UNIVERSIDAD DE EL SALVADORFacultad de Medicina

Escuela de Doctorado en MedicinaDepartamento de Psiquiatría

PSIQUIATRIA II

HISTORIA PSIQUIÁTRICA LONGITUDINAL N°1.

Alumnos:José Israel Reyes Escobar

Catherine Elizabeth Rivas ColindresErnesto Alejandro Rivas Hernández

Grupo: No. 73

Docente: Dr. Valencia

SAN SALVADOR, 20DE AGOSTO DE 2015.

HISTORIA CLÍNICAANAMNESIS

I. Datos de IdentificaciónNombre: Z.A.S.SSexo: Femenino.Edad: 53 años.Lugar y fecha de nacimiento:Jiquilizco , 12 de Febrero de 1962Escolaridad: Quinto grado.Ocupación: Ama de casa, Domestica.Estado civil: casadaReligión: Católica.Dirección:Comunidad Santa Rosa, paje 10, casa no. 12, San Salvador.Fecha y hora de historia: 12 DE AGOSTO 2015; 11:00 am.Servicio:Nefrología.Expediente:14601-10Fuente de información: Paciente.Grado de confiabilidad: Información válida y muy confiable.

II. Consulta por:“Me siento triste”

III.Enfermedad actualPaciente femenina de 53 años de edad consulta con historia de aproximadamente 5 años de padecer enfermedad renal, a partir de la cual recibe tratamiento de diálisis peritoneal cada 8 días, paciente manifiesta que acercándose el periodo de su nueva diálisis comienza a presentar adinamia, disnea y en el aspecto psiquiátricopresenta cuadro depresivo al recordar un aborto que tuvo hace 28 años, cada vez que se agrava el padecimiento renal, presenta episodios depresivos “PIENSO EN COMO SERIA MI HIJO Y QUE PRONTO ME REUNIRE CON EL” además presenta cambios de humor, de estar alegre pasa a estar enojada e intolerante; concomitantemente refierehiporexia acompañada de trastornos del sueño, “ ya casi no duermo”; manifiesta que se encuentra acompañada de su familia quienes la apoyan y la visitan, pero el recuerdo de su hijo “AHORA QUE ESTOY CERCA DE LA MUERTE NO DEJO DE PENSAR EN MI HIJO”,niega manifestaciones de agresividad, perdida de la memoria o alguna otra sintomatología.

IV. Historia PersonalPaciente nacida en San Marcos, quien reside en San Salvador. La paciente refiere sueño con insomnio tardío, por lo cual duerme aproximadamente 3 a 5 horas, con sueño no reparador. Cafeísta desde su infancia, con frecuencia de 2 tazas al día. Niega ser etilista o tabaquista.La paciente refiere tener hábito alimentarios correctos, pero con una dieta inadecuada, no balanceada; consume aproximadamente 500ml de

agua diarios. Niega realizar ejercicios. Refiere deposiciones con frecuencia de 1 vez al día. La paciente niega usar medicamentos diarios.

V. Historia Ecológico-SocialGrupo familiar: La paciente refiere ser casada desde hace 35 años, desde entonces vivé con su esposo y 4 hijos de los cuales no recuerda fechas de nacimiento. Tuvo 5 hijos de los cuales están vivos 4. Refiere tener problemas económicos, pero mantiene sus necesidades básicas. Ocupación: Refiere ser ama de casa desde los 18 años de edad, en los cuales cocinaba con leña con índice de 405 horas/año. Además refiere trabajar hace 8 años en fábrica de tela.Medio Ambiente: La paciente refiere construcción de vivienda de tipo mixto, de pared de ladrillos, piso de cerámica y techo de lámina. Refiere cuenta con luz eléctrica, agua potable, cocina de gas. Desechan la basura con el camión recolector. Niega vivir cerca de área de riesgo como granjas, fábricas. Quebradas, basureros municipales. Refiere tener problema con vectores como zancudo. Niega tener mascotas.

VI. Antecedentes PatológicosPaciente sufre de enfermedad renal desde hace 5 años.Niega otras enfermedadescrónico – degenerativas.Niega haber presentado alguna enfermedad infecciosa aguda.No refiere presentar alergias.Niega haber tenido traumatismos u operaciones previos a la presente historia clínica

VII. Interrogatorio por Aparatos y SistemasCabeza: Normo cráneo simétrico proroblemas de visión ninguno, no uso de anteojos. Niega presentar otorrea, otalgia, tinitus, o dificultad para escuchar. No manifiesta haber tenido rinorrea, epistaxis u otro problema de nariz. Tórax: No refiere haber padecido alguna enfermedad crónica respiratoria. Niega padecer de Tos, esputo, hemoptisis, disnea.Niega haber tenido, palpitaciones, precordalgia, edema.Gastrointestinal: Refiere tener apetito disminuido. No refiere dolor abdominal, diarrea, vómito, estreñimiento.Genitourinario: No refiere disuria, poliaquiuria, poliuria, nicturia, dolor lumbar. Historia gineco-obstetrica: G0P5P5A1V4; FUR: hace 25 años, FUP: hace 10 años; niega haber padecido enfermedades de transmisión sexual.Neurológico: niega haber presentado problemas pasados a la presente historia de padecimientos neurológicos como temblores, paresia, parestesia, vértigo, epilepsia y convulsiones.Misceláneo: La paciente no refiere padecer de problemas como anemia, Diabetes Mellitus, flebitis, osteomialgias, u otro tipo de patologías.

VIII. Historia FamiliarNiega que ambos padres padecieran de alguna enfermedad crónico degenerativa u hereditaria.Refiere tiener 6 hermanos, dos murieron, hermana murio de cancer de cervix, y hermano lo mataron. 4 vivos de quienes refiere aparente buen estado de salud.Manifiesta tuvo 2 hijos, de los cuales están vivos y gozan de buen estado de salud.Niega que sus familiares de primer grado padecieran alguna patología de índole familar-hereditaria.

IX. Examen Físico.Tº: 37 ºC.PA: 160/60 mm de HgFC: 80 lat/minFR: 18 r.p.m.Talla: 1.45 mts.Peso: 100 lbs.

IMC: 21.40 Kg/m2

Apariencia General.Paciente femenino en la sexta década de la vida, consiente, alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, colaboradora sentada, de constitución ectomorfa, facies normal, piel trigueña, cabello negro con canas, cejas poco pobladas con bigote de color negro, ojos color negro, vestida con ropa de hospital limpia

Cabeza: normocraneo, cabello color negro con canas, buena implantación, no dolorosa a la palpación, sin depresiones, ni protuberancias, sin cicatrices, ni ectoparásitos.

Cara: simétrica, movimientos faciales simétricos y normales.

Ojos: cejas poco pobladas, bien implantadas, tamaño de los ojos mediano color negro, parpados sin presencia de inflamación o tumefacción con facilidad de movimiento. Conjuntivas pálidas con humedad normal, engrosamientos con opacidades en ambos ojos, con hiperemia. Cornea de color blanquecino en ambos ojos, pupilas isocoricas, reflejo fotomotor, consesual y de acomodación ausentes. Fondo de Ojo: Normal relación arteria vena 2/3

Nariz: tabique central sin alteraciones, sin dolor a la palpación, presencia de secreciones, cornetes sin inflamación, narinas simétricas, mucosa color rosa. Trasiluminación de senos paranasales normal sin dolor a la palpación.

Oídos: orejas pequeñas, implantación a nivel normal sin tofos ni dolor a la palpación. Conducto auditivo izquierdo con cerumen de color miel lo que obstaculizo la visión de la membrana timpánica Conducto auditivo derecho permeable con escaso cerumen de color miel membrana timpánica color gris – perlado, reflejo luminoso presente.

Boca: Labios color rosa de tamaño mediano, mucosa y lengua color rosa, húmeda y móvil. Encías color rosado, sin hemorragia, ni inflamación.

Garganta: pilares anteriores y posteriores nórmales sin alteraciones, úvula central y móvil, reflejo nauseoso presente, amígdalas sin exudados, color rojo.

Cuello: facilidad y simetría en los movimientos, pulso carotideo normal, ausencia de soplos, tiroides normal, simétrica móvil a la deglución, sin thrill tiroideo, ganglios sin inflamación sin dolor a la palpación.

Tórax: simétrico, sin deformidades, espacios intercostales marcados, sin dolor a la palpación, movimientos respiratorios normales, no se observa circulación complementaria venosa, no presenta eritema, edema, telangiectasias, sin cicatrices.

Pulmones:Inspección: tipo de respiración profunda, simetría en la expansión costal.Palpación: frémito táctil normal, simetría en la expansión costal.Percusión: resonancia normal, matidez hepática desde el 5º espacio intercostal derecho bajo el reborde costal.Auscultación: vibraciones vocales normales, sin estertores, roncus, broncofonía, egofonía, pectoriloquia áfona.Corazón: no se observa PMI en 5º espacio intercostal izquierdo, PMI palpable en 5º espacio intercostal izquierdo; matidez en 5º y 6º espacio intercostal izquierdo, no se escuchan soplos, no arritmias, ritmo regular.

Abdomen:Inspección: Simétrico, globoso, con movimientos normales de respiración, se evidencian cicatrices por lesiones cutáneas por las diálisis recibidas. Auscultación: ruidos peristálticos positivos normales 8 por min.Percusión: presencia de timpanismo en toda el área abdominal.Palpación: Abdomen plano, sensibilidad dolorosa a la palpación en fosa iliaca derecha por presencia de masa poco móvil. No hepatomegalia, bazo no palpable, ni perceptible.

Funciones cerebrales superiores:Paciente femenino consiente y orienta en lugar, tiempo y persona; no alteraciones en la memoria inmediata y reciente,memoria remota conservada, con adecuada articulación de las palabras; interpreta correctamente mensajes atreves del habla, sin afasia sensorial o expresiva.El paciente cumple órdenes correctamente y sin dificultad, responde correctamente a las preguntas abiertas y cerradas, y nombra objetos sin dificultad, capacidad de juicio normal, completa e interpreta correctamente frases conocidas.

Pares craneales: I: fosas nasales permeables, con alteración de la percepción de

olores. II, III.IV, VI: Pupilas isocóricas reactivas a la luz, movimientos oculares

normales en las 8 posiciones, adecuado cierre palpebral. Por técnica de comparación no se evidencio alteración en la apreciación gruesa en los campos visuales en ambos ojos. Paciente no refirió alteraciones en la visión de colores.

V: a la exploración de las 3 ramas del nervio no se encontró

alteraciones en la sensibilidad dolorosa, temperatura y toque, ni alteraciones en la función motora de los músculos de la masticación.

VII: no asimetría de los músculos de la expresión facial, tono muscular y movimientos faciales adecuado.

VIII: no se realizó examen de audición, IX, X: Reflejo nauseoso presente y normal. No desviaciones de úvula. XI: tono y fuerza muscular de trapecio y esternocleidomastoideo

normal. XII: no se observó alteración en el tono muscular y movimientos de la

lengua normales. Función motora: a la inspección general no se observó asimetría en

miembros superiores e inferiores. Además no se pudo observar la presencia de movimientos involuntarios como temblores. A la palpación de los miembros se encontró un tono muscular conservado. Reflejos: presencia de reflejo bicipital y patelar sin alteraciones.

X. EPISODIOS PREVIOS:Paciente refiere que desde el momento en que fue diagnosticada con insuficiencia renal, a cada episodio de agravamiento del padecimiento orgánico ha presentado episodios depresivos.

XI. TRASTORNOS SOMÁTICOS:

Padece de enfermedad renal crónica desde hace 5 años por que cual fue atendida y tratada en Hospital Rosales.

XII. ESTRÉS PSICOSOCIAL:

Conyugal: Ninguno Paternidad: Refiere no tener problemas con sus hijos, y se lleva bien

con su esposo. Mantiene relaciones cercanas con todos sus hijos. Relaciones interpersonales: Refiere que mantiene buena relación

con sus familia e hijos, sin embargo refiere que la sus nietos la alteran,“hacen mucho ruido y no me dejan estar tranquila” no tiene problemas con sus vecinos.

Laboral: Es ama de casa, sin embargo ha dejado de trabajar desde que inició su estado mórbido.

Situaciones ambientales: Niega cambios de residencia o amenazas a su integridad personal o a la de su familia.

Financieros: cubre sus necesidades básicas. Legal: No ha experimentado ningún tipo de proceso legal al

momento. Lesión o enfermedad somática: Enfermedad renal crónica control

y tratada en Hospital Rosales.

Otro estrés psicosocial: Refiere que hace aproximadamente 26 años la muerte de su hijo la altera recordarlo “me ha puesto triste el pensar como seria hoy mi hijo”.

XIII. NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO.

- Relaciones sociales: Mantiene buenas relaciones con vecinos y familia cercana.

- Vida laboral: Ha dejado de laborar por antecedente patológico de ERC le incapacitada a realizar sus labores diarias.

- Empleo del tiempo libre: habla con su hija o pasa tiempo con la menor de sus nietas.

XIV. HISTORIA PERSONAL.

DESARROLLO CRONOLÓGICO

PERÍODO PRENATAL NACIMIENTO E INFANCIAPeriodo prenatal: Refiere que tenía un hogar inestable, que su nacimiento no fue planeado por sus padres, sin predilección de sexo, niega que su madre o padre haya sido alcohólico o fumador.

Nacimiento y periodo neonatal: Parto intradomiciliario; parto de término, sin deformidades ni traumatismos al nacer. No presentó ninguna enfermedad en periodo neonatal.

Infancia: Indica que recibió lactancia materna y que no recuerda haber padecido de algún retardo en el desarrollo.

NIÑEZManifiesta que su madre le enseño a bañarse, cepillarse los dientes, que debía limpiarse cada vez que iba al baño. Refiere no haber estudiado no sabe leer ni escribir.

ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JOVENEducación:No asistió a la escuela, es analfabeta.

Ocupación: Comenzó a trabajar desde su infancia como ama de casa, nunca ha tenido problemas con su trabajo.

Vida familiar: paciente refiere que su padre falleció cuando ella tenía 4 años de edad motivo por el cual nunca llego a formar una relación tan apegada y afectuosa con él, no lamentando su pérdida la pérdida del padre fue por causas desconocidas. Refiere que haber tenido mala relación con su madre “ella era de mal carácter siempre me regañaba”.

Vida sexual: Nadie le hablo sobre sexo, lo que sabe lo aprendió con su primercompañero de vida. Inició su vida sexual activa a los 18 años de edad, sólo tuvo una pareja sexual su actual esposo con quien tuvo 5 hijos, uno de los cuales fallecio.

Vida social: Nunca ha tenido problemas con la autoridad.

Edad adulta: Niega uso de drogas, alcohol o tabaco. Niega antecedentes quirúrgicos; sin episodios previos relacionados a proceso mórbido actual.

XV. HISTORIA FAMILIAR:

M:1980

Manifiesta la muerte de su padre cuando él tenía 4 años de edad por causas desconocidas su madre falleció a la edad de 58 por causas desconocidas para ella. Niega antecedentes familiares psiquiátricos.

XVI. FAMILIOGRAMA

XVII. PERSONALIDAD PREVIA O PREMÓRBIDAHija de paciente refiere presenta cambios en comportamiento del paciente desde la muerte de su hermano menor. El paciente ha dejado de trabajar tras sufrir perdida de la visión hace 8 años. Siempre ha mantenido buenas relaciones con sus vecinos y amigos. No refiere más datos contributarios.

XVIII. EXAMEN MENTAL

1 - Aspecto: paciente de sexo femenino de 53años de edad, cuya edad cronológica coincide con su edad aparente, mestiza, pícnico, moderadamente nutrido, crónicamente enfermo; viste ropa limpia de hospital limpia ; higiene mantenida, Cabello canoso despeinado, sentada en una silla. Colaborador al interrogatorio con cambios variables en sus estados emocionales.

2- Afecto: labilidad emocional

3. Psicomotricidad: Presenta temblor postural o de actitud a nivel de las manos

4-Pensamiento: Forma: lógico “sé que estoy enferma pero vengo acá para poder

curarme”; con secuencia. Curso: Coherente: a todas las preguntas hechas durante el examen el

paciente contestaba sin ideas disgregadas o ni pensamiento circunstancial o tangencial.

Verborreico y Relevante Contenido: Presenta ideas fijas “PIENSO EN COMO SERIA MI HIJO”. Al momento no presenta ideas de suicidio.

5-Sensopercepción: conservada

6-.Sensorio: Conciencia: Lucida, contesta con prontitud a la preguntas del

examinador, durante toda la entrevista. Atención: Atenta, colaboradora e interesado durante toda la

entrevista. Orientación:

Tiempo: A la interrogante ¿En qué año estamos? respondió “2015 Lugar: Al preguntarle ¿dónde se encuentra en este momento?

contestó: “en el hospital ” Persona: Se le preguntó ¿quién es usted? y respondió con su

nombre. Abstracción: Al preguntarle el que con lobos anda, a aullar aprende,

¿qué significa esto para usted? Respondió “si uno anda con el mal, solo lo malo hace”.

Memoria: sin alteraciones en la memoria inmediata, reciente, memoria remota conservada.

Inteligencia: conocimientos adecuados. Cálculo conservado.

7-.Juicio y raciocinio: Juicio de realidad interna: Al preguntarle ¿Cree usted que está

enfermo? Respondió: SI , no me siento bien. Juicio de realidad externa: Al preguntarle ¿Cómo cree que lo ven los

demás? Respondió: no sé. Razonamiento: ¿Qué haría usted ante un incendio? Respondió: Yo

como no puedo hacer nada solo cierro los brazos y me quedo ahí.

XIX. DIAGNÓSTICO:Diagnóstico Multiaxial: CIE-10

Eje I Diagnósticos Clínicos..Formulación principal. Posibilidades a descartar.

Trastorno depresivo no especificado (311).

F32.0 Episodio depresivo leve.

EJE II: Deterioros.Adaptación de la escala de evaluación de incapacidades de la OMS: Use la escala de 0-9 proporcionada en el anexo.A. Cuidado y supervivencia personal. 1B. Funcionamiento ocupacional (rendimiento como trabajador

remunerado, estudiante o ama de casa). 1C. Funcionamiento con la familia (interacción con la esposa, padres,

hijos y otros familiares). 0D. Funcionamiento en otros desempeños y actividades con individuos y

la comunidad en actividades de tiempo libre. 0

EJE III: Factores ambientales y circunstanciales (Códigos Z seleccionados).

1. Historia de la infancia. 2. Problemas relacionados con la educación.3. Problemas relacionados con dificultad en el manejo de la vida.

DSM IV

Eje I: Trastornos mentales y otras condiciones Cód. DSM IV Cód. CIE-10 No aplica.Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental Cód. DSM IV No aplica.Eje III: Trastornos médico-generales Cód. CIE-10Enfermedades endocrinológicas, nutricionales y metabólicas E00-E90N18 Insuficiencia Renal Crónica Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales: Problemas relativos al grupo familiar:Problemas relacionas a sus

cabios constantes de ánimoProblema relacionados con la muerte de un familiar (su hijo hace 25 años).

Problemas relacionados con la enseñanza: Solo accedió a los servicios de Quinto nivel de enseñanza, por problemas familiares (mala relación con su progenitora).

Problemas laborales:Dificultad para realizar sus tareas habituales, por ERC.

Problemas de vivienda: no existen problemas a este nivel. Problemas económicos: recursos económicos suficientes. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria:

ninguno. Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el

crimen: no existe ningún problema a este nivel. Otros problemas psicosociales y ambientales: ninguno.Eje V: Evaluación global del funcionamiento Puntuación: 70-61. Período de tiempo: Actual.

XX. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

Diagnostico Principal

Trastorno depresivo no especificado (311).La categoría del trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo. Algunas veces los síntomas depresivos se presentan como parte de un trastorno de ansiedad no especificado (v. pág. 456). Los ejemplos del trastorno depresivo no especificado incluyen:1. Trastorno disfórico premenstrual: los síntomas (p. ej., estado de ánimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, pérdida de interés en las actividades) se presentaron con regularidad durante la última semana de la fase luteínica (y remitieron a los pocos días del inicio de las menstruaciones) en la mayoría de los ciclos menstruales del último año. Estos síntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana después de las menstruales.2. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de síntomas depresivos, pero con menos de los cinco ítems exigidos para el trastorno depresivo mayor.3. Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duración de 2 días a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses.4. Trastorno depresivo pos psicótico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia.5. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psicótico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia.6. Casos en los que el clínico ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancia.

XXI. Diagnóstico Diferencial

F32.0 Episodio depresivo leve.Pautas para el diagnósticoÁnimo depresivo, la pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los síntomas más típicos de la depresión, y al menos dos de estos tres deben estar

presentes para hacer un diagnóstico definitivo, además de al menos dos del resto de los síntomas enumerados anteriormente (en F32.-, página 152). Ninguno de los síntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los síntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo.Se puede utilizar un quinto carácter para especificar la presencia de síntomas somáticos:

F32.00 Sin síndrome somáticoSe satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y están presentes pocos síndrome somático o ninguno.

F32.01 Con síndrome somáticoSe satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y también están presentes cuatro o más de los síndrome somático (si están presentes sólo dos o tres, pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categoría).

XXII. Tratamiento Psicoterapia Tratamiento de afecciones base. Antidepresivos (fluoxetina, citalopram, paroxetina). Ansiolíticos (alprazolam, diazepam). Benzodiacepinas, para aliviar los trastornos del sueño (lorazepam,

triazolam).