Balance deseado. Monitorización de la volemia

Dr. Antoni Betbesé

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma de Barcelona

Badafiltre 21-23 febrero 2017

SIRAKI-BESP

Introducción

• Volemia. Volumen sanguíneo circulante (VSC): (plasma + glóbulos rojos)

• Capilar arterial. Presión hidrostática. Filtra 0.25%/minuto a intersticio

• Capilar venoso. Reabsorbe. Presión oncótica

• Linfáticos. Equilibran

• Hipovolemia: Disminución del 10% del VSC

Reducen glicocaliz:TraumaQuemadosSepsisPancreatitis

Evidente pérdida de volumen (Hipovolemia real)

Sepsis grave o shock séptico (Hipovolemia relativa)

OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA

– Euvolemia/estabilidad HEMODINÁMICA– Aumentar el retorno venoso

– Mejorar gasto cardíaco

– Aumentar la presión arterial

– Mejorar la microcirculación/perfusión tisular

– Minimizar: SIRS-SDMO (MORTALIDAD)

¡¡¡PROBABLEMENTE INEVITABLE !!!Y

NECESARIO

BALANCE HÍDRICO POSITIVO

Responders vs Non-Responders

Durairaj et al Chest 2008; 133:252-63

VOLUMEN en SEPSIS: CONCLUSIÓN

Durairaj L., Schmidt GA. Chest 2008;133:252-63

Prowle JR. Nat Rev Nephrol 2010;6:107-115

SDRAVM prolongada

AnemiaAlteraciones de la coaguación

Upadya et al. Fluid balance and weaning outcomes ICM 2005; 31:1643-7.

Frutos-Vivar et al Risk factors for extubation failure in patients following a successful spontaneous breathing

trial. Chest 2006;130:1664-71.

Volumen

• Friend or foe?

• Es infinitamente más fácil administrarlo que extraerlo

• Monitorizar el peso es un buen método de controlar el balance?

• Pasados unos días el peso del paciente debería ser menor al del ingreso

Problemas con UF

UF Refilling

Si el paciente no tiene refilling, requiere NA para balance negativo

La presión arterial depende de dos mecanismos:

- Preservación del volumen sanguíneo

- Compensación cardiovascular

Evaluación de la volemia-Parámetros estáticos:

-Radiología torácica simple (pedículo, parénquima)-Catéter de Swan-Ganz (PCP, PVC)-PiCCO (GEDV, GEDI, VTDVDi)-ECOC (ØVD, área VI diástole)

-Parámetros dinámicos: -Vigileo-LiDCO-PiCCO (VVS, VPP, VSP)-ECOC (TAPSE, cavas, flujo aórtico)-Oclusión teleinspiratoria-PLR-Administración de volumen

-Hematocrito on-line-Biomarcadores

-BNP, NGAL-Bioimpedancia

Parámetros estáticos: Rx tórax

Curr Opin Crit Care 2006; 12: 255-262CHEST 2002; 122:2087–2095

Curr Opin Crit Care 2006; 12: 255-262CHEST 2002; 122:2087–2095

Parámetros estáticos: Swan-Ganz

Osman D. Crit Care Med 2007; 35:64–68

• Paciente: • FC, PIA, VM, FR, HTAP• VD (IT, pericardio, distensibilidad)• Sobreestima la presión transmural ventricular en

pacientes hiperinsuflados, con hipertensión intrabdominal o ventilados con PEEP

• Técnica:• Sobreestimación• Dumping

Limitaciones catéter de Swan-Ganz

Parámetros estáticos: PiCCO y ECOC• El volumen telediastólico global indexado (VTDGi)

– VTDGi < 600 ml/m2 : 80% R– VTDGi > 800 ml/m2 : 30% R – Sin embargo, no podemos discernir entre respondedores y no

respondedores en valores intermedios.

• El volumen telediastólico del ventrículo derecho (VTDVDi) indexado– VTDVDi < 90 ml/m2: R– VTDVDi > 140 ml/m2: NR – Los valores comprendidos entre 90 y 140 tampoco nos permiten

discriminar entre respondedores y no respondedores

• ECOC– Superficie telediastólico de ventrículo izquierdo bajo (< 5 cm2/m2)

como muy específico de precarga baja, pero siendo poco sensible. – En cambio, una dilatación importante de ventrículo derecho

(STDVD/STDVI ≥ 1) sí es una contraindicación a la expansión de volumen

GEDV (Global End-Diastolic Volume)GEDI (Global End-Diastolic Volume Index)

(VS/FEVD)/SC

Michard F. Chest 2003;124:1900-8Teboul JL. Réanimation 2004;13:255-63

Parámetros dinámicos: VSS-VPP• Variación del volumen sistólico (VVS)

VVS = VSmáx - VSmín / VSmáx + Vmín / 2 × 100

VVS > 10%: R

Variación de la presión del pulso (VPP)

VPP = PPmáx - PPmín / PPmáx + PPmín / 2 × 100)

VPP 13%: R

Parámetros dinámicos: otros

• Variación respiratoria de la presión arterial sistólica(VSP)

– Menos valor predictivo

• Variación de la velocidad del flujo aórtico mediante Doppler esofágico

• Variación de onda de presión de pulsioximetría

• Variación de la velocidad pico o la integral velocidad-tiempo del flujo aórtico

• Variación del flujo braquial

Limitaciones de los parámetros dinámicos

• VM sin asistencia por parte del paciente

• Arritmias y/o Extrasístoles

• VT 8 mL/kg IBW

• Disfunción ventricular derecha

Recordar: que un paciente responda al aporte

de volumen, no significa que requiera volumen

Sabatier C. Med Intensiva. 2012;36(1):45-55

Parámetros dinámicos: Vena cava• INFERIOR:

– DIVC mín / (DIVC máx + DIVC mín) / 2 × 100

– R: > 12-18%

Feissel M. Intensive Care Med (2004) 30:1834–1837

Aumenta al inspirarDisminuye al espirar

Espontánea (N50%) Ventilación mecánica (R>12%)

Variabilidad VCI alta Variabilidad VCI nula

• SUPERIOR:

– R: > 25-36%

Vieillard-Baron A. Intensive Care Med (2004) 30:1734–1739

Aumenta al espirarDisminuye al inspirar

E

A

TD

Parámetros dinámicos: E/A y TD

• La relación E/A ≥ 2 tenía baja sensibilidad (52%) pero alta especificidad (100%) para detectar PAI ≥ 20mm Hg

• Cuando el TD era < 180 ms, se asociaba a una PCP ≥ 20mm con una sensibilidad y especificidad del 100%

• En pacientes con función sistólica normal, ninguna de estas mediciones muestra sensibilidad y especificidad aceptables

e’a

Parámetros dinámicos: Doppler tisular

Ayuela JM. Med Intensiva. 2012;36(3):220-232

Combes A. Intensive Care Med 2004;30:75-81

Parámetros dinámicos: Variación del pico de velocidad del flujo aórtico

• Se obtiene registrando el flujo aórtico en el tracto de salida de VI.

• Un valor de VPV (PVmax-PVmin/PVmax + PVmin/2·100) > del 12% puede ser utilizado también en la evaluación del aporte de volumen

>12%: RS 100%E 89%

Parámetros dinámicos: Oclusión TI• Variación de la presión arterial con la

maniobra de oclusión teleespiratoria (TOTE)– R: ↑presión de pulso arterial 15 ± 15% e IC 12 ± 11%

– NR: no incrementaron significativamente

– Un ↑ ≥ 5% en presión de pulso arterial: S 87% y E 100%

– Un ↑ ≥ 5% en IC: S 91% y E 100%

Monet X. Crit Care Med 2009; 37:951–956

No en HTESi ↑PIA

No en HTE

No en HTE

Si en HTE

Parámetros dinámicos: PLR

Los cambios hemodinámicos producidos por la PLR no se afectan por arritmias ni por respiraciones espontáneas

Monnet and Teboul ICM 2008; 34:659-63

PREDICCIÓN de RESPUESTA: PLR

Limitaciones PLR

• PIC (B, C y D)

• Riesgo de aspiración– Vaciado gástrico

– Evitando bajar el tórax de los 0 grados

• El síndrome compartimental abdominal

• Si existe elevación de la PIA y se decide realizar una maniobra, se debería optar por el test B

• Igualmente, las medias de compresión elástica, el shock hemorrágico y el cardiogénico pueden disminuir la respuesta al test

Parámetros dinámicos: Carga volumen• No es un test, es un tratamiento

• Evitar si PAM > 75 mmHg o PVC > 15 mmHg

• Es irreversible

• Puede ser deletéreo (Aumenta el balance, hay que repetirlo)

• Sólo responden el 50% (>15% GC). 500-1000 mL.

• La administración de volumen es segura

• El volumen previene la DRA

• La oliguria e hipotensión deben tratarse con volumen

• Salvar Pulmón o Riñón?FALS

OS

MIT

OS

Transpulmonary thermodilutionPulse contour analysis

-100mL/h

+100 mLMedicación

-200mL/h

-300mL/h

Monitorización hematocrito on-line

UF insuficiente UF excesiva Stop balance negativo

Monitorización hematocrito on-line

C.A. Solozábal. Manual TRR

MR Costanzo, C Ronco, et al.

Bioimpedancia

Basso F. Blood Purif 2013;36:192–199

La conductividad eléctrica es inversamente proporcional a la cantidad total de fluido corporal

Fluid challenge

• VPP (arterial), VVS (contorno de pulso), VVFA (ecocardiografía)

– 500 mL cristaloides en 20-30 min

– Cambio ≤10%: No respondedor. Inotrópicos

– Cambio >13%: Respondedor. Repetir

– Cambio 10-13%: “zona gris”

• cVCI: No válido en VM

– VCI (ECOT). Se distiende en inspiración

Escenario AIOT+VM (ACMV-P) VT>8mL/kg y PEEP10 cmH2O, sin arritmias

Fluid challenge

• dVCI

– ≥18%: R

– <15%: NR

• VCS (ETE). Se colapsa en inspiración– Si dVCI>18% o cVCS>36%: Respondedor. 500

mL/15-30 min. Repetir

– Si dVCI< 12% o cVCS<30%: No respondedor. Inotrópicos

– Si dVCI 12-18% o cVCS 30-36%: “zona gris”

Escenario AIOT+VM (ACMV-P) VT>8mL/kg y PEEP10 cmH2O, sin arritmias

Fluid challenge

• TOTE

– Pausa espiratoria de 15 segundos

– Registrar ΔPP

– Si ΔPP>5% o VS (GC)>5%: Respondedor

– Si ΔPP5% o VS (GC)<5%: No respondedor

Escenario AIOT+VM (ACMV-P) VT>8mL/kg, sin arritmiasReposo absoluto. Relajación. Válido en SDRA. Cualquier PEEP

Fluid challenge

• PLR. 1-2 minutos. Autotransfusión 250-300 mL

– Si VS o GC <10%: No respondedor. Inotrópicos

– Si VS o GC disminuye: sobredistensión

– Si VS o GC ≥10%: Respondedor. 500 mL/15-30 min. Repetir

Escenario AIOT+VM VT>8mL/kg y PEEP10 cmH2O, con o sin arritmiasPuede respirar espontáneamente

Fluid challenge

• TOTE

– Pausa espiratoria de 15 segundos

– Registrar ΔPP

– Si ΔPP>5% o VS (GC)>5%: Respondedor

– Si ΔPP5% o VS (GC)<5%: No respondedor

• PLR. 1-2 minutos. Autotransfusión 250-300 mL

– Si VS o GC <10%: No respondedor. Inotrópicos

– Si VS o GC disminuye: sobredistensión

– Si VS o GC ≥10%: Respondedor. 500 mL/15-30 min. Repetir

Escenario BOtro modo ventilatorio o VT<8mL/kg o arritmias

Fluid challenge

• cVCI

– En inspiración disminuye VCI y aumenta en espiración

– Si cVCI>50%: Respondedor

– Si cVCI≤50%: No respondedor

• PLR. 1-2 minutos. Autotransfusión 250-300 mL

– Si VS o GC <10%: No respondedor. Inotrópicos

– Si VS o GC disminuye: sobredistensión

– Si VS o GC ≥10%: Respondedor. 500 mL/15-30 min. Repetir

Escenario CSin ventilación mecánica (sin respiraciones profundas)

Fluid challenge

• VPP, VVS, VVFA

• TOTE

• PLR

Escenario DSDRA ventilación protectora y PEEP > 10 cmH2O. Compliance < 30 mL/cmH2O

Limitar fluid overload

• Ecografía pulmonar

Limitar fluid overload

• EVLW (PiCCO)

Take home messages

Prueba de respuesta al volumen (fluid challenge) sinmonitorizar algun parámetro

Sólo usar mediciones estáticas (PCP, PVC...), Rx tórax, PesoECOC o PiCCO

Evaluar la precargaVVS, VPP, VVFA VCI, TOTE, PLRParámetros dinámicos PiCCO

• Evitar sueroterapia de mantenimiento

• Ausencia refilling: inotrópicos?

• Evitar hipernatremia (Ringer en vez de SF 0.9%)

• La hiperhidratación se asocia a mal pronóstico con o sin DRA

• La hiperhidratación enmascara la DRA

Take home messages

Take home messages

• La medición exacta de la volemia no es posible

• La clínica, analítica y radiología pueden hacer“sospechar”

• Los parámetros estáticos pueden apoyar la sospecha pero no son buenos predictores

• Los parámetros dinámicos son los que mejorinformación aportan

• Fluid challenge

• PLR