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UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS DE MADRID
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y CIRUGIacuteA
CONTROL DE CALIDAD PARA LA
IMPLANTACIOacuteN DE UNA UNIDAD DE
CIRUGIacuteA MAYOR AMBULATORIA EN UN
HOSPITAL DE NIVEL III
TESIS DOCTORAL
D Ignacio Valverde Nuacutentildeez
Directores Prof Dr D Manuel Duraacuten Poveda
Dr D Gil Rodriacuteguez Caravaca
Madrid enero de 2014
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Puacuteblica
e Inmunologiacutea y Microbiologiacutea Meacutedicas
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS
PROF Dr RODRIGO JIMENEZ GARCIA
D GIL RODRIacuteGUEZ CARAVACA PROFESOR ASOCIADO DE MEDICINA PREVENTIVA
Y SALUD PUacuteBLICA Y JEFE DE UNIDAD DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD
PUacuteBLICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIOacuteN ALCORCOacuteN
CERTIFICA
Que la Tesis Doctoral que presenta D IGNACIO VALVERDE NUacuteNtildeEZ sobre el tema
ldquoCONTROL DE CALIDAD PARA LA IMPLANTACIOacuteN DE UNA UNIDAD DE CIRUGIacuteA
MAYOR AMBULATORIA EN UN HOSPITAL DE NIVEL IIIrdquo ha sido realizada bajo mi
direccioacuten siendo expresioacuten de la capacidad teacutecnica e interpretativa de su autor en
condiciones tan aventajadas que le hacen acreedor del Tiacutetulo de Doctor siempre que asiacute
lo considere el Tribunal designado
Y para que conste y a los efectos oportunos firmamos el presente certificado en Alcorcoacuten
a veintidoacutes de enero de dos mil catorce
Prof Dr D Gil Rodriacuteguez Caravaca
2
3
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Manuel Duraacuten Poveda por su apoyo ayuda y
direccioacuten en esta tesis doctoral
Al doctor Gil Rodriacuteguez Caravaca por guiarme por los
caminos de la estadiacutestica y la metodologiacutea cientiacutefica por
tanta ayuda y dedicacioacuten a esta tesis
Al doctor Joaquiacuten Diacuteaz Domiacutenguez que me ayudoacute en mi
primer trabajo cientiacutefico y ha sido mentor y maestro miacuteo en
muchos aspectos de la medicina la cirugiacutea y algunas cosas
de la vida
A Marta del Olmo responsable de atencioacuten al paciente del
Hospital Rey Juan Carlos por su colaboracioacuten en el estudio
de calidad percibida de este trabajo
A todas las personas del Hospital Rey Juan Carlos que
aportaron algo para el desarrollo de este trabajo desde la
direccioacuten meacutedica hasta el personal de quiroacutefanos
A todos mis maestros en la medicina y la cirugiacutea los
buenos y los malos a mis compantildeeros cirujanos los
buenos y los malos
A mi padre y a mi madre porque por su educacioacuten soy
cirujano meacutedico y persona
Pero sobre todo a mi mujer Noelia y a mi hijo Sergio
porque esta tesis viene del tiempo que les pertenece y les
he quitado
4
5
ldquoEl semblante del cirujano debe reflejar confianza no
pesimismordquo Philip Thorek Pre y postoperatorio ilustrado
ldquoToda mi vida ha estado dedicada a la ciencia Que mi
muerte tambieacuten la sirva Prefiero que en mi cadaacutever hurgue
un cientiacutefico antes que los gusanos de la tierra rdquo Aleksandr
R Beliaacuteiev La cabeza del profesor Dowell
6
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Puacuteblica
e Inmunologiacutea y Microbiologiacutea Meacutedicas
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD REY JUAN CARLOS
PROF Dr RODRIGO JIMENEZ GARCIA
D GIL RODRIacuteGUEZ CARAVACA PROFESOR ASOCIADO DE MEDICINA PREVENTIVA
Y SALUD PUacuteBLICA Y JEFE DE UNIDAD DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD
PUacuteBLICA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIOacuteN ALCORCOacuteN
CERTIFICA
Que la Tesis Doctoral que presenta D IGNACIO VALVERDE NUacuteNtildeEZ sobre el tema
ldquoCONTROL DE CALIDAD PARA LA IMPLANTACIOacuteN DE UNA UNIDAD DE CIRUGIacuteA
MAYOR AMBULATORIA EN UN HOSPITAL DE NIVEL IIIrdquo ha sido realizada bajo mi
direccioacuten siendo expresioacuten de la capacidad teacutecnica e interpretativa de su autor en
condiciones tan aventajadas que le hacen acreedor del Tiacutetulo de Doctor siempre que asiacute
lo considere el Tribunal designado
Y para que conste y a los efectos oportunos firmamos el presente certificado en Alcorcoacuten
a veintidoacutes de enero de dos mil catorce
Prof Dr D Gil Rodriacuteguez Caravaca
2
3
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Manuel Duraacuten Poveda por su apoyo ayuda y
direccioacuten en esta tesis doctoral
Al doctor Gil Rodriacuteguez Caravaca por guiarme por los
caminos de la estadiacutestica y la metodologiacutea cientiacutefica por
tanta ayuda y dedicacioacuten a esta tesis
Al doctor Joaquiacuten Diacuteaz Domiacutenguez que me ayudoacute en mi
primer trabajo cientiacutefico y ha sido mentor y maestro miacuteo en
muchos aspectos de la medicina la cirugiacutea y algunas cosas
de la vida
A Marta del Olmo responsable de atencioacuten al paciente del
Hospital Rey Juan Carlos por su colaboracioacuten en el estudio
de calidad percibida de este trabajo
A todas las personas del Hospital Rey Juan Carlos que
aportaron algo para el desarrollo de este trabajo desde la
direccioacuten meacutedica hasta el personal de quiroacutefanos
A todos mis maestros en la medicina y la cirugiacutea los
buenos y los malos a mis compantildeeros cirujanos los
buenos y los malos
A mi padre y a mi madre porque por su educacioacuten soy
cirujano meacutedico y persona
Pero sobre todo a mi mujer Noelia y a mi hijo Sergio
porque esta tesis viene del tiempo que les pertenece y les
he quitado
4
5
ldquoEl semblante del cirujano debe reflejar confianza no
pesimismordquo Philip Thorek Pre y postoperatorio ilustrado
ldquoToda mi vida ha estado dedicada a la ciencia Que mi
muerte tambieacuten la sirva Prefiero que en mi cadaacutever hurgue
un cientiacutefico antes que los gusanos de la tierra rdquo Aleksandr
R Beliaacuteiev La cabeza del profesor Dowell
6
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
2
3
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Manuel Duraacuten Poveda por su apoyo ayuda y
direccioacuten en esta tesis doctoral
Al doctor Gil Rodriacuteguez Caravaca por guiarme por los
caminos de la estadiacutestica y la metodologiacutea cientiacutefica por
tanta ayuda y dedicacioacuten a esta tesis
Al doctor Joaquiacuten Diacuteaz Domiacutenguez que me ayudoacute en mi
primer trabajo cientiacutefico y ha sido mentor y maestro miacuteo en
muchos aspectos de la medicina la cirugiacutea y algunas cosas
de la vida
A Marta del Olmo responsable de atencioacuten al paciente del
Hospital Rey Juan Carlos por su colaboracioacuten en el estudio
de calidad percibida de este trabajo
A todas las personas del Hospital Rey Juan Carlos que
aportaron algo para el desarrollo de este trabajo desde la
direccioacuten meacutedica hasta el personal de quiroacutefanos
A todos mis maestros en la medicina y la cirugiacutea los
buenos y los malos a mis compantildeeros cirujanos los
buenos y los malos
A mi padre y a mi madre porque por su educacioacuten soy
cirujano meacutedico y persona
Pero sobre todo a mi mujer Noelia y a mi hijo Sergio
porque esta tesis viene del tiempo que les pertenece y les
he quitado
4
5
ldquoEl semblante del cirujano debe reflejar confianza no
pesimismordquo Philip Thorek Pre y postoperatorio ilustrado
ldquoToda mi vida ha estado dedicada a la ciencia Que mi
muerte tambieacuten la sirva Prefiero que en mi cadaacutever hurgue
un cientiacutefico antes que los gusanos de la tierra rdquo Aleksandr
R Beliaacuteiev La cabeza del profesor Dowell
6
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
3
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Manuel Duraacuten Poveda por su apoyo ayuda y
direccioacuten en esta tesis doctoral
Al doctor Gil Rodriacuteguez Caravaca por guiarme por los
caminos de la estadiacutestica y la metodologiacutea cientiacutefica por
tanta ayuda y dedicacioacuten a esta tesis
Al doctor Joaquiacuten Diacuteaz Domiacutenguez que me ayudoacute en mi
primer trabajo cientiacutefico y ha sido mentor y maestro miacuteo en
muchos aspectos de la medicina la cirugiacutea y algunas cosas
de la vida
A Marta del Olmo responsable de atencioacuten al paciente del
Hospital Rey Juan Carlos por su colaboracioacuten en el estudio
de calidad percibida de este trabajo
A todas las personas del Hospital Rey Juan Carlos que
aportaron algo para el desarrollo de este trabajo desde la
direccioacuten meacutedica hasta el personal de quiroacutefanos
A todos mis maestros en la medicina y la cirugiacutea los
buenos y los malos a mis compantildeeros cirujanos los
buenos y los malos
A mi padre y a mi madre porque por su educacioacuten soy
cirujano meacutedico y persona
Pero sobre todo a mi mujer Noelia y a mi hijo Sergio
porque esta tesis viene del tiempo que les pertenece y les
he quitado
4
5
ldquoEl semblante del cirujano debe reflejar confianza no
pesimismordquo Philip Thorek Pre y postoperatorio ilustrado
ldquoToda mi vida ha estado dedicada a la ciencia Que mi
muerte tambieacuten la sirva Prefiero que en mi cadaacutever hurgue
un cientiacutefico antes que los gusanos de la tierra rdquo Aleksandr
R Beliaacuteiev La cabeza del profesor Dowell
6
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
4
5
ldquoEl semblante del cirujano debe reflejar confianza no
pesimismordquo Philip Thorek Pre y postoperatorio ilustrado
ldquoToda mi vida ha estado dedicada a la ciencia Que mi
muerte tambieacuten la sirva Prefiero que en mi cadaacutever hurgue
un cientiacutefico antes que los gusanos de la tierra rdquo Aleksandr
R Beliaacuteiev La cabeza del profesor Dowell
6
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
5
ldquoEl semblante del cirujano debe reflejar confianza no
pesimismordquo Philip Thorek Pre y postoperatorio ilustrado
ldquoToda mi vida ha estado dedicada a la ciencia Que mi
muerte tambieacuten la sirva Prefiero que en mi cadaacutever hurgue
un cientiacutefico antes que los gusanos de la tierra rdquo Aleksandr
R Beliaacuteiev La cabeza del profesor Dowell
6
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
6
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
7
IacuteNDICE
RESUMEN
ABREVIATURAS
I- INTRODUCCIOacuteN
1- Generalidades
11- Resentildea histoacuterica
12- Concepto y definiciones
2- Estructura de las unidades de CMA
21- Tipos de unidades
3- Organizacioacuten y requisitos
4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
42- Seleccioacuten de pacientes
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
5- Gestioacuten y control de calidad
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
52- Benchmarking
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
8
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
9
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El hospital Rey Juan Carlos
12- Criterios de inclusioacuten
13- Criterios de exclusioacuten
14- Detalles del proceso quiruacutergico
2- Disentildeo del estudio
21- Procesos incluidos
22- Variables
23- Anaacutelisis
24- Estudio de benchmarking
25- Meacutetodos
26- Anaacutelisis estadiacutestico
27- Consideraciones eacuteticas y legales
V- RESULTADOS
51- Resultados por periacuteodos de estudio
52- Iacutendices cliacutenicos
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
54- Complicaciones y estancias evitadas
55- Estudio de benchmarking
VI- DISCUSIOacuteN
VII- CONCLUSIONES
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
IX- ANEXOS
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
10
11
RESUMEN
12
13
Fundamento La progresiva presioacuten social y econoacutemica
generada sobre los sistemas sanitarios junto con los cambios
permanentes en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica impulsan nuevas
formas de gestioacuten La cirugiacutea mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea
sin ingreso surge como una solucioacuten al conflicto creado entre la
creciente demanda quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario La implantacioacuten de unidades de cirugiacutea ambulatoria es
baacutesica para el desarrollo de un hospital de tercer nivel Nuestro
objetivo es desarrollar un programa de control de calidad que
permita evaluar el funcionamiento actual de la unidad en su fase
de implantacioacuten y detectar los indicadores cliacutenicos que permitan
controlar su evolucioacuten futura
Material y meacutetodos Se realiza un estudio prospectivo de un
antildeo en la unidad de CMA del Hospital Rey Juan Carlos de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria dentro
de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo Se divide el
antildeo en cuatro periacuteodos aleatorios Se clasifican las variables en
tres grupos Variables organizativas (iacutendices de sustitucioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten) aquellas que mediraacuten la
distribucioacuten de los pacientes como ambulatorios ingresados o no
realizados variables cliacutenicas (tasas de morbilidad ingresos no
esperados reintervenciones) las referidas a la calidad cliacutenica y
al desarrollo asistencial del proceso y variables no cliacutenicas
(estancias evitadas ahorro mensual iacutendice de satisfaccioacuten) que
son aquellas que miden la calidad percibida y los aspectos
econoacutemicos del proceso Se analiza la evolucioacuten anual de todas
las variables cliacutenicas Para ello se comparan los datos de cuatro
periacuteodos entre siacute estableciendo un criterio temporal Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando
identificar la mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de
CMA dentro del propio hospital Se realiza un estudio de
benchmarking con los estaacutendares fijados por la actividad de CMA
de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
14
aceptados mayoritariamente Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten
de las estancias evitadas en el ahorro hospitalario estudiando su
evolucioacuten mensual y comparaacutendolo con la evolucioacuten de las
variables cliacutenicas y organizativas Las variables cualitativas se
describen con su distribucioacuten de frecuencias y se han comparado
con la prueba estadiacutestica c2 de Pearson o con la prueba exacta
de Fisher La tendencia lineal de los diferentes iacutendices
analizados en el tiempo se comparoacute con la prueba de tendencia
lineal de Mantel-Haenszel Las variables cuantitativas se
describen con la media y desviacioacuten estaacutendar o con la mediana y
rango intercuartil si no se ajustaban a distribuciones normales El
iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de
satisfaccioacuten de los pacientes y el efecto de cada item evaluado
sobre la satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) y su
intervalo de confianza al 95 Para todas las comparaciones se
asumieron diferencias estadiacutesticamente significativas aquellas
con una probabilidad p lt de 005
Resultados De los 760 pacientes potencialmente ambulatorios
569 se intervinieron en reacutegimen de CMA lo que supone un
iacutendice de sustitucioacuten global del 75 Por patologiacuteas el iacutendice de
sustitucioacuten en la hernia inguinal osciloacute entre el 798 y el 69 en
los cuatro periacuteodos en el resto de hernias entre el 739 y el
53 en proctologiacutea se mantuvo entre el 962 y el 77 y en el
sinus pilonidal entre el 100 y el 882 La cirugiacutea benigna de la
mama se realizoacute siempre en reacutegimen ambulatorio Se observaron
variaciones significativas en todos los iacutendices de sustitucioacuten
salvo en el de la hernia inguinal No se observaron diferencias
por periacuteodos en los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten El
iacutendice de satisfaccioacuten global fue de 821 se desglosoacute en los
distintos aspectos del proceso (admisioacuten intervencioacuten atencioacuten
meacutedica y alta) sin hallar diferencias significativas entre los cuatro
periacuteodos La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el
013 La cifra maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se
obtuvo en el segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos
15
favorable la del primer periacuteodo con un 014 La tasa de
hospitalizacioacuten inmediata inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse
en un 003 en los uacuteltimos dos periacuteodos Las hospitalizaciones
diferidas se mantuvieron por debajo del 2 en los cuatro
periacuteodos No se observaron diferencias significativas en la
evolucioacuten de las complicaciones a lo largo del estudio El
porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen ambulatorio que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 el
mal control del dolor fue el motivo principal seguido del
sangrado y de las complicaciones de la herida Se contabilizaron
7943 estancias evitadas lo que supone un ahorro de 4074
euros por paciente En cuanto al estudio de benchmarking soacutelo
la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue significativamente peor
que el mejor de los datos recogidos en la literatura aunque no
presentoacute variaciones respecto de la media de los estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
inferior en las hernias de la regioacuten inguinocrural Los iacutendices de
sustitucioacuten por patologiacutea restantes y el iacutendice de
ambulatorizacioacuten fueron significativamente mejores No se
encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
Conclusiones Los iacutendices de sustitucioacuten globales del primer
antildeo de funcionamiento de la unidad han sido superiores
significativamente a los estaacutendares internacionales manteniendo
un nivel de complicaciones aceptado en la literatura Se obtuvo
un ahorro econoacutemico cuantificable en base a las estancias
evitadas al aplicar el modelo de cirugiacutea sin ingreso La obtencioacuten
de indicadores cliacutenicos nos permite tener los medios para
evaluar la evolucioacuten futura de la unidad de CMA Igualmente el
uso de teacutecnicas de benchmarking facilita la deteccioacuten de errores
y la puesta en marcha de medidas correctoras
Palabras clave Cirugiacutea mayor ambulatoria calidad
benchmarking iacutendice de sustitucioacuten iacutendice de satisfaccioacuten
16
17
ABREVIATURAS
Amb Ambulatorio
ASA Asociacioacuten norteamericana de anestesioacutelogos
(American Society of Anesthesiologists)
BADS Asociacioacuten britaacutenica de cirugiacutea ambulatoria (British
Association of Day Surgery)
CMA Cirugiacutea mayor ambulatoria
EVA Escala visual analoacutegica
GRD Grupo relacionado por el diagnoacutestico
HRJC Hospital Universitario Rey Juan Carlos
IAAS Asociacioacuten internacional de cirugiacutea ambulatoria
(Internacional association of ambulatory surgery)
IC Iacutendice de cancelacioacuten
IS Iacutendice de sustitucioacuten
IMAOS Inhibidores de la monoamino oxidasa
MEG Malestar general
MSC Ministerio de sanidad y consumo
NHS Servicio nacional de salud de Inglaterra (National
Health Service)
NampV Naacuteuseas y voacutemitos
NZ Nueva Zelanda
Sd Sin datos
UCI Unidad de cuidados intensivos
UCSI Unidad de cirugiacutea sin ingreso
URPA Unidad de recuperacioacuten postanesteacutesica
18
19
I- INTRODUCCIOacuteN
20
21
I1- Generalidades
La progresiva presioacuten social y econoacutemica generada sobre
los sistemas sanitarios unida a los cambios permanentes
en la praacutectica meacutedica y quiruacutergica empujan a buscar nuevas
formas de gestioacuten de la demanda quiruacutergica La cirugiacutea
mayor ambulatoria (CMA) o cirugiacutea sin ingreso surge como
una solucioacuten al conflicto creado entre la creciente demanda
quiruacutergica y los condicionantes econoacutemicos
fundamentalmente y sociales de calidad percibida por el
usuario
11- Resentildea histoacuterica
Las experiencias iniciales aisladas de cirugiacutea sin ingreso se
remontan a principios del siglo XX1 En 1909 J Nicoll
cirujano del hospital infantil de Glasgow realizoacute un gran
nuacutemero de intervenciones en nintildeos sin precisar la mayoriacutea
de estos de ingreso hospitalario2 La CMA nace y se
desarrolla en el Reino Unido en los antildeos cincuenta con el
objetivo de reducir grandes listas de espera quiruacutergica El
procedimiento fue incorporado y aceptado en los EEUU en
los antildeos sesenta impulsado por criterios economicistas
Favorecida por el tipo de financiacioacuten sanitaria e impulsada
por una gran acogida tanto entre los usuarios como entre
los propios cirujanos llega a representar maacutes del 50 de
las intervenciones programadas Durante esa deacutecada
aparecen los primeros trabajos de organizacioacuten y estructura
de las unidades de cirugiacutea sin ingreso Claacutesicamente se
reconoce el programa del Butterworth Hospital de Grand
Rapids desarrollado en 1961 como el primer proyecto
moderno de CMA3 Un antildeo maacutes tarde los dres Cohen y
22
Dillon anestesistas del hospital universitario de Los
Aacutengeles California desarrollan una unidad de cirugiacutea sin
ingreso con principios similares Cohen y Dillon impulsan el
sistema de anestesia general ambulatoria dejando claro
que la seguridad no reside en el ingreso hospitalario sino
en la actitud y el proceder mediante una correcta seleccioacuten
preoperatoria del paciente tanto por parte del cirujano
como de los propios anestesistas4 Respondiendo a la
demanda de una atencioacuten sanitaria maacutes accesible y a coste
maacutes reducido surge desde la iniciativa privada el
Surgicenter de Phoenix Creado a principios de los 70 e
impulsado tambieacuten por dos anestesistas fue la primera gran
unidad completamente autoacutenoma y autosuficiente de CMA
demostrando que puede ser tan segura como un hospital
de tercer nivel sin presentar los inconvenientes
burocraacuteticos y administrativos de este En los Estados
Unidos el Surgicenter supuso el espaldarazo definitivo al
desarrollo de la cirugiacutea sin ingreso Durante finales de los
setenta y principios de los ochenta los programas de cirugiacutea
sin ingreso se incrementan en un 57 en los EEUU
apareciendo numerosas unidades independientes La
raacutepida expansioacuten de la cirugiacutea sin ingreso se fundamenta
en tres motivos Se convierte en una modalidad de cirugiacutea
plenamente aceptada tanto por el paciente como por los
profesionales sanitarios se trata de una situacioacuten en la que
todas las partes se consideran beneficiadas y ademaacutes
implica una importante reduccioacuten de costes con el mismo
proceso cliacutenico5 En la deacutecada de los 90 comienzan a
aparecer sociedades y publicaciones especiacuteficas a nivel
internacional la Internacional Asociation for Ambulatory
Surgery (1995) la sociedad britaacutenica BNHS (antildeo 1990) o
la sociedad australiana (ADSC 1988) En Espantildea la
implantacioacuten y desarrollo de los programas de CMA fue en
sus inicios bastante irregular Si bien algunos de nuestros
23
sistemas de salud autonoacutemicos la adoptaron raacutepidamente
siguiendo el modelo anglosajoacuten otros se mostraron maacutes
reticentes a realizar procesos fuera del aacutembito hospitalario
claacutesico Comenzoacute en los antildeos noventa con experiencias
como la del Hospital de Viladecans6 de la que se
extrajeron muy buenas conclusiones como el beneficio de
un alto grado de ambulatorizacioacuten que sin merma de la
calidad ni aumento de las complicaciones permite un
ahorro considerable en medios no soacutelo econoacutemicos Este
aspecto muy discutido en los sistemas de salud europeos
de tipo puacuteblico en su mayoriacutea es maacutes que relevante El
ahorro en las unidades de cirugiacutea sin ingreso permite la
redireccioacuten de recursos humanos materiales y econoacutemicos
a las unidades de hospitalizacioacuten para emplearlos en el
tratamiento de aquellos pacientes con patologiacuteas maacutes
complejas y que siacute requieren internamiento hospitalario En
el antildeo 1993 el Ministerio de Sanidad publicoacute el primer
manual de recomendaciones de cirugiacutea mayor ambulatoria
En eacuteste se describen las listas de procesos susceptibles de
ser realizados sin ingreso En 1995 se creoacute la sociedad
espantildeola de CMA y tambieacuten desde nuestra Asociacioacuten
Espantildeola de Cirujanos se potencioacute ya a mediados de los
noventa su difusioacuten con mesas redondas en los congresos
nacionales y con la creacioacuten de una seccioacuten especiacutefica
dentro de la propia asociacioacuten En nuestros diacuteas la cirugiacutea
sin ingreso o CMA se encuentra perfectamente implantada
y aceptada como un medio vaacutelido y seguro para numerosas
intervenciones quiruacutergicas
24
12- Concepto y definiciones
Se podriacutea definir la CMA como aquellos procedimientos
excluyendo la cirugiacutea menor que se realizan en un
paciente que es admitido y dado de alta en el mismo diacutea es
decir sin pernoctar en el hospital 78 Por cirugiacutea menor
entendemos aquel proceso que se realiza en una consulta
o sala de intervencioacuten y que no requiere de observacioacuten o
tratamiento hospitalario posterior9
El Ministerio de Sanidad en sus estaacutendares y
recomendaciones basaacutendose tambieacuten en el Real Decreto
12772003 define como CMA aquellos procedimientos
quiruacutergicos terapeacuteuticos o diagnoacutesticos realizados con
anestesia y que no necesitan ingreso hospitalario
requiriendo uacutenicamente cuidados postoperatorios de corta
duracioacuten89
La cirugiacutea de 23 horas (23 hour surgery o extended day
surgery) es un modelo mediante el cual se pueden realizar
intervenciones algo maacutes complejas es decir que estariacutean
fuera de la cesta de servicios de la CMA pero que no
requeririacutean maacutes una noche de ingreso o lo que es lo
mismo no maacutes de 23 horas de vigilancia hospitalaria No
es un sustituto de la CMA sino en realidad una ampliacioacuten
del modelo de cirugiacutea de corta estancia Implica la creacioacuten
de una unidad hospitalaria especiacutefica integrada o
independiente del hospital dedicada uacutenicamente a la
cirugiacutea de corta estancia Es un modelo cuya implantacioacuten
ha comenzado fundamentalmente en Australia y que auacuten
tiene escasa difusioacuten en Europa
25
I2 Estructura de las unidades de CMA
La puesta en marcha y el desarrollo de una unidad de CMA
supone una serie de cambios en la organizacioacuten del
hospital Se precisa diferenciar la circulacioacuten de pacientes y
protocolizar los procesos designar personal especiacutefico y
adecuar los costes El programa de implantacioacuten debe
tener en cuenta el entorno poblacional y la demanda
quiruacutergica y sobre esta demanda cuanta puede ser
atendida mediante la CMA Valorar los costes en personal y
recursos materiales y si son sostenibles por el hospital y
disentildear un entorno arquitectoacutenico adecuado a las
necesidades del flujo de enfermos Es necesario adecuar
las condiciones generales del desarrollo de una unidad de
CMA a las condiciones particulares del hospital y del aacuterea
sanitaria
Por estos motivos existen varios modelos de unidades
clasificados seguacuten su relacioacuten fiacutesica y organizativa con el
hospital del que dependen910
21- Tipos de unidades
En base a su dependencia organizativa distinguiriacuteamos dos
grupos de unidades las dependientes administrativamente
del hospital y las independientes En el primer grupo de
acuerdo a su relacioacuten fiacutesica con el hospital tendriacuteamos tres
tipos de unidad
Unidad integrada Es el modelo maacutes frecuentemente
empleado Se trata de una unidad integrada en el bloque
quiruacutergico que presenta uacutenicamente una admisioacuten
diferenciada pero que funciona como un quiroacutefano maacutes
26
Existe una variante denominada tipo II que seriacutea aquella en
que los quiroacutefanos se encuentran en el bloque quiruacutergico
central pero son especiacuteficos en su uso para CMA contando
tambieacuten con una zona de readaptacioacuten al medio
diferenciada
Unidad autoacutenoma Se trata de una zona del hospital
adecuada para la realizacioacuten de CMA independiente
fiacutesicamente del bloque quiruacutergico central Tiene acceso a la
hospitalizacioacuten y a otros servicios hospitalarios cuando son
precisos
Unidad sateacutelite Es una unidad separada
arquitectoacutenicamente del hospital pero que depende de eacuteste
administrativamente Supone un coste inicial y de
mantenimiento mucho mayor que la unidad autoacutenoma sin
reportar grandes ventajas11
Las unidades independientes del hospital presentan
organizacioacuten propia y no tiene ninguacuten viacutenculo administrativo
ni estructural con el hospital Se trata de centros
especiacuteficos de CMA o que forman parte de un centro de
asistencia sin ingreso Su mayor inconveniente es la falta
de apoyo de los medios hospitalarios en caso de
complicaciones o si son precisos lo que supone en
ocasiones una restriccioacuten tanto en la seleccioacuten de
pacientes como en los procedimientos realizados
Existen otros tipos de unidades como las UCMA con
recuperacioacuten prolongada creadas en el Reino Unido con la
idea de aumentar la cartera de servicios de la cirugiacutea
ambulatoria incorporando procesos de cierta complejidad
y prolongar las sesiones de cirugiacutea vespertina Se trata de
atender a pacientes que permanecen menos de veintitreacutes
27
horas en el centro hospitalario En principio las grandes
asociaciones de cirugiacutea sin ingreso no son favorables a
este tipo de organizacioacuten ya que podriacutean desestructurar y
reducir los procesos de CMA real como hemos definido al
inicio7 12
La seleccioacuten del modelo de unidad es fundamental para
definir la estructura y futura organizacioacuten y desarrollo de la
unidad siendo baacutesica su adaptacioacuten a la arquitectura
organizacioacuten administrativa y costes soportables por el
hospital de referencia13 Actualmente la tendencia es a
constituir unidades autoacutenomas ya que tienen una relacioacuten
coste- efectiva maacutes aceptable9 14
28
I3-Organizacioacuten y requisitos
El objetivo de un programa de CMA debe ser proporcionar
al paciente una atencioacuten de calidad a un coste razonable15
La organizacioacuten de las unidades de CMA se articula en
torno al paciente constituyendo un circuito desde el acceso
a la unidad la circulacioacuten interna hasta el alta o la
derivacioacuten hospitalaria El acceso se lleva a cabo bien
desde la atencioacuten primaria bien desde las consultas de
cirugiacutea donde se realiza un correcto diagnoacutestico de la
patologiacutea y de las condiciones del paciente y si esto se
adecua a la cartera de servicios de CMA Se recomienda
tambieacuten una lista de espera donde se signifiquen
especialmente estos enfermos de forma que puedan ser
directamente derivados al circuito interno El flujo interno de
la unidad comienza por la consulta especiacutefica de CMA En
esta se evaluacutean los aspectos reflejados en la tabla I
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en Consulta especiacutefica de CMA
Consulta de CMA Requisitos
Proceso e indicacioacuten
Evaluacioacuten cliacutenica
Evaluacioacuten anesteacutesica
Informacioacuten verbal
Consentimientos
informados
Pruebas
complementarias
Criterios de seleccioacuten
protocolizados
Comprensioacuten de la
informacioacuten
Por el paciente
Por sus familiares
Historia cliacutenica comuacuten
29
Una vez que el paciente se encuentra en el flujo interno
pasa por dos aacutereas la de admisioacuten y la administrativa La
tarea de ambas es facilitar la realizacioacuten del proceso
evitando demoras o esperas innecesarias reduciendo el
riesgo de cancelaciones o traslados y acelerando la
realizacioacuten de pruebas complementarias cuando estas son
precisas114
Otra parte fundamental del circuito es el diacutea de la
intervencioacuten La circulacioacuten del paciente se hace en cuatro
etapas Admisioacuten preparacioacuten intervencioacuten y recuperacioacuten
La admisioacuten recibe al paciente y confirma el diacutea y el
proceso por el cual acude al hospital Se realiza en una
zona diferente a los ingresos hospitalarios precisando un
local especiacutefico La preparacioacuten prequiruacutergica supone la
confirmacioacuten del inicio del proceso quiruacutergico En esta
etapa se realiza la valoracioacuten anesteacutesica y la preparacioacuten
especiacutefica si es necesaria El paciente pasa entonces a
quiroacutefano donde se realiza la intervencioacuten La recuperacioacuten
se divide en dos fases el aacuterea de recuperacioacuten
postanesteacutesica y el aacuterea de readaptacioacuten al medio que se
trataraacute como un paso aparte El aacuterea de recuperacioacuten es un
despertar postquiruacutergico convencional dotado de personal
especiacutefico donde se aplican los criterios de alta que se
comentaraacuten maacutes adelante Determinados procesos de
cirugiacutea ambulante con anestesia local no precisan de un
aacuterea de recuperacioacuten postanesteacutesica de tal modo que el
paciente pasa directamente al aacuterea de readaptacioacuten al
medio
El aacuterea de readaptacioacuten al medio es un espacio habilitado
para que el paciente pueda estar acompantildeado por un
familiar a la vez que se encuentra vigilado auacuten por el
personal de la unidad En esta zona tanto el enfermo como
30
el familiar reciben las instrucciones para los cuidados tras el
alta El paciente es valorado por el anestesista y el personal
de CMA con unos criterios especiacuteficos que se comentaraacuten
maacutes adelante para el alta Una vez que los cumple se le
entrega el informe de alta las instrucciones para los
cuidados y la cita de revisioacuten siendo esta la salida del
paciente de la unidad En algunos casos se precisa el
ingreso hospitalario del paciente por no cumplir los criterios
de alta
Ademaacutes de este circuito existen una serie de requisitos
para el buen funcionamiento de la unidad Es preciso una
programacioacuten ajustada a los horarios procedimientos y
tiempos de quiroacutefano con el fin de evitar situaciones que
deriven en la suspensioacuten o en el ingreso hospitalario del
paciente Programaciones excesivamente largas finalizan
tarde y pueden conllevar el ingreso del enfermo
simplemente por no enviarlo a casa por la noche o bien
suspensiones de procedimientos por salirse del horario
disponible9 1416 La confirmacioacuten de que el paciente cumple
los requisitos de CMA previa a la intervencioacuten es otro
punto fundamental para evitar hospitalizaciones Un
personal especiacutefico y entrenado en el funcionamiento de la
CMA es necesario para supervisar los criterios de alta y
proporcionar la informacioacuten de cuidados tanto al paciente
como a su acompantildeante Igualmente importante es la
disponibilidad de camas de hospitalizacioacuten y de otros
medios hospitalarios de apoyo por si fueran necesarios
(UVI especialistas meacutedicos pruebas diagnoacutesticas) Tras el
alta toda unidad de CMA debe disponer de un sistema de
actuacioacuten en caso de complicaciones postquiruacutergicas Este
suele constar de un teleacutefono de atencioacuten y unos criterios
claros de derivacioacuten a la urgencia hospitalaria17 Por uacuteltimo
es conveniente implantar un sistema de informacioacuten y
31
recogida de resultados que incluya tambieacuten una encuesta
de calidad percibida9 En la tabla II se presentan una serie
de requisitos generales a modo de resumen para la
organizacioacuten y puesta en marcha de una unidad de CMA
Requisitos generales para una unidad de CMA
Criterios de seleccioacuten y programacioacuten adecuados y
rigurosos
Procedimientos
Diagnoacutesticos
Horarios
Consulta de valoracioacuten anesteacutesica y quiruacutergica
Personal con formacioacuten y dedicacioacuten especiacuteficas
Circuito de informacioacuten y comprensioacuten meacutedico-paciente-
acompantildeante
Sistema de actuacioacuten al alta en caso de complicaciones
Apoyo hospitalario
Tabla II Requisitos generales
32
I4- Funcionamiento
41- Estudio preoperatorio
La filosofiacutea de la cirugiacutea ambulatoria implica agilidad en el
manejo del paciente desde el mismo momento del
diagnoacutestico No tiene sentido que la valoracioacuten de estos
pacientes sea maacutes larga que su proceso de tratamiento18
Es por esto que la consulta previa a la intervencioacuten debe
centrarse en la anamnesis y la exploracioacuten fiacutesica
recurriendo uacutenicamente a pruebas preoperatorias cuando
estas sean absolutamente necesarias por la situacioacuten
cliacutenica del paciente11
La valoracioacuten se realiza en dos consultas La consulta
quiruacutergica y la preanesteacutesica ambas deben estar
coordinadas en su fecha para permitir el apto y la inclusioacuten
del paciente en la lista quiruacutergica de cirugiacutea ambulatoria en
el mismo diacutea La consulta preanesteacutesica permite ademaacutes
medicar al paciente previo a la intervencioacuten o pautar la
profilaxis antitromboacutetica o antibioacutetica si se requirieran con
antelacioacuten
El otro punto fundamental de esta valoracioacuten es la
informacioacuten Resulta imprescindible dar una informacioacuten
completa y comprensible por el paciente y su acompantildeante
de tal modo que sean conscientes y entiendan lo que
significa operarse en una unidad de CMA Las condiciones
de cirugiacutea ambulatoria deben estar reflejadas tambieacuten en el
consentimiento informado que se entregaraacute al paciente Asiacute
mismo si este tuviera alguacuten problema en las fechas
proacuteximas deberaacute manifestarlo con el fin de evitar
cancelaciones
33
42- Seleccioacuten de pacientes
Los criterios de seleccioacuten del paciente para cirugiacutea
ambulatoria giran en torno a dos puntos fundamentales La
comprensioacuten y convencimiento del paciente y su familia del
modelo quiruacutergico propuesto y la comorbilidad y el riesgo
anesteacutesico
La informacioacuten proporcionada acerca del modelo de
atencioacuten debe ser aceptada tanto por el paciente como por
el acompantildeante que actuaraacute como cuidador en las primeras
24-48 horas tras la intervencioacuten Pacientes que no esteacuten
convencidos del sistema o que no comprendan este tipo de
cirugiacutea pueden ser una fuente de problemas
postoperatorios y reclamaciones1 11 Los criterios generales
asociados a este punto seriacutean que el paciente esteacute
acompantildeado por un adulto durante esas primeras 24-48
horas que dispongan ambos de las instrucciones
postoperatorias que se proporcionan al alta un adecuado
entorno familiar y social con un domicilio con condiciones
higieacutenicas apropiadas La distancia del domicilio al hospital
no deberiacutea superar la hora u hora y media de viaje
ademaacutes deberaacute disponer de medios para poder llegar al
hospital en ese plazo de tiempo12
La American Society of Anesthesiologists establece de
forma general cinco niveles de riesgo anesteacutesico19 como
se refleja en la tabla III
34
ASA Criterio
I Paciente sano
II Paciente con patologiacutea sisteacutemica leve o leve moderada
III Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave
IV Paciente con patologiacutea sisteacutemica grave que supone un
riesgo vital
V Paciente moribundo sin expectativas de supervivencia a la
intervencioacuten
Tabla III CLASIFICACIOacuteN DE RIESGO DE LA ASA
Entrariacutean dentro de los criterios de CMA aquellos pacientes
ASA I y II asiacute como pacientes seleccionados ASA III que se
encuentren estables con medicacioacuten en los uacuteltimos tres
meses Las comorbilidades excluyentes seriacutean la obesidad
moacuterbida la epilepsia los pacientes drogodependientes
defectos motores muy incapacitantes deacuteficit psiacutequico y la
patologiacutea psiquiaacutetrica Muchas unidades tienden a excluir a
estos pacientes por sistema sin embargo en otras se
realiza una valoracioacuten individual de cada caso incluyendo
pacientes concretos con buenos resultados1 7 La edad no
es limitante en siacute para el proceso de cirugiacutea ambulatoria si
bien es cierto que los pacientes geriaacutetricos suelen presentar
comorbilidades aquellos que tengan buena calidad de vida
apoyo familiar y enfermedades controladas con su
medicacioacuten son candidatos maacutes que aceptables para la
CMA Aunque existen pocos criterios unaacutenimes de
exclusioacuten las recomendaciones son bastante unaacutenimes en
35
cuanto a pacientes anticoagulados enfermos con infeccioacuten
aguda y activa pacientes en tratamiento con IMAOs y
lactantes de riesgo en la CMA pediaacutetrica
43- Seleccioacuten de patologiacuteas y procedimientos
A finales de los antildeos ochenta en los Estados Unidos ya se
hablaba de que hasta el 50 de las intervenciones
practicadas eran susceptibles de ser incluidas en el modelo
de CMA En 1987 Davis cirujano norteamericano intentoacute
definir unos criterios para la clasificacioacuten de los
procedimientos quiruacutergicos5 (tabla IV) de tal modo que los
procesos incluidos en los niveles I y II seriacutean susceptibles
de CMA
Hoy en diacutea las listas de procedimientos y patologiacuteas
susceptibles de ser realizadas mediante cirugiacutea ambulatoria
estaacuten bien definidas Como criterios generales se podriacutea
decir que un proceso es tributario de CMA si el tiempo de
intervencioacuten es inferior a 90 minutos presenta bajo nivel de
complicaciones postoperatorias o estas son de poca
entidad y tanto las naacuteuseas como el dolor postoperatorios
son faacutecilmente controlables con medicacioacuten oral O sea que
todo proceso quiruacutergico breve y con un curso
postoperatorio predecible debido a su baja incidencia de
complicaciones se puede incluir en la cartera de servicios
de la CMA9 Las unidades de CMA cada vez son maacutes
potentes y adquieren mayor experiencia de forma que las
recomendaciones de las sociedades internacionales
incluyen cada vez maacutes procesos7
36
Criterios de
Davis
Cuidados
postoperatorios Anestesia
Nivel I No requiere cuidados
hospitalarios Local
Nivel II Requiere pero no
prolongados
Local
Locorregional
general o
sedacioacuten
Nivel III
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
prolongados
Indiferente
Nivel IV
Requiere cuidados
postoperatorios
hospitalarios
especializados o
criacuteticos
Indiferente
Tabla IV Criterios de Davis
Las sociedades internacionales suelen realizar tres listados
de procesos tributarios de CMA Estos se realizan en base
a datos empiacutericos y anaacutelisis de indicadores
fundamentalmente los iacutendices de sustitucioacuten y los
reingresos79 El primer listado incluye aquellos procesos
susceptibles de CMA en la praacutectica totalidad de los casos
siempre que se cuente por supuesto con una unidad
debidamente acreditada El segundo listado estaacute formado
por procesos que en ocasiones se podriacutean realizar
mediante el modelo de CMA en pacientes seleccionados
Existe un tercer listado de procesos susceptibles de cirugiacutea
37
menor o procesos invasivos no quiruacutergicos realizables en
hospital de diacutea
44- Criterios de alta o ingreso hospitalario
Tras la intervencioacuten existen dos fases por las que pasa el
paciente de CMA La primera es la recuperacioacuten
postanesteacutesica y la segunda la readaptacioacuten al medio A
veces son definidos como procesos de recuperacioacuten precoz
e intermedio quedando una fase tardiacutea que seriacutea la
recuperacioacuten domiciliaria
Durante la recuperacioacuten anesteacutesica el paciente se mantiene
vigilado y monitorizado en un aacuterea especiacutefica dentro de la
unidad La evolucioacuten postoperatoria en este periodo se
valora mediante diferentes criterios cliacutenicos los maacutes
comuacutenmente empleados son los criterios de Aldrete Se
trata de una escala que valora cinco aspectos Movilidad
circulacioacuten respiracioacuten nivel de consciencia y saturacioacuten
de oxiacutegeno Cada apartado se puntuacutea con ninguno uno o
dos puntos dependiendo del estado del enfermo Si la
puntuacioacuten total alcanza los nueve puntos cumple criterios
de alta de la recuperacioacuten20
Tras el alta de la URPA el paciente pasa a la zona de
readaptacioacuten al medio Durante esta fase el paciente se
sienta se inicia la tolerancia oral con liacutequidos se produce la
miccioacuten espontaacutenea y comienza la deambulacioacuten El
objetivo es recuperar la sensibilidad y orientacioacuten de cara a
preparase para el alta domiciliaria En esta fase el paciente
estaacute acompantildeado habitualmente de su familiar que actuaraacute
como cuidador domiciliario Se vigilan fundamentalmente
los paraacutemetros descritos a continuacioacuten El primero es el
38
dolor Determinar la intensidad del dolor de cada proceso
es baacutesico para conseguir un control adecuado de este El
objetivo es que el paciente abandone la unidad en las
mejores condiciones posibles para no limitar su
reincorporacioacuten a la vida normal El tipo de anestesia
condiciona un grado de analgesia residual que hay que
tener en cuenta La anestesia local y regional mantiene el
efecto analgeacutesico tras la cirugiacutea por un tiempo determinado
que depende del tipo de anesteacutesico empleado y de la
duracioacuten del acto quiruacutergico En los procesos con anestesia
general la infiltracioacuten de la herida quiruacutergica o los bloqueos
nerviosos pueden conseguir tambieacuten este efecto residual
Existen numerosas pautas de tratamiento y protocolos
analgeacutesicos para esta fase todos basados en las escalas
de dolor y analgesia comunes11
Las naacuteuseas y voacutemitos son frecuentes en el postoperatorio
de la CMA Fundamentalmente dependen de la teacutecnica
anesteacutesica si bien influyen varios factores22 Es importante
su control con medicacioacuten ya que el paciente debe
conseguir la tolerancia oral antes de abandonar la unidad
La miccioacuten espontaacutenea y la recuperacioacuten de la movilidad
son otros dos paraacutemetros necesarios para el alta
domiciliaria
El paciente debe marcharse de la unidad lo suficientemente
recuperado y en compantildeiacutea de un adulto responsable El
momento del alta es criacutetico para el eacutexito del proceso de
cirugiacutea ambulatoria Un alta precoz puede condicionar el
reingreso o la aparicioacuten de complicaciones graves que
desemboquen tambieacuten en problemas meacutedico- legales Por
otro lado la permanencia excesiva en la unidad puede
suponer un bloqueo en los flujos de pacientes retrasando
los procesos La informacioacuten e instrucciones
39
postoperatorias tambieacuten tienen gran relevancia en evitar
hospitalizaciones complicaciones y posibles
reclamaciones23 Es por esto que es importante una
sistemaacutetica del proceso y unos criterios claros que se
puedan emplear para el alta20
Criterios de Aldrete
Movilidad
Voluntario cuatro
extremidades 2
Voluntario una o dos
extremidades 1
Sin movimientos
voluntarios 0
Circulacioacuten
TA +- 20 de niveles
preanesteacutesicos 2
TA 20- 50 de niveles
preanesteacutesicos 1
TA +- 50 de niveles
preanesteacutesicos 0
Respiratorio
Respiracioacuten profunda
tos 2
Disnea 1
Apnea 0
Nivel de consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
Saturacioacuten de oxiacutegeno
Maacutes del 90 aire
ambiente 2
Oxiacutegeno suplementario
para conseguir maacutes del 90 1
Saturacioacuten por debajo
del 90 pese al oxiacutegeno 0
Tabla V Criterios de Aldrete
40
Existen test que valoran la recuperacioacuten neuroloacutegica del
paciente los inconvenientes de estos son que llevan mucho
tiempo y ademaacutes uacutenicamente valoran la funcioacuten cerebral y
no el resto de aspectos Para conseguir una valoracioacuten
global se tienen en cuenta diferentes criterios cliacutenicos los
maacutes comuacutenmente utilizados son
Signos vitales
Miccioacuten espontaacutenea
Dolor leve y controlado
Movilidad recuperada Deambulacioacuten y orientacioacuten espacio
temporal adecuadas
Ausencia de hemorragia importante
Compantildeiacutea de un adulto responsable y comprensioacuten de la
informacioacuten recibida
Tolerancia oral
Se han desarrollado varios sistemas de puntuacioacuten a partir
de estos criterios de tal modo que pueda valorarse al
paciente de una forma sencilla y reproducible para asegurar
unas condiciones de alta En nuestro medio tiene gran
aceptacioacuten el PADSS Postanesthesia Discharge Scoring
System desarrollado por Chung y colaboradores en
Toronto24 posteriormente estos mismos autores han hecho
modificaciones excluyendo los criterios relativos a la
tolerancia y la miccioacuten espontaacutenea en pacientes de bajo
riesgo
41
PADSS Alta a partir de 9 puntos
Signos Vitales 20 valores preanesteacutesicos 2
20- 50 1
Alteracioacuten de maacutes del 50 0
Nivel de actividad Orientado y deambula 2
Orientado y deambula con ayuda 1
Incapacidad para la deambulacioacuten 0
Naacuteuseas dolor Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Sangrado quiruacutergico Leve 2
Moderado 1
Grave 0
Ingesta y miccioacuten Tolerancia y miccioacuten 2
Tolerancia o miccioacuten 1
Nada 0
Tabla VI PADSS
Cumplidos los criterios de alta el paciente abandona la
unidad en compantildeiacutea de un adulto responsable Es
importante explicar las posibles complicaciones y dar unas
instrucciones postoperatorias claras y por escrito ya que
las instrucciones verbales tienden a ser olvidadas
ignoradas o confundidas frecuentemente20 Hay que
entender que la salida de la unidad no supone el fin del
proceso de CMA Una asistencia adecuada requiere un
programa de control telefoacutenico con evaluacioacuten mediante
llamada a las 24 horas de la intervencioacuten Esto permite
detectar complicaciones postoperatorias y solucionar dudas
o intranquilidades del paciente en relacioacuten con el proceso
42
Si no se cumplen los criterios dentro del horario de
funcionamiento de la unidad el paciente debe ingresar
Habitualmente la cifra de ingresos de una unidad
acreditada se situacutea por debajo del 5 presentando menos
de un 1 de reintervenciones Esto deja clara la necesidad
de un apoyo hospitalario y de contar con un nuacutemero de
camas disponibles para tal eventualidad
43
I5- Gestioacuten y control de calidad
La implantacioacuten del sistema de CMA y su raacutepida expansioacuten
e incremento de actividad hacen necesarios mecanismos
de control que permitan garantizar la calidad en la
asistencia que se presta y permitir la mejora del servicio
realizado El control de calidad permite acotar la
variabilidad inherente en todo proceso asistencial y
determinar sus causas para asiacute poder modificarla seguacuten
las pautas deseadas Este proceso se divide en cuatro
fases
Establecer el objetivo
Evaluacioacuten de resultados
Correccioacuten de errores
Efecto de las medidas correctoras
La recogida de los datos de la unidad permite su
comparacioacuten con los estaacutendares establecidos en la
literatura que considerariacuteamos el objetivo a alcanzar esta
es la mejor forma de saber coacutemo estamos haciendo las
cosas y coacutemo mejorarlas Una vez adoptadas las medidas
de mejora hay que evaluar de nuevo esas medidas a traveacutes
de los resultados con lo que iniciariacuteamos otra vez el
proceso1025 Esto es un reflejo del enfoque claacutesico de la
atencioacuten meacutedica estructura- proceso- resultado siendo los
elementos de referencia los indicadores cliacutenicos y su
valoracioacuten mediante los estaacutendares y los criterios de
calidad del proceso
La estructura adecuada es la base para una correcta
realizacioacuten del proceso consiguiendo asiacute un buen resultado
La CMA se concibe como una prestacioacuten quiruacutergica que
44
mantiene en sus procesos los mismos estaacutendares de
calidad y seguridad que presentaba ese proceso realizado
por cirugiacutea convencional no pudiendo representar una
merma en la calidad asistencial Es decir ha de cumplir los
requisitos de calidad seguridad y eficacia26 Al adquirir
entidad propia se desarrollan sus propios estaacutendares
criterios e indicadores cliacutenicos basados en el anaacutelisis de
los tres elementos citados siendo quizaacutes de mayor
importancia el elemento ldquoresultadosrdquo
Para establecer el objetivo son necesarios por tanto
criterios universales evaluables sensibles y especiacuteficos
Los principales reflejados en la literatura seriacutean los
expuestos en la tabla VII10
Criterios de calidad en CMA
Sistema de programacioacuten adecuado
Sistema de seleccioacuten de pacientes
Consentimiento informado Informacioacuten por escrito
Instrucciones al alta mediante informe
Profilaxis antimicrobiana y antitromboacutetica
Seleccioacuten de procesos
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
Tabla VII criterios de calidad
45
Los indicadores cliacutenicos son paraacutemetros que permiten
medir de forma objetiva el desarrollo del proceso y los
resultados de la asistencia prestada Constituyen una
referencia cuantitativa que permite la deteccioacuten de
problemas y la introduccioacuten de medidas correctoras27 La
eleccioacuten de queacute indicadores emplear para la evaluacioacuten de
un programa de CMA no es sencilla Debemos seleccionar
paraacutemetros que se puedan medir con sencillez y que
ocurran con frecuencia La calidad y seguridad de la CMA
deben ser iguales que las de la cirugiacutea con ingreso
hospitalario y estaacute probado que los estaacutendares con los que
se compara son superiores en la CMA28 El uacuteltimo paso
consiste en el cumplimiento de unos supuestos que
permiten considerar una unidad de CMA como aceptable
en teacuterminos de calidad Esto es el cumplimiento de los
estaacutendares Los estaacutendares son criterios que engloban todo
el conocimiento actual sobre un aspecto sanitario concreto
Aparecen en las guiacuteas y en los manuales de las sociedades
de CMA y representan la base para la acreditacioacuten y
evaluacioacuten de una unidad siendo el objetivo a alcanzar11
29 Una de los principales objetivos de la IAAS es conseguir
altos estaacutendares de calidad y eso soacutelo es posible en base a
indicadores bien seleccionados
Basaacutendose en las recomendaciones de las principales
sociedades internacionales y las del Ministerio de Sanidad
se podriacutean enumerar los siguientes como los principales o
maacutes comuacutenmente empleados 792729
Iacutendice de cancelacioacuten
Iacutendice de satisfaccioacuten
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
46
Tasa de reintervencioacuten inmediata (menos de 48h)
Iacutendice de sustitucioacuten
Ingresos inmediatos y tardiacuteos
Tasa de infeccioacuten de herida
Iacutendice de cancelacioacuten
Tasa de reclamaciones
Porcentaje de pacientes que acuden a urgencias tras la
intervencioacuten
Tasa de profilaxis antitromboacutetica adecuada
Tasa de profilaxis antimicrobiana adecuada
Tasa de recidivas
Proporcioacuten de consentimientos informados respecto del
nuacutemero de intervenciones
El paso de la cirugiacutea con ingreso a la CMA no disminuye en
siacute el dolor postoperatorio no altera los medios empleados
ni tampoco cambia las necesidades de atencioacuten al
paciente El reto del control de calidad es mantener intactos
los resultados obtenidos variando uacutenicamente la situacioacuten
del enfermo de ldquoingresadordquo a ldquoambulanterdquo La flexibilidad de
objetivos y la comparativa con los que obtengan mejores
resultados (benchmarking) son herramientas que nos
permiten mejoran nuestro programa de CMA y alcanzar la
excelencia30
51- Anaacutelisis de la calidad percibida
Conviene recordar que la calidad consta de dos vertientes
la percibida y la cientiacutefica Si alcanzamos unos niveles
iguales a los estaacutendares marcados pero no conseguimos
que nuestro modelo tenga la aceptacioacuten del paciente es
probable que nuestra unidad tenga un recorrido muy corto
Uno de los puntos fuertes de la CMA estaacute en el iacutendice de
47
satisfaccioacuten31 Habitualmente la sensacioacuten del paciente es
muy positiva ya que siempre estaacute acompantildeado y ademaacutes
se soluciona su problema en unas horas y sin precisar de
un ingreso hospitalario
El empleo de cuestionarios escritos remitidos al paciente
tras la cirugiacutea es habitual y se ha convertido en una
herramienta imprescindible para el desarrollo y la mejora de
la gestioacuten de una unidad de cirugiacutea sin ingreso32 Otra
herramienta importante son los cuestionarios telefoacutenicos
que facilitan la obtencioacuten de datos ya que ahorran el trabajo
al paciente de escribir y enviar por correo el cuestionario
por escrito La interaccioacuten con el paciente es por tanto
fundamental y la gestioacuten de las unidades de CMA no
puede olvidar lo necesario de una comunicacioacuten fluida con
el usuario Los cuestionarios no solamente sirven para
valorar el grado de satisfaccioacuten sino que tambieacuten pueden
ser una herramienta para disminuir las cancelaciones33 y
para mejorar diferentes aspectos organizativos de la
unidad
Los estudios de calidad percibida se conciben con dos
objetivos resaltar las aacutereas prioritarias que aumentaraacuten la
satisfaccioacuten global del paciente lo que se denominan
iacutendices de prioridad34 y dar a conocer el impacto ante los
ojos de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para
mejorar aspectos concretos que se suelen calificar como
iacutendices de informacioacuten Los estudios de satisfaccioacuten de
pacientes se disentildean incluyendo una serie de atributos que
en realidad son escalas de puntuacioacuten de una serie de
preguntas35 Los atributos no son importantes por igual sino
que algunos son maacutes importantes y otros lo son menos Un
buen disentildeo de un estudio de calidad debe discriminar esto
Para conocer la importancia de los atributos usados en las
48
encuestas de satisfaccioacuten de pacientes se aplican dos
soluciones habituales Preguntar directamente a los
pacientes por la relevancia de cada cuestioacuten o bien
calcular la relacioacuten entre atributos y satisfaccioacuten
Al preguntar directamente al usuario obtenemos la
importancia manifestada Este es un valor controvertido ya
que antildeade complejidad al cuestionario y lo hace maacutes largo
lo que puede disminuir el nuacutemero de pacientes que
responden o hacerlo accesible soacutelo a determinados
usuarios maacutes proclives a responder encuestas Esto deriva
en un mayor grado de confusioacuten y puede alterar el
resultado del estudio La importancia derivada se consigue
realizando anaacutelisis de correlacioacuten de cada uno de los
atributos sobre los que se pregunta con preguntas resumen
de la satisfaccioacuten global del paciente
El iacutendice de prioridad es una gradacioacuten basada en las
medias de las satisfacciones y de las correlaciones En este
iacutendice cada atributo es identificado como prioritario si la
satisfaccioacuten de los usuarios con ese atributo es baja y si la
correlacioacuten de ese atributo con la satisfaccioacuten global es
alta En resumen indica los paraacutemetros a los que se le
debe dar maacutes importancia en la gestioacuten seguacuten los
resultados de la encuesta de calidad percibida para
aumentar la satisfaccioacuten global de los pacientes Para
obtener el iacutendice de prioridad se combina la importancia
derivada con la satisfaccioacuten obtenida de forma que las
preguntas consideradas maacutes importantes para los usuarios
y con menor satisfaccioacuten aparecen como las preguntas con
valor de iacutendice de prioridad maacutes elevado36
49
52- Benchmarking
Se define como benchmarking el proyecto que permite
medir procesos internos para compararlos con paraacutemetros
externos y de esta forma mejorarlos Ampliando esta
definicioacuten el American Productivity and Quality Center
concluyoacute que Benchmarking es un proceso de evaluacioacuten
continuo y sistemaacutetico mediante el cual se analizan y
comparan los procesos empresariales de una sociedad
respecto de los de organizaciones punteras en el sector
con el objetivo de recabar la informacioacuten necesaria para
mejorar la actuacioacuten37
Las teacutecnicas de benchmarking provenientes del aacutembito
empresarial se han introducido en la gestioacuten sanitaria
desde finales de los antildeos ochenta principalmente en los
Estados Unidos Dentro de la gestioacuten cliacutenica la aplicacioacuten
de esta teacutecnica se centrariacutea en cuatro objetivos Mejorar la
calidad de la atencioacuten encontrar los aspectos de mayor
impacto econoacutemico y potenciar la eficiencia adaptar la
informacioacuten obtenida a las praacutecticas realizadas y mejorar la
salud comunitaria La obtencioacuten de resultados exige un
conocimiento claro de los procesos que lleva a cabo la
unidad a estudio y en queacute medida se pueden aplicar a ella
los resultados obtenidos la capacidad de aprender y la
aceptacioacuten de los propios errores son fundamentales para
la mejora deseada con el proyecto38
El modelo de benchmarking no ha de ser siempre una
comparativa con datos externos existe tambieacuten el tipo
interno que compara diferentes praacutecticas de una misma
unidad y los modelos centrados en la ingenieriacutea del
producto Los modelos externos pueden ser funcionales
50
entre empresas dedicadas al mismo sector o competitivos
si eacutestas presentan competencia directa39
Existen requisitos para llevar a cabo un proyecto de
benchmarking En primer lugar se deben conocer los
propios procesos y ser capaz de obtener los datos internos
Para la obtencioacuten de los paraacutemetros estaacutendares contamos
en la praacutectica cliacutenica con varias herramientas revistas
cientiacuteficas con especial atencioacuten a las maacutes relevantes pero
sin olvidar las locales de gran utilidad al tratar condiciones
similares a las internas informacioacuten e indicadores de las
sociedades cientiacuteficas nacionales e internacionales los
medios actuales nos permiten obtener datos de zonas
geograacuteficamente distantes muy uacutetiles para los estudios de
benchmarking40 Los registros de procesos quiruacutergicos
paacuteginas web e incluso las visitas a determinados servicios
meacutedicos de prestigio constituyen una importante fuente de
paraacutemetros externos La homotecia comparabilidad de
resultados y procesos debe ser siempre tenida en cuenta
en la recogida de datos ya que se limita la capacidad de
mejora si las unidades que manejamos no son
comparables37 (Por ejemplo una unidad de CMA en una
poblacioacuten de una isla con gran dificultad de movilidad frente
a una unidad integrada en un hospital de tercer nivel) El
desarrollo del proyecto se divide en cuatro pasos41
comparacioacuten de datos redisentildeo de aspectos determinados
de la unidad cambiando los procesos que lo requieran
establecimiento de objetivos medibles que puedan ser
valorados maacutes adelante en un nuevo proyecto e
incorporacioacuten de los controles necesarios Una vez
desarrollado el proyecto se realizaraacute una nueva evaluacioacuten
sobre los objetivos previamente fijados para comprobar la
efectividad del proyecto El benchmarking como ya se ha
resentildeado es una teacutecnica continuada de evaluacioacuten por lo
51
que una vez obtenidos estos datos seraacute posible la
realizacioacuten de un nuevo proyecto buscando asiacute la mejora
que lo pueda llevar a la excelencia El empleo de las
teacutecnicas de benchmarking es frecuente en numerosos
paiacuteses del mundo como el Reino Unido42 Alemania o los
Estados Unidos donde mediante informes anuales o
bianuales se ponen en marcha proyectos de alcance
nacional para mejorar las prestaciones ofrecidas
52
53
II- JUSTIFICACIOacuteN DEL PROYECTO
54
55
Desde su implantacioacuten en los antildeos 70 se ha registrado un
aumento muy significativo de los procesos realizados en
reacutegimen de cirugiacutea ambulatoria alcanzando maacutes del 50 y
hasta el 80 de las intervenciones quiruacutergicas en paiacuteses
desarrollados43 Ya se han referido las ventajas de la
cirugiacutea mayor ambulatoria respecto de la cirugiacutea con
ingreso (resumidas en la tabla VIII) pero no podemos
olvidar que tambieacuten existen complicaciones que obligan a
controlar todos los aspectos del procedimiento de tal forma
que este se pueda realizar con la misma seguridad que
cuando se realiza en cirugiacutea convencional44
T
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Ventajas de la cirugiacutea
ambulatoria
Rapidez y
protocolizacioacuten de los
procesos
Menor tiempo de lista
de espera
Disminucioacuten de
personal nocturno y de
fin de semana por
disminucioacuten de
hospitalizaciones
Menor alteracioacuten del
ritmo de vida del
paciente
Disminucioacuten de costes
hospitalarios
56
La implantacioacuten de una unidad de CMA requiere el cuidado
y la vigilancia de todos los aspectos que rodean al proceso
y maacutes auacuten cuando es de nueva implantacioacuten La valoracioacuten
inicial del paciente el control del circuito de la intervencioacuten
quiruacutergica y del postoperatorio complicaciones y
satisfaccioacuten del usuario Para este control precisamos de
herramientas que nos permitan recoger los resultados y
valorarlos Esta valoracioacuten debe hacerse en base a
indicadores cliacutenicos aceptados a nivel cientiacutefico y
asistencial que permitan medir la tendencia de la actividad
en cuanto al proceso de ambulatorizacioacuten su eficacia
eficiencia y la satisfaccioacuten del usuario Los indicadores
sirven ademaacutes para mejorar nuestros resultados a traveacutes
de su anaacutelisis en el tiempo
Mediante el estudio de calidad se consigue controlar la
variabilidad del proceso y modificar los resultados Si
ademaacutes se pone en marcha un estudio de benchmarking
se estaraacute en condiciones de optimizar las medidas de
mejora y fundamentalmente de evaluar en queacute grado esas
medidas han modificado el proceso de cara a los
estaacutendares aceptados en la actualidad (Tablas IXa y IXb)
57
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXTabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Estudio de calidad Fases
1 Objetivo
2 Evaluacioacuten Errores y aciertos
3 Correccioacuten
4 Modificacioacuten Efecto de las medidas
correctoras
Estudio de benchmarking Fases
1 Evaluacioacuten
2 Redisentildeo
3 Objetivos de mejora
4 Establecimiento de controles
Ventajas del estudio de benchmarking
Permite modificaciones sobre el proceso para su mejora
Induce a profundizar en el proceso y en coacutemo se realiza
Fomenta la participacioacuten y la implicacioacuten en el proceso
Afianza los aspectos que cumplen o superan a los estaacutendares
Favorece la fijacioacuten de nuevos objetivos
Motivacioacuten superacioacuten e innovacioacuten que orientan a la
excelencia
58
59
III- HIPOacuteTESIS DE TRABAJO Y
OBJETIVOS
60
61
Hipoacutetesis
El empleo de teacutecnicas de benchmarking permite la necesaria
evaluacioacuten de la actividad quiruacutergica ambulatoria y la obtencioacuten de
paraacutemetros fiables de autoevaluacioacuten
62
63
Objetivos
Principal Validar y consolidar una unidad de CMA en un hospital de
tercer nivel consiguiendo unos iacutendices y tasas comparables a los
estaacutendares en su primer antildeo de funcionamiento
Secundarios
Consolidar los iacutendices y tasas empleados como medio de evaluacioacuten
de la unidad de CMA en su desarrollo futuro
Por medio de las teacutecnicas de benchmarking obtenemos un meacutetodo
de evaluar la calidad de nuestra unidad de CMA
La variacioacuten de los indicadores cliacutenicos de sustitucioacuten y cancelacioacuten
repercute en la calidad percibida
Conseguir por medio de los indicadores empleados identificar los
aspectos de mejora de la unidad
Nuestro modelo de hospital permite el desarrollo de una unidad de
CMA ajustada a los estaacutendares actuales
La implantacioacuten de un sistema eficaz de CMA contribuye a un
aumento de estancias evitadas lo que repercute en un mayor ahorro
para el hospital
64
65
IV- MATERIAL Y MEacuteTODOS
66
67
IV1- Material y seleccioacuten de la muestra
11- El Hospital Rey Juan Carlos
El Hospital Universitario Rey Juan Carlos es un centro integrado en
la red sanitaria puacuteblica que atiende una poblacioacuten de cerca de
180000 ciudadanos Situado en Moacutestoles su aacuterea sanitaria abarca
parte del municipio de Moacutestoles y las poblaciones de Pelayos de la
Presa Navalcarnero Aldea del Fresno Cadalso de los Vidrios San
Martiacuten de Valdeiglesias Villa del Prado Navas del Rey Villaviciosa
de Odoacuten Villamantilla Cenicientos Rozas de Puerto Real Sevilla la
Nueva Villamanta Villanueva de Perales Chapineriacutea Colmenar del
Arroyo y El Aacutelamo
El hospital nacioacute en 2012 con el objeto de prestar asistencia sanitaria
de calidad bajo un marco de eficiencia y seguridad y con la intencioacuten
de obtener los mejores resultados en su labor de acuerdo a los
estaacutendares vigentes45 Cuenta con doscientas sesenta camas y diez
puestos de hospital de diacutea Cuarenta y siete consultas externas y
setenta y ocho puestos de urgencias El bloque quiruacutergico lo
componen diez quiroacutefanos apoyados por un aacuterea de recuperacioacuten
postquiruacutergica de veinticuatro camas La UCI estaacute dotada de diez
puestos Ademaacutes existen veintiuna salas de exploracioacuten radioloacutegica
Cuenta con una amplia cartera de servicios como corresponde a un
hospital de tercer nivel y que se muestra en las tablas X a XII
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos
Servicios centrales Anatomiacutea patoloacutegica Diagnoacutestico por imagen Farmacia hospitalaria Laboratorio Medicina Nuclear Oncologiacutea Radioteraacutepica Radiologiacutea
Tabla X Cartera de servicios HRJC
68
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (II)
Servicios Quiruacutergicos Anestesia y Unidad del dolor
Angiologiacutea y cirugiacutea vascular
Cirugiacutea cardiaca Cirugiacutea general y digestiva Cirugiacutea maxilofacial Cirugiacutea ortopeacutedica y
traumatologiacutea Cirugiacutea pediaacutetrica Cirugiacutea plaacutestica Cirugiacutea toraacutecica Cuidados Intensivos Dermatologiacutea Ginecologiacutea y obstetricia Neurocirugiacutea Oftalmologiacutea Otorrinolaringologiacutea Urologiacutea
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Imagen Entrada del Hospital rey Juan Carlos
69
Cartera de servicios Hospital Rey Juan Carlos (III)
Servicios meacutedicos Aparato digestivo Alergologiacutea Cardiologiacutea y
hemodinaacutemica Endocrinologiacutea Geriatriacutea Hematologiacutea Banco de
sangre Medicina Interna Nefrologiacutea Diaacutelisis Neumologiacutea Neurologiacutea
Neurofisiologiacutea Oncologiacutea Pediatriacutea Neonatologiacutea Psiquiatriacutea Rehabilitacioacuten logopedia Reumatologiacutea Urgencias
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Se estudian los pacientes intervenidos por el servicio de Cirugiacutea
General y Digestivo en reacutegimen de CMA en el Hospital Rey Juan
Carlos de Moacutestoles desde el mes de junio del antildeo 2012 hasta el
mes de junio del antildeo 2013 Se monitorizan por meses y por
procesos los indicadores de calidad en el primer antildeo de
funcionamiento de la unidad
Imagen Sala de URPA Hospital Rey Juan Carlos
70
Valores Hospital Rey Juan Carlos
Foco de atencioacuten en el paciente
Profesionales
Calidad de los servicios
Respeto y empatiacutea
Confianza mutua
Iniciativa
Beneficio para la sociedad
Tabla XIII valores HRJC
Los criterios de inclusioacuten y exclusioacuten son aquellos con los que se
seleccionan los pacientes para ser intervenidos en la unidad de
CMA
12- Criterios de inclusioacuten
Comprensioacuten y aceptacioacuten del tipo de atencioacuten quiruacutergica por parte
del paciente y sus familiares
El paciente estaraacute acompantildeado de un adulto responsable las
primeras 24 horas
Adecuadas condiciones higieacutenico- sanitarias del domicilio
ASA I y II (Individualmente se incluyen ASA III estables
meacutedicamente en los uacuteltimos tres meses)
13-Criterios de exclusioacuten
Anticoagulacioacuten
Infeccioacuten aguda
Susceptibilidad a la hipertermia maligna
Tratamiento con IMAOS
Falta de cooperacioacuten del paciente para recabar cualquier
informacioacuten cliacutenica que el investigador considere relevante para el
propoacutesito del estudio
71
Peacuterdida en el seguimiento
Es importante mencionar que la seleccioacuten de pacientes se realiza
por los cirujanos y anestesistas en las consultas hospitalarias y
queda en uacuteltima instancia sujeta al criterio de cada especialista
14-Detalles del proceso quiruacutergico
Existen en el hospital y en el momento del estudio nueve cirujanos
que realizan intervenciones de CMA Ninguno tiene dedicacioacuten
exclusiva por lo que comparten el resto de tareas del servicio
guardias quiroacutefanos con ingreso y consultas Tampoco los
anestesioacutelogos ni el personal de enfermeriacutea se dedican en exclusiva
a los procesos de CMA La actividad quiruacutergica tiene lugar en horario
de mantildeana y de tarde La unidad de CMA del hospital Rey Juan
Carlos es una unidad integrada Dispone de un quiroacutefano para
cirugiacutea general en cada sesioacuten localizado dentro del bloque
quiruacutergico central por lo que el aacuterea de recuperacioacuten es comuacuten si
bien cuenta con una unidad de readaptacioacuten al medio diferenciada
Todos los pacientes son informados de las caracteriacutesticas del
programa del alta inmediata y del seguimiento postoperatorio en la
consulta externa previa a la intervencioacuten tanto por el cirujano como
por el anestesista Como pruebas preoperatorias se solicitan
Anaacutelisis de sangre con coagulacioacuten en todos los pacientes
Electrocardiograma y placa de toacuterax dependiendo de los
antecedentes y la edad del paciente
Otros estudios si la patologiacutea del enfermo lo requiere
El paciente es examinado por un cirujano del equipo quiruacutergico
previo a la intervencioacuten y se realiza check- list pre e intraoperatorio
Para el control del postoperatorio el paciente pasa por dos fases la
primera en la unidad de recuperacioacuten vigilado por una enfermera y
posteriormente en la unidad de readaptacioacuten al medio hasta recibir
72
el alta meacutedica de acuerdo a los criterios ya citados y reflejados en el
Anexo I constantes vitales estables dolor controlable con analgesia
oral tolerancia liacutequida miccioacuten espontaacutenea ausencia de hemorragia
y recuperacioacuten de la movilidad El alta es supervisada por el
anestesista encargado del quiroacutefano de CMA
A cada paciente se le da al alta un informe con instrucciones
relativas a la medicacioacuten y a la actividad y normas de vigilancia
postoperatorias el modelo de informe estaacute recogido en el Anexo II
Dispone tambieacuten de un nuacutemero de teleacutefono moacutevil al que puede
llamar en caso de presentarse dudas Ademaacutes recibe una llamada
de enfermeriacutea a las 24 horas de la intervencioacuten para comprobar su
estado cliacutenico El control postoperatorio se realiza mediante una
revisioacuten presencial al mes de la cirugiacutea en la consulta externa
IV2- Disentildeo del estudio
Se realiza un estudio prospectivo en la unidad de CMA del Hospital
Rey Juan Carlos de todos los pacientes intervenidos en reacutegimen de
CMA dentro de la especialidad de Cirugiacutea General y Digestivo
21- Procesos incluidos
Son los procesos realizados en cirugiacutea general que cumplen los
criterios para CMA referidos en las guiacuteas consultadas79
Intervenciones en principio de duracioacuten inferior a 90 minutos con
bajo riesgo hemorraacutegico y bajo nivel de dolor postoperatorio En
concreto en el hospital referido seriacutean
Intervencioacuten de sinus pilonidal
Esfinterotomiacutea lateral interna e intervencioacuten de la fisura anal
Procedimientos sobre la fiacutestula anal
73
Reseccioacuten de lesiones del canal anal y regioacuten perianal
Hemorroidectomiacutea
Procedimiento sobre hernia inguinal o femoral
Procedimiento sobre hernia umbilical
Procedimientos sobre hernia ventral y hernia incisional
Mastectomiacutea subcutaacutenea
Procedimientos relativos a tumoraciones cutaacuteneas y subcutaacuteneas o
adenopatiacuteas no susceptibles de cirugiacutea menor
2 2- Variables
Se clasifican las variables en tres grupos Variables organizativas
aquellas que mediraacuten la distribucioacuten de los pacientes como
ambulatorios ingresados o no realizados variables cliacutenicas las
referidas a la calidad cliacutenica y al desarrollo asistencial del proceso y
variables no cliacutenicas que son aquellas que miden la calidad
percibida y los aspectos econoacutemicos del proceso
En las primeras se encuentran
Iacutendice de ambulatorizacioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos
realizados en reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD
quiruacutergicos totales realizados en cirugiacutea
Iacutendice de sustitucioacuten sumatorio de GRD quiruacutergicos potencialmente
ambulatorios (definidos en la lista de procesos) realizados en
reacutegimen de CMA dividido por el sumatorio de GRD quiruacutergicos
potencialmente ambulatorios totales Se desglosa tambieacuten por
patologiacutea y GRD
Iacutendice de cancelacioacuten Intervenciones programadas que no se
realizan y no son sustituiacutedas
74
Como variables cliacutenicas se miden
Morbilidad a 30 diacuteas Total de complicaciones desde el ingreso en la
unidad hasta el 30ordm diacutea postoperatorio sobre el total de
intervenciones quiruacutergicas
Tasa de infeccioacuten de herida Diagnosticada de forma cliacutenica sin
necesidad de confirmacioacuten microbioloacutegica Calculada sobre el total
de intervenciones
Consultas de urgencias El nuacutemero total de consultas
postoperatorias en el servicio de urgencias sobre el total de
intervenciones
Ingresos no deseados Inmediatos por no cumplir criterios de alta
(anexo I) o diferidos por complicaciones surgidas tras el alta de la
unidad
Reintervenciones por complicaciones de la cirugiacutea ambulatoria
Mortalidad directamente relacionada con la intervencioacuten
Y en el tercer grupo quedan
Iacutendice de satisfaccioacuten Define la satisfaccioacuten global del paciente a los
30 diacuteas del proceso34 Es valorado mediante encuesta por escrito y
seguimiento telefoacutenico preguntando directamente al paciente
Estancias evitadas Calculadas en base a la estancia media de los
pacientes potencialmente ambulatorios programados para cirugiacutea
con ingreso
Ahorro hospitalario mensual Total de estancias evitadas multiplicado
por el coste de un diacutea de hospitalizacioacuten referido a un mes
75
23- Anaacutelisis
El estudio se divide en cuatro periacuteodos aleatorios condicionados por
la recogida de datos
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
De cada periacuteodo se calculan las variables referidas anteriormente
Estos datos se comparan con los estaacutendares fijados por la actividad
de CMA de cuatro servicios de salud representativos de los criterios
aceptados mayoritariamente En concreto son el National Health
Service y la British Association of Day Surgery de Inglaterra datos
de los hospitales que realizan CMA en los Estados Unidos obtenidos
de las siguientes bases de datos Healthcare Cost and Utilization
Project (HCUP) State Ambulatory Surgery Databases (SASD) y
State Inpatient Databases (SID) The Australian Council of
Healthcare Standards que proporciona informacioacuten de la CMA y en
general de la actividad hospitalaria de Australia y Nueva Zelanda y
los valores citados por el Ministerio de Sanidad espantildeol en el
manual ldquoUnidad de Cirugiacutea Mayor Ambulatoria Estaacutendares y
recomendacionesrdquo del antildeo 2008
Se analiza la evolucioacuten anual de todas las variables cliacutenicas Para
ello se comparan los datos de los periacuteodos entre siacute estableciendo
un criterio temporal En estos dos primeros anaacutelisis nos basamos
fundamentalmente en las variables cliacutenicas y organizativas Esto
supone un anaacutelisis de benchmarking interno intentando identificar la
76
mejor praacutectica en cada aspecto de la actividad de CMA dentro del
propio hospital
En un tercer anaacutelisis se compara la evolucioacuten de los iacutendices de
cancelacioacuten y sustitucioacuten respecto del iacutendice de satisfaccioacuten y otros
paraacutemetros de calidad percibida dividiendo el estudio en dos
periacuteodos semestrales
Por uacuteltimo se analiza la repercusioacuten de las estancias evitadas en el
ahorro hospitalario estudiando su evolucioacuten mensual y
comparaacutendolo con la evolucioacuten de las variables cliacutenicas y
organizativas
24- Estudio de benchmarking
Se realiza un estudio funcional de benchmarking comparando la
actividad del Hospital Rey Juan Carlos con los datos de las
sociedades y servicios de salud internacionales citados Estos se
obtienen por medio de informes de actividad anual o por periacuteodos
mayores a un antildeo mencionando el antildeo del informe En todos los
casos se utilizan informes no anteriores al antildeo 2005 Siempre que se
puede se emplean los datos del hospital con mejores resultados de
cada sociedad si bien en muchos casos se emplea una media del
servicio de salud por no tener esa cifra concreta De cada indicador
cliacutenico se comparan los resultados con el mejor de los estaacutendares
disponibles de cada sociedad o servicio de salud por separado Esto
permite una valoracioacuten particular de los resultados Tambieacuten se
obtiene la media de todos los servicios de salud de los que se
recogen los datos en cada indicador lo que permite compararlo con
los datos obtenidos en nuestro hospital y dar una visioacuten global de la
situacioacuten de nuestros datos
77
25- Meacutetodos
Control de los procesos cliacutenicos que tienen lugar en el periacuteodo citado
mediante las estadiacutesticas proporcionadas por la herramienta de
gestioacuten del programa Indra El programa Indra es el empleado en
las fechas de realizacioacuten del estudio para el trabajo asistencial del
Hospital Rey Juan Carlos
Control de cada paciente a nivel asistencial en la unidad de CMA del
hospital Se revisan los ingresos hospitalarios los procesos
realizados y las altas
Seguimiento de los pacientes que presentan patologiacuteas susceptibles
de ser realizadas en CMA mediante la herramienta cliacutenica de Indra
tanto del proceso quiruacutergico como de las visitas a urgencias
Revisioacuten del paciente operado en reacutegimen de CMA en la consulta
externa del hospital
Encuestas de satisfaccioacuten Realizadas mediante dos procesos
diferentes y distribuidas por semestres
Cuestionario por escrito compuesto de cuarenta y dos preguntas
remitido al paciente la semana posterior a la intervencioacuten y que
devuelve por correo De estas treinta y seis son especiacuteficas del
proceso de CMA y seis son generales del funcionamiento del
hospital y sus servicios Se realiza un muestreo aleatorio de los
pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA y que no han sido
ingresados tras la intervencioacuten Los resultados valorados tambieacuten
por iacutendices de prioridad se recogen al final del semestre
Encuesta telefoacutenica de valoracioacuten Evaluada por el sistema de
ldquopromotores- detractoresrdquo Esta llamada se realiza unos diacuteas tras la
intervencioacuten y centra su objetivo fundamental en conocer si el
78
paciente recomendariacutea en global la experiencia que ha tenido en la
CMA o si por el contrario decidiriacutea operarse en otro reacutegimen
hospitalario
El coste de cada estancia hospitalaria se calcula en base a los datos
proporcionados por el propio hospital ademaacutes se ponderaron los
datos con aquellos obtenidos de diferentes servicios de salud
espantildeoles entre los antildeos 2010 y 201346-48
Para la obtencioacuten de los resultados de los indicadores del estudio
funcional de benchmarking se emplean informes anuales de
actividad publicados en oacuterganos oficiales o presentados en los
congresos de las sociedades cientiacuteficas y de acceso puacuteblico
Programa de anaacutelisis estadiacutestico (SPSS Statistical Package for
Social Sciences) para la comparacioacuten entre variables Programa
Microsoft Office para la elaboracioacuten de tablas y bases y recogida de
datos Programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
26- Anaacutelisis estadiacutestico
El anaacutelisis estadiacutestico de las variables cualitativas se describe con su
distribucioacuten de frecuencias La representacioacuten graacutefica de las
variables cualitativas se ha realizado en diagramas de barras o
diagrmas de sectores La evolucioacuten de tasas de los diferentes
indicadores se ha representado con diagramas de liacuteneas expresando
en el eje de abscisas la variable tiempo Las variables cualitativas se
han comparado con la prueba estadiacutestica 2 de Pearson Cuando no
se cumpliacutean sus criterios de aplicacioacuten (valores esperados
matemaacuteticamente por azar en cada una de las celdas de las tablas
de contingencia lt5 en maacutes del 20 de las mismas) se compararon
con la prueba no parameacutetrica exacta de Fisher La tendencia lineal
79
de los diferentes iacutendices analizados en el tiempo se comparoacute con la
prueba de tendencia lineal de Mantel-Haenszel
Las variables cuantitativas se describen con sus medidas de
tendencia central media o mediana acompantildeadas de las medidas
de dispersioacuten (desviacioacuten estaacutendar y los intervalos de confianza al
95) Se hizo una evaluacioacuten de la normalidad de las variables
cuantitativas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnoff y Shapiro-
Wilks Cuando las variables se ajustaban a distribucinoes de
probabilidad normal se compararon con la prueba t de Student para
datos independientes En los casos en los que las variables no
seguiacutean criterios de normalidad las variables cuantitativas se
compararon con la prueba no parameacutetrica U de Mann-Whitney
El iacutendice de satisfaccioacuten se midioacute con los porcentajes de satisfaccioacuten
de los pacientes y el efecto de cada iacutetem evaluado sobre la
satisfaccioacuten se midioacute con la razoacuten de odds (OR) La OR se describe
con su intervalo de confianza al 95
Los datos se registraron en una hoja de caacutelculo de Excel y se
gestionaron con una Base de Datos normalizada y relacional
disentildeada en Microsoft Access 2007 El anaacutelisis estadiacutestico se llevoacute a
cabo con el programa estadiacutestico SPSS versioacuten 17 y con el
programa epidemioloacutegico EPIDAT 3
Para todas las comparaciones se asumieron diferencias
estadiacutesticamente significativas aquellas con una probabilidad p lt
de 005
80
27- Consideraciones eacuteticas y legales
Todos los pacientes reciben un consentimiento informado previo a la
intervencioacuten quiruacutergica En este se detallan las consideraciones
eacuteticas y legales referentes al paciente y el proceso quiruacutergico
81
V- RESULTADOS
82
83
El estudio consta de cuatro periacuteodos ya descritos Se presentan los
resultados primero comentando las intervenciones de cada periacuteodo
Posteriormente se describiraacuten los iacutendices obtenidos y las
complicaciones de forma global y desglosados por periacuteodos A
continuacioacuten se presentaraacute el anaacutelisis y el estudio de benchmarking
51- Resultados por periacuteodos de estudio
Periacuteodo 1 Desde el 1 de junio de 2012 hasta el 31 de agosto de
2012
Se realizaron ciento diecinueve intervenciones de cirugiacutea general en
procesos susceptibles de ambulatorizacioacuten
Proceso Intervenciones totales
CMA Cirugiacutea con ingreso
Completo CMA
Ingresado CMA
Hernia inguinal
53 36 17 34 2
Hernia crural 2 2 0 2 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 13 2 11 2
Hernia incisional Ventral
8 4 4 4 0
Fisura anal 7 7 0 7 0
Fiacutestula anal 4 3 1 3 0
Hemorroides 16 16 0 15 1
Resto proctologiacutea
0 0 0 0 0
Cirugiacutea de mama
3 3 0 3 0
Sinus pilonidal
9 8 1 7 1
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 0 0 0 0 0
Totales 119 94 25 88 6 Tabla XIV Resultados periodo I
84
Se llevaron a cabo cincuenta y cinco intervenciones sobre hernia
inguinal o crural treinta y ocho de ellas en reacutegimen de CMA De
eacutestas dos permanecieron ingresadas ambas por dolor
postoperatorio En cuanto al resto de hernias se realizaron veintitreacutes
procedimientos diecisiete en CMA de ellos dos pacientes quedaron
hospitalizados ambos por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano
En proctologiacutea baacutesica sin incluir el sinus pilonidal se registraron
veintisiete intervenciones distribuidas por patologiacutea como se indica
en la tabla Todas menos una como CMA un paciente quedoacute
ingresado por demora en la finalizacioacuten del quiroacutefano En la cirugiacutea
del sinus pilonidal de los nueve pacientes operados siete fueron en
reacutegimen ambulatorio un paciente quedoacute ingresado por dolor
postoperatorio
En el resto de intervenciones no se registraron ingresos tras la
cirugiacutea ambulatoria Todas las intervenciones sobre la mama se
realizaron en CMA
Figura 1
85
Periacuteodo 2 Desde el 1 de septiembre de 2012 hasta el 31 de
diciembre de 2012
Las intervenciones fueron un total de doscientas sesenta y cuatro
doscientas nueve de ellas en reacutegimen ambulatorio
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
95 65 30 61 4
Hernia crural 6 5 1 5 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
46 45 1 45 0
Hernia incisional ventral
24 7 17 6 1
Fisura anal 13 13 0 13 0
Fiacutestula anal 10 8 2 7 1
Hemorroides 21 18 3 17 1
Resto proctologiacutea
3 3 0 3 0
Cirugiacutea de mama
6 6 0 5 1
Sinus pilonidal
34 33 1 31 2
Lipoma 2 2 0 2 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 4 4 0 4 0
Totales 264 209 55 199 10 Tabla XV Resultados periodo II
Se operaron ciento una hernias inguinales o femorales de las que
setenta fueron por CMA completaacutendose el proceso ambulatorio en
sesenta y seis De los cuatro ingresos uno fue por dolor y el resto
por causas no reflejadas En el resto de hernias las eventraciones
en CMA fueron uacutenicamente siete de veinticuatro por el contrario las
hernias umbilicales se realizaron en su praacutectica totalidad en reacutegimen
ambulatorio
86
En proctologiacutea se operaron cuarenta y dos pacientes en CMA de los
cuarenta y siete totales quedando ingresados un paciente tras una
hemorroidectomiacutea y otro tras fistulectomiacutea De los treinta y cuatro
pacientes intervenidos por sinus pilonidal treinta y tres fueron
ambulantes de ellos dos quedaron hospitalizados por dolor y uno
para control del sangrado
La cirugiacutea de mama no registroacute incidencias resentildeables quedando un
solo paciente ingresado por dolor postoperatorio
Figura 2
87
Periacuteodo 3 Desde el 1 de enero de 2013 hasta el 31 de marzo de
2013
Entre enero y marzo de 2013 se operaron doscientos nueve
pacientes de procesos potencialmente ambulatorios
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
87 56 31 54 2
Hernia crural 4 1 3 1 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
19 17 2 17 0
Hernia incisional ventral
15 2 13 2 0
Fisura anal 17 16 1 16 0
Fiacutestula anal 12 11 1 10 1
Hemorroides 14 10 4 9 1
Resto proctologiacutea
9 5 4 5 0
Cirugiacutea de mama
8 8 0 7 1
Sinus pilonidal
19 19 0 19 0
Lipoma 3 3 0 3 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 209 150 59 145 5
Tabla XVI Resultados periodo III
Se realizaron ciento cincuenta intervenciones de CMA distribuidas
como se refleja en la tabla previa
88
De las noventa y una intervenciones por hernia inguinal o femoral
cincuenta y siete fueron en reacutegimen ambulatorio quedando dos
pacientes hospitalizados uno por dolor y otro por naacuteuseas y MEG
En el resto de hernias uacutenicamente dos de las quince eventraciones
se realizaron de forma ambulatoria en las hernias umbilicales
diecisiete de los diecinueve pacientes fueron intervenidos en CMA
No hubo ingresos inmediatos
De cincuenta y dos intervenciones de proctologiacutea baacutesica cuarenta y
una se realizaron en CMA Dos pacientes quedaron ingresados
ambos por demora en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
La cirugiacutea del sinus pilonidal y las intervenciones sobre la mama se
realizaron de forma iacutentegramente ambulatoria Tan soacutelo un paciente
intervenido de una ginecomastia tuvo que permanecer hospitalizado
F
Figura 3
89
Periacuteodo 4 Desde el 1 de abril de 2013 hasta el 31 de mayo de 2013
Las intervenciones realizadas entre abril y mayo de 2013 sumaron
ciento sesenta y ocho en total Ciento doce fueron cirugiacuteas
ambulatorias
Proceso Intervenciones
totales CMA
Cirugiacutea con ingreso
Completadas CMA
Ingresados CMA
Hernia inguinal
59 37 22 35 2
Hernia crural 4 4 0 4 0
Hernia umbilical epigaacutestrica
15 12 3 12 0
Hernia incisional ventral
21 7 14 7 0
Fisura anal 18 18 0 18 0
Fiacutestula anal 13 11 2 11 0
Hemorroides 16 7 9 7 0
Resto proctologiacutea
1 1 0 1 0
Cirugiacutea de mama
2 2 0 2 0
Sinus pilonidal
17 15 2 13 2
Lipoma 0 0 0 0 0
Adenopatiacuteas 0 0 0 0 0
Otros 2 2 0 2 0
Totales 168 116 52 112 4
Tabla XVII Resultados periodo IV
De las sesenta y tres intervenciones de hernia inguinal o crural
cuarenta y una se hicieron en reacutegimen de CMA Dos pacientes
quedaron ingresados En el resto de hernias se hicieron diecinueve
intervenciones ambulatorias no registraacutendose ninguacuten ingreso
inmediato
90
En cuanto a la proctologiacutea baacutesica se contabilizaron cuarenta y ocho
procesos de los cuales treinta y siete fueron ambulantes En este
periacuteodo existen diferencias importantes en cuanto a la programacioacuten
de cirugiacutea con ingreso entre los procesos proctoloacutegicos ya que
mientras la praacutectica totalidad de los pacientes operados de fisura o
fiacutestula anal son intervenidos como CMA en las hemorroides nueve
de dieciseacuteis pacientes son programados directamente para cirugiacutea
con ingreso
Tanto en el sinus pilonidal como en la cirugiacutea de la mama
praacutecticamente todos los pacientes son programados en reacutegimen
ambulatorio Dos pacientes intervenidos de sinus pilonidal quedaron
hospitalizados por dolor
Figura 4
91
52-Iacutendices cliacutenicos
A continuacioacuten se muestras los iacutendices de sustitucioacuten satisfaccioacuten
ambulatorizacioacuten y cancelacioacuten calculados de forma global
Iacutendice Global primer antildeo
Sustitucioacuten 75
Cancelacioacuten 63
Ambulatorizacioacuten 615
Satisfaccioacuten 821
Tabla XVIII Iacutendices globales
Se analizaron tambieacuten los motivos de inclusioacuten en la lista quiruacutergica
con ingreso de los pacientes con patologiacutea potencialmente
ambulatoria
Respecto del global de pacientes las causas fueron principalmente
aquellas relativas a la patologiacutea
Causas de Cirugiacutea con Ingreso Porcentaje
Comorbilidad 15
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 7
Proceso intercurrente 52
Criterios relativos a la patologiacutea 491
No identificados 52
Criterios de programacioacuten 176 Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
En cuanto a los pacientes con patologiacutea proctoloacutegica la causa
fundamental fueron criterios de programacioacuten que presumiblemente
no permitiacutean el tiempo de una recuperacioacuten completa del paciente en
la URPA
92
Cirugiacutea con Ingreso en proctologiacutea Porcentaje
Comorbilidad 167
No cumplen criterios no cliacutenicos de CMA 56
Proceso intercurrente 0
Criterios relativos a la patologiacutea 166
No identificados 55
Criterios de programacioacuten 556 Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Los iacutendices de sustitucioacuten se obtuvieron por periacuteodos ademaacutes se
desglosaron por patologiacutea agrupando las hernias en inguinales y
crurales por un lado y el resto por otro de acuerdo a los GRDs La
proctologiacutea no se desglosoacute por proceso al estar incluidos
praacutecticamente todos en el mismo GRD No se calcularon iacutendices
para biopsias de adenopatiacuteas o tumoraciones cutaacuteneas y de partes
blandas El motivo de esto uacuteltimo es que este tipo de patologiacuteas son
difiacuteciles de seguir se realizan en ocasiones en pacientes ingresados
o en cirugiacutea menor lo que sesgariacutea en gran medida los datos
Se observa un descenso significativo (plt001) en el iacutendice de
sustitucioacuten de los procesos proctoloacutegicos y en el de las hernias fuera
de la regioacuten inguino- crural Tambieacuten se identifica variacioacuten
significativa en el iacutendice de sustitucioacuten del sinus pilonidal
El iacutendice de sustitucioacuten experimentoacute un descenso significativo
(plt005) a lo largo de los cuatro periacuteodos del estudio
93
En la siguiente tabla se presentan los iacutendices por periacuteodos y
patologiacutea y su evolucioacuten a lo largo del antildeo
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Evolucioacuten de los iacutendices de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 6
Iacutendice Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
p
Iacutendice de sustitucioacuten
798 7920 7180 69 0039
IS hernia inguinalcrural
696 714 626 627 0169
IS resto hernias 739 712 559 53 0003
IS proctologiacutea 962 893 808 77 0005
IS sinus pilonidal 889 971 100 882 0006
IS mama 100 100 100 100 -
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
625 702 569 564 011
Iacutendice de cancelacioacuten
3 92 5 79 031
IC proctologiacutea y sinus
75 51 48 87 079
94
La evolucioacuten de los iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten a lo
largo del estudio se muestra en el siguiente graacutefico
Figura 7
95
53- Iacutendice de satisfaccioacuten y calidad percibida
Se muestran los datos de la encuesta escrita enviada una semana
tras la intervencioacuten
Concepto preguntado 2012 2013
Amabilidad del personal de enfermeriacutea 909 885
Limpieza de la zona de cirugiacutea ambulatoria 904 878
Trato respetuoso del meacutedico 901 874
Amabilidad con quien habloacute por teleacutefono 90 873
Amabilidad del personal en recepcioacuten 893 865
Amabilidad y cortesiacutea del meacutedico 882 852
Satisfaccioacuten global con la CMA 875 845
Control de su bienestar 865 834
Informacioacuten de enfermeriacutea antes de cirugiacutea 868 832
Informacioacuten del meacutedico sobre el resultado 866 827
Preocupacioacuten de enfermeriacutea por comodidad 86 82
Probabilidad de que recomiende la CMA del hospital 861 819
Explicaciones del meacutedico antes de la cirugiacutea 86 816
Informacioacuten antes de la operacioacuten 86 816
Confianza profesional en enfermeriacutea 859 814
Cortesiacutea de enfermeriacutea hacia su familia 858 81
Atencioacuten durante la recuperacioacuten 855 806
Esteacutetica de la zona de CMA 854 805
Instrucciones para cuidados post-operatorios 852 802
Diagnosticado y tratado en un tiempo aceptable 849 799
Explicaciones que le dio el anestesista 848 797
Cumplimiento de expectativas previas 848 796
Informacioacuten de enfermeriacutea a familia 846 794
Recibiacute la mejor atencioacuten sanitaria posible 834 781
Comodidad de habitacioacutenzona recuperacioacuten 825 771
Tratamiento dado contra el dolor 822 768
Facilidad para cita en fecha deseada 824 768
Tiempo de anticipacioacuten al alta 822 766
Instrucciones sobre siacutentomas tras alta 819 762
Respuestas a llamadas con problemas 822 757
Oportunidad de participar en toma de decisiones 791 722
Preocupacioacuten mostrada por su privacidad 792 721
Tiempo de espera antes de quiroacutefano 782 711
Comodidad y bienestar del vestuario 784 704
Informacioacuten que le dieron por retrasos 77 688
Comodidad de la zona de espera 783 682 Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
96
En el uacuteltimo semestre de 2012 se enviaron 507 encuestas a
pacientes intervenidos de CMA con una tasa de respuestas del
459 en 2013 sobre 223 encuestas la tasa de respuestas fue del
273
A continuacioacuten se presenta la variacioacuten entre el uacuteltimo semestre de
2012 y el primero de 2013 en cada aspecto preguntado
Figura 8
97
El iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico para cirugiacutea general pasoacute del
846 al 796 Los aspectos parciales se muestran en la siguiente
tabla asiacute como el anaacutelisis de la evolucioacuten No se encontraron
diferencias significativas en la evolucioacuten en ninguno de los aspectos
Iacutendices de satisfaccioacuten en CMA 2012 2013
OR
IC95 p
Admisioacuten 856 831
126
058-271 034
Instalaciones 797 759
126
065-247 030
Proceso quiruacutergico 746 776
084
044-163 037
Enfermeriacutea 869 825
137
063-300 028
Meacutedicos 866 829
137
063-300 028
Valoracioacuten global 837 805
123
059-256 036
Iacutendice de satisfaccioacuten 845 796
151
073-313 018 Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Figura 9
98
54- Complicaciones y estancias evitadas
La tasa de morbilidad global osciloacute entre el 008 y el 013 La cifra
maacutes baja de consultas de urgencia por paciente se obtuvo en el
segundo periacuteodo con un 007 siendo la menos favorable la del
primer periacuteodo con un 014 La tasa de hospitalizacioacuten inmediata
inicial de 0063 mejoroacute hasta situarse en un 003 en los uacuteltimos dos
periacuteodos Las hospitalizaciones diferidas se mantuvieron por debajo
del 2 en los cuatro periacuteodos
Figura 10
Tasa Morbilidad Global p=067
Consultas de urgencia por paciente p=083
Tasa de hospitalizacioacuten inmediata p=025
Tasa de hospitalizacioacuten diferida p=037
Tasa de reintervencioacuten p=044
99
La tasa de reintervencioacuten fue del 002 en el primer periacuteodo y del
001 en el cuarto no habiendo reintervenciones en los periacuteodos
restantes
No se observaron diferencias significativas en la evolucioacuten de las
complicaciones a lo largo del estudio
Las causas de ingreso inmediato se relacionan directamente con los
criterios de alta de la CMA se muestran en el siguiente graacutefico
Figura 11
El motivo mayoritario fue el dolor postoperatorio si bien una parte
importante de los pacientes permanecieron ingresados por demora
en la realizacioacuten del parte quiruacutergico
100
Motivos de hospitalizacioacuten inmediata
Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Dolor 3 4 1 1
Demora en la finalizacioacuten 3 1 2 1
MEG (naacuteuseasvoacutemitos) 0 0 2 0
Control del sangrado 0 1 0 0
Otras causas no reflejadas 0 4 0 2 Tabla XXIII Ingresos inmediatos
El porcentaje de pacientes intervenidos en reacutegimen de CMA que
acudioacute a urgencias tras el alta se mantuvo en torno al 12 si bien
se experimentoacute un descenso importante del primer al segundo
periacuteodo
Figura 12
Se desglosaron los motivos del paciente para acudir a urgencias tras
el alta de CMA
101
Consultas a urgencias Periacuteodo 1
Periacuteodo 2
Periacuteodo 3
Periacuteodo 4
Total
Infeccioacuten de herida quiruacutergica
2 4 4 3 13
Hematomahemorragia
5 3 4 4 16
Dolor
4 6 7 6 23
Seroma dehiscencia de herida
3 3 7 3 16
Recidiva
0 2 1 1 4
Infeccioacuten respiratoria
0 0 0 1 1
Otros siacutentomas diferentes de la herida
0 0 0 2 2
Fibrosis del cordoacuten
0 1 0 0 1
Absceso que precisa drenaje quiruacutergico
1 0 0 1 2
Total 15 19 23 21
Tabla XXIV Consultas a urgencias
El mal control del dolor fue el motivo principal para acudir a
urgencias seguido del hematoma o sangrado de la zona quiruacutergica y
de los seromas o dehiscencias de herida
102
Figura 13
A continuacioacuten se muestra un graacutefico con las consultas desglosadas
por periacuteodos indicando la causa
Figura 14
103
Se obtuvieron 1285 estancias evitadas en el primer periacuteodo sobre
un total de 119 pacientes potencialmente ambulatorios 2891 sobre
264 en el segundo periacuteodo 2132 sobre 209 pacientes en el tercero
y 1635 estancias evitadas sobre 168 pacientes en el cuarto periacuteodo
Iacutendice Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 Periacuteodo 3 Periacuteodo 4
Nuacutemero de pacientes potencial-
mente ambulatorios
119 264 209 168
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Estancias evitadas por
paciente ambulatorio
093 092 098 103
Tabla XXV Ahorro hospitalario
Se calculoacute la razoacuten entre ambas cantidades mostrando una
evolucioacuten ascendente
Figura 15
104
Las estancias evitadas por paciente y periacuteodo
Figura 16
Cada estancia evitada supone un ahorro hospitalario equivalente al
coste medio del ingreso del paciente Se obtiene asiacute el ahorro
mensual y por paciente que supone la CMA El coste medio por diacutea
de ingreso (sin contabilizar el proceso) se estima en 391 euros
empleando los datos citados
Datos en euros Periacuteodo 1 Periacuteodo 2 periacuteodo 3 periacuteodo 4
Estancias evitadas
1285 2891 2132 1635
Ahorro total
mensual 167478 282595 27787 319643
Ahorro por paciente
42221 42817 39886 38053
Tabla XXVI Ahorro hospitalario (2)
105
Se consiguioacute un ahorro mensual mayor en los uacuteltimos dos periacuteodos
sin embargo al contabilizarlo por paciente el ahorro fue mayor en los
primeros dos periacuteodos
Ahorro mensual en euros
Figura 17
Ahorro por paciente en euros
Figura 18
106
55- Estudio de benchmarking
Para el estudio de benchmarking se emplearon los resultados
obtenidos por el NHS hospitales de los Estados Unidos
especializados en CMA datos de Australia y Nueva Zelanda
proporcionados por The Australian Council of Healthcare Standards
y las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en su guiacutea de
CMA Se presentan a continuacioacuten los iacutendices de sustitucioacuten
globales y por patologiacutea
Iacutendice England NHS2005
USA2007 Espantildea2005-
2007 Australia y NZ2011
Media
Iacutendice de sustitucioacuten
676median 835best 632median 751best 7235
IS hernia inguinalcrural
88best 893median 683median sd 8187
IS resto hernias
sd 565median 4126median sd 4888
IS proctologiacutea
755best 89median 5842median sd 7431
IS sinus pilonidal
81best 89median 663median sd 7877
IS mama
951best 964median 61median sd 8417
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
583median sd 447median 276median 4353
Iacutendice de cancelacioacuten
lt5median sd Sd 48median 490
Tabla XXVII Benchmarking (1)
107
Cuando los datos corresponden a una media de varios hospitales se
expresan como median y cuando se ha obtenido el mejor resultado
se expresa como best Se ha intentado obtener datos del mejor
hospital para realizar la comparacioacuten pero no siempre es posible
Ademaacutes se ha calculado una media global con los datos obtenidos
Junto a cada fuente se indica el antildeo del que proceden los datos
Igualmente se recogieron las complicaciones y tasas de
reintervencioacuten e ingreso de las fuentes referidas
Iacutendice England NHS2005
USA2004 Espantildea Australia y NZ2011
Media
Tasa de infeccioacuten de
herida
003median 0013best 0015median sd 0019
Tasa de morbilidad
global
004median lt001best 006median sd 0037
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0021median sd 0047median 0016median 0028
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
002median 0015best 008median 0006median 003
Tasa de reintervencioacuten
sd sd Sd 0047median 0047
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
108
Tasas de complicaciones y hospitalizacioacuten
Figura 19
Iacutendice Media HRJC p media p mejor
Tasa de infeccioacuten de herida
0019 0018 05 036
Tasa de morbilidad global
0037 011 0052 005
Tasa de hospitalizacioacuten
inmediata
0028 0043 05 0004
Tasa de hospitalizacioacuten
diferida
003 001 031 05
Tasa de reintervencioacuten
0047 0008 01 1
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
109
Se compararon los datos del Hospital Rey Juan Carlos con los de la
media global de los hospitales utilizados para el estudio de
benchmarking Tambieacuten se hizo una comparacioacuten directa con el
mejor dato de los obtenidos
Uacutenicamente la tasa de hospitalizacioacuten inmediata fue
significativamente peor (plt005) que el mejor de los datos recogidos
en la literatura No presentoacute variaciones respecto de la media de los
estaacutendares
Respecto de los iacutendices se observoacute un iacutendice de sustitucioacuten
significativamente inferior (plt005) en las hernias de la regioacuten
inguinocrural Los iacutendices de sustitucioacuten del resto de hernias el de
proctologiacutea y el sinus pilonidal asiacute como el de las intervenciones de
mama fueron significativamente mejores
Iacutendice Media HRJC pmedia pmejor
Iacutendice de sustitucioacuten
7235 7500 037 013
IS hernia inguinalcrural
8187 6660 001 0003
IS resto hernias 4888 6350 002 002
IS proctologiacutea 7431 8580 002 003
IS sinus pilonidal 7877 9355 0001 0004
IS mama 8417 10000 00001 01
Iacutendice de ambulatorizacioacuten
4353 6150 0007 003
Iacutendice de cancelacioacuten
490 630 05 012
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
110
El iacutendice de ambulatorizacioacuten fue tambieacuten superior a los estaacutendares
No se encontraron diferencias en el iacutendice de cancelacioacuten
111
VI-DISCUSIOacuteN
112
113
La gestioacuten cliacutenica surge como medio para evaluar los procesos del
medio asistencial y con el objetivo de mantener y mejorar la calidad
de la asistencia asegurando un control de costes Las unidades de
CMA como unidad funcional hospitalaria se disentildearon persiguiendo
esos objetivos Es por esto que necesitamos de herramientas que
nos permitan evaluar la utilidad efectividad seguridad y eficiencia
de nuestra unidad y optimizar los resultados49 Medimos en nuestro
estudio por tanto indicadores cliacutenicos aceptados50 51 para la
valoracioacuten de la unidad y que nos proporcionan una visioacuten fiable de
nuestra evolucioacuten asiacute como descubren nuestros fallos y nos
permiten corregirlos
El iacutendice de sustitucioacuten es un paraacutemetro fundamental para la
monitorizacioacuten de una unidad de CMA Se trata del instrumento que
nos permite cuantificar la tendencia de la transicioacuten desde la cirugiacutea
con ingreso al proceso ambulatorio43 El uso del iacutendice de sustitucioacuten
estaacute condicionado por una identificacioacuten precisa de los procesos
definidos como potencialmente ambulatorios52 En nuestros diacuteas
tanto la guiacutea de CMA del ministerio de sanidad de nuestro paiacutes como
otras guiacuteas en Europa y el resto del mundo recogen una lista de
procesos cuya realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio es prioritaria79
Asiacute en cirugiacutea general seriacutean las hernias de la pared abdominal
incluyendo las incisionales las hernias de la regioacuten inguinocrural los
procesos proctoloacutegicos y la cirugiacutea del sinus pilonidal y la cirugiacutea
sencilla de la mama53 como procesos maacutes resentildeables Este iacutendice
mide ademaacutes el impacto de la CMA en la actividad hospitalaria al
cuantificar la capacidad de ahorro y disponibilidad de camas del
hospital por medio del aumento de la actividad ambulatoria en
aquellos procesos que son susceptibles de ser realizados de forma
ambulatoria54
El iacutendice de sustitucioacuten global del primer antildeo fue del 75 lo que
considerando las recomendaciones internacionales es un valor
aceptable para intervenciones de CMA Actualmente el NHS
recomienda un miacutenimo del 75 de intervenciones realizadas
114
mediante cirugiacutea ambulatoria50 si bien ese porcentaje se maneja de
manera global y en el estudio consideramos uacutenicamente los
procesos de cirugiacutea general El anaacutelisis de la evolucioacuten anual del
iacutendice de sustitucioacuten deja ver un descenso significativo desde
valores del 798 en el primer periacuteodo hasta el 69 en el uacuteltimo
Para valorar este descenso debemos revisar primero la evolucioacuten de
los iacutendices de manera individual por patologiacutea El iacutendice de
sustitucioacuten de las hernias inguinocrurales se mantuvo estable y este
es un dato importante ya que la hernia inguinal es una de las
patologiacuteas principales para valorar la actividad de CMA en cirugiacutea
general Esto se debe a su alta prevalencia siendo la intervencioacuten
maacutes frecuente en nuestra especialidad55 El descenso marcado y
que condiciona la variacioacuten negativa del iacutendice global se debe a la
disminucioacuten de procesos ambulatorios realizados en proctologiacutea
excluyendo el sinus pilonidal y en las hernias fuera de la regioacuten
inguinocrural
Si nos atenemos a la literatura hasta el 80- 90 de los procesos
proctoloacutegicos podriacutean ser realizados de manera ambulatoria sin por
ello reducir la seguridad de la intervencioacuten56 En general se
considera que la capacidad de llevar a cabo proctologiacutea baacutesica en
CMA estaacute subestimada57 Existen dos motivos fundamentales para
ello en primer teacutermino que las jornadas de CMA rara vez son
especiacuteficas por patologiacutea de tal manera que muchos procesos
proctoloacutegicos acaban siendo realizados por cirujanos sin dedicacioacuten
especiacutefica a la proctologiacutea sin un intereacutes especial en potenciar su
ambulatorizacioacuten no optimizando los recursos medicamentosos y de
programacioacuten disponibles En segundo lugar su consideracioacuten como
cirugiacutea sucia hace que en la programacioacuten de una jornada con
varios procesos de diferente iacutendole la proctologiacutea quede relegada a
los uacuteltimos lugares del programa En una jornada de tarde con cierta
demora es posible que no haya el tiempo necesario para la
recuperacioacuten del paciente en la URPA de estos uacuteltimos pacientes
operados Esto uacuteltimo supone un proceso de retroalimentacioacuten
negativo Si nos fijamos en las causas de cirugiacutea con ingreso en los
115
pacientes proctoloacutegicos observamos que maacutes de la mitad
corresponden a criterios de programacioacuten es decir que el propio
cirujano en la consulta siendo consciente de que el paciente que
tiene que ser intervenido por un proceso proctoloacutegico seraacute relegado
a los uacuteltimos puestos del parte de quiroacutefano ya da por inevitable su
hospitalizacioacuten por el motivo mencionado Esto es evidente al
compararlo con las causas globales de cirugiacutea con ingreso en donde
los criterios de programacioacuten supusieron uacutenicamente un 17 de
pacientes ingresados Observando con detalle cada patologiacutea el
descenso en las hemorroidectomiacuteas realizadas de forma ambulatoria
fue el maacutes marcado probablemente por tratarse de la cirugiacutea con
maacutes repercusioacuten aacutelgica
El cambio de mentalidad resulta necesario La programacioacuten de las
cirugiacuteas maacutes dolorosas (como la hemorroidectomiacutea) en los partes
quiruacutergicos de mantildeana o a primera hora de la tarde permitiriacutea con
las teacutecnicas anesteacutesicas y de analgesia actuales una completa
recuperacioacuten del paciente y con ello un aumento de la
ambulatorizacioacuten de los procesos58 La instauracioacuten de jornadas
especiacuteficas con cirujanos dedicados a la coloproctologiacutea tambieacuten
mejora el nuacutemero de procesos ambulatorios y puede disminuir tanto
la tasa de ingresos no deseados como el porcentaje de
intervenciones programadas con ingreso59
Es destacable que el iacutendice de sustitucioacuten de la cirugiacutea del sinus
pilonidal de condiciones similares a la proctologiacutea no experimentoacute
sin embargo variaciones observaacutendose unas cifras maacutes que
aceptables probablemente debido a la menor edad media de los
pacientes que presentan esta patologiacutea y a su consideracioacuten como
cirugiacutea maacutes simple y de menor repercusioacuten dolorosa60
El otro motivo de descenso del iacutendice de sustitucioacuten fue la
disminucioacuten de hernias de la pared abdominal tratadas de forma
ambulatoria La ambulatorizacioacuten de este grupo de pacientes se
encuentra lastrada por incluir las eventraciones Observando los
datos por separado como aparecen en las tablas del anaacutelisis se
116
hace evidente que la mayor parte de cirugiacuteas con ingreso se realizan
en pacientes con hernia ventral o incisional mientras que las hernias
epigaacutestricas y umbilicales se operan mayoritariamente en reacutegimen
ambulatorio Actualmente se aceptan cuatro tipos de hernias
incisionales pequentildeas (tipo I lt5cm) medianas (tipo II 5- 10cm)
grandes (tipo III gt10cm) y eventraciones del trocar laparoscoacutepico
(tipo IV)61 La inclusioacuten o no de una eventracioacuten en CMA depende
fundamentalmente del tamantildeo Siguiendo esta clasificacioacuten
uacutenicamente deberiacutean ser susceptibles de ingreso aquellos pacientes
con una hernia incisional del tipo III62 En el estudio no se hizo
distincioacuten entre los diferentes tipos de eventraciones por lo que
seriacutea necesario un anaacutelisis maacutes en detalle para ver cual es el tipo
maacutes frecuente en nuestro medio y valorar asiacute los porcentajes de
ingresados en cada categoriacutea Bien es cierto que aunque el tamantildeo
de la hernia condicione su posible realizacioacuten en reacutegimen
ambulatorio no es el uacutenico factor En no pocas ocasiones los
pacientes con hernia incisional han sufrido complicaciones
postoperatorias de la primera intervencioacuten (infeccioacuten de herida
reintervenciones etc) motivando su aparicioacuten en otras se trata de
pacientes con comorbilidad (insuficiencia respiratoria desnutricioacuten)
Todos estos factores hacen que estos enfermos en muchas
ocasiones no sean candidatos para cirugiacutea ambulatoria pese a
presentar eventraciones tipo I oacute II61 En conclusioacuten la instauracioacuten
de unos criterios de seleccioacuten especiacuteficos hace que podamos
optimizar el nuacutemero de eventraciones que son realizables mediante
CMA Existen numerosas experiencias favorables tambieacuten en
nuestro paiacutes si bien sigue siendo una patologiacutea que precisa como
ya se ha mencionado una seleccioacuten especiacutefica de los pacientes
ambulatorios6263
El iacutendice de ambulatorizacioacuten refleja el porcentaje de intervenciones
que se llevan a cabo de manera ambulatoria sobre el total de las
intervenciones quiruacutergicas del hospital Es un iacutendice que no
discrimina en cuanto a la complejidad de la cirugiacutea y que soacutelo es
aplicable a unidades de CMA de tipo integrado o a unidades
117
autoacutenomas no permite la comparacioacuten con unidades sateacutelite lo que
limita su utilidad64 Se trata de un valor condicionado por la
complejidad del hospital y el volumen de cirugiacutea mayor resultando
especialmente alto en hospitales de nivel I oacute II y maacutes bajo en
hospitales de nivel III como el nuestro No obstante es un indicador
uacutetil para valorar la mayor o menor implantacioacuten de la CMA2865 y es
por esto que se ha incluido en el estudio al valorar los datos del
primer antildeo de funcionamiento del hospital
El iacutendice de ambulatorizacioacuten medio anual fue del 615 lo que
supone un valor elevado Esto quiere decir que se asimiloacute con
naturalidad la posibilidad de realizar procesos en reacutegimen de CMA
En los inicios de cualquier hospital la mayoriacutea de procesos
quiruacutergicos suelen ser de complejidad baja y susceptibles de cirugiacutea
ambulatoria con lo que es un dato bastante favorable La evolucioacuten
a lo largo de los cuatro periodos aunque experimentoacute un ligero
descenso en valores absolutos no registroacute diferencias significativas
En la liacutenea de lo expresado con anterioridad es un indicador que ha
sido uacutetil para la valoracioacuten inicial pero su rentabilidad en proacuteximos
estudios de calidad conforme el hospital se desarrolle es baja
Un aspecto relevante dentro de la protocolizacioacuten y organizacioacuten de
una unidad de CMA son los procesos quiruacutergicos programados que
no llegan a realizarse Esto se mide sobre el total de procesos
mediante el iacutendice de cancelacioacuten Las causas globales de
cancelacioacuten se dividen en cuatro grandes grupos las debidas a la
patologiacutea de base del paciente las debidas a una enfermedad aguda
intercurrente las atribuibles a factores personales del paciente y las
que son consecuencia de una mala programacioacuten u organizacioacuten16
Causas modificables son uacutenicamente las organizativas y son estas
sobre las que se puede actuar Se estima que un tercio del total de
cancelaciones es atribuible a ellas y es por tanto posible
corregirlo66 El iacutendice de cancelacioacuten global fue ligeramente superior
a las cifras que se manejan en la literatura referentes a nuestra
especialidad que se situacutean en torno al 5 Hay que considerar que
118
al ser el primer antildeo de funcionamiento del hospital parece loacutegico
que los factores organizativos e incluso los personales del paciente
(confusiones falta de seguridad en un hospital nuevo) sean maacutes
frecuentes y vayan disminuyendo conforme se desarrolle y asiente el
hospital Si esta disminucioacuten no se produce seriacutea interesante
realizar en el futuro un estudio detallado de las causas de
cancelacioacuten La necesidad o no de este estudio nos la marcaraacute la
evolucioacuten del iacutendice mostrando asiacute su valor como indicador de
calidad e inductor de modificaciones sobre el proceso de cara a su
optimizacioacuten
Es habitual de cara al usuario alcanzar niveles de satisfaccioacuten
elevados en CMA3468 al tratarse de un proceso ambulatorio
resolutivo y raacutepido (unas horas) y disminuir el tiempo de espera
hasta la cirugiacutea respecto de la lista de espera quiruacutergica general Y
esto sucede pese a que en no pocas ocasiones existen siacutentomas y
molestias posoperatorias (dolor hematoma molestia funcional)67
Desglosamos la calidad percibida en los cuatro pasos principales del
circuito de CMA69 lo que nos permite una valoracioacuten individualizada
de cada aspecto lo que tiene intereacutes de cara a la deteccioacuten de
errores y su posible correccioacuten Nuestro iacutendice de satisfaccioacuten global
superoacute el 80 Este iacutendice esta tomado una semana tras la
intervencioacuten quiruacutergica es decir una vez que el paciente ya estaacute en
su domicilio Numerosos estudios sobredimensionan la satisfaccioacuten
del usuario al medirla en el momento del alta En ese momento el
paciente auacuten estaacute vulnerable y teme que dando una mala opinioacuten
bien se demore el alta o bien comprometa sus cuidados en caso de
una futura complicacioacuten34 La impresioacuten del recibimiento y el aspecto
y conservacioacuten de las instalaciones son fundamentales en los
iacutendices de satisfaccioacuten en admisioacuten En nuestro caso la reduccioacuten
del valor global no fue significativa Tampoco se obtuvieron
diferencias en ninguno de los pasos intermedios ni en la variacioacuten
del iacutendice global
119
Las principales diferencias se observaron en iacutetems relativos a la
admisioacuten hospitalaria Asiacute la comodidad de la zona de espera y el
aspecto del vestuario y la informacioacuten por retraso y el propio tiempo
de espera previo al quiroacutefano registraron las mayores variaciones
Los factores de admisioacuten estaacuten condicionados tambieacuten por tratarse
de una unidad integrada con una sala de espera compartida lo que
limita la actuacioacuten dentro de este campo Sin embargo no se ha
observado que unidades sateacutelites presenten mejores valores de
satisfaccioacuten que las hospitalarias70 Desde hace tiempo se sabe que
las demoras de la intervencioacuten y la falta de informacioacuten por la
demora son factores directamente relacionados con el iacutendice de
satisfaccioacuten y predictores individuales de eacuteste71 Para corregir estos
factores se proponen varias medidas en primer lugar la optimizacioacuten
de la programacioacuten quiruacutergica y de los tiempos tanto de ocupacioacuten
de quiroacutefano como de llegada del paciente al hospital La realizacioacuten
de llamadas telefoacutenicas de confirmacioacuten para ajustar las horas de
llegada resulta uacutetil para mejorar este aspecto y evitar
cancelaciones44 En segundo lugar adaptar una sala de espera
confortable limitando la cantidad de gente que albergue y cuidando
el mobiliario y la limpieza Por uacuteltimo la presencia de personal
dedicado a proporcionar informacioacuten (informadores) directamente al
paciente y que esteacuten en un lugar accesible para los usuarios Todas
estas medidas se aplican ya en el hospital Rey Juan Carlos y habraacute
que vigilar que la evolucioacuten descendente en valores absolutos no
acabe siendo una diferencia significativa como por el momento no
ocurre
En cuanto al proceso quiruacutergico el ascenso de la satisfaccioacuten en
valor absoluto no reflejoacute una diferencia significativa Este iacutetem
depende de la experiencia de paso al quiroacutefano anestesia y
ambiente interno de la sala quiruacutergica y generalmente al
encontrarse el paciente confortable y sin dolor y ser el momento
aacutelgido del proceso suele reflejar resultados favorables
120
La informacioacuten previa a la cirugiacutea y las instrucciones al alta son los
valores fundamentales de cara a la satisfaccioacuten relacionada con el
personal meacutedico y de enfermeriacutea72 Las instrucciones
postoperatorias deben ser concisas pero aclaratorias Un gran
volumen de consejos puede desbordar a muchos pacientes si bien
se debe individualizar cuales requieren maacutes informacioacuten o
informacioacuten de aspectos especiacuteficos A menudo se registran
descensos en la satisfaccioacuten del paciente porque tras un proceso
quiruacutergico bien estructurado y realizado el enfermo no se siente
protagonista de este sino que se considera secundario respecto del
procedimiento Informar y explicar respondiendo a las dudas e
inquietudes de acuerdo a los deseos del enfermo resulta siempre en
una mejora de los iacutendices de satisfaccioacuten73 La informacioacuten
adecuada puede tambieacuten mejorar la recuperacioacuten postoperatoria y
reducir la asistencia a urgencias tras la intervencioacuten quiruacutergica en la
medida en que el paciente identifique los siacutentomas de alarma y los
distinga de las molestias postoperatorias aceptables y normales de
tal forma que estas no resulten tampoco sorpresivas o
inesperadas74
En la valoracioacuten global del proceso quiruacutergico influye la recuperacioacuten
postoperatoria la presencia o no de complicaciones y la
recuperacioacuten funcional Como factor decisivo el dolor postoperatorio
se relaciona directamente con el grado de satisfaccioacuten global con el
proceso de CMA75 La instauracioacuten de un protocolo y la constatacioacuten
de su utilidad por medio de la encuesta telefoacutenica son dos medidas
que ya se aplican en nuestro hospital Se observoacute que algunos
pacientes que acudiacutean a urgencias por dolor postoperatorio no
cumpliacutean el protocolo de analgesia oral prescrito bien por desidia
bien por falta de comprensioacuten de su utilidad o de la necesidad de
administrar analgesia auacuten sin tener un dolor insoportable Por
supuesto el cumplimiento de las pautas administradas variacutea con el
paciente auacuten asiacute unas adecuadas instrucciones postoperatorias
pueden mejorar tambieacuten este punto74 La recuperacioacuten funcional
depende en gran medida de las perspectivas del paciente Resulta
121
frecuente escuchar preguntas como iquestCuaacutendo estareacute completamente
recuperado En un intento por cuantificar y estimar esa percepcioacuten
subjetiva se establece la recuperacioacuten postoperatoria en tres fases76
recuperacioacuten en casa reincorporacioacuten a las actividades normales y
sensacioacuten de bienestar La primera fase estaacute asociada con la
recuperacioacuten inmediata y asimilar que se ha superado el proceso
quiruacutergico En la segunda fase el paciente se va adaptando de
nuevo a su vida cotidiana y en la tercera desarrolla su actividad
normal como si no se hubiera operado La primera se relaciona
directamente con el cese o control de las molestias postoperatorias
(dolor naacuteuseas pequentildeos sangrados) la segunda estaacute determinada
por la confianza en que no surgiraacuten de nuevo y la tercera se basa en
la conviccioacuten de haber cerrado el proceso6777 El proceso de
recuperacioacuten es por supuesto dependiente de muchos factores
individuales que no son controlables pero estructuraacutendolo y
detectando los factores que influyen en cada parte podemos
optimizar la recuperacioacuten postoperatoria y asiacute aumentar la
satisfaccioacuten del paciente
La utilidad de los indicadores globales de morbimortalidad es muy
limitada en la CMA dado que la mayoriacutea de efectos adversos
dependen maacutes de la situacioacuten basal del paciente que del proceso en
siacute Ademaacutes las complicaciones graves y la mortalidad son
sumamente raras78 Esto no quiere decir que no sea necesario
cuantificar la morbilidad a la hora de evaluar la calidad de una
unidad de cirugiacutea ambulatoria simplemente hay que detectar las
complicaciones frecuentes y especiacuteficas las debidas al proceso
Un buen indicador de calidad de CMA es la frecuencia con que los
pacientes acuden a urgencias tras el proceso quiruacutergico Da una
medida no soacutelo de la eficacia del proceso quiruacutergico sino tambieacuten de
la satisfaccioacuten del paciente con la cirugiacutea ambulatoria No se
registraron diferencias en la evolucioacuten anual que osciloacute entre el 7 y el
14 de pacientes que acudieron a urgencias por complicacioacuten
postquiruacutergica En la mayoriacutea de los casos por dolor o
122
complicaciones relativas a la herida quiruacutergica Los factores de
infeccioacuten seroma o hematoma de la herida son difiacuteciles de controlar
al ser muacuteltiples y de variado origen El dolor deberiacutea ser el punto
fuerte si buscamos una reduccioacuten de las consultas a urgencias Los
protocolos de dolor son una de las bases a la hora de disentildear un
circuito de cirugiacutea ambulatoria y afectan no soacutelo a las visitas a
urgencias sino tambieacuten a los ingresos diferidos y como ya se ha
dicho a la percepcioacuten del proceso y satisfaccioacuten del paciente79 La
informacioacuten adecuada ademaacutes de mejorar los valores de
satisfaccioacuten tambieacuten contribuye a reducir estas consultas de
urgencias El sangrado y los problemas de la herida son
particularmente frecuentes en la cirugiacutea del sinus pilonidal La
teacutecnica maacutes frecuente empleada en nuestro hospital es la exeacuteresis
del quiste dejando la herida expuesta lo que favorece la percepcioacuten
del sangrado o problemas supurativos incluso si son poco
relevantes Existen numerosas teacutecnicas para la cirugiacutea del sinus
pilonidal80 aunque es cierto que la maacutes comuacutenmente empleada es la
exeacuteresis con cierre por segunda intencioacuten siendo posiblemente la
maacutes segura y raacutepida60 Las teacutecnicas maacutes complejas (colgajos como
los de Karidakis o Limberg) ofrecen ventajas a nivel de la
cicatrizacioacuten acelerando el cierre de la herida o disminuyendo la
hemorragia visible postquiruacutergica8182 facilitan tambieacuten la
recuperacioacuten del paciente y disminuyen los requerimientos de
urgencias El empleo de estas teacutecnicas complejas requiere maacutes
entrenamiento y maacutes tiempo quiruacutergico se utilizan drenajes que
aumentan el dolor postoperatorio y pueden conducir al ingreso
inmediato del paciente En principio se reservan las teacutecnicas
complejas para los sinus reproducidos o extensos y se empleariacutea la
excisioacuten como teacutecnica de eleccioacuten para el resto80 Otras teacutecnicas
como la marsupializacioacuten o el cierre primario no difieren de la
exeacuteresis simple en sus indicaciones ni en sus resultados y la
realizacioacuten de una u otra queda a criterio del cirujano60 80 De todo
esto se deduce que un cambio en la teacutecnica quiruacutergica en la
patologiacutea pilonidal conllevariacutea ventajas en parte pero tambieacuten la
123
aparicioacuten de nuevos inconvenientes por lo que no resultariacutea
particularmente rentable
El control de complicaciones generales (respiratorias infeccioacuten
sisteacutemica etc) es difiacutecil y poco uacutetil al ser dependientes de los
antecedentes cliacutenicos y del estado basal del paciente y ser escasas
en nuacutemero83 con lo que nuestro esfuerzo debe ir al control de las
complicaciones locales
Pese a que consigamos reducir al miacutenimo las complicaciones estas
van a seguir ocurriendo y en ocasiones conduciraacuten al ingreso del
paciente La hospitalizacioacuten tras CMA se divide a efectos de calidad
en dos fases Aquellos pacientes a los que no se puede dar de alta
tras la intervencioacuten y se quedan ingresados (hospitalizacioacuten
inmediata) y los que se van pero regresan requiriendo
hospitalizacioacuten en los treinta diacuteas siguientes al proceso quiruacutergico
(hospitalizacioacuten diferida) La hospitalizacioacuten inmediata depende de
una falta de cumplimiento de los criterios de alta20 citados en el
anexo I En principio todos los criterios son evitables Nuevamente
el dolor postoperatorio es el factor principal en los ingresos
inmediatos84 aunque especialmente relevantes resultan las demoras
en la finalizacioacuten del parte quiruacutergico Respecto del dolor aparte de
todo lo ya mencionado se han realizado muacuteltiples series de
pacientes ambulatorios con anestesia regional especialmente en
procesos proctoloacutegicos8586 En la mayor parte de ellos se observa
buena recuperacioacuten inmediata con mejor control del dolor con baja
incidencia de retencioacuten urinaria y raacutepida recuperacioacuten de la movilidad
y sensibilidad en miembros inferiores disminuyendo las naacuteuseas y
permitiendo el alta postoperatoria en el diacutea87 Es por esto que es una
alternativa a la anestesia general en los procedimientos ambulantes
que puede disminuir los ingresos inmediatos por dolor88
Los protocolos de tratamiento del dolor postoperatorio constituyen la
principal herramienta para evitar la hospitalizacioacuten tanto la inmediata
como la diferida89
124
Las demoras en la realizacioacuten del parte quiruacutergico precisan un
anaacutelisis especiacutefico del funcionamiento del hospital Los factores que
condicionan que un paciente deba permanecer en el hospital por
causas de programacioacuten son muacuteltiples90 Para empezar el orden de
los procesos debe ser cuidadosamente elegido Se observoacute que las
hemorroidectomiacuteas se programan en muchas ocasiones a uacuteltima o
penuacuteltima hora con lo que en estos pacientes se da por hecho que
se mantendraacuten hospitalizados hasta el diacutea siguiente Procesos que
requieran una recuperacioacuten maacutes lenta como en este caso por el
dolor postoperatorio91 deben programarse al inicio de la sesioacuten
quiruacutergica o por la mantildeana para evitar hospitalizaciones
inmediatas La dinaacutemica de cambios entre procesos estaacute
determinada por el tipo de unidad del hospital Rey Juan Carlos70 Al
tratarse de una unidad integrada en el bloque quiruacutergico se ve
retrasada por otros quiroacutefanos programados lo que es el principal
inconveniente de estas unidades Estos retrasos son tambieacuten
responsables de la demora en la finalizacioacuten Por uacuteltimo el periacuteodo
de adaptacioacuten y recuperacioacuten postquiruacutergica del paciente se hace
dentro de una reanimacioacuten compartida por lo que aunque no sea
exactamente la misma sala siacute que el ambiente es menos sosegado
La situacioacuten en un bloque quiruacutergico con otros pacientes sometidos a
procesos mayores con maacutes personal circulando y mayor actividad
influye sin duda en la recuperacioacuten y readaptacioacuten al medio
Otros motivos de hospitalizacioacuten inmediata incluyen la mala
seleccioacuten de los pacientes ambulatorios o criterios sociales92 En la
hospitalizacioacuten diferida influyen tambieacuten el mal control de los
siacutentomas postoperatorios o la presencia de complicaciones ya
mencionadas93
La importancia de un proceso adecuado de intervencioacuten y alta en el
diacutea radica en que la recuperacioacuten postoperatoria es dependiente de
este proceso Los pacientes que presentan motivos para un ingreso
inmediato o diferido suelen tener periacuteodos de recuperacioacuten maacutes
125
toacuterpidos y retrasos en su incorporacioacuten a la actividad normal94
ademaacutes de una opinioacuten negativa de la cirugiacutea ambulatoria
Otro aspecto ventajoso de la CMA es el ahorro que supone para el
hospital tanto en recursos como econoacutemico La duracioacuten de la
estancia hospitalaria es un factor baacutesico del gasto hospitalario por lo
que la hospitalizacioacuten innecesaria y la reduccioacuten del tiempo de
ingreso se convierten en los objetivos principales del ahorro
sanitario En caso de alta ocupacioacuten hospitalaria el ahorro de camas
proporcionado por la cirugiacutea ambulatoria permite el empleo de
recursos para intervenciones de mayor complejidad o procesos maacutes
graves95 Registramos un incremento de las estancias evitadas por
paciente a lo largo del antildeo lo que supone una optimizacioacuten de la
aplicacioacuten de los criterios de cirugiacutea ambulatoria ademaacutes el ahorro
mensual tambieacuten fue en aumento constatando la eficiencia del
proceso La CMA permite la reduccioacuten de la lista de espera y un
manejo maacutes especiacutefico de recursos de forma que el trato del
paciente ambulatorio es personalizado Igualmente los procesos
quiruacutergicos complejos no ven limitada su programacioacuten al realizarse
en jornadas diferentes
De cara a la evaluacioacuten de las estancias evitadas es importante
valorar tambieacuten la tasa de reingresos u hospitalizaciones diferidas
Los reingresos deben valorarse a treinta diacuteas y contabilizarse96
tasas por debajo del 4 son aceptables en la literatura Deben
tenerse en cuenta a la hora de optimizar los criterios de alta tras el
proceso ambulatorio para no acabar convirtiendo un proceso
ambulatorio en un proceso con ingreso diferido Un problema que
puede surgir es que el paciente no reingrese en el mismo hospital
sino que en el caso de pacientes de otra aacuterea realizados en
reacutegimen de lista de espera (RULEQ) vaya a su hospital de
referencia si surgen complicaciones Esta eventualidad ha surgido
en estudios en otros paiacuteses como el Reino Unido y se ha visto que
el margen de error a la hora de recopilar los datos de ingresos
diferidos puede ascender al 397 En nuestro medio es quizaacutes
126
menos probable y revisados a treinta diacuteas en consulta muy pocos
pacientes refirieron haber tenido una complicacioacuten y no haber
acudido al servicio de urgencias de nuestro hospital
Realizamos un estudio de benchmarking con el fin de detectar
aquellos puntos deacutebiles de nuestra unidad y encontrar medidas de
mejora Para el benchmarking seleccionamos el NHS ingleacutes como
modelo europeo comparable al tratarse de un sistema puacuteblico Se
obtuvieron los datos de dos sistemas punteros como son la CMA de
Oceaniacutea y los hospitales de Estados Unidos Estos datos se
comparan de forma uacutenicamente descriptiva ya que el modelo
sanitario es muy diferente y los datos obtenidos estaacuten condicionados
por esta circunstancia Nuestro iacutendice de sustitucioacuten alcanza cifras
elevadas para tratarse de un sistema puacuteblico equiparaacutendose en
valor absoluto a los de las unidades norteamericanas y australianas
Particularmente satisfactorios son los porcentajes de sustitucioacuten en
proctologiacutea y sinus pilonidal acercaacutendose a cifras del noventa por
ciento tal y como se obtienen en los Estados Unidos La proctologiacutea
ambulatoria es una realidad a nivel mundial y la implantacioacuten en
nuestro hospital ha sido muy efectiva El objetivo debe ser mantener
esas cifras superiores incluso a las inglesas que son centro de
referencia europeo Bien es cierto que numerosas publicaciones
locales han destacado la infraestimacioacuten de la proctologiacutea
ambulatoria57 y la necesidad de aumentar las cifras de
ambulatorizacioacuten en Inglaterra y Gales a este respecto98 Muchas de
las objeciones a la ambulatorizacioacuten de los procesos proctoloacutegicos
vienen por las hemorroidectomiacuteas debido al dolor postoperatorio
asociado En este punto hemos observado tambieacuten en nuestros
datos que muchos pacientes subsidiarios de hemorroidectomiacutea
tienden a ser programados con ingreso Las innovaciones a nivel
anesteacutesico99 y los protocolos para el dolor postoperatorio deben
apuntalar la ambulatorizacioacuten de las hemorroidectomiacuteas y evitar el
aumento de pacientes ingresados Particularmente el uso de
anesteacutesicos locales se ha visto uacutetil para mantener con eacutexito la
ambulatorizacioacuten de estos procesos100
127
Otros puntos fuertes de nuestra unidad son la patologiacutea benigna de
mama y las hernias fuera de la hernia inguinal
En cuanto a puntos de mejora que es lo maacutes relevante del estudio
de benchmarking observamos bajos valores de ambulatorizacioacuten de
la hernia inguinal o crural Esto puede deberse a las caracteriacutesticas
de la poblacioacuten que atendemos que en un porcentaje importante
supera los 65 antildeos Aunque no se ha demostrado en general que el
aumento de complicaciones en el anciano respecto de pacientes no
ancianos en la CMA impida su ambulatorizacioacuten101 es indudable que
los pacientes ancianos tienen cualidades que dificultad su inclusioacuten
en programas de CMA Estas son un mayor iacutendice de comorbilidad
la presencia de procesos concomitantes y los condicionantes
sociales que pueden excluir al paciente anciano por motivos no
cliacutenicos (pacientes que viven solos o con parejas igualmente antildeosas
y con movilidad reducida o poca capacidad para desplazarse) Sin
embargo se ha observado tambieacuten que los pacientes ancianos al
tener mayor incidencia de la patologiacutea susceptible de CMA pueden
aumentar el volumen de uso de la cirugiacutea ambulatoria102 y con una
cuidada seleccioacuten ser operados en reacutegimen de CMA sin grandes
incidencias
El otro punto de mejora es en cuanto a la hospitalizacioacuten inmediata
Ya se ha comentado que muchos pacientes quedan ingresados
debido a demoras en el parte quiruacutergico o a dolor postoperatorio
Como se ha dicho unos protocolos maacutes elaborados de dolor
postoperatorio y una mayor precisioacuten en la organizacioacuten de la
programacioacuten quiruacutergica seraacuten los objetivos a cumplir
La puesta en marcha de nuestra unidad de CMA nos permite
tambieacuten comenzar a desarrollar otras viacuteas de cirugiacutea como la cirugiacutea
de 23 horas Esta permite la inclusioacuten de patologiacuteas maacutes complejas
en la cartera de ambulatorizacioacuten103104 obteniendo las ventajas en
cuanto a eficiencia y ahorro de recursos que tiene la cirugiacutea
ambulatoria El contar con una unidad integrada puede en nuestro
128
caso facilitar la extensioacuten del proceso ambulatorio a patologiacutea
compleja como la obesidad el RGE105 o incluso el carcinoma de
mama mediante este meacutetodo
En hospitales con experiencia y buenos programas de CMA se va
incluyendo tambieacuten la cirugiacutea de urgencias dentro de la cirugiacutea
ambulatoria106 Es fundamental seleccionar el paciente y la
patologiacutea Se tratariacutea de patologiacuteas frecuentes (por ejemplo una
apendicitis en grado flemonoso107 o un absceso perianal) que no
conllevaran habitualmente complicaciones intra o postoperatorias
graves ni precisen de observacioacuten hospitalaria y cuyos
requerimientos de analgesia en las primeras 24 horas se puedan
cubrir con analgeacutesicos orales Como contraindicaciones estariacutean
hemorragias importantes riesgo anesteacutesico elevado posible sepsis
mal control del dolor o la sospecha de un proceso maligno que
requiera seguimiento106108 Es importante la concienciacioacuten del
personal de urgencias desde el cirujano a la enfermeriacutea de
recuperacioacuten y la colaboracioacuten y disposicioacuten del paciente al que se
debe informar con claridad de su proceso y explicar las ventajas de
su realizacioacuten en reacutegimen ambulatorio Si bien la cirugiacutea programada
es aceptada con naturalidad incluso como un beneficio por el
paciente respecto de los procesos urgentes se encuentra maacutes
resistencia que debe vencerse con informacioacuten y la elaboracioacuten de
programas conjuntos de todo el personal que participa en la unidad
Esto ha permitido en muchos casos la puesta en marcha de
protocolos de cirugiacutea ambulatoria de urgencias109
La cirugiacutea ambulatoria se encuentra en constante desarrollo y va
incorporando cada vez patologiacuteas maacutes complejas aprovechaacutendose
de la innovacioacuten tecnoloacutegica y pacientes con maacutes comorbilidad Es
evidente que no todo puede realizarse de manera ambulatoria110
pero es posible que auacuten podamos aumentar la cartera de servicios
de CMA antildeadiendo procesos y rebajando los criterios de exclusioacuten
del paciente Para este desarrollo es fundamental establecer y medir
indicadores cliacutenicos que nos permitan identificar nuestros errores y
129
analizar nuestra evolucioacuten Indicadores aceptados en la literatura
que nos den opcioacuten a compararnos con las unidades punteras De
esta forma podremos avanzar hacia nuevos objetivos mejorando las
condiciones y resultados de nuestra unidad de CMA
130
131
VII- CONCLUSIONES
132
133
1) La unidad de CMA que se ha puesto en marcha en el Hospital Rey
Juan Carlos ha logrado unos iacutendices de sustitucioacuten y cancelacioacuten
ligeramente superiores a los estaacutendares europeos con variaciones
significativas favorables en el caso de la proctologiacutea la patologiacutea de
mama y las hernias ventrales (plt 005)
2) Las tasas de morbilidad hospitalizacioacuten diferida y reintervencioacuten no
han presentado diferencias estadiacutesticamente significativas en el
estudio de benchmarking Si bien la tasa de hospitalizacioacuten
inmediata resultoacute ligeramente superior a los estaacutendares
3) Los iacutendices de cancelacioacuten y satisfaccioacuten no registraron variaciones
significativas a lo largo del estudio
4) El desarrollo de la unidad consiguioacute evitar estancias hospitalarias
obtenieacutendose un ahorro econoacutemico mensual y cuantificable por
paciente
5) Los indicadores cliacutenicos obtenidos permiten la evaluacioacuten de nuestra
unidad en el tiempo y su comparacioacuten con otras unidades
6) Como consecuencia del anaacutelisis de los indicadores detectamos la
causa del descenso del iacutendice de sustitucioacuten lo que nos lleva a
aplicar las medidas correctoras adecuadas
7) El Hospital Rey Juan Carlos permite la constitucioacuten y desarrollo de
una unidad de CMA ajustada a las pretensiones actuales
8) Mediante el uso del benchmarking afianzamos nuestros resultados y
podemos identificar errores que nos permiten llevar a cabo mejoras
en nuestra unidad
134
135
VIII- BIBLIOGRAFIacuteA
136
137
1 Riacuteos A Guerrero M Landa JI Cirugiacutea mayor ambulatoria En Parrilla
P Landa JI (eds) Guiacutea de la AEC Interamericana McGraw Hill
Madrid 2010
2 Nicoll JH The surgery of infance Br Med J 1909 2753-4
3 Stephens FO An organisation for outpatientsrsquo surgery Lancet 1961
2771042-4
4 Cohen DD Dillon JB Anesthesia for outpatient surgery JAMA 1966
1961114
5 Davis JE The major ambulatory surgical center and how it is
developed En The Surgical Clinics of North America Major
Ambulatory Surgery Saunders Philadelphia 1987
6 Sierra E Cirugiacutea mayor ambulatoria y cirugiacutea de corta estancia
Experiencias de una deacutecada y perspectivas para el futuro Cir Esp
2001 69337-9
7 BHNS Day Surgery Operational Guide Department Of Health
Londres 2002
8 Real Decreto 12772003 10 de octubre BOE 23 de octubre de 2003
9 Ministerio de Sanidad y consumo Manual de cirugiacutea mayor
ambulatoria Estaacutendares y Recomendaciones MSC Madrid 2008
10 Acosta F Gestioacuten y resultados de la Cirugiacutea Mayor Ambulatoria En
Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten
Madrid 2005
11 Guerrero AM Estructura y funcionamiento de la CMA En Ruiz P
Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea Araacuten Madrid
2005
12 IAAS Clinical Indicators for Ambulatory Surgery General Assembly
Boston 2003
13 Manchikanti L Parr T Singh V Fellows B Ambulatory Surgery
Centers and Interventional Techniques A Look at Long-Term
Survival Pain Physician 2011 14177- 215
138
14 Development of the Health Resources Administration USA
Comparative evaluation of costs quality and system effects of
ambulatory surgery performed in alternative settings Final report
submitted to Bureau of Health Planning and Resources Washington
DC 1997
15 Detmer DE Geljins AC Ambulatory surgery A more cost- effective
treatment strategy Arch Surg 1994 129123-7
16 Seim AR Fagerhaug T Ryen SM Curran P Saether OD Myhre HO
et al Causes of cancellations on the day of surgery at two major
university hospitals Surg Innov 2009 Jun 16 173-80
17 Guzzanti E Mastrobuono I Organisational technological and
structural standards for office based ambulatory surgery and day
surgery Ambulatory Surgery 1999 7159ndash65
18 Palma F Palma P Leiva A Cirugiacutea mayor ambulatoria Seminario
Meacutedico 1998 5074-85
19 American Society of Anesthesiologists ASA Relative Value Guide
2011
20 Vitale F Egidi R Criterios de alta en cirugiacutea ambulatoria Rev Anest
Arg 2007 65427-31
21 Aldrete JA Modifications to the postanesthesia score for use in
ambulatory surgery J Perianesth Nurs 1998 13148-55
22 Mulroy M McDonald S Anestesia regional en cirugia
extrahospitalaria Anesth Clin North America 2003 21281-92
23 Grau N Meneu R Peiroacute S Libreo J Ordintildeana R Hospitalizaciones
evitables por cirugiacutea sin ingreso en la Comunidad Valenciana Rev
Esp Salud Puacuteblica 1997 71343-56
24 Chung F Chan VW Ong D A postanesthetic discharge scoring
system for home readiness after ambulatory surgery J Clin Anesth
1995 7500
25 Deulofeu P Blanca M Garrido JF Fernaacutendez A Garciacutea I Sicras A
Control de calidad en cirugiacutea mayor y menor ambulatoria Cir may
amb 2009 14124-32
139
26 De la Pinta JC Anaacutelisis de la actividad de una unidad de CMA
Indicadores de calidad Cir May Amb 2003 8 129-30
27 Jimeacutenez A Elia M Gracia JA Artigas C lamata F Martiacutenez M
Indicadores de calidad asistencial en cirugiacutea mayor ambulatoria Cir
Esp 2004 76325-30
28 Lemos P Development of clinical indicators for ambulatory surgery
Euroanestesia Viena 2005
29 Fernaacutendez B Garciacutea C Maacuterquez C Fontaacuten IM Caracterizacioacuten de
la cirugiacutea mayor ambulatoria en un hospital baacutesico Rev Esp Salud
Puacuteblica 1999 7371-80
30 Mitchell RT Organization of a major ambulatory surgery program
En Major Ambulatory Surgery The Surgical Clinics of North
America Saunders Philadelphia 1987
31 Pasternak DP Smith HL Critical issues surrounding the evolution of
ambulatory surgery J Ambul Care Manage 1991 1424-33
32 Agreus L Svardsudd K Nyrew O Reproducibility and validity of a
postal questionnaire Scand J Primary Health Care 1993 11252-62
33 Basu S Babajee P Selvachandran SN Cede D Impact of
questionnaires and telephone screening on attendance for
ambulatory surgery Ann R Coll Surg Engl 2001 83329-31
34 Lemos P Pinto A Morais G Pereira J Loureiro R Teixeira S et al
Patient satisfaction following day surgery Journal of Clinical
Anesthesia 2009 21200ndash5
35 Parasuraman A Zeithaml V Berry L SERVQUAL A multiple-item
scale for measuring consumer perceptions of Service Quality J
Retailing 1988 6412-40
36 Muacutegica JM Yaguumle MJ Berneacute C La gestioacuten estrateacutegica y los
conceptos de calidad percibida satisfaccioacuten del cliente y lealtad
Economiacutea industrial 1996 307 63-74
37 Ruiz P Lorenzo S Benchmarking coacutemo aprender de los mejores
En Ruiz P Alcalde J Landa JI (eds) Gestioacuten cliacutenica en Cirugiacutea
Araacuten Madrid 2005
140
38 McKeon T Benchmarks and performance indicators two tools for
evaluating organizational results and continuous quality efforts
Nursing Care Quality 1996 1012-7
39 Boxwell RJ Benchmarking for competitive advantage McGraw Hill
Philadelphia 1994
40 Bovbjerg VE Olchanski V Zimberg SE Internet ndashbased monitoring
and benchmarking in ambulatory surgery centers Jt Comm Qual
Improv 2000 26450-65
41 Nancy AC Benchmarking in ambulatory surgery AORN Journal
2002
42 Mason C Coen J Benchmarking Performance Results of
BADSNewchurchrsquos 200304 Day Surgery Clinical Governance
Development Programme Journal of one-day surgery 2005 1539-
40
43 Colomer J Ondategui S Esteban E Iacutendices de sustitucioacuten en cirugiacutea
mayor ambulatoria medir contar y comparar Gac Sanit 2001
15523-6
44 Pearson A Richardson M Cairns M ldquoBest practicerdquo in day surgery
units a review of the evidence J of Ambulatory Surgery 2004 11
49ndash54
45 Abellaacuten J Manual de informacioacuten al trabajador Hospital Rey Juan
Carlos Capio Sanidad Madrid 2011
46 Decreto 2722005 27 de diciembre DOE 30 de diciembre de 2006
47 Auntildeoacuten I Caba P Mora A Guimera V Yuste P Resines C Anaacutelisis
del coste del tratamiento del paciente politraumatizado en un hospital
de referencia en Espantildea Cir Esp 2012 90564ndash8
48 Tarifas para facturacioacuten de servicios sanitarios y docentes de
Osakidetza para el antildeo 2013 Osakidetza- Servicio vasco de salud
Vitoria 2013
49 Vila JM Tecnologiacuteas sanitarias evaluacioacuten de la unidad de CMA del
Hospital Nuestra Sentildeora del Prado (Talavera de la Reina Toledo)
Cir Esp 2002 72329-36
141
50 Day Surgery Healthcare Commission NHS Acute hospital portfolio
review Londres 2005
51 Cullen K Hall M Golosinskiy A Ambulatory Surgery in the United
States National Health Statistics Reports 2009 111-28
52 Calle JE Parra P Gomis R Ramoacuten T San Eustaquio S Use of the
substitution index to identify improvement opportunities in major
ambulatory surgery J of Ambulatory Surgery 2006 12159ndash66
53 Acea B Loacutepez S Cereijo C Bazzarra A Candia B Evaluacioacuten de
un programa de cirugiacutea ambulatoria y de corta estancia en pacientes
con caacutencer de mama Cir Esp 2003 74283-8
54 Flores B Carrasco L Soria V Candel MF Pellicer E Liroacuten R et al
Iacutendice de sustitucioacuten como indicador de calidad en cirugiacutea mayor
ambulatoria Evolucioacuten anual en un servicio de cirugiacutea Rev Calidad
Asistencial 2002 17350-2
55 Rodriacuteguez-Cueacutellar E Villeta R Ruiz P Alcalde J Landa JI Porrero
JL et al Proyecto nacional para la gestioacuten cliacutenica de procesos
asistenciales Tratamiento quiruacutergico de la hernia inguinal Cir Esp
2005 77194-202
56 Gupta PJ Feasibility of Day Care Surgery in Proctology J
Gastrointestin Liver Dis 2006 15359-62
57 Faiz OD Brown TJ Colucci G Grover M Clark SK Trends in
colorectal day case surgery in NHS Trusts between 1998 and 2005
Colorectal Dis 2008 10 935-42
58 Kolbert G Kirsch J Ambulante operationen in der Proktologie Wien
Med Wochenschr 2004 15473-5
59 Sobrado CW Outpatient surgical proctology- past present and
future Arq Gastroenterol 2005 42133-5
60 Thompson MR Senapati A Kitchen P Simple day- case surgery for
pilonidal sinus disease Br J Surg 2011 98198-209
61 Donati M Gandolfo L Privitera A Day hospital for incisional hernia
repair selection criteria Acta Chir Belg 2008 108198-202
142
62 Zanghi G Di Stefano G Leanza V Incisional hernia in day surgery
our personal experience G Chir 2012 33218-20
63 Moreno-Egea A Cartagena J Vicente JP Laparoscopic incisional
hernia repair as a day surgery procedure audit of 127 consecutive
cases in a university hospital Surg laparosc endosc percutan tech
2008 18267-71
64 Fehrmann K Matthews CM Stocker ME Day Surgery in Different
Guises A Comparison of Outcomes Journal of One-day Surgery
2009 1939-47
65 Romero M Aguayo JL Cirugiacutea mayor ambulatoria y viacuteas cliacutenicas
una asociacioacuten estimulante Cir Esp 2010 88228-31
66 Martiacutenez J Jimeacutenez A Gracia JA Eliacutea M Redondo E Martiacutenez M
Cancelacioacuten en CMA Incidencia y causas Cir esp 2012 90 429-33
67 Wong J Tong D De Silva Y Abrishami A Chung F Development of
the Functional Recovery Index for Ambulatory Surgery and
Anesthesia Anesthesiology 2009 110596ndash602
68 Kennedy C Day surgery satisfaction isnrsquot built in a day Satisfaction
Snapshot Press Gayne Associates Australia and New Zealand
2009
69 FBA consulting Estudio de satisfaccioacuten de pacientes ambulantes
quiruacutergicos Hospital Rey Juan Carlos Antildeos 2012 y 2013
70 Jimeacutenez J Luque R Reguera A Capitaacuten M Estudio de la relacioacuten
entre el tipo de unidad de cirugiacutea mayor ambulatoria y los
indicadores de calidad Cir May Amb 2008 13163-7
71 Chung KC Hamill JB Kim HM Predictors of patient satisfaction in an
outpatient plastic surgery clinic Ann Plast Surg 1999 4256-60
72 Parvizzi N Farah Z Hussain T Audit on patientsrsquo experience on
consent for surgery Journal of one-day surgery 2012 22 71-80
73 Yu P Chen Y Duan DW Patients perceptions of day surgery a
survey study in China Hong Kong Med J 2013 191-5
143
74 Younis J Salerno G Chaudhary A Reduction in Hospital
Reattendance due to Improved Preoperative Patient Education
Following Hemorrhoidectomy J Healthc Qual 2013 35 24-9
75 Jenkins K Grady D Wong J Chung F Postoperative recovery day
surgery patients preferences Br J Anaesth 2001 86272-4
76 Berg K Arestedt K Kjellgren K Postoperative recovery from the
perspective of day surgery patients a phenomenographic study Int J
Nurs Stud 2013 501630-8
77 Gan TJ Sloan F Dear GD How much are patients willing to pay to
avoid postoperative nausea and vomiting Anesth Analg 2001 92
393-400
78 Chung F Adverse Events in Ambulatory Care Journal of one-day
surgery 2006 16 100-3
79 Twersky R Fishman D Homel P What happens after discharge
Return hospital visits after ambulatory surgery Anesth analg 1997
84 319-24
80 Steele SR Perry WB Mills S Practical parameters for the
management of pilonidal disease Dis Colon Rectum 2013 561021-
7
81 Mahdy T Surgical treatment of the pilonidal disease primary closure
or flap reconstruction after excision Dis Colon Rectum 2008
511816-22
82 Dass T Muneer Z Rather A Elliptical excision with midline primary
closure versus rhomboid excision with Limberg flap reconstruction in
sacrococcygeal pilonidal disease A prospective randomized study
Indian J Surg 2012 74305-8
83 Miles PS Iacono GA Hunt JO Risk of Respiratory Complications
and Wound Infection in Patients Undergoing Ambulatory Surgery
Anesthesiology 2002 97842ndash7
84 Coley KC Williams BA DaPos SV Retrospective evaluation of
unanticipated admissions and readmissions after same day surgery
and associated costs J clin anesth 2002 14349-53
144
85 Sagap I Remzi FH Controversies in the treatment of common anal
problems World J Gastroenterol 2006 123146-54
86 Fanelli A Ghisi D Allegri M Is spinal anaesthesia a suitable
technique for ultra short outpatient procedures Acta Biomed 2013
8476-80
87 Lohsiriwat V Lohsiriwat D Ambulatory anorectal surgery under
perianal anesthetics infiltration analysis of 222 cases J med assoc
thai 2007 90278-81
88 Lohrisiwat D Outpatient hemorroidectomy under perianal anesthetics
infiltration J med thai 2005 881821-4
89 Thauvin M Estate of the art of pain treatment following ambulatory
surgery Eur J anaesthesiol suppl 2003 283-6
90 Jonnalagadda R Walrond ER Harihara S Walrond M Prasad C
Evaluation of the reasons for cancellations and delays of surgical
procedures in a developing country Int J Clin Pract 2005 59716ndash20
91 Awad IT Chung F Factors affecting recovery and discharge
following ambulatory surgery Can J Anaesth 2006 53858-72
92 Ip HY Chung F Escort accompanying discharge after ambulatory
surgery a necessity or a luxury Curr opin anaesthesiol 2009 22
748-54
93 Morales R Esteve N Casas I Blanco C Why are ambulatory surgical
patients admitted to hospital Prospective study Ambulatory Surgery
2002 9197ndash205
94 Shirakami G Teratani Y Namba T Delayed discharge and
acceptability of ambulatory surgery in adult outpatients receiving
general anesthesia J anesth 2005 1993-101
95 Martinussen P Midtunn L Day surgery and hospital efficiency
empirical analysis of Norwegian hospitals 1999ndash2001 Health Policy
2004 68183ndash96
96 Chin KH Gurjar N McWhinnie D Readmission after Day Surgery
Time for Re-evaluation Journal of one-day surgery 2004 14105-7
145
97 Pandit D Davies C Are Day Surgery Units Collecting ldquoReadmission
Raterdquo Data Journal of one-day surgery 2005 1577-9
98 Miles AJ Dunkley AJ Day case haemorrhoidectomy Colorectal Dis
2007 9532-5
99 Luo CH Zang CB Zhang GK Haemorrhoidectomy by vessel sealing
system under local anaesthesia in an outpatient setting preliminary
experience Colorectal Dis 2010 12236-4
100 Kushwaha R Hutchings W Davies C Randomized clinical trial
comparing day- care open haemorrhoidectomy under local versus
general anaesthesia Br J Surg 2008 95555-63
101 Chung F Mezei G Tong D Adverse events in ambulatory surgery A
comparision between elderly and younger patients Can J Anesth
1999 46309-21
102 Hollenbeck BK Hollingsworth JM Dunn RL Ambulatory surgery
center market share and rates of outpatient surgery in the elderly
Surg Innov 2010 17340-5
103 Thomas H Agrawal S Systematic review of 23-hour (outpatient) stay
laparoscopic gastric bypass surgery J Laparoendosc Adv Surg Tech
A 2011 21677-81
104 Burke CC Patient satisfaction with 23-hour short-stay observation
following breast cancer surgery Oncol Nurs Forum 1997 24645-51
105 Thomas H Agrawal S Systematic review of day-case laparoscopic
fundoplication J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011 21781-8
106 Mayell A Barnes SJ Stocker ME Introducing Emergency Surgery to
the Day Case Setting Journal of one-day surgery 2009 1910-3
107 Cross W Chandru- Kowdley G Laparoscopic appendectomy for
acute appendicitis a safe same-day surgery procedure Am Surg
2013 79802-5
108 Miyagi K Lao C Lazenby K Himpson R Ingham- Clark C Use of
the Day Surgery Unit for Emergency Surgical Cases Journal of one-
day surgery 2009 195-8
146
109 Franck L Maesani M Birenbaum A Feasibility study for ambulatory
surgery in emergency Ann Fr Anesth Reanim 2013 32392-6
110 Qadir N Smith I Day surgery how far can we go and are there still
any limits Curr Opin Anaesthesiol 2007 20 (6) 503-7
147
IX- ANEXOS
148
149
Anexo I
Criterios de alta en CMA Para el alta se precisa una puntuacioacuten de 9
oacute maacutes
Criterios de alta de la Unidad de Recuperacioacuten Postanesteacutesica Puntuacioacuten
Actividad Movimiento voluntario o tras orden de
- Cuatro extremidades
2
- Dos extremidades 1
- No mueve ninguna extremidad 0
Respiracioacuten Normal 2
Disnea 1
Apnea 0
Tensioacuten Arterial A nivel preanesteacutesico +- 20 2
Variacioacuten del nivel preanesteacutesico +- 20 al 50 1
Varicioacuten del nivel preanesteacutesico +- 50 0
Saturacioacuten de O2 gt 92 2
gt 92 con O2 1
lt 92 con O2 0
Estado de
consciencia
Despierto 2
Responde a llamada 1
No responde 0
150
Criterios de alta de la Unidad de Readaptacioacuten al medio Puntuacioacuten
Dolor (EVA) 0-3 Ninguno o miacutenimo dolor 2
4-6 Dolor moderado 1
7-10 Dolor intenso 0
Deambulacioacuten Normal Autoacutenomo 2
Asistida 1
Incapaz de deambular 0
Hemorragia Miacutenima no requiere cambio de apoacutesito 2
Moderada requiere hasta dos cambios de apoacutesito 1
Grave persiste pese a maacutes de dos cambios de apoacutesito 0
Signos vitales Basal preoperatorio +- 20 2
Variacioacuten del 20 al 40 sobre el basal 1
Variacioacuten de maacutes del 40 sobre el basal 0
Naacuteuseas o voacutemitos No 2
Responde a tratamiento 1
Refractarios al tratamiento 0
151
Anexo II
Informe de alta en CMA Modelo con recomendaciones al alta
Antecedentes personales
Alergias
Antecedentes familiares
Antecedentes meacutedicos
Antecedentes quiruacutergicos
Haacutebitos toacutexicos
Anamnesis
Enfermedad actual
Cirugiacutea
Cirujano
Hallazgos
Teacutecnica de intervencioacuten
Evolucioacuten
Resumen evolutivo quiruacutergico
Diagnoacutestico
Diagnoacutestico principal
Tratamiento
Tratamiento postoperatorio
Cita para curas
Revisioacuten yo recogida de resultados
Recomendaciones UCSI
1 Regrese al domicilio en compantildeiacutea de un adulto Deberaacute estar
acompantildeado por un adulto durante las 24 horas posteriores a la
Cirugiacutea
152
2 Repose en cama o silloacuten durante las primeras 24 horas tras la
cirugiacutea reiniciando despueacutes la actividad normal progresivamente
3 No ingiera bebidas alcohoacutelicas
4 No conduzca manipule maquinaria ni tome decisiones
importantes durante las primeras 24 horas
5 Puede Ud sentirse ligeramente molesto o con naacuteuseas al
principio En caso de que persistan o aumenten no dude en llamar a
los teleacutefonos de la Unidad
6 En lo referente a las comidas comience tomando uacutenicamente
liacutequidos En las horas posteriores tome ya alimentos tales como
pureacute caldos o similares pasando a alimentos maacutes consistentes de
manera progresiva
EN CASO DE
Dolor excesivo
Inflamacioacuten importante
Sangrado
Fiebre (maacutes de 38deg)
LLAME AL TELEacuteFONO XXX DURANTE LAS 24 H POSTERIORES
A LA CIRUGIacuteA
153
Anexo III Relacioacuten de tablas
Tabla I Evaluacioacuten del paciente en consulta especiacutefica de CMA
Tabla II Requisitos generales de una unidad de CMA
Tabla III Clasificacioacuten de riesgo de la ASA
Tabla IV Criterios de Davis
Tabla V Criterios de Aldrete
Tabla VI PADSS
Tabla VII criterios de calidad
Tabla VIII Ventajas de la cirugiacutea ambulatoria
Tabla IXa Fases del estudio de calidad
Tabla IXb Ventajas reconocidas del estudio de benchmarking
Tabla X Cartera de servicios HRJC
Tabla XI Cartera de servicios HRJC II
Tabla XII Cartera de servicios HRJC III
Tabla XIII valores HRJC
Tabla XIV Resultados periodo I
Tabla XV Resultados periodo II
Tabla XVI Resultados periodo III
Tabla XVII Resultados periodo IV
Tabla XVIII Iacutendices globales
Tabla XIX Causas de cirugiacutea con ingreso
Tabla XX Causas de cirugiacutea con ingreso en proctologiacutea
Tabla XXI iacutendices de sustitucioacuten especiacuteficos
Tabla XXIIa Conceptos de satisfaccioacuten
Tabla XXIIb Iacutendices de satisfaccioacuten
Tabla XXIII Ingresos inmediatos
Tabla XXIV Consultas a urgencias
154
Tabla XXV ahorro hospitalario
Tabla XXVI ahorro hospitalario (2)
Tabla XXVII Benchmarking
Tabla XXVIII Benchmarking (2)
Tabla XXIX Benchmarking de complicaciones
Tabla XXX Benchmarking de iacutendices
155
Anexo IV Relacioacuten de figuras
Figura 1 Intervenciones periodo I
Figura 2 Intervenciones periodo II
Figura 3 Intervenciones periodo III
Figura 4 Intervenciones periodo IV
Figura 5 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten
Figura 6 Evolucioacuten del iacutendice de sustitucioacuten por patologiacutea
Figura 7 Iacutendices de cancelacioacuten y ambulatorizacioacuten
Figura 8 Variacioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico 2012-13
Figura 9 Evolucioacuten del iacutendice de satisfaccioacuten especiacutefico
Figura 10 Complicaciones de la CMA
Figura 11 Ingresos inmediatos causas
Figura 12 Consultas de urgencias por periodo
Figura 13 Motivos de consulta a urgencias
Figura 14 Causas de consultas a urgencias por periacuteodos
Figura 15 Estancias evitadas
Figura 16 Evolucioacuten de estancias evitadas por periacuteodos
Figura 17 Ahorro mensual
Figura 18 Ahorro por paciente
Figura 19 Tasas de complicaciones para benchmarking
156
