1.2 Niño Nombre del niño: _____________________________________Fecha de hoy: ___________Fecha de nacimiento: _____________________________ Edad_________ Sexo_______Dirección__________________________________________________________________Escuela_____________________________________ Maestro_______________________Persona(s) que llena(n) este cuestionario________________________________________Nombre de la madre___________________________ Edad_______________Educación_______________________ Ocupación_____________ Teléfono____________Nombre del padre___________________________ Edad_______________Educación_______________________ Ocupación_____________ Teléfono____________Estado civil de los padres__________________________________

Motivo de consulta:

Síntomas:1.3 Niño

Embarazo

¿La madre presento problemas durante el embarazo? SI____ No_____ No sé_____

En caso de ser así ¿de qué tipo?

¿Qué edad tenía la madre cuando se embarazo? _________ Era el primer embarazo si__ no__

En caso de no ser así ¿Cuántos embarazos previos tuvo la madre?______________________

La madre fumo durante el embarazo si__ no__ no sé__

En caso de ser así ¿Cuántos cigarrillos al día?_______________________________________

La madre ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo si__ no__ no sé__

En caso de responder si, ¿qué bebía?_____________________________________________

Aproximadamente cuanto alcohol consumía al día__________________________________

¿Durante cual parte del embarazo –Primero, segundo o tercer trimestre consumió alcohol?________________

¿Hubo ocasiones en que consumió cinco o más bebidas? si__ no__ no sé__

En caso de ser así, ¿de qué tipo?_______________________________________________

La madre utilizo fármacos durante el embarazo (Incluyendo por receta, por venta libre o recreativos)? Si___ no ____ no sé____

En caso de ser así, ¿de qué tipo?_______________________________________________

¿La madre estuvo expuesta a rayos x o sustancias químicas? Sí___ No___ No sé___

En caso de ser así, ¿de qué tipo?______________________________________________

¿La madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa durante el embarazo? Sí__ No__ No sé__

En caso de ser así, ¿Cuál enfermedad?_____________________________________________

¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo? Sí ___ No ___ No sé ___

¿Se indujo al parto? Sí__ No ___ No sé ___

¿Cuánto duro el trabajo de parto? ________________________ ¿Se utilizaron fórceps?____

¿Se llevó a cabo una cesárea? Sí ___ No ___ No sé ___

En caso de ser así, ¿Por qué razón?_______________________________________________

¿Hubo una complicación asociada al parto? Sí ___ No___ No sé___

En caso de ser así, ¿De qué tipo? ______________________________________________

¿El niño fue prematuro? Sí___ No ___ No sé___

En caso de ser así, ¿Por cuantas semanas?______________________________________

¿Se requirió cuidado neonatal? Si___ No ___ No sé ___

En caso de ser así, ¿Qué tipo de cuidado y durante cuánto tiempo se requirió? ________

Lactancia ¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ______ ¿Hubo algún defecto o complicaciones del nacimiento? Sí ___ No ___ No sé ___

En caso de ser así, por favor descríbalo _______________________________________

¿Hubo algún problema de alimentación? Sí ___ No ____

En caso de ser así, por favor describa_________________________________________

¿Existe algún tipo de problemas de sueño? Sí___ No ____

En caso de ser así, por favor describa_________________________________________

¿Cuándo era lactante el niño era tranquilo? Sí____ No ____

¿Cuándo era lactante le gustaba que lo cargaran? Sí ____ No ____

¿Cuándo era lactante el niño estaba alerta? Sí___ No ____

¿Cuándo era lactante creció normalmente? Sí___ No____

En caso de no ser así por favor describa_______________________________________

¿Cuándo era lactante el niño era diferente en algún sentido respecto a sus hermanos o hermanas? Sí ___ No ____ No aplica ____

En caso de ser así, por favor describa _________________________________________

¿Hubo algún algún problema en el crecimiento o desarrollo del niño durante los primeros años? Sí ___ No ____

En caso de ser así, por favor describa: ___________________________________________

3. Antecedentes familiares / Historia Familiar

Mencione si algún familiar ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o padecimiento, en caso de ser afirmativo especifique la relación del miembro de la familia con usted (o el niño si es el caso).

Problemas académicos Alcoholismo Cáncer Depresión Problemas del desarrollo Diabetes Farmacodependencia Problema emocional Epilepsia Cardiopatía Padecimientos neurológicos Intento de suicidio Otros problemas

a) Padre: ¿Vive? Si ( ) No ( ) ¿Qué edad tenía el niño cuando murió? Causa del deceso: Edad del padre: Ocupación actual: Estado de salud: ¿Cómo ha sido su relación con él? ¿Cómo es actualmente su relación con él? ¿Existe alguna situación molesta con respecto a él? (preguntar al niño): Describa la personalidad de su papá y sus actitudes hacia él (preguntar al niño): b) Madre: ¿Vive? Si ( ) No ( ) ¿Qué edad tenía el niño cuando murió? Causa del deceso: Edad de la madre: Ocupación actual: Estado de salud: ¿Cómo ha sido su relación con ella? ¿Cómo es actualmente su relación con ella? ¿Existe alguna situación molesta con respecto a ella? (preguntar al niño): Describa la personalidad de su mamá y sus actitudes hacia ella (preguntar al niño)

Relación del miembro de la familia con usted

c) Hermanos: Número de hermanos: Posición entre los hermanos: ¿Cómo es su relación con sus hermanos? ¿Alguno de ellos murió? Si ( ) No ( ) Causa y fecha de muerte: ¿Existe alguna situación molesta con alguno de ellos? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? Describa la personalidad de sus hermanos y sus actitudes hacia ellos: ¿Cómo es castigado por sus papás? Descripción de la atmósfera de su casa (preguntar al niño): ¿Cree que sus padres lo comprenden? (preguntar al niño): ¿Cree que existe amor y respeto entre sus padres y él? (preguntar al niño): Si tiene madrastra o padrastro: ¿Cuál era la edad del niño cuando volvió a casarse? ¿Cómo es su relación con él/ella?

Rasgos de personalidad

- ¿Cómo describiría el carácter de su hijo?______________________________________

________________________________________________________________________

- ¿Cómo era de pequeño?___________________________________________________

________________________________________________________________________

- ¿Cuál considera que es el mejor atributo de su hijo?_____________________________

________________________________________________________________________

¿Qué tan fácil es para su hijo adaptarse a situaciones nuevas? (P. ejemplo, cambio de escuela o de casa)_________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Amigos

¿Tienes amigos?__________________________________________________________

(En caso de ser así ir a la siguiente pregunta, de lo contrario saltarse hasta la última pregunta)

Háblame de tus amigos _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Si aplica) ¿Qué te agrada hacer con tus amigos? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(si aplica) ¿Pasas tanto tiempo con tus amigos ahora como lo hacías antes? _________________________________________________________________________________________________

(si aplica) cuando estas con tus amigos ¿cómo te sientes? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(si aplica) ¿Cómo te están tratando tus amigos? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Quién es tu mejor amigo(a)?

_________________________________________________________________________________________________

Háblame sobre el (ella) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué les gusta hacer cuando están juntos? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuántos de tus amigos conocen a tus padres? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Háblame sobre el hecho de que no tengas amigos ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Actividades del niño

¿Cuáles son las actividades favorita<s del niño?

1___________________________________________ 2________________________________________________

3___________________________________________ 4________________________________________________

¿En qué actividades le gustaría a usted que participara el niño con más frecuencia?

1____________________________ 2____________________________ 3______________________________

¿Cuáles actividades le gustan menos al niño?

1____________________________ 2_____________________________ 3_______________________________

¿Qué tareas domésticas hace el niño en casa? __________________________________________

¿Ha habido algún cambio reciente en su capacidad para realizar estas tareas domésticas? Sí No

En caso de ser así describa por favor el cambio: _________________________________________

¿En qué horario por lo general se va a dormir el niño durante la semana? _____________

¿En fines de semana?__________________

8. Aspectos educativos

Coloque una marca junto a cualquier problema educativo que el niño manifieste actualmente.

Tiene dificultades de lenguaje _____

Tiene dificultades con aritmética ___

Tiene dificultades con ortografía ___

Tiene dificultades con caligrafía ____

Tiene dificultades con otras materias ___

Tiene dificultades para prestar atención a la clase ___

Tiene dificultades para permanecer quieto en clase ___

Tiene dificultades para esperar su turno en la escuela___

Tiene dificultades para tomar notas en clase___

Tiene dificultades para respetar los derechos de los demás___

Tiene dificultades para recordar las cosas___

Olvida la tarea___

Tiene dificultades para llevarse bien con el maestro ___

Tiene dificultades para llevarse bien con otros niños___

Le desagrada la escuela___

Se resiste a ir a la escuela___

Se niega a hacer la tarea ___

¿El niño asistió a preescolar? Sí ___ No ___

En caso de ser así, ¿Cuántos años?______________________________

¿Con cuanta frecuencia asistió a clases? _________________________

¿A qué edad comenzó el jardín de niños? ________________________

¿Cuál es el grado escolar en el que se encuentra ahora? ____________

¿El niño se encuentra en educación especial? ____________________

En caso de ser así. ¿De qué tipo?_______________________________

¿El niño ha tenido que repetir el año escolar? Sí ____ No ____

En caso de ser así, ¿Cuál grado y por qué? ________________________________________

¿El niño ha recibido tutoría especial o terapia en la escuela? Sí ____ No ____

En caso de ser así, por favor describa: ____________________________________________

¿El niño ha faltado mucho a clases?

En caso de ser así, por favor indique las razones: ___________________________________

Hábitos Generales

Para el adolescente

¿Tus padres consumen alcohol? ____________________________________________________________

(En caso de ser así) Háblame sobre su consumo de alcohol. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Si aplica) ¿Cuánto beben? ¿Con qué frecuencia beben? ¿Dónde beben?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tus amigos consumen alcohol?______________________________________________ _______________________________________________________

(En caso de ser así) Cuéntame acerca de su consumo de alcohol. ___________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha habido alguna ocasión en que hayas bebido demasiado?______________________

____________________________________________________________________________________________________________________

(En caso de ser así) Cuéntame acerca de esa ocasión/ocasiones en que bebiste demasiado.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Alguna vez en tu familia, un amigo, un médico o alguien más te han dicho alguna vez que bebes demasiado?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(En caso de ser así) Háblame al respecto.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿El alcohol te ha provocado problemas alguna vez?______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(En caso de ser así) Háblame al respecto.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tus padres utilizan drogas?_________________________________________________

________________________________________________________________________

(En caso de ser así) Háblame sobre eso.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tú consumes drogas?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(En caso de ser así) Háblame sobre las drogas que utilizas.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12.Hábitos alimenticios.

Voy a hacerte algunas preguntas sobre tus hábitos alimenticios.

¿Consideras que tienes hábitos alimenticios saludables?_____________________¿Por qué?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dime, ¿dónde tomas por lo regular tus alimentos?_______________________________ ________________________________________________________________________

Dime en general, ¿cuándo tomas tus alimentos?_________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Alguna vez has tenido atracones de comida, es decir, has comido una cantidad anormalmente grande de comida en un corto periodo?________________________________________________________________

(En caso de ser así) Cuéntame acerca de esos atracones de comida:_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Alguna vez te han criticado por ser demasiado delgado o por perder demasiado peso?__________________________________________________________________________________________

(En caso de ser así) Háblame al respecto_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En el niño:

¿Cuántas veces come al día?

________________________________________________________________________

¿Tiene una dieta balanceada?

_______________________________________________________________________

Sufre de sobrepeso:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sufre de bajo peso:

_________________________________________________________________________________________________

¿Suele vomitar con frecuencia?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se rehúsa a comer: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Siente aversión por algún tipo de comida? ¿Cuál?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Come entre comidas

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Suele comer comida chatarra?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Come demasiados dulces?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Toma poca agua?

_________________________________________________________________________________________________

Hábitos de sueño

¿Tiene pesadillas con frecuencia?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Sufre de enuresis?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Duerme demasiado?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Despierta asustado o nervioso?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Duerme en su cama o cuna?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Duerme con un objeto en particular? ¿Cuál?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Se levanta por las noches?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuántas horas duerme al día?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Duerme en el día?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Duerme solo? ¿Sí?, ¿no?, ¿con quién?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Duerme con la luz prendida:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hábitos de higiene

En el niño:

El niño por sí solo:

Se cepilla los dientes

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se acuesta

________________________________________________________________________

Se lava las manos

________________________________________________________________________

Come

________________________________________________________________________

Se peina

________________________________________________________________________

Se baña

________________________________________________________________________

Va al baño

________________________________________________________________________

Se amarra las agujetas

________________________________________________________________________

Se viste

________________________________________________________________________

Usa y pone la pijama.

________________________________________________________________________

Tendencias antisociales

El niño con frecuencia:

¿Grita cuando está enojado?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Llora incontrolablemente o demasiado? (cuando está enojado)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene conductas autodestructivas?, ¿cuáles?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Le pega a sus parientes?, ¿a quién?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Le pega a otros niños?, ¿a quiénes?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Rompe cosas?, ¿qué cosas?¿en qué situaciones?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Suele prender fuego o jugar con cosas peligrosas?, ¿cuáles?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha vivido alguna de estas circunstancias o ha sido testigo de ellas:

Intentos de suicidio ( )

Engaño grave ( )

Robo ( )

Arrestos ( )

Homicidio ( )

Agresividad ( )

Violencia intrafamiliar ( )

Abuso sexual ( )

Escenas de sexo en T.V. o en vivo ( )

Otro:

En caso de marcar alguna de las anteriores, describa brevemente este evento:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Motivos o razones por las que sucedió:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo reaccionó ante esta situación?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué papel juega dentro de su vida este evento?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha vuelto a pasar?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Historia sexual

Para papá o mamá: Siente alguna inquietud sobre el desarrollo sexual del niño. (Poner ejemplos)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Practica la masturbación?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene alguna experiencia de ansiedad?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Actitudes paternales hacia el sexo:

¿Cuando y como obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo, si es que lo tiene?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO INICIAL

Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden

Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa..etc)

Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histriónico, etc)

Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)

Eje IV (Estres situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relaciónconyugal y situación de despido laboral vivida depresivamente)

Eje V (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compañeros de trabajo)

Peso al nacer• Perímetro cefálico• Tipo de lactancia y duración de la misma• Edad a la que logró el sostén cefálico• Edad a la que logró el control de la espalda (sentado sin apoyos)• Edad de inicio del gateo• Edad de inicio de la marcha autónoma (sin ayudas)• Edad de inicio de la dentición• Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras)• Presentó problemas de lenguaje (indicar cuáles)• ¿Presentó problemas motores como inquietud psicomotora o torpeza motriz?• Mano utilizada para escribir o para actividades de uso preferente

b.Enfermedades 

Intervenciones quirúrgicas• Enfermedades padecidas• Vacunas y posibles complicaciones• Ingresos en urgencias hospitalarias• Tratamientos médicos que ha recibido• Otros tratamientos (psicológicos, logopédicos)• Alergias conocidas• Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas

c.Exploración neurovegetativa• Edad de control de esfínteres, vesical y anal• Regulación del sueño