historia clinica unica msp
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Preinternado de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Guayaquil. Historia Clinica Unica del Ministerio de Salud Publica del EcuadorTRANSCRIPT
HISTORIA CLINICA UNICA
MARZO, 2008
MINISTERIO DE SALUD
PÚBLICA DEL ECUADOR
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO LEGAL
Ley Orgánica del SNS:
Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen su operación en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención, para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad.
Estos mecanismos incluyen:...
d) “Un conjunto común de datos básicos para la historia clínica;”
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del SNS.:
Art. 76.- De la clasificación internacional de enfermedades.- La aplicación y uso de la clasificación internacional de enfermedades será obligatoria en todos los niveles y entidades del Sistema Nacional de Salud.
Art. 77.- De la Historia
Clínica Única.-
El Ministerio de Salud Pública, en su calidad
de autoridad sanitaria, revisará y actualizará
los formularios básicos y de especialidades
de la historia clínica única para la atención de
los usuarios, los mismos que serán
posteriormente concertados y difundidos por
el Consejo Nacional de Salud en todas las
instituciones prestadoras de salud del sector
público, semipúblico y privado.
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO LEGAL
Reglamento a la Ley Orgánica del SNS.:
Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clínica única.- El uso y aplicación de la historia clínica única serán obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema.
Art. 79.- Responsabilidad y
uso de la historia clínica.-
La historia clínica, en tanto prueba
documental, estará bajo la responsabilidad y
custodia de la unidad o establecimiento
operativo del lugar de residencia del
ciudadano; se propenderá que exista una
sola historia clínica por persona, que será la
base para el sistema de referencia y contra
referencia.
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
Definiciones
“Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su ciclo vital’ (OPS)
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
Objetivo general
Mejorar la calidad de la atención a los
usuarios mediante la utilización de un
conjunto organizado de instrumentos
actualizados para asegurar la
integralidad de la documentación de la
Historia Clínica Única
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
Objetivos específicos
Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario
Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
Permitir una evaluación científica de la calidad de atención al usuario
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones
Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
EL PROCESO
ADMINISTRATIVO
APERTURA DE LA HCU y numeración.
ARCHIVO activo y pasivo
ACCESO: usuario, profesional y
autoridad…
CUSTODIA: establecimiento.
CONFIDENCIALIDAD protección y
restricción.
ORDENAMIENTO
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
MARCO TÉCNICO
ANTERIOR
001 Admisión y Alta
003 Anamnesis y 004 Examen Físico 006 Epicrisis y Transferencia
Se agregan:
054 Concentrado de Laboratorio y 055 Concentrado de Exámenes Especiales; complementan el 011 Hoja de Pegado de Exámenes
Anexo 1 Ficha Familiar
Anexo 2 Hoja Prehospitalaria
ACTUAL
Admisión y Alta-Egreso
003 Anamnesis y Examen Físico
006 Epicrisis y 053 Referencia
024 Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro contiene en el reverso los datos del Consentimiento Informado
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FORMULARIOS BASICOS
001 Admisión – alta, egreso
002 Consulta Externa
003 Anamnesis – Examen Físico
005 Evolución y Prescripciones
006 Epicrisis
007 Interconsulta
008 Emergencia
010 Laboratorio Clínico
012 Imagenología
13
013 Histopatología
020 Signos Vitales
022 Administración de Medicamentos
024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
033 Odontología
038 Trabajo Social
053 Referencia y Contrarreferencia
054 Concentrado de Laboratorio
055 Concentrado de Exámenes Especiales
FORMULARIOS BASICOS
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ANEXO 001: Ficha Familiar
ANEXO 002: Atención Prehospitalaria
INSTRUMENTOS COMPLEMENTARIOS
CUÁNDO SE ELABORA
Al egreso del paciente
Curación
Mejoría
Muerte
Transferencia
anamnesis
Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Embarazo, parto, recién nacido
Alimentación, inmunizaciones,
crecimiento y desarrollo
Hábitos y encuesta social
Examen Físico
Ojeada previa: sensorio, humor,
conducta, respiración, coloración
Inspección general: estado nutricional,
fascie, tipo constitucional, actitud y
posición, movimientos anormales
Inspección por regiones
Qué datos consigna la
epicrisis
Datos de Filiación
No. de Historia Clínica
Nombre del servicio
donde estuvo
hospitalizado
Diagnóstico de ingreso
Diagnóstico de egreso
Resumen de historia
clínica
Resumen de exámenes
realizados
Tratamientos recibidos
Estado del paciente al
alta.
Pronóstico de vida
Cuál es su importancia
La epicrisis es un documento de alto valor
tanto para el paciente como para el médico
Debe ser realizada por el médico que ha
tratado el paciente.
Debe ser clara y precisa.
Debe ser objetiva y sólo contener datos de
importancia de lo que sucedió en el proceso
de hospitalización del paciente.
EGRESOS
CURACION
Permitirá que el
medico que atiende
al paciente en la
próxima consulta
pueda conocer en
resumen su
enfermedad anterior
MEJORIA
Es un documento
que servirá de guía
para los
tratamientos
posteriores y
permitirá evaluar el
proceso de la
enfermedad
EGRESOS
MUERTE
En este caso se
constituye en una
parte fundamental
de resumen de los
procesos
especialmente en
los pacientes de alta
complejidad
TRANSFERENCIA
Precisa además de
resumir los datos
del proceso de
hospitalización
justificar el motivo
por el cual se
traslada al paciente.
Resumen de datos de
anamnesis
Debe registrar :
Nombres y apellidos completos
Edad del paciente
DIAGNÓSTICOS
INGRESO
Constará primero el
que motiva la
hospitalización.
Luego los otros
diagnósticos.
EGRESO
Se debe anotar el
diagnóstico
confirmado
Si no es confirmado
se debe hacer
constar como
probable
EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD
Se debe elaborar un recuento ordenado
desde el ingreso del paciente, los
signos y síntomas que motivaron su
hospitalización, los diagnósticos
presuntivos, los tratamientos recibidos y
la evolución de la enfermedad durante
su estancia en el hospital y el estado en
el cual egresa el paciente.
RESUMEN DE EXÁMENES
REALIZADOS
Se debe anotar los exámenes de
importancia que se realizaron en orden
cronológico
En los exámenes radiológicos se
anotará el diagnóstico.
TRATAMIENTOS RECIBIDOS
Se debe anotar todos los esquemas de tratamiento que ha recibido el paciente.
Especificar el tiempo de administración.
Si se completó el esquema o es necesario seguir su administración al egreso.
Indicaciones dietéticas u otros tratamientos que hayan sido aplicados.
PRONÓSTICO
Debe ser claro y preciso
Objetivo y apegado a la realidad.
Consignando el pronóstico de vida y de calidad de la misma.
Debe guardar relación con el estado del paciente al alta.
Debe ser informado al familiar del paciente.
INDICACIONES DE ALTA
Deben constar obligatoriamente en la epicrisis.
Indicaciones de terapéutica, nombre de medicamento, dosis y tiempo.
Indicaciones de próxima cita.
Indicaciones dietéticas.
Exámenes pendientes e ínter consultas pendientes.
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
“Facultad del enfermo, validamente informado y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan”.
EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO INCLUYE
1. Derecho a la información.
2. Libertad de elección.
3. Riesgos e inconvenientes.
4. Condiciones que requieren
consentimiento informado.
GRACIAS