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HISTORIA CLINICAESTUDIANTE: SANDY SOTACURO ORELLANAHISTORIA CLNICA

Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente. PRINCIPIOS QUE RIGEN UNA HCDedicarle el tiempo suficiente,atencin. Capacidad de observacin. Percibir o reconocer a travs del tacto. Dudar de todo. Iniciar de nuevo si no se ha llegado al diagnostico correcto. Conocer muy bien sus limitaciones.FINALIDADSer un instrumento de seguimiento del pcte.Detectar el grado de riesgo mdico.Permitir conocer las caractersticas socio epidemiolgicas de la poblacin.Cumple con reunir en una sola hoja, la informacin mnima indispensable para un adecuado control del pcte.COMPONENTES DE LA HCFiliacin del paciente.Anamnesis. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual. Antecedentes. Exploracin fsica.COMPONENTES DE LA HC

2.-ANAMNESISEs el arte que aprende y desarrolla el mdico para averiguar y conocer a travs del relato oral datos fundamentales para el diagnstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la HC

Surge del grirgo : ( an mnma sis ) Hacer memoria de los recuerdos. .

Breve descripcin de la razn por la que el paciente acude en busca de asistencia sanitaria . Palabras propias2.1 MOTIVO DE LA CONSULTA

2.2 Enfermedad actualRecoge las molestias del paciente y El medico amplia las molestias principales y proporciona una referencia completa , clara y cronolgica de la manera en que se desarrollaron los sntomas , sus atributos y su contexto .

3.ANTECEDENTES

Alergias, enfermedades infecciosas (sd TORCH, SIDA, Sfilis, otras), problemas heredofamiliares. Ej. Tuberculosis ya curada: la paciente tiene fibrosis pulmonar hipoxia materna hipoxia fetal RCIU. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes Personales No Patolgicos MedicamentosInmunizacionesIntervencionesQuirurgicasTransfusionesHospitalizacionesAlergias Traumatologicos

4. ANTECEDENTES:Antecedentes personales NO patolgicos.Dieta y hbitos. Lo que "no le cambia": Rh, peso estimado en general antes del embarazo. Operaciones ni ginecolgicas ni obsttricas. Traumatismos seos de la pelvis (pueden producir distocias seas). Inmunizaciones.Agrupadas en: Cardiopatas e hipertensin arterialEnfermedades mentales y epilepsiaEndocrinopatas: DM, hipo e hipertiroidismoCncerOtras que la paciente mencione

Antecedentes Obsttricos:A. Embarazos anteriores. Frmula. Descripcin de cada uno de los partos, abortos y puerperios anteriores. Especificar Fecha, Edad Gestacional, Domiciliar u Hospitalario, Vaginal, vaginal operatoria o cesrea, Caractersticas del nio al nacer (peso, talla, APGAR).B. Embarazo actual. Descripcin de los acontecimientos normales y patolgicos, esperados y no esperados, control prenatal. En cada acontecimiento especificar Fecha, Amenorrea, Acontecimiento, Ingesta de medicamentos. Fecha, Amenorrea-altura uterina, peso materno.

Antecedentes Familiares:Los FAMILIARES se refieren a los parientes cercanos del pcte (padres, hermanos, abuelos, hijos) y su cnyuge en el caso de procesos infecciosos o de anomalas congnita, que porian ser hreditarios o por contagio indirecto. en relacin a enfermedades crnicas y o infectocontagiosas.5. EXPLORACIN FISICA:a. Signos vitales , inspeccin general , actitud de la pacientey exploracin de trax. ( rea cardiaca y pulmonar )

5. EXPLORACIN FISICA:b. Exploracin de el abdomen donde se mide el fondo uterino , determinar la presentacin del producto ( ceflica , plvica etc ) , la situacin ( longitudinal otransversa , determinar la posicin del dorso del producto (izquierdo o derecho , arriba o abajo ) , monitorear la frecuencia cardiaca fetal y su variabilidad al estimulo, y por ultimo aclarar si el producto con su presentacin ya esta ENCAJADO.5. EXPLORACIN FISICA:C. Si esta en trabajo de parto o labor , realizar un tacto vaginal , con el fin de determinar las condiciones cervicales ( % de borramiento y dilatacin ) , determinar altura de la presentacin del producto aclarando en que plano obsttrico se encuentra )

23d. Posterior verificar si hay perdidas transvaginales y sus caractersticas .e. Anotar si existe o no edema de miembros inferiores , intensidad y altura del mismo .posterior proceder a revisar auxiliares de diagnostico ( exmenes de laboratorio , fetometria por ecosonografia etc )

5. EXPLORACIN FISICA:

COMPONENTES DE LA HCLaboratorioHemograma.Grupo sanguneo.Glucemia.HIV.VDRL.Serologa para Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Chagas, Hepatitis B.Orina.Urocultivo.Exudado vaginal.PAP (ste debe realizarse al inicio del embarazo y repetirse a las 12 semanas de posparto).

DIAGNOSTICO CIE 10TRATAMIENTO FECHA PROXIMA DE CITAFIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL BIBLIOGRAFIA http://www.authorstream.com/Presentation/katy_yokis-1423687-7-historia-clinica-5-julio-2011/ http://www.minsa.gob.pe/hama/Informaci%C3%B3n_Hma/Estadistica/Norma%20HC%20V02.pdf