia

l

Actitu

d

Auto

eficacia

Inte

nció

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Contr

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n

Mante

nim

iento

Fa

cili

tació

n d

el com

port

am

iento

Otr

os


Cuántos determinantes se deben abordar

para alcanzar el éxito? D

ifere

ncia

Rela

tiva e

n %

de

adhere

ncia

a H

M

Número de determinantes abordados

N=13 estudios

Coeficiente de correlación de Pearson 0.96, p <0.005

Teorías del comportamiento

aplicadas a higiene de manos Teoría trans-teórica del comportamiento

Evalúa el comportamiento por estadios

Precontemplación (fuera de la pista)

Contemplación (en sus marcas)

Preparación (listos)

Acción (fuera!)

Mantenimiento



aplicadas a higiene de manos

Precontemplación:

No pretende cambiar el comportamiento en 6 meses,

Puede no ver la necesidad del cambio.

Subestiman los pros, sobreestiman los contra, no se dan

cuenta de sus errores.

Estrategia efectiva: exhortarlos a meditar acerca de la

desición de cambiar y hacerse conscientes de los beneficios

de cambiar un comportamiento no saludable.



aplicadas a higiene de manos Contemplación: Se pretende cambiar

en 6m.

Hay igual cantidad de pro y contra, por eso no cambian.

Quién sería si cambiara?, aprende de quien ya cambió

Como ayudarlos: exhortarlos a trabajar y reducir los contras.



aplicadas a higiene de manos Preparación

En 30 días cambiará

Realizan pequeños pasos para cambiar (decirle a familia o amigos)

Deben exhortarse a buscar apoyo,

Deben pensar como se sentirían si cambian.

Saben que mayor preparación lleva a menor recaída.

Les preocupa: reaeré?



aplicadas a higiene de manos

Acción:

Ya cambiaron en los últimos 6 meses,

Requieren refuerzo para mantenerse y alejarse de personas

poco saludables



aplicadas a higiene de manos Mantenimiento:

Cambiaron hace >6m

Deben ser conscientes de situaciones que los pueden tentar (estrés)

Busquen apoyo, pasen tiempo y hablen con personas de confianza, que se comportan de manera saludable

Comprometerse en actividades saludables que lidien con el estrés


Aplicación de la TTE a la

higiene de manos

COMO MEJORAR EL

APEGO O SENSIBILIZAR FOTOS

Estrategia multimodal OMS Cambio del sistema

Infraestructura necesaria garantizada

Formación

Formación con regularidad acerca de los 5 momentos y procedimientos

Evaluación y retroalimentación

Seguimiento de infraestructuras y prácticas de higiene de manos y proporcionar información en retorno retroalimentación

Recordatorios

Señalar y recordar a los profesionales la importancia

Clima institucional de seguridad

Crear entorno y percepciones que propicien la sensibilización en cuestiones de seguridad del paciente y garantizar la mejora de higiene con participacion activa institucional e individual

Guide to Implementation.A Guide to the Implementation of the WHO

MultimodalHandHygiene Improvement Strategy.Organización Mundial de la

Salud 2009

Implementación global de la estrategia

multimodal de la OMS

Costa Rica, Italia, Mali, Pakistan, Arabia Saudita

Dic 2006-dic 2008

55 deptos 43 hospitales

21884 oportunidades observadas antes de la

implementación, 23746 después de la implementación=

45,630

Lancet Infect Dis 2013;

13: 843–51

Implementación global de la estrategia


Todos los sitios

Costa Rica

Italia

Mali

Pakistan

Arabia Saudita

Arabia Saudita

Sitio Num de oport. Antes Después O.R P

Adherencia global a higiene de manos % (I.C.)


13: 843–51

Eficacia de la estrategia multimodal de

la OMS

Enfr. Médico

Est. enfría.

Intendencia Est. Med.

otros Lancet Infect Dis 2013;

13: 843–51

5 momentos de higiene de

manos

Eficacia de la estrategia


Momentos de higiene de manos


13: 843–51

Estrategia multimodal +

mejora en calidad EM+ (por 6 meses)

Promoción continua de calidad

Alcohol gel en todas las camas de pacientes (contra solo en camas de áreas críticas)

Monitorizaciones 3 días aleatorios de cada 3 meses

Retroalimentación bimensual

Acciones correctivas y de refuerzo

ESTRATEGIA % HM

HM PREVIA 57 (55.9–59.0)

EM 78 (79.4–80.7)

EM+MC 84 (83.8–85.4) P<.0001 0

20

40

60

80

100

HM BASAL

EM M + MC

Mestre, et. Al. PlosOne, oct 2012. e47200

“Estado del arte” y liderazgo N=67 salas, 2013, Holanda

Estudio clínico aleatorizado por conglomerados

(clusters)

Comparando “estado del arte” contra “estado del

arte”+estrategia de equipos y liderazgo

Enfatiza la importancia del liderazgo y trabajo en

equipo


8:41

“Estado del arte” Educación

Mejorar habilidades y conocimientos

Retroalimentación

Medio para proveer perspectivas acerca del comportamiento actual en H de M y reforzar medidas sobre H de M.

Vigilancia de insumos adecuados

Recordatorios

Que apoyen el comportamiento actual de HM


8:41

“Estado del arte” + equipo de

liderazgo Se enfoca en la influencia social dentro de los equipos

y fortalece el liderazgo.

Utiliza teorías sociales:

Teoría de la influencia social

Teoría del aprendizaje social

Teoría de la efectividad del equipo

Teoría del liderazgo


8:41

Teorías sociales Teoría del aprendizaje social

EL COMPORTAMIENTO SE APRENDE DEL AMBIENTE a través del aprendizaje por observación

Atención, memoria, motivación

Demostración, modelos a imitar.

Teoría de la influencia social

LA NORMA SOCIAL DETERMINA EL COMPORTAMIENTO CORRECTO

Establecimiento de normas

Compromiso de los miembros del equipo

Uso de líderes de opinión

Retroalimentación

Los miembros del equipo se abordan unos a otros en caso de mal desempeño


8:41

Teorías sociales Teoría de la efectividad del equipo

Orientación acerca del clima del equipo y disposición a

cambiar

Visión clara de equipo

Seguridad de participación (interacción, seguridad,

capacidad de decisión, compartir información)

Apoyo para innovación

Orientación de tareas (compromiso con la excelencia,

orientación en tareas y evaluación)


8:41

Teorías sociales Teoría del liderazgo

Dirigir, entrenar y manejar un equipo

Compromiso/participación activo en mejorar iniciativas

Establecer normas y objetivos

Motivar, apoyar dar coraje al personal

Monitorizar el desempeño y retroalimentación


8:41

Diseño del estudio

37 unidades:

“Estado del

Arte (EA)”

30 unidades:

“EA” + líderes

de equipo (LE)

T1: Al

terminar la

estrategia T2: 6

m

2 hospitales generales y

1 centro médico hospitalario:

-21 salas quirúrgicas

-24 salas de medicina

interna

-13 unidades de terapia

intensiva

-9 unidades pediátricas

47

unidade

s EA

10 unidades:

rechazaron*

20

unidade

s: EA+

LE

*Motivos de rechazo: 2 jefe ausente, 2 reorganización de la sala, 1 carga de

Trabajo del jefe, 2 tiempos no convenientes, 3 otros proyectos tenían mayor

prioridad Huis et al. Implementation Science 2013,

8:41

Resultados 10785 oportunidades se observaron en 2733

enfermeros

0

10

20

30

40

50

60

70

EA EA+LE EA EA+LE

Ad

here

ncia

a h

igie

ne d

e

man

os

Intención a tratar Como se recibió

BASAL

T1

T2


8:41

“Nuestros resultados apuntan hacia: abordarse unos a

otros en caso de comportamiento no deseable, apoyo

de colegas, responsabilidad, establecimiento de metas

y compromiso activo del jefe de servicio”

“La mayoría de estrategias se enfocan hacia el

individuo o la organización. Incluir Actividades que

tengan como objetivo la influencia social y el liderazgo

pueden ser prometedoras”


8:41

Emociones contra

razonamiento Los motores emocionales tienen un papel mas

importante que las razones:

Crianza (el deseo de un niño feliz, que prospere)

Desagrado (deseo de evitar o quitar la contaminación)

Afiliación (deseo de concordar en lo que otros, en un

grupo de referencia se percaten de lo que se hace)

Status (deseo de de tener mejor acceso que otros a los

recursos)

Hábito

Brian, et al. The Lancet Global Health, 2 (3): e145-

e154, marzo 2014

“Súper mamá”


e154, marzo 2014

Actividades Encuentro con el lider o jefe de la

comunidad

Posters

Camión de campaña

Invitación puerta a puerta a la campaña

Evento escolar: presentación a los

maestros para delinear las actividades

planeadas

Sketch acerca de la naturaleza

desagradable de lavarse las manos sin

higiene de manos

Discusión acerca de las actividades de

rutina que involucran las manos

Todos los niños hacen una plegaria

grupal

evento comunitario

Estación de higiene de manos en el patio de

la escuela.

Monitores para vigilar higiene de manos

antes de comer

Festival de niños a lo largo de la comunidad

con tambores, cartelones y cantos.

Slogans de la “Súper mamá”

Los maestros se fotografían lavandose las

manos con jabón y haciendo un compromiso

para apoyar la campaña

Ganarse el apoyo de los maestros para la

campaña

Insertar la higiene de manos en las rutinas

Estableciondo una norma grupal


e154, marzo 2014

Adherencia a higiene de manos con el

programa “Super mamá”


e154, marzo 2014

Existen soluciones

“milagrosas”?

“Big Brother” Unidad de cuidados intensivos 17

camas, Estados Unidos

Oportunidades observadas= 60562

Grabación dirigida hacia todo alcohol gel y lavabo + sensores de entrada + firma de compromiso con HH Junio 2008-Junio 2010:

17 semanas solo grabación,

91 semanas grabación mas retroalimentación por correo electrónico y en carteles de led

Hand Hygiene and Remote Video Auditing d CID 2012:54

Ejemplo de

tabla de

reporte

enviada por

correo

electrónico

semanal


“Big Brother”


Qué hemos hecho

nosotros?

Marzo: Líderes de servicios críticos:

Servicios generales

Abril: Líderes médicos y

De enfermería Junio: Rel. Publicas, enseñanza, RPBI, adminitración

vigilancia

ETAPA PRELIMINAR:

Primer año: Ago 2013- Ago 2014

Agosto : Inicio PRIMER AÑO DE ACCIONES

Octubre: Concurso los R por la mejora

en higiene de manos

Enero: Niños como agente de

cambio. VOLUNTARIADO

Abril: promoción por

video.

Primer año: Ago 2013- Ago 2014

Porc

enta

je d

e a

pego

0

10

20

30

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80

Higiene de manos

Porc

enta

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20

30

40

50

60

70

80

Higiene de manos

- Reforzamiento

-Involucro directo

de autoridades

-Plan piloto con

cx.

Conclusiones Sensibilizar al personal médico y paramédico para

actuar contra infecciones adquiridas en el hospital parece requerir de:

Estrategia multimodal (OMS)

Conocimiento de determinantes del comportamiento, teorías de comportamiento o/y teorías sociales

Innovación constante

Perseverancia

Pocas estrategias, si es que hay alguna, son “milagrosas”.

hospital infantil de méxico federico gómez - sensibilización ,...

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