Continuïtat Assistencial InfermeraJuanjo Zamora. Oficina Tècnica AISBE – ICS

Hospital Clínic – Gemma Martínez

ICS - Jose Antonio Losada

CAPSBE – Silvia Roura

Oficina Tècnica AISBE

Barcelona, 22 novembre de 2019

PROCESSOS D’INFERMERIA

Gemma Martinez (H. Clínic)

Jose Antonio Losada (ICS)

Jornada AISBE

Novembre de 2019

AISBE. Aspectes d’infermeria

Creació de la figura de Cap de Processos d’infermeria a l’Oficina Tècnica de l’AISBE, 2018.

• Objectius

– Consolidar iniciatives ja existents i donar impuls a d’altres noves d’interès

– Identificació d’oportunitats de millora i de noves iniciatives integradores,

• Presència activa

– Grups Clínics i Comitès Operatius

– Membre de la Comissió Clínica

Grup Clínic de Continuïtat Assistencial

• Membres 2019:

– Infermeres Primària (Gestores de casos) i Direccions (ICS-CAPSBE)

– Hospital Clínic. Direcció i responsables d’infermeria Instituts Med Interna, Cardiovascular i Pneumologia

• Temes treballat: Millora coordinació a l’alta

– Definició de criteris de coordinació

– 2 Models de coordinació (virtual i presencial)

– Indicadors de seguiment (incidències, i nº de casos coordinats i criteris de coordinació)

Definició de criteris de pacients amb necessitat de coordinació:

• Pacient Crònic Complex

• Pacient Terminal

• Continuïtat de cures /tractaments

• 3-4 criteris simultanis dels següents:

Dependència funcional (Barthel <55)

Deteriorament cognitiu o demència

≥ 2 ingressos hospitalaris o ≥ 3 visites ucies / últim any

Síndromes geriàtriques (delírium, caigudes, desnutrició, disfàgia, incontinència, nafres per pressió)

Sobrecàrrega del cuidador

Viure sol o cuidador amb capacitat limitada

Models de coordinació i preparació de l’alta

– Presencial. Gestores de Casos (ICS) reunió setmanal a Med. Interna i Pneumologia.

• Inicialment 2 Gestores de casos

• S’afegeixen 2 gestores de casos més

• 6 EAPS: Sants, Roger, Carles Ribas, Numància, Montnegre 4A-4B

– Telemàtic (mail). Med. Interna, Pneumologia, Cardiovascular >>> CAPSBE

Conclusions Grup Continuïtat Assistencial

• Projecte de consens entre àmbits assistencials

• ↑ progressiu de la comunicació bidireccional

• Detecció de pacients amb necessitats complexes

Propostes de futur

• ↑ implementació territorial (Atenció Primària i Hospitals)

Subgrup d’Infermeria GC Urologia

• Membres 2019:

– Infermeres Primària (ICS-CAPSBE)

– Infermeres institut UROLOGIA H. Clínic

– Incorporació infermeres HSC i Hospital Plató

• Temes treballats:

– Continuïtat de cures Intervenció educativa autocaterisme

– Protocol de cures bàsiques en urostomies

– Guia de maneig de complicacions d’urostomies

CONTINUÏTAT DE CURES EN ÉDUCACIÓ SANITÀRIA D’AUTOCATERISME URINARI

INTERMITENT

OBJECTIU 2019:Disseny i monitorització d’indicadors de seguiment• Nombre de pacients derivats a

AP per a protocol educatiu CIN• Nombre de pacients derivats des

d’Atenció Primària a l’Hospital Clínic per complicacions

• Tipus de complicacions derivades a l’Hospital des d’Atenció Primària

• Adherència al seguiment de l’autocaterisme vesical

• Motius d’abandó

Resultats indicadors CIN

Protocol de cures bàsiques en urostomies

CONTINGUT:• Tipus d’urostomia• Valoració integral del

pacient• Higiene de la urostomia• Canvi de dispositiu• Altres recomanacions• Maneig de complicacions

Maneig de complicacions en urostomies

Complicacions:• Edema• Prolapse• Hemorràgia• Hèrnia paraestomal• Infeccions• Granulomes• Dehiscència• Dermatitis• Isquèmia/Necrosi• Estenosi• Retraccions• Hiperqueratosi

Conclusions cures INF URO• Pocs casos CIN derivats. >> Prioritzar processos més

prevalents

• Bona integració de les noves infermeres expertes en ostomies al grup

• Elaboració de documents sobre maneig d’urostomies des d’una perspectiva pràctica

• Pla de difusió 2020 dels nous protocols consensuats:

– Disponibilitat a la pàgina web de l’AISBE

– Difusió a direccions d’Atenció Primària

– Formació a infermeres referents d’urologia dels centres de Primària de l’AISBE. Formació en cascada

Subgrup d’Infermeria GC Oncologia

• Membres 2019:

– Infermeres Primària (ICS-CAPSBE)

– Infermeres institut Oncohemato. H. Clínic

– NO EBAS, NO Hospital Sagrat Cor, NO H. Plató

• Tema treballat:

– Cures compartides de catèter central perifèric d’inserció perifèrica

PICC. Objectiu 2019:

• Elaboració de documents de consens:

–Protocol PICC AISBE

–Cartilla del pacient

• Sessions Formatives als equips CAPSBE

• Ampliació del projecte a resta centres del territori. Formació a referents (Nov-Des 2019)

– ICS (+6 CENTRES)

–EBAS (2) EAP Les Hortes. EAP Sarrià.

• Seguiment d’incidències i monitorització dades

Protocol PICC AISBE

• Circuit de derivació

• Material/procediment

• Inclou vídeo

• Signes d’alerta

vídeo demostratiu

CENTRES PRIMÀRIA2019

CASOS COORDINATSGener-Setembre

CAPSBE (3 CENTRES) 11

ICS (6 CENTRES) 15

TOTAL 26

Altres indicadors

ÉXITUS 1

Cures Hospital 2

Cures HDOM 1

Conclusions cures INF Onco

• Cura ben acceptada a Primària pel pacient, i evita desplaçaments a l’hospital. Atenció en el seu entorn.

• No hi ha incidències amb el set de material

• Comunicació de casos senzilla

• No suposa un augment de càrrega

• Pocs casos, esperem augmentar amb l’ampliació a tot el territori d’AP. Valorar també ampliar a nivell hospitalari: H. Clínic, HP, HSC

Altres (1)• GC de Dolor.

– No tenia infermeres.

– S’ha incorporat una infermera d’AP (EAP Sarrià)

– Propera incorporació d’infermera d’AP experta en maneig de pacients amb dolor (UDAP-ICS)

• GC de Digestiu

– Incorporació d’una infermera hospitalària de digestiu

– Participació d’infermeria en la jornada AISBE de digestiu

– Dietes en digestiu. Protocol vacunació VPN

Dietes en patologies digestives

• Format visual, per facilitar als pacients, amb indicació d’aliments permesos i desaconsellats

• Versions en català i castellà

– Cirrosi - Gastroenteritis aguda

– Dietes controlades en - Intolerància a la lactosa

fructosa i/o sorbitol - Reflux gastroesofàgic

– Distensió Abdominal - Restrenyiment

– Esteatosi hepàtica

Altres (2)• COMFAI. Comitè Operatiu Malalt Fràgil i Atenció

Intermèdia

– Col·lideratge del grup: Infermera AP. Marisa Martí (ICS)

– Temes treballats:

• Implementació de nou circuit de derivació a llarga estada

• Priorització de temes d’interès– Transicions i comunicació

– Recursos

– Maneig Clínic

– Protocols

• Consens de circuit de procés de diagnòstic i maneig de disfàgia (en procés)

Altres (3)

• GC Nafres

• GC Endocrí

• GC Al·lèrgia

Hospital Clínic – Gemma Martínez

Continuïtat Assistencial Infermeria

Aspectes a desenvolupar

• Rols avançats d’infermeria.

• Activitats realitzades per Instituts.

• Hospitalització a Domicili territorial

GESTORES DE PACIENTS

CAPS DE GESTIÓ INFERMERA

INFERMERES DE PRÀCTICA AVANÇADA (IPAs)

INFERMERES CLÍNIQUES C

OO

RD

INA

DO

RES

ASS

ISTE

NC

IALS

CO

OR

DIN

AD

OR

ES A

SSIS

TEN

CIA

LS

CO

OR

DIN

AD

OR

ES A

SSIS

TEN

CIA

LS

CO

OR

DIN

AD

OR

ES A

SSIS

TEN

CIA

LS

DIRECTORA INFERMERA

ADJUNTS/ES INFERMERS/ES

Professionals adscrits a la Direcció Infermera

DIRECCIÓ INSTITUT/ÀREA/CENTRE

• Pràctica Clínica Avançada:L'ICN defineix les Infermeres de Pràctica Avançada (IPA) com infermeres registrades que han adquirit la base d'un coneixement expert, habilitat per a la presa de decisions complexes, i les competènciesclíniques necessàries per a la pràctica ampliada de la infermeria, les característiques de les que són creades pel context o el país en el qual la infermera està acreditada per exercir. "(CIE 2008).

• Objectiu:Excel·lència en la cura requerida per la promoció de la salut i la prevenció de la malaltia en les persones, famílies i comunitats en els seus diferents processos de desenvolupament vital i estats de salut.

Definició

Revista Cultura del Cuidado. Vol.11 Nº 1, juny de 2014. ISSN: 1794-5232. pp.60-69

OBJECTIUPromoure el desenvolupament i implementació de les IPAs a

l’Hospital Clínic de Barcelona

COM

L'estratègia d'implantació inclou:

1. Determinació de quin és l'abast i els dominis de l‘IPA de l'Hospital

mitjançant la realització del Protocol Operatiu Estandarditzat (POE)

per a cada lloc de treball identificat.

2. Definició de la cartera de serveis i visibilitat de cadascun dels llocs

de treball.

3. Determinació dels estàndards i indicadors (activitat, qualitatius,

investigació i coneixement) de l‘IPA més rellevants per a

l'organització. Quadre de comandament específic de cada lloc de

treball.

4. Difusió a nivell Comitè de Direcció i Executiu, així com Comitè de

Delegades i d’empresa

El Model de

Pràctica Avançada

d'Infermeria de

Hamric

CARTERA DE SERVEISDerivat del POE

QUADRE DE

COMANDAMENTSComú I específic

INDICADORS DE

QUALITAT/ACTIVITAT

INTERCONSULTES

GRUP DE SUPORTCompartir experiències de

coneixement

DIFUSIÓ I

VISUALIZACIÓVÍdeo, noticies

CLARIFICACIÓ DEL

ROL

VISUALIZACIÓN

VINCULACIÓ DE RESULTATS I

VALOR AFEGIT

Principals estratègies d’implementació de l´IPA(Kilpatrick et al., 2012)

Kilpatrick K, M Lavoie‐Tremblay, JA Ritchie, L Lamothe, D Doran (2013) Boundary work and the introduction of

acute care nurse practitioners in healthcare teams. Journal of advanced nursing 68 (7), 1504-1515

MITJANÇANT EL PROTOCOL OPERATIU

ESTANDARITZAT

Protocol estandarditzat transversal per a

cada lloc de treball de pràctica avançada

Descripció General del lloc de treball i perfil

professional: responsabilitats clíniques,

professionals, educació i formació,

investigació i desenvolupament professional.

Introducció, marc teòric, objectius, visió,

valors, etc ...

Funcions principals de pràctica avançada del

lloc (investigació, educació, lideratge,

funcions assistencials ...)

Algorismes (derivacions, criteris d'alta ...)

Activitats generals (plans de cures,

avaluacions, seguiment de pacients,

tractaments ...)

Monitorització de l'eficàcia del propi lloc,

indicadors de qualitat.

Gestió de riscos.

Accions per Institut: ICNUContacta per via mail encriptat i telèfon

en cas de:– Alta de malalt complex que necessita seguiment a casa

amb cures.

– Alta de malalt fràgil que necessita supervisió i seguiment per part dels professionals.

IPA en Uro-Oncologia GRUP AISBE INF

UROLÒGIA. Treballem circuits de derivació en

ambdues direccions i realitzem sessions informatives/formatives a infermeres de la Primària, compartint en ocasions, procediments per un tractament homogeni del malalt.

Accions per Institut: ICMID

• En el que portem d’any s’han enviat als ABS 178 correus comunicant l’alta de pacients amb necessitat de continuïtat assistencial de les 2 unitats de Medicina Interna i de la UGA.

– Abans del pacte amb els ABS de comunicar l’alta, el nostre institut ja ho feia habitualment amb tots els pacients dependents que no podien traslladar-se al seu ABS, via telefònica o mail.

– Les gestores de casos venen a les nostres unitats a veure els seus pacients i intercanviar informació amb les infermeres i coordinadores.

• A l’Hospital de Dia de Dermatologia, els pacients amb nafres, en el moment de l’alta o tancament del servei per vacances, s’envia un informe de valoració a l’ABS corresponent (Grup de nafres de la esquerra de l’eixample).

2019 2C 28 2E 38 3C 46 3E 29 4C 37 total 178

IPA en hipertensió arterial Relació amb l'Atenció Primària puntualment

quan hi ha algún problema amb els MAPES de pressió arterial o resultats.

IPA en geriatria IPA com enllaç per fer un ingrés diferit o una visita preferent.

IPA en salut internacional Fan formació a les infermeres del CAP, teòrica i pràctica, infermeres que fan atenció al viatger. També fan estades del CAP Vilanova, CAP de Lleida, CAP Tortosa. Tenen circuits establerts de comunicació per dubtes o algun cas complex.

IPA en VIH Programa detecció mitjançant test ràpid: davant de resultats positius de VIH efectuat a farmàcia dins del programa comparteixen circuits

Circuit de derivació de pacients diagnosticats amb infecció per VIH

Reunions bimensuals amb tots els CAPS del Area Sanitària de L'esquerra de l´Eixample

Persona de referència amb Gestores de casos per casos complexes

Formació de ONGs i voluntaris un cop a l’any

Accions per Institut: ICMID

IPA en cribatje càncer colo-rectal PROGRAMA DE CRIBATGE DE CCR. Realització de sessions de formació als professionals sanitaris de cada Àrea Bàsica de Salut (ABS) del Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra (20 ABS): cada vegada que el Programa de Detecció Precoç del Càncer Colorectal (PDPCCR) inicia activitat en una àrea bàsica de salut, la IPA en cribratge de càncer colorectal realitza accions formatives i educadores, presencials, en forma de xerrades, a metges, infermeres i personal administratiu sobre el circuit del PDPCCR, prevenció del CCR, resultats de rondes anteriors, etc. Es posa l'accent principalment en el seguiment de les persones amb Prova Determinació Sang Oculta Femtes positiva i que per les troballes de la colonoscòpia es derivaran al metge d'atenció primària.• Derivació a atenció primària de les persones amb Prova Determinació Sang Oculta Femtes positiva i que per les troballes de la colonoscòpia caldrà seguiment pel metge d'atenció primària.• Membre de la Comissió de Comunicació del Programa de Detecció Precoç del Càncer Colorectal: l’objectiu és augmentar la participació en el PDPCCR. Està formada per professionals d’atenció primària, de les unitats de cribratge del PDPCCR, professional del Col·legi de Farmacèutics de Barcelona, entre d’altres…

Accions per Institut: CDI

Els pacients que tenen la creatinina baixa abans de fer un TC amb contrast iodat (pot afectar a la funció renal), se’ls hidemana control amb atenció primària per a que els diesposteriors a l’exploració de TC, se li realitzi un anàlisi de sang per a comprobar nivells de creatinina post-contrastiodat i evitar complicacions.

CDI - IPA en teràpies metabòliques i diagnòstic per l’imatge

1. Per a sol·licitar analítiques en pacients amb insuficiència renal. Als quals els realitzem profilaxi prèvia al procediment diagnòstic i necessiten un seguiment posterior per a detectar nefropatia induïda pel contrast (PC- AKI)2. Per a pauta pont de sintrom a HBPM3. Pautar profilaxi al·lèrgica. 4. Tenen projecte de futur per realitzar sessions formatives als CAPs

• Els coordinadors de les unitats, especialment la G026 en casos de malalts complexes envien mail a las gestores de casos explicant la necessitat de la continuïtat assistencial del malalt a l’alta, si s’ha de completar la informació és fa trucada a la gestora. Són casos complexes d’insuficiència cardíaca per fer una transició a l’alta del malalt i que aquest no es quedi uns dies sense seguiment.

• En casos de malalts amb factors de risc coronari (post-infart) hem tingut una infermera becada que ha treballat el tema del control del factors de risc post-infart i el seguiment a la primària. Fins i tot ha treballat tríptics informatius, xerrades a la primària, educació terapèutica al malalt i família.

Accions per Institut: ICCV

GENER FEBRER MARÇ ABRIL MAIG JUNY JULIOL AGOST SETEMBRE OCTUBRE NOVEMBRE DESEMBRE TOTAL

2A - EAP SANT ANTONI 3 3 1 7

2B - EAP VIA ROMA 1 1 1 3

2C EAP BORREL (CAPSE) 1 1 1 1 2 6

2D - EAP UNIVERSITA/POBLE SEC 1 1

2E - EAP CASANOVA (CAPSE) 1 1 2 1 2 2 9

3A - POBLE SEC LES HORTES (EBA) 1 1 1 3

3C - EAP CARLES RIBAS 1 1 1 2 5

3D - EAP BORDETA MAGÒRIA 1 1 1 3

3E - EPA SANTS 2 1 1 1 5

3G - EAP NUMÀNCIA 1 1 2

3H - EAP LA MARINA 1 1 2

3I - EAP ROGER (ANTIC CARRERAS CANDI) 1 1

4A - EAP MONTNEGRE 2 2

4B - LES CORTS-PEDRALBES

4C - LES CORTS (CAPSE) 2 1 4 1 8

5A - MARC AURELI 1 1

5B - SANT ELIES

5D - EAP SARRIÀ (EBA) 3 3

3 4 4 2 1 15 1 7 4 4 45

IPA ICCV

Accions per Institut: ICCV

• ICR: Reunió tots els dijous de les

gestores de casos amb la coordinadora assistencial de la UH Pneumologia. Inicialment 3C, 3E, 3I, actualment s’han incorporat les gestores de casos de 3G, 4a i 4B.

• Formació a infermeres d’AISBE en proves d'al·lèrgia i espirometries.

CENTRE 2019 2C 2

2E 4

3C 17

3I 5

3G 5

4A-4B 7

4C 5

TOTAL 45

Accions per Institut: ICR

• Formació continuada a professionals sanitaris dels centres d’atenció primària (sessions clíniques presencials IPA Myriam Redonda):

• Àrea ASSIR Esquerra (Manso, Numància, Adrià, Carles Ribas i Poble Sec).

• ASSIR Costa Ponent/Cornellà

– III Jornada d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva

• Àrea ASSIR Delta de Llobregat: estades

• Programa compartit amb càncer de mama, en el que formem diferents professionals d’infermeria. De forma anual fan la següent rotació: Rehabilitació. Sandra Solé Fisioterapeuta Servei de

Rehabilitació. Oncología. Anna Rodriguez IPA Oncologia Unitat Mama, Ginecologia. Ma José Martinez

Accions per Institut: ICGON

• IPA en reproducció humana, fertilitat i esterilitat (FIV)Relació Informal. Contacten per casos complexos, dubtes mèdics, proves, informes pendents,... ICGON

• IPA en neonatología GRUP AISBE NEONATOLOGÍA. pertany a un grup de treball: Grup Clínic de Neonatologia de L'AISBE. Engloba diversos CAPS i el Servei de Neonatologia de la Maternitat.

• IPA en neonatologia en neurodesenvolupament GRUP AISBE NEONATOLOGÍA. pertany a un grup de treball: Grup Clínic de Neonatologia de l’AISBE. Engloba diversos CAPS i el servei de Neonatologia de la Maternitat.

Accions per Institut: ICGON

• ICEMEQ: Abril del 2016 infermeres de primària que venen a reciclar-se a la unitat de mama i pasen un dia a Rehabilitació per veure les activitats de Fisioteràpia en el programa de prevenció i tractament del Linfedema.

Accions per Institut: ICEMEQ

Accions per Institut :ICN

IPA en salut mental perinatal adults

IPA en salut mental infanto-Juvenil en CSMIJ PROGRAMA INFERMERA SALUT MENTAL. Programa infermera salut mental de suport a la primària CAPSBE. Les Infermeres de SM d’adults i d’Infantil i Juvenil es coordinen i fan visites a les diferents ABS que corresponen per zona. També CAP Eixample Dreta

IPA en psicosi Incipient PROGRAMA INFERMERA SALUT MENTAL. Dóna suport a la primària CAPSBE. Les Infermeres de SM d’adults i d’Infantil i Juvenil es coordinen i fan visites a les diferents ABS que corresponen per zona. Visiten 1 dia a CAP Manso

IPA en agressions sexuals A vegades pot contactar amb ABS, ASSIRs i dispositius de comunitària de salut mental. A vegades també poden arribar noies derivades algún ABS pel seu MFiC.IPA en trastorns Mentals Greus PROGRAMA INFERMERA SALUT MENTAL. Dóna suport a la primària CAPSBE. Les Infermeres de SM d’adults i d’Infantil i Juvenil es coordinen i fan visites a les diferents ABS que corresponen per zona. Visita 1 dia a Cap Borrell i Casanovas (Dimecres)

IPA en epilèpsia Contacte amb CABSE (gestores de casos) per temes de recerca

IPA en diabetis i prevenció de risc cardiovascular GRUP AISBE

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

1.Hipercolesterolemia familiar a l'AISBE. Programa d'Atenció i educació terapèutica per la millora del diagnòstic i prevenció cardiovascular de pacients/famílies d'alt risc cardiovascular. Hi ha grup que porta aquest programa.2. Millora de la transició a l'alta dels pacients post-IAM. Han fet reunions amb el grup de treball de cardiologia d'AP i de moment sessió al Cap Borrell per explicar l'Educació Terapèutica i material educatiu que reben els pacients durant l'ingrés. Programades dues sessions més al Cap Casanova i Les Corts.3. Transició a l'alta dels pacients ingressats i que inicien tractament amb insulina. Contacte amb EPA en diabetis de AP (Carla i Cristina Colungo)IPA en càncer colorectal i estomaterapia Sessió al CABSE i contacta per casos complexes

IPA en postrasplantament hepàtic Relació puntual en pacients complexes

IPA en diabetis en l’àmbit d’atenció primària RAE EN DIABETES

Accions per Institut: ICMDiM

Accions per Institut: ICMHO

• Cura compartida d'accessos vasculars centrals (PIC’s): Inici 2017 objectiu, evitar desplaçaments innecessaris als pacients.

• Formació teòric-pràctic a 40 infermeres (en curs: formació pràctica en 19).

• Reunions de seguiment bimensuals.

• Programa ACMA (atenció compartida en càncer de mama).

• Formació a 10 infermeres.

• Reunió mensual infermera IPA mama amb GPs d’AISBE.

• Programa LUCA’s atenció compartida amb càncer de pulmó.

• Implementat a: 4A, 4B, 2E, 2C.

– Inclosos 40 pacients en seguiment compartit infermera IPA pulmó / GPs de les àrees esmentades.

– Pendent elaborar projecte formació infermeres

IPA en càncer de mama GRUP AISBE CÀNCER DE MAMA .

Contacte directe amb infermeres de l‘àrea d'influència AISBE i fora d'ella.Participa en el grup de treball de càncer de mama d'AISBE, fent formació amb les infermeres i a través del programa de seguiment compartit de càncer de mama.IPA en cures pal·liatives:Donen suport en cures a les infermeres de AP. Informen sobre activació de recursos pal·liatius dels malalts amb els que comparteixen atenció. Son persones de contacte per sol·licitar IC/suport de dispositius hospitalaris.Referent per casos complexes o per sol·licitar seguiment des de AP.Donen informació sobre situació de malaltia / tractaments oncológics.Reunions regulars a PADES

Accions per Institut: ICMHO

Accions per Institut: altres

URGÈNCIES:

Accions per Institut: altres

ICOF: Amb el desplegament de la fase final de la RAE

d’Oftalmologia els oftalmòlegs estan formant a metges de família

i consensuant els protocols d’actuació i criteris de derivació.

Cribratge de Retinopatia (CROC)

No intervé infermeria, si optometristes.

L’objectiu hauria de ser reduir el nombre d’urgències

oftalmològiques.

Àrea del Medicament: No intervé infermeria encara que hi ha diverses actuacions per part del servei a l’AP.

53

Dispositiu transversal

HOSPITALITZACIÓ A DOMICILI

AIS-BE

Coordinació amb els Equips d’Atenció

Primària

Hospitalit

zació

a D

om

icili

Agenda

Transicions segures.

Treball compartit a domicili en pacients complexes.

Formació, docència, intercanvi d'experiències.

Hospitalit

zació

a D

om

icili

Procés durant HDOM

Avaluació

• Avaluació del pacient

• Identificació tipus seguiment per part d’atenció primària previ a l’ingrés.

• Quin contacte té el pacient amb els equips que realitzen seguiment habitual.

• Revisió HC3.

Pla de cures

• Primera visita a domicili. Valoració de les necessitats del pacient en el post-altaHDOM.

• 1r contacte amb gestora de casos d’atenció primària (avís de l’ingrés i compartir informació).

Previ

alta

• 2n contacte amb gestora de casos d’atenció primària (què necessita a l’alta)

• Informe d’alta infermera amb el pla de cures post-alta

• Possibilitat de visita conjunta a domicili (equip HDOM-gestora de casos)

Post-alta

• Suport a les necessitats en el post alta

2017

(n=828)

2018

(n=1138)

2019

(n=963)*

Transicions Segures al alta d’HDOM

Atenció Primària 82% 75% 78%

PADES 3% 1.5% 2%

Programa fràgil complexa (Hospital) 5% 6% 6%

2017

(n=828)

2018

(n=1138)

2019

(n=963)*

Atenció a Domicili previ ingrés a l’HDOM

Atenció Primària 12% 6% 9%

PADES 0,4% 0,6% 0,7%

Programa fràgil complexa (Hospital) 2% 2% 3%

Dades continuïtat assistencial

* Dades fins octubre de 2019

Hospitalització a Domicili. AIS-BE

• Inici HDOM territori AIS-BE febrer 2018.

• Contacte i coordinació amb totes les gestores

de casos del territori AIS-BE.

• Presentacions Jornades AIS-BE.

Atenció Domiciliària pacient complex

• Grup de pacients complexes (58 pacients)

• Seguiment compartit amb Gestora Casos

• Contacte telefònic continuo amb Gestora

Casos .

• Visites conjuntes a domicili.

Atenció Domiciliària pacient complex

IPA en atenció domiciliària al pacient complex Molt de contacte amb atenció primària. Fan rotacions en AP i HDOM. Sessions i circuits conjunts i visites conjuntes a l’alta amb Atenció Primària i PADES quan és necessari.

IPA Avaluadora d’hospitalització a domicili Molt de contacte amb atenció primària. Fan rotacions en AP i HDOM. Sessions i circuits conjunts i visites conjuntes per avalua pacients

Formació, Docència, intercanvi d'experiències

• Rotació de 6 Residents infermeria Comunitària/any.

• Sessions de Formació (10) i presentació d’un cas Clínic.

• Sessions clíniques conjuntes.

• Rotació Gestores de Casos al dispositiu HDOM.

• Rotació infermeria HDOM amb Gestores casos i infermers ATDOM.

• Tallers compartits (ex: oxigenoterapia a domicili).

• Formació continuada infermers ATDOM (IC i MPOC).

• Treball conjunt MPOC-Educació terapèutica.