HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS

Juan Manuel García TorrecillasMédico de Familia, SCCU

Concepto

• Conjunto ordenado de datos que registra de modo veraz la información de salud de una persona, incluyendo su patología, factores de riesgo, y otros hechos relevantes de su condición de paciente.

• En nuestro hospital, usaremos la HC informatizada/electrónica basada en DIRAYA

Objetivos1. Registrar una completa información de la

enfermedad.

2. Establecer una buena relación personal de confianza con el enfermo, para conocer sus creencias, valores, hábitos, conductas, y su ámbito familiar, social, laboral, cultural, etc.

3. Orientar el examen físico.

4. Establecer hipótesis diagnósticas y planes de estudio y tratamiento.

5. Ajustar la acción médica según criterios de urgencia y gravedad.

Importancia de la HCU

• Es un documento médico-legal• Es el documento más importante¡¡¡• Refleja y certifica todas las actuaciones y

decisiones tomadas• Documento unificado• Se realice de forma sistemática (¡siempre¡)

Proceso de Diagnóstico Clínico

An amn e s is Examen Fís ico

Re fle xió n Clín ica

( )Hipó te s is Dia g n ó s t ica o Dia g n ó s t ico Pro vis io n a l

Pla n e s

• Anamnesis: Da el 50% de diagnósticos correctos.

• Dificultades de la HC en urgencias:– Debe ser en privado– Tiempo y espacio necesario– Debe haber posibilidad de tranquilizar al

paciente y poder ofrecerle tiempo

La Historia… en 2 pasos

• Paso 1– Invitar el paciente a relatar lo que le ocurre– Objetivo: Delimitar cuál es el motivo de

consulta.– Dejarle hablar¡ (Gambito de entrada)– Sólo pararle si comienza a divagar– Ayudarle a decidir la queja más importante si

es que comenta varias de ellas

• Paso 2

– Uso de anamnesis estruturada/O-Ap– Tener en cuenta:• La cronología de los síntomas• Los desencadenantes y agravantes• Los AP y AF• La información adicional si la aporta

Siempre debe contener…– Datos del centro asistencial, lugar y fecha– Datos de identidad y filiación del enfermo– Motivo de consulta– Antecedentes personales– Motivo de consulta o enfermedad actual– Exploración física– Pruebas complementarias– Comentarios y evolución en urgencias– Plan y tratamiento a seguir– Datos del médico, firma– Destino, fecha y hora de salida

Motivo de Consulta

• Razón inmediata por la que consultan• Sirve para delimitar el motivo de demanda• Señalar signo capital: dolor de cabeza,

mareo, melenas… ó• Señalar un hallazgo objetivo:

adelgazamiento, extantema…

Antecedentes Personales• Alergias a Medicamentos• Ingresos previos y cirugías• Enfermedades importantes• Traumatismos, accidentes• Siempre: HTA, DM, Dislipemias• Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, otros• Ttos habituales• Situación basal (crónicos)

Enfermedad Actual (I)• Narración sencilla y cronológica• 1º Dejar hablar… ¿por qué viene a

urgencias? ¿qué le pasa? ¿desde cuando? ¿a qué lo atribuye?

• 2º Anamnesis dirigida al motivo de consulta• ¡¡Ojo¡¡:– Baja reactividad – Evitar respuestas inducidas

Enf Actual(II)

• Forma de inicio y cronología de síntomas• Localización, irradiación, características,

intensidad, agravantes y atenuantes, desencadenantes…de síntomas.

• Evolución en el tiempo de los síntomas• Situación de las molestias en el momento de

la entrevista

Enf Actual (III): Anamnesis por Aparatos

• Respiratorio: Tos, hemoptisis, expectoración…• C-Vascular: Dx Tx, disnea, edemas,

palpitaciones…• Digestivo: N/V, hábito intestinal, melenas…• General: ¿Sd constitucional? Fiebre Sueño• Endocr-Metab: Poliuria, polifagia, polidipsia…

• Genitourinario: Disuria, hematuria, tenesmo…

• Locomotor• Neurológico: cefalea, convulsiones,

parestesias…• Piel y Faneras• Hematológico: Anemias, hematomas…• Ginecológico: Menstruación, abortos…

Exploración Física

• ¡¡¡ De cabeza a pies¡¡¡• Constantes-Situación Hemodinámica:

Básicos en toda historia, no deben faltar¡¡¡ TA, Tª, FC, FR

• Aspecto general: Actitud y sensorio (CyO?), situación nutricional (malnutrido?), hidratación, perfusión, tipo constitucional (atlético, pícnico, leptosómico). Datos objetivos: taquipnéico, inquieto…

• Piel y Faneras: Color, humedad, pigmentación, lesiones dermatológicas…

• Cabeza-Cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatías, bocio, expl de boca y faringe, carótidas, PVY, palpar temporales, ojos y pupilas.

• Tórax: Forma, simetría, mamas (secreciones,nódulos…), Adenopatías (axilares, supraclaviculares…), C.Vertebral (deformidades, ptos dolorosos…)– AC y AR siguiente diapo ;)

• Abdomen: Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, distensión, percusión, ruidos, soplos. Signos: Murphy, Bloomberg, Rovsing, Psoas. Hernias. Adenopatías. PPR.

• Ano-Rectal: Tacto. Fisuras. Hemorroides…• Genitales externos• MMII: Edemas. Signos de TVP. Pulsos.

Ulceras.

Exploración Neurológica

• 1. Nivel de consciencia y estado mental• 2. Expl de pares craneales• 3. Expl de sensibilidad• 4. Masa muscular. Tono. Fuerza. Movimientos

anormales.• 5. Coordinación. Cerebelo• 6. Marcha y estática.• 7. Rigidez de nuca. Signos meníngeos

Pruebas complementarias

• Se deben citar todas las realizadas• Se deben realizar sólo las precisas e

indicadas• No es necesario detallar las normales, pero

sí decir que lo son• Las pruebas de imagen y analíticas se

entregan al paciente al alta de urgencias.

Impresión Diagnóstica

• ¡¡No debe faltar¡¡• Al menos un diagnóstico sindrómico• Una HC sin orientación, no es una HC• Alternativa: Lista de problemas• Codificación diagnóstica

Tratamiento e indicaciones

• En cualquiera de los destinos, debe citarse el tratamiento a seguir (Observación-Sillones-Alta a domicilio)

• Detallado: dosis, vía y tiempo

• Añadir los cuidados necesarios

Destino

• Hospitalización

• Observación / Area de Sillones

• Médico de AP

• Especialista de cupo

• Domicilio sin más

Recomendaciones ante pacientes difíciles (I)

• Mostrar interés y respeto.

• Mantener la calma, con baja reactividad hacia los problemas que surgen en la relación, controlando nuestras reacciones negativas.

• Realizar un enfoque sistémico, centrando la atención en la persona y no sólo en su enfermedad o problema puntual, valorando sus expectativas, opiniones, preferencias, temores, etc.

Recomendaciones ante pacientes difíciles (II)

• Informar, aclarar, negociar los asuntos en que pueda haber discrepancias.

• No dejar que nos responsabilicen injustamente.

• Intentar poner límites razonables en la relación y en las prestaciones.

• Buscar apoyos en familiares o psiquiatras.

• Expresar nuestras experiencias y sentimientos a nuestros colegas.

Algunas consideraciones sobre la HC

• Desde el pdv ético y legal el paciente tiene acceso por derecho a la información de su HC

• La HC físicamente es de propiedad del médico o la institución, pero la información es propiedad del paciente.

• La información contenida en la HC es absolutamente confidencial, y sólo se puede dar cuenta de ella a terceros con la debida autorización del paciente.

El peligro de las “macros”

Sólo unos ejemplos…

Sin edemas, sin signos de TVP ni isquemia en MMII…

Consciente, orientado…

Colaborador y atento…

RECOMENDACIONES

• La documentación o informe de asistencia debe tener sobre todo finalidad asistencial, y servir al paciente o a otros profesionales que le asistan para conocer las actuaciones realizadas y la situación clínica del paciente en ese momento. Para cumplir ese cometido es fundamental que su contenido sea legible.

• El informe de urgencias debe ser completo: que consten todas las actuaciones y pruebas realizadas, con las intervenciones de otros facultativos anotadas, con el diagnóstico al que se llegue con los datos disponibles, y con el tto y recomendaciones, haciendo constar si se deriva a otro centro asistencial o si debe volver caso de empeorar.

• El informe de urgencias original debe ser entregado al paciente o a quien él designe si es dado de alta, e informarle si debe ser entregado a otro médico para continuar tto/estudio de su patología.

• Cuando al paciente o familiar se le entreguen pruebas diagnósticas, debe hacerse constar esto en la HC; de este modo el paciente puede disponer de las pruebas si las precisa y además la responsabilidad de la custodia de las mismas es de quien las recibe.

• Sólo se entregará la documentación de asistencia al propio paciente o persona en quien delegue. Por tanto, es necesario preguntarle a quién se entrega, y no dárselo a cualquier familiar o conocido independientemente de la vinculación.

• La realización y acceso a la documentación de la asistencia es un derecho del paciente y una obligación del médico. No puede realizarse asistencia alguna que no tenga apoyo documental; cuando el paciente se vaya de alta voluntaria, tiene derecho al informe de asistencia, y en caso de fallecimiento, sus famliares.

APUNTES LEGALES

• Es obligatorio documentar todas las actuaciones asistenciales en todos los ámbitos y por todos los profesionales constituyendo la realización de la HC una obligación más de la “lex artis”. Su incumplimento genera responsabilidad profesional.

• El contenido de la HC se presume verdadero a no ser que se pueda probar lo contrario.

• Es importante que el informe de urgencias sea legible, con el fin de poder contar con todo su contenido si es necesario.

• Siendo la confección de la HC un derecho del paciente regulado por ley y por tanto un deber del médico de confeccionarla, su incumplimiento supone una infracción de la lex artis.

• Las pruebas y tratamientos a demanda, cada vez más frecuentes (por parte del médico que deriva o el propio paciente) no vinculan al médico, pero éste debe explicar bien al paciente y anotar en la historia el motivo de no considerar adecuada la prueba demandada a la patología que presenta el paciente en el momento de ser atendido.

• Anotar en el informe de urgencias cuando el paciente ha sido informado es prueba del cumplimiento de la lex artis.

• El médico residente es competente y está autorizado para realizar la asistencia en urgencias y firmar el alta del paciente [actualmente con visado de adjunto el primer año, pero debiendo firmar y responsabilizándose él también].

• El informe de urgencias tras el fallecimiento del paciente puede entregarse a los familiares o personas vinculadas a él a no ser que el paciente lo hubiera prohibido expresamente y esté acreditado.

• Cuando el paciente se niega al tratamiento prescrito y no hay otro alternativo, se propondrá el alta voluntaria y si no la firmara, la dirección podrá producir el alta forzosa.