historia clínica metodológica

DEPARTAMENTO DE INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA Av. Francisco I. Madero y Dr. Eduardo Aguirre Pequeño s/n. Col. Mitras Centro

C.P. 64460, Monterrey, N.L., México, Apartado Postal 1-4469 Tel.: +52 (81) 8329 4196, 8348 7976

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HISTORIA CLÍNICA METODOLÓGICA

I. INTERROGATORIO:

Directo: ☐ Indirecto ☐

Nombre y parentesco del informante

_____________________________________________________________________________________

II. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente (solo iniciales según buenas prácticas de salud)

Edad: Género:

Lugar y fecha de nacimiento: Estado civil:

Domicilio:

Escolaridad: Profesión u ocupación:

Religión: Fecha y hora de ingreso:

Elaboraron la historia: (nombre y grupo)

III. MOTIVO DE CONSULTA.

_____________________________________________________________________________________

IV. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

_____________________________________________________________________________________



2

V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. Síntomas Generales:

Adinamia

Anhidrosis

Anorexia

Apetito

Astenia

Bromhidrosis

Bulimia

Calosfríos

Cambio de peso

Diaforesis o

Hiperhidrosis

Dolor

Halitosis

Hambre

Hiperorexia

Hipertermia

Hiporexia

Parorexia (malacia

o pica)

2. Ojos

Alteraciones de la

visión

Ceguera nocturna

Comezón y/o ardor

Defectos visuales

Dolor ocular

Escotomas

Fecha de último

examen

Fosfenos

Fotofobia

Lagrimeo

Metamorfopsias

Presbicia

Uso de lentes

correctores

Visión borrosa

Xeroftalmia

3. Oído

Acúfenos

Anacusia

Hipoacusia

Otalgia

Otorragia

Otorrea

Vértigo

4. Nariz, boca, farínge

Agueusia

Anosmia

Cacosmia

Epistaxis

Disgeusia

Epistaxis

Escozor faríngeo

Gingivorragia

Glosodinia

Hipogeusia

Hiposmia

Obstrucción nasal

Parosmia

Rinorrea

Sialorrea

Xerostomía

5. Aparato Gastrointestinal

Acolia

Aerofagia

Borborigmos

Cambios en el

hábito intestinal

Cambios en hábito

de defecación

Coluria,

Constipación

Crecimiento

abdominal

Diarrea

Disfagia

Dispepsia

Dolor abdominal

Dolor anal o

durante la

defecación

Enterorragia

Eructo

Esteatorrea

Expulsión de

parásitos

Flatulecia

Globus

Hábitos de

masticación

Halitosis

Hematemesis

Hematoquezia

Hipo

Ictericia

Indigestión

Melena

Meteorismo

Náusea



3

Odinofagia

Pirosis

Prurito anal

Regurgitación

Tenesmo rectal

Sed

Vómito

6. Aparato Respiratorio

Cefalea matutina

Cianosis

Disfonía

Disnea

Dolor torácico

(pleural)

Esputo hemoptoico

Expectoración

Hemoptisis

Tos

Vómica.

7. Aparato Cardiovascular

Acrocianosis

Cianosis

Claudicación

intermitente

Disnea

Disnea paroxística

nocturna

Dolor

cardiovascular

Dolor de reposo

Fenómeno de

Raynaud

Livedo reticularis

Ortopnea

Palpitaciones

Presíncope

Rubor

Síncope

8. Sistema Nervioso

Alteraciones de la

memoria

Alteraciones del

sueño

Amaurosis

Amnesia

Alteraciones en la

sensibilidad

Cambios en la

personalidad

Cefalea

Crisis convulsivas

Dificultad para

hablar

Debilidad

localizada a una

extremidad

Debilidad

localizada a la

expresión facial

Dolor orofacial

Juicio

Orientación

Tetania

9. Síntomas Psiquiátricos

Alucinaciones

Angustia

Ansiedad

Cambios en el

estado de ánimo

Depresión

Delirio y estado de

confusión

Hiperventilació

Hipocondriasis

Ideas o intentos de

suicidio

Ilusiones

Inestabilidad

emocional

Intentos de suicidio

Manías

Nerviosismo

Pesadillas

frecuentes

Somatización

Tensión

Terrores

nocturnos

10. Aparato urinario

Dificultad para

iniciar la micción

Disfunción eréctil

Disminución del

calibre del chorro

Disminución de la

fuerza del chorro

Disuria

Enuresis

Frecuencia urinaria

Goteo terminal



4

Hematuria

Hemospermia

Incontinencia

urinaria

Interrupción del

chorro

Micción con

esfuerzo

Micción

fraccionada

Micción retardada

Neumaturia

Nicturia

Oliguria

Polaquiuria

Poliuria

Retardo del

vaciamiento

Retención urinaria

Tenesmo

Urgencia urinaria

11. Aparato Reproductor Masculino

Disfunción eréctil

Dolor en el coito

Dolor pélvico

Eyaculación

prematura

Eyaculación

retardada

Ginecomastia

Libido

Método de control

de la natalidad

Prurito

Uso de condón

12. Aparato Reproductor Femenino

Amenorrea

Ardor/prurito vulvar y vaginal

Cantidad del sangrado

Características del flujo menstrual

Dispareunia

Dispareunia

Dolor Genital e inguinocrural

Dolor perineal

Dolor perineal

Esterilidad

Flujo vaginal anormal

Frigidez/anorgasmia

Prolapso uterino y/o vaginal

Sangrado posmenopausico

Sangrado postcoito

Sangrado postcoito

Sangrado vaginal anormal

Tensión premenstrual

Vaginismo

13. Glándula mamaria

Cambio de coloración de la

mama

Inversión del pezón

Mastodinia

Practicas de autoexploración

Retracción de la piel de la

mama

Secreción por el pezón

Tumores mamarios

14. Sistema Endócrino

Alteraciones del

crecimiento y del

desarrollo

Amenorrea Aumento de

tamaño de pies y

manos

Bocio

Cambios en el

peso habitual



5

Cambios en la voz

Distribución

anormal del pelo

Galactorrea

Hirsutismo

Intolerancia al

frío/calor

Polidipsia

Polifagia

Poliuria

15. Sistema Hematopoyético

Sangrados anormales

16. Sistema musculo esquelético

Calambres

Contractura

Debilidad articular

Debilidad muscular

Deformación articular

Dolor articular

Dolor de cuello

Dolor de espalda

Dolor óseo

Inflamación articular

Limitación de

movimientos

Mialgias

Rigidez articular

Rigidez muscular

(indicando cuando se

presentan en la mañana

o por la tarde)

Rubor

Tetania

VI. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Interrogar intencionadamente: Diabetes mellitus, hipertensinón arterial, enfermedades reumáticas,

tuberculosis o exposición a la tuberculosis, enfermedad renal, gota, neoplasias, sordera, anemia,

enfermedad vascular cerebral, ceguera, enfermedades cardiovasculares, enfermedad mental, obesidad,

urolitiasis, alergias, asma, anomalías congénitas, enfermedades de la glándula tiroides, hemorragias,

convulsiones o ausencias, suicidio alcoholismo, toxicomanías, litiasis vesicular,sífilis, consanguinidad

Interrogar si viven o no, qué enfermedades padecen padecieron, a qué edad las presentaron.

1. Ascendientes

Abuelo paterno (Edad, salud o causa y edad de muerte)

Abuela paterna (Edad, salud o causa y edad de muerte)

Abuelo materno (Edad, salud o causa y edad de muerte)

Abuela materna (Edad, salud o causa y edad de muerte)

Padre (Edad, salud o causa y edad de muerte)

Madre (Edad, salud o causa y edad de muerte)

2. Colaterales

Hermanos(Edad, salud o causa y edad de muerte)

Hermanas(Edad, salud o causa y edad de muerte)

Cónyuge(Edad, salud o causa y edad de muerte)

3. Descendientes

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Hijos(Edad, salud o causa y edad de muerte)

Hijas(Edad, salud o causa y edad de muerte)

Nietos(Edad, salud o causa y edad de muerte)

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades propias de la infancia: Varicela, sarampión, rubéola, difteria, parotiditis, escarlatina, fiebre

reumática, poliomielitis, crisis convulsivas febriles o epilepsia, asma bronquial.

2. Enfermedades con o sin tratamiento: Diabetes, HTA, cardiopatías, nefropatías, hepatopatías, artritis,

enfermedad reumática, neumonía, tuberculosis, neoplasias, ictericia, enfermedad mental, urolitiasis,

anemia, obesidad,sífilis, VIH, parasitosis, amigdalitis, otitis o sinusitis, infrcciones respiratorias frecuentes,

epistaxis, hemoptisis, enfermedades hemorrágicas, úlcera péptica, cólico o enfermedad biliar, pancreatitis,

hemorragia digestiva, edema, infección urinaria, pérdida del conocimiento, tumores de colon,

convulsiones, padecimientos tiroideos etc. que (puedan producir daño o secuelas)

3. Hospitalizaciones previas: Se debe investigar si el paciente ha estado hospitalizado con anterioridad,

interrogar diagnósticos pre y post internamiento, fecha del internamiento y características del mismo,

incluyendo complicaciones y secuelas si las hubiera. (no incluir antecedentes quirúrgicos o traumáticos)

4. Antecedentes quirúrgicos: De cada cirugía previa interrogar diagnósticos pre y post quirúrgicos, edad en

que se operó y características de la cirugía, incluyendo complicaciones, si las hubiera. (no incluir cirugías

traumatológicas)

5. Antecedentes traumáticos: Se interrogan además los traumatismos como son fracturas, consignando de

igual manera, las fechas, edad en que sufrió el traumatismo, el tipo de fractura el tipo de tratamiento

conservador o quirúrgico y si dejó alguna secuela.

6. Antecedentes psiquiátricos: Se deberá interrogar de enfermedades psiquiátricas, trastornos de la

personalidad, internamientos, tratamiento al que se ha sometido, tipo de medicamento y dosis, fecha de

inicio de la medicación

7. Intolerancias: Anotar qué es lo que le produce intolerancia, cuándo comenzó, y qué manifestaciones

presenta atribuibles a ésta.


7

8. Hipersensibilidad y alergias: Anotar la sustancia, alimento o factor generador de alergias corroboradas

mediante pruebas paraclínicas o anotando las manifestaciones que presentó el paciente y que atribuye a

ésta. Las alergias a medicamentos se colocan en la carátula de la historia clínica

9. Medicamentos: Se debe indagar el uso de medicamentos que no estén relacionados con el padecimiento

actual, dosis, frecuencia y razón de la ingesta de los mismos

10. Transfusiones: Valorar el antecedente de transfusiones, recordando la posibilidad de infecciones de

transmisión por esta vía. (Hepatitis, VIH Etc.)

11. Hábitos nocivos : Anotar fecha de inicio, años que lo ha usado o usó, y las características del producto

Tabaquismo:

Alcoholismo:

Drogas:

Tatuajes:

Exposición crónica al humo de tabaco o leña

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERFÍL DEL PACIENTE)

1. Empleo(s) y/o ocupación(es):

2. Estado financiero:

3. Religión:

4. Lugar de residencia y características de la

misma:

5. Actividades diarias:

6. Ejercicio, deporte, pasatiempo, mascotas:

7. Alimentación

8. Peso actual:

9. Peso habitual:

10. Peso ideal:

11. Actividad sexual actualmente:

12. Preferencia sexual:

13. Compañeros sexuale

IX.


8

X. ANTECEDENTES

GINECO-

OBSTÉTRICOS

1. Inicio de Vida Sexual Activa:

2. Menarquía:

3. Menopausia:

4. Síntomas posmenopausia:

5. Fecha de última menstruación:

6. Ritmo menstrual

7. Regular: ___x___

8. Irregular:___x___x___

9. Control de natalidad (método anticonceptivo):

10. Examen DOC cérvix (fecha de último

examen):

11. Mastografía (fecha de último examen):

12. Embarazos:

13. Partos:

14. Cesáreas

15. Abortos espontáneos:

16. Inducidos:

17. Fecha de último parto:

18. Fecha de última cesárea:

19. Nacimientos múltiples:

20. Nacimientos a término:

21. Prematuros:

22. E. ectópicos:

23. Anomalías del producto de la gestación:

24. Macrosómico:

25. Sensibilidad Rh:

26. Complicaciones del embarazo:

27. Preeclampsia:


9

28. Eclampsia:

29. Obesidad:

30. Diabetes gestacional:

31. Antecedente de enfermedad venérea

XI. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Habitus exterior: genero, edad aparente, , estado de alerta,orientación en las tres esferas actitud,

constitución ( biotipo integridad corporal , posición, marcha, olor del aliento y olor general, vestuario.

estado de la piel, facies.

2. Signos vitales:

A. Pulso: _________

Regular Irregular

B. Temperatura:__________

Oral

Axilar

Rectal

C. Presión arterial: __________

Brazo derecho supino

Brazo Izquierdo supino

En el caso de hipotensión ortostática se deberá realizar la toma de presión arterial en posición sentado y de pie

D. Frecuencia Respiratoria:

3. Somatometría

Peso:

Talla:

IMC:

Circunferencia de cintura:

Índice cintura/cadera:

4. Inspección general: Piel, pelo y uñas

A. Piel

Inspección: fototipo, alteraciones de la pigmentación (hipo o hiperpigmentación),lesiones sólidas, lesiones

con contenido líquido, lesiones por solución de continuidad, lesiones destinadas a eliminarse, lesiones

secundarias reparadoras e hiperplásicas,

Palpación: textura,movilidad, consistencia y elasticidad, temperatura, humedad, nódulos dolorosos,

eritema nodoso.

a) Descripción de las lesiones dermatológicas


10

Tipo de lesión elemental

Topografía

Número: única, escasas, múltiples, numerosas, profusas, número de lesiones

Distribución: localizada, diseminada, segmentaria, generalizada, uni o bilateral,simétrica o asimétrica

Agrupamiento : lineal, anular, herpetiforme, zosteriforme, numular, serpinginosa.

Forma: redondeada, ovalada, circinada, policíclica, anular, morbiliiforme, pediculada, umbilicada.

Tamaño En centímetros o milímetros (cuando se extiende >70% de la superficie corporal se denomina

generalizada y no se cuantifica)

Color

Superficie lisa o rugosa.

Bordes :cortados a pico, irregulares, desprendidos, blandos o endurecidos, mal definidos.

Contornos: bien o mal definidos.

Consistencia. Blanda, dura, pétrea

Infiltración

Aspecto (polimorfo, monomorfo)

Cambio en lunares: ABCD

B. Pelo y cuero cabelludo:

Inspección: color, cantidad (zonas de alopecia), distribución, implantación del pelo

Palpación: Textura

C. Uñas

Inspección: color, forma, defectos en el corte de las uñas, alteraciones en la dirección de la

uña,inflamación de los pliegues ungueales, engrosamiento de la uña, onicocriptosis, hematoma

subungueal, cambios en la coloración de las ulñas,lúnulas azules, lúnulas rojas, hemorragias en astillas.

Palpación: textura, , dolor, alteraciones congénitas, traumáticas, infecciosas,surcos transversales,

aumento en la convexidad de la uña,onicolisis. anormalidades asociadas a enfermedades de la piel,

anormalidades asociadas a enfermedades “internas”.

5. Exploración física regional

A. Cabeza y cara

Inspección: forma, volumen, movimientos, línea de implantación de pelo, simetría y características

faciales, edema, inflamación, posición, estado de la superficie, pliegues cutáneos (frente).


11

Palpación: exostosis, hundimientos, consistencia, dolor,

temperatura, crepitación, pulso temporal tráquea, tiroides, tráquea, cicatrices, parásitos de cuero cabelludo

y cráneo, implantación de cabello, edema, inflamación, situación, forma, tamaño, consistencia, movilidad,

articulación temporomandibular, maseteros, pterigoideos, temporal

Percusión: en vértex (eventual).

Auscultación: soplos (eventual).

Maniobras especiales: Reflejos masetero: V par, Sensibilidad de la cara: V par, Movimientos faciales: VII

B. Ojos

Inspección: forma, estado de la superficie, color, integridad, edema, exudado, infección, equimosis,

posición y alineación de los ojos, pestañas, párpado,s conjuntivas, esclerótica, iris, pupilas, apariencia

corneal, exoftalmos.

Palpación: Se deberán considerar: en caso de presentar alguna masa: situación, forma, tamaño,

consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad, verificar si hay obstrucción del drenaje

lacrimales

Pruebas: agudeza visual, campos visuales confrontacionales , percepción de los colores (II par, reflejos

pupilares –fotomotor, motomotor, concensual- , reflejo corneal, reflexión corneal, oclusión / desoclusión

(III, IV y VI par), reflejo rojo, (objeto rojo cinético), Movimientos extraoculares (III, IV y VI par) .

Convergencia ocular. Fundoscopía

C. Oídos

Inspección de Pabellón auricular: forma, volumen, movimientos, configuración, posición y alineación,

estado de la superficie: integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas,

inflamación, exudado, tofos, tumores, nevos, simetría.

Palpación sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad. Se deberán considerar: en caso de presentar

alguna masa: situación, forma, tamaño, consistencia, En mastoides evaluar adenopatías o masas

fluctuantes.

Pruebas para valorar audición (VIII par): prueba del susurro, Prueba de Dix-Hallpike.

Otoscopia


12

a) Conductos: cerumen, exudado, forúnculos, abscesos, cuerpos

extraños, sangre, otorrea.

b) Membranas timpánicas: integridad, color, puntos de referencia, movilidad, retracciones timpánicas,

cambios de coloración, presencia de burbujas, perforaciones, presencia de secreción, de masas que

emerjan del tímpano, tubos de ventilación, signos inflamatorios, pérdida del cono de luz y abombamiento.

Identifique el manubrio del martillo y la apófisis corta del martillo, identifique la pars flácida y pars tensa

D. Nariz y senos paranasales

Inspección: Se deberán observar: posición, forma, volumen (de acuerdo al cuerpo) superficie: color,

integridad, textura, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, ,costras, eritema infección,

telangectasias, petequias, púrpura, equimosis, permeabilidad, mucosa nasal, alteración de la alineación

(desviación del tabique).

Palpación: Se deberán considerar: consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad.Llanio

Palpar

el dorso nasal en busca de dolor, resaltes, crepitaciones, aumento de volumen, equimosis, fluctuación,

edema o dolor a la palpación de los senos. Levantar suavemente la punta de la nariz, determinando si el

tabique está alineado con la columela, evaluando la existencia de hematomas del tabique y si hay

alteraciones en el vestíbulo nasal, como secreción purulenta, valorar perforaciones

Auscultación. Se realiza tapando una fosa nasal, y solicitando al paciente que respire: el flujo debe ser

simétrico por ambas fosas nasales.

Pruebas:

Discriminación de los olores.

Reflejo nasal o estornutatorio

Transiluminación de senos frontales y maxilares

Rinoscopia: Tamaño de los cornetes,valorar mucosa, tabique, presencia de secreciones, cuerpos

extraños, fragilidad del tejido.

E. Boca, bucofaringe y laringe

Inspección: Labios: posición, forma, color, volumen (de acuerdo al cuerpo) movimientos, superficie:

color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación,

exudado, infección, telangectasias, petequias, púrpura, cianosis, equimosis.

a) Lengua: forma, color, tamaño, temblor lingual, inflamación, infección, desviación, cicatrices.

b) Valorar salivación

c) Mucosa bucal u oral y encías: valorar estado de la superficie: color, integridad, textura, hidratación,

turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias,

equimosis, manchas marrón o azul grisáceo.

d) Suelo de la boca: color, humedad, características de superficie, simetría


13

e) Dientes: número,color, forma, tamaño, oclusión y estado

(abraciones, erosión atricción-desgaste por uso continuo- caries) aflojamiento de los dientes, anodoncia;

presencia o no de prótesis dentales.

f) Faringe: valorar estado de la superficie: color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones

recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias, equimosis, manchas marrón o azul

grisáceo

g) Valorar amígdalas, paladar blando y duro, úvula, pilares.

Palpación. Se deberán considerar: consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), textura, movilidad.

Palpar el piso de la boca y la cara interna de la mejilla -para comprimir y valorar secreción del conducto de

Stenon, masas.

Pruebas:

a) Discriminación del gusto. Pares craneales V, VII,IX.

b) El reflejo faríngeo o nauseoso Pares craneales IX y X

c) Simetría y movimientos de paladar blando y úvula Par craneal IX,X,XI.

d) Voz y habla. Pares craneales V, VII, IX, X, XII

e) Simetría y movimientos de la lengua. El Par craneal XII

F. Cuello

Inspección: forma, volumen, movimientos, flexibilidad, ingurgitación o no de las venas yugulares, posición

de la tráquea.

Estado de superficie: color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o

antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias, petequias, púrpura, cianosis, equimosis.

Palpación: Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y

temperatura), textura, movilidad, fuerza muscular, crepitación, tráquea, tiroides, quistes o fistulas

tiroglosos, frémito, Ingurgitación yugular, pulso venoso yugular, pulso carotídeo, adenomegalias, glándulas

parótidas, submaxilares.

Auscultación: soplos carotídeos, soplo venoso.

G. Ganglios linfáticos:


temperatura), movilidad.

a) Auriculares anterior y posterior:

b) Cervicales derecho e izquierdo:

c) Carotídeos derecho e izquierdo:

d) Supraclaviculares derecho e izquierdo:

e) Inguinales derecho e izquierdo:

f) Axilares derecho e izquierdo:


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H. Mamas:

Inspección: tamaño, forma y simetría, volumen estado de la superficie: color, integridad, textura,

hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección,

telangectasias, petequias, púrpura, equimosis.

Características del pezón (retracción) y areola.


temperatura), textura, movilidad.

Valorar secreción a través del pezón durante la expresión del mismo, así como en el caso de

detectarse masa o tumoración deberá evaluarse número de lesiones, tamaño, forma, consistencia,

movilidad, bordes, superficie, dolor, retracción de la piel y bilateralidad.

I. Tórax

Inspección:

Forma, volumen, tipo de movimientos respiratorios (abdominal o tóraco-abdominal), simetría, estado

de la superficie: color, integridad, textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o

antiguas, inflamación, exudado, infección, telangectasias, petequias, púrpura, equimosis, es caso

de masas agregar sitio o localización.

Tórax Respiratorio: frecuencia respiratoria, amplitud, ritmo y simetría; uso de músculos accesorios.

Tórax Cardiovascular: choque de la punta: localización.

Palpación : Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y

temperatura), textura, movilidad, edema, enfisema subcutáneo.

Respiratorio: amplitud y simetría de la respiración (amplexión, amplexación), frémito vocal.

Cardiovasculares: choque de la punta: localización, área <3cms, frotes pericárdicos,

Percusión:

Respiratorio: claropulmonar.

Excursión diafragmática

Delimitación hepática

Auscultación:

Respiratorio: Soplo Traqueal, Ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular) , Alteraciones

cuantitativas del murmullo vesicular (Aumentados o disminuídos), Reemplazo del murmullo

vesicular, Ruidos adventicios. (sibilancias o roncantes, crepitantes finos o gruesos, frote pleural)

Cardiovascular. Ruidos cardiacos- intensidad, desdoblamientos-, Presencia de Galopes, Presencia

de soplos


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Gradación de los soplos:

Grado 1: Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para

detectarlo.

Grado 2: Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente.

Grado 3: Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito.

Grado 4: Soplo intenso acompañado de frémito.

Grado 5: Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del

Estetoscopio sobre el tórax.

Grado 6: Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica.

I. Abdomen

Inspección estática: forma, volumen, movimientos, estado de la superficie: color, integridad,

textura, hidratación, turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado,

infección, telangectasias, petequias, púrpura, equimosis ; simetría, pulsaciones visibles, vello

púbico, red venosa colateral, eventraciones.

Inspección dinámica: hernias, diastasis de los músculos rectos.

Auscultación:ruidos intestinales (normales, ausentes, hiperactivos, hipoactivos, obstructivos),

ruidos vasculares –soplos-, frotes, tamaño hepático con técnica del rascado, en embarazadas: foco

fetal, foco placentario.

Palpación superficial y media:reflejos cutáneos, hipo o hiperestesia, hiperalgesia, grosor del

panículo adiposo, pared muscular, pulso aórtico, movimientos, defensa muscular, rigidez.

Palpación profunda: movimientos, tamaño hepático y esplénico, borde hepático y esplénico (liso,

irregular, nodular) , dolor hepático, pulsatilidad hepática, vesícula palpable, colon palpable, riñones

palpables, organomegalias, pulsaciones palpables, puntos dolorosos, signo de rebote.

Percusión: órganos (especialmente delimitación del tamaño hepático), ascitis, puñopercusión (dolor

en ángulo costo vertebral), evaluar la densidad de los órganos (mate, submate, timpánico)

Maniobras:


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Técnica de gancho

Signo de la oleada ascítica

Signo de la matidéz cambiante

Reflujo hepatoyugular.

Punto de Mc Burney

Signo del psoas

Signo del obturador

Signo de Lance

Signo de Von Blumblerg

Signo de talo-percusión.

Signo de Carnett.

J. Genital masculino

Inspección: forma, volumen, estado de la superficie : color, integridad, textura, turgencia, edema,

lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, equimosis, vello, pene, testículos,

escroto, periné, secreción uretral, anomalías congénitas.

Palpación: masas, dolor, lesiones, testículos, epidídimo, cordón espermático, conducto inguinal,

hernias o tumefacción escrotal, hidrocele,varicocele.

Maniobras: Transiluminación

K. Genital femenino

Inspección externa: forma, volumen, estado de la superficie : color, integridad, textura, turgencia,

edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, equimosis, desarrollo, vello

púbico, secreciones, vello, labios, vulva, clítoris, introito, periné, uretra, glándula de Bartholino,

glándulas de Skene.

Inspección interna (espejo vaginal): mucosa vaginal, cérvix uterino volumen (hipertrófico, normal),

superficie , erosión leve, erosión severa, movilidad (normal, limitada), pólipo, ectropión,fondo de

saco, olor, secreciones, prolapso, obtención de exudado cervical para citología.

Tacto vaginal:estructuras óseas, tejidos blandos (paredes vaginales, cérvix), palpación de producto

si existe.

Palpación bimanual: tamaño y posición del útero (AVF/RVF), anexos, dolor, masas, lesiones.


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L. Ano-recto

Inspección: forma, movimientos, esfínter, estado de la superficie: color, integridad, textura,

turgencia, edema, lesiones recientes o antiguas, inflamación, exudado, infección, equimosis.

a) Palpación:

b) Rectal: tono de esfínteres, calibre y paredes del canal anal, paredes de la ampolla rectal,

masas o infiltraciones, impactación, hemorroides, fisuras, excrecencias cutáneas, fondos de

saco, consistencia de heces, incontinencia fecal.

c) Próstata: forma, tamaño, masas, consistencia, movilidad, dolor.

M. Columna vertebral

Normal Anormal

Inspección pasiva

Curvaturas

Tejidos blandos

Inspección activa

Movilidad

Palpación

Dolor lumbar

Otros hallazgos

N. Extremidades

a) Sistema Musculoesquelético:

Inspección: SI NO

Deformidad

Acortamiento

Atrofía muscular


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Hipertrofia muscular

Fasciculaciones

Palpación:

Cambios de temperatura

Dolor

Fuerza

Tono

Fractura

Crepitación

Otros hallazgos anormales

b) Articulaciones


19

Dolor (D) = +1 a +4

Limitación (L) = +1 a +4

Tumefacción (T) = +1 a +4

Derrame (De) = +1 a +4

Deformación (Df) = +1 a +4

c) Sistema vascular periférico:

Inspección

Cambios de coloración

Trastornos tróficos

Hipocratismo digital

Úlcera

Palpación

Llenado capilar

Várices

Edema

Tromboflebitis


20

O. Sistema Neurológico

Años de educación:

Diestro o zurdo:

Estado de conciencia: Nivel de alerta: vigilia, somnolencia, obnubilación, letargo, delirio,

estupor, coma)

Estado mental. -Contenido o Estado mental superior (cognición): Aspecto físico y conducta,

estado de ánimo, orientación (tiempo, espacio, persona), razonamiento abstracto

(analogías, proverbios), cálculos aritméticos (sumas, restas), capacidad constructiva y

negligencia (solicitar escriba o dibuje), praxias (realización de movimientos comunes),

memoria (reciente y remota), capacidad de atención (realización de órdenes cortas),

capacidad de juicio (realizar cuestionamientos sobre el entorno social y familiar del

paciente, planes futuros, soluciones a situaciones hipotéticas, explicación de fábulas o

metáforas).

Mini Mental State Examination:

ORIENTACION (5 puntos)

Preguntar por: fecha (día y mes), día de la semana, mes, año, estación.

REGISTRO DE INFORMACIÓN (3 puntos)

Nombrarle 3 objetos y pedir que los repita: caballo, manzana, centavo.

ATENCIÓN Y CÁLCULO (5 puntos)

Restar a 100 de 7 en 7: 93, 86, 79, 72, 65.

MEMORIA (3 puntos)


21

Repetir los tres objetos memorizados: caballo, manzana,

centavo.

LENGUAJE (3 puntos)

Reconocer y nombrar dos objetos: reloj, pluma. (2 puntos)

Repetir la frase: “No hay pero que valga”. (1 punto)

Seguir un orden de tres pasos: Tome el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad,

colóquelo sobre el escritorio. (3 pupntos)

Obedecer órdenes escritas: Cierre los ojos. (1 punto)

Obedecer órdenes: Escriba una oración. (1 punto)

Obedecer órdenes: Copie el dibujo (1 punto)

PUNTUACIÓN FINAL:

3. Escala de Glasgow:

a) Apertura ocular

Espontánea: 4 puntos

A la voz: 3 puntos

Al dolor: 2 puntos

Sin apertura ocular: 1 punto

b) Respuesta verbal

Orientado: 5

Confusa: 4


22

Palabras inapropiadas/incongruentes: 3

Sonidos incomprensibles: 2

Sin respuesta verbal: 1

c) Respuesta motora

Obedece órdenes: 6

Localiza estímulos dolorosos: 5

Retira ante estímulos: dolorosos 4

Respuesta en flexión anormal: 3

Respuesta en extensión: 2

Sin respuesta motora: 1

4. Nervios craneales

Los pares craneales se clasifican en:

Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o

estatoacústico (VIII par)

Pares motores o eferentes. El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV

par), el motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el

hipogloso (XII par)

Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o

neumogástrico (X par)

I Olfación.

II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo.

II y III Respuestas pupilares.

III,IV,VI Movimientos oculares.

V __________Porción sensitiva: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la cara (explorada en

sensibilidad general) Reflejos corneales. Porción motora Inspección y palpación de

los

músculos masticadores: maseteros, temporales y pterigoideos

VII Porción motora: Músculos de la cara, movimientos faciales. Porción sensorial Gusto

en los

2/3 anteriores de la lengua

IX, _________Porción motora: Fenómeno de Vernet: movimiento del 1/3 superior de la faringe,

Examen


23

del paladar blando y de la úvula al decir “aaaa”. Reflejo

faríngeo. Porción sensorial: Gusto

en el 1/3 posterior de la lengua

X __________Examen del paladar blando y de la úvula al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso.

Maniobras

vagales (no se exploran rutinariamente).

V, VII, X, XII__Voz y habla.

XI Movimientos del hombro y cuello.

XII Simetría y posición de la lengua .

6. Función motora

Valoración del sistema motor (miembros superiores e inferiores): masa (atrofia, hipertrofia,

pseudohipertrofia); tono ( hipertonía, hipotonía, paratonías, rigidez o espasticidad); fuerza muscular

(paresia, plejia o escala de 0 a 1 de 5 ).

Movimientos involuntarios. Temblores, tics, fasciculaciones

6. Coordinación. Sistema motor, cerebeloso, vestibular, sensitivo.

a) Movimientos alternantes rápidos. Pedir al paciente que golpee el muslo con la palma de la mano y

después con el dorso y que golpee la palma de la mano con el arco anterior de cada pie. Observar

velocidad, ritmo, suavidad.

b) Movimientos de punta a punta.

Prueba dedo-nariz. Pedir al paciente que le toque el dedo índice y luego se toque la nariz de

forma alternante varias veces. Sostener el dedo índice en un lugar que el paciente pueda

alcanzar con el miembro superior y el dedo extendido, que el paciente eleve el brazo por

encima de la cabeza y luego lo baje a tocar el dedo en varias ocasiones y luego con los ojos

cerrados.

Prueba talón-rodilla. Pedir al paciente que coloque el talón en la rodilla contraria y lo deslice

por la tibia hasta

Postura erguida.


24

7.Marcha. : (valorar si la marcha es eubásica, hemiparesia

espástica, diplejía espástica o en tijera, equina, distrófica, tabética, ataxia cerebelosa,

ataxia sensitiva, distónica, atáxica), Hacerlo caminar en marcha libre, marcha talón,

marcha de puntas, marcha de tándem.

9. Sistema sensitivo

Dolor. Se estudia con la punta de un alfiler con presión ligera y un cotonete.

Temperatura. Se utilizan dos tubos de ensayo con agua caliente y fría.

Vibración. Con un diapasón de tono bajo se coloca en la articulación interfalángica distal de un

dedo de la mano y posteriormente en el dedo gordo.

Propiocepción. (postura) Sujete el dedo gordo por ambos lados y sepárelo de los demás dedos.

Muestre como el dedo sube y baja y pida al paciente que cierre los ojos y diga si el dedo sube o

baja.

Sensibilidad discriminatoria.

a) Estereognosia. Identificar un objeto con el tacto.

b) Grafestesia Identificar números dibujados con el extremo romo de una pluma en la palma

de la mano.

c) Discriminación entre dos puntos. Con un clip abierto tocar dos puntos distintos de la yema

del dedo.

d) Localización del estímulo. Toque la piel y pida al paciente que abra los ojos e identifique el

sitio

e) Extinción. Estimule simultáneamente áreas situadas en ambos lados.

10. Reflejos

1. Reflejos de estimulación cutánea:

a) Reflejos abdominales: superior por arriba del ombligo (T8, T9, T10) e inferior por abajo del ombligo

(T10, T11, T12)

b) Respuestas plantares (L5, S1) Reportar el signo de Babinski como presente o ausente.

2. Reflejos tendinosos

c) Supinador o braquiradial (C5, C6)

d) Bicipital (C5, C6)


25

e) Tricipital C6, C7)

f) Rotuliano (L2, L3, L4)

g) Aquíleo (principalmente S1).

Escala 0-4+. El 2+ es normal.

Otros:

Reflejo de Hoffman

0=ausente con facilitación tr=trazas 1+=disminuido2+=normal 3+=hiperactivo 4+=clonus sostenido

Signos meníngeos:

Signo de Kernig

Signo de Brudzinki

Rigidez de nuca.

LISTADO DE PROBLEMAS:

ANEXO 1

Ingesta calórica real:


26

Ingesta calórica ideal:

Calidad de la dieta:

ALIMENTO PORCIONES KCAL POR PORCIÓN KCAL TOTALES

Desayuno

Entre comidas mat.

Comida

Entre comidas vesp.

Cena

Colación nocturna

Columna1 Columna2 Columna3 Columna4 Columna5

Lácteos y huevos

Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Leche evaporada pura ½ taza 120 cc 90 kcal 4 g

Leche fresca descremada 1 taza 240 cc 90 kcal 2 g

Yogurt descremado 1 taza 240 cc 109 kcal 1.3 g

Queso fresco de vaca 1 tajada 40 g 92 kcal 4.1 g

Queso gruyere 1 tajada 30 g 115 kcal 9.5 g

Queso parmesano 1 cda 20 g 88 kcal 6 g

Queso cheddar 1 tajada 20 g 77 kcal 9 g

Queso crema 2 cdas 30 g 100 kcal 10 g

Queso edam 1 tajada 30 g 101 kcal 8 g

Queso ricotta 1/4 taza 45 g 76.5 kcal 2.6 g

Leche de soya 1 taza 240 cc 79 kcal 5 g

Huevo entero 1 unidad 45 g 76.6 kcal 5.55 g

Clara de huevo 1 unidad 27 g 12.9 kcal 0.05 g

Yema de huevo 1 unidad 18 g 63.7 kcal 5.5

Azúcares y dulces


27

Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Azúcar blanca 1 cdta 5 g 20 kcal ---

Azúcar rubia 1 cdta 5 g 20 kcal ---

Miel 1 cda 20 g 80 kcal ---

Mermelada 1 cdta 15 g 60 kcal ---

Gelatina ½ taza 30 g 60 kcal ---

Gelatina dieta ½ taza 100 g 8 kcal ---

Gomitas osito 1 bolsa chica 35 g 130 kcal ---

Tubérculos y raíces Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Papa blanca 1 unidad 82 g 97 kcal 0.1 g

Olluco 1 taza 100 g 62 kcal 0.1 g

Camote amarillo 1 unidad 80 g 116 kcal 0.2 g

Yuca amarilla 1 trozo 68 g 161 kcal 0.1 g

Camote morado 1 unidad 80 g 110 kcal 0.3 g

Papa amarilla ½ taza 40 g 51.5 kcal 0.4 g

Carnes y preparados Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Aves Pechuga de pollo sin piel ½ pechuga 150 g 162 kcal 4.4 g

Pierna de pollo filete sin piel 1 unidad 100 g 120 kcal 3.6 g

Pierna de pollo con hueso sin piel 1 unidad 120 g 120 kcal 1.82 g

Pechuga de pavo 1 tajada 70 g 95.9 kcal 1.3 g

Medallón de pavo 1 unidad 100 g 158 kcal 2.2 g

Pescados y Mariscos Pescados blancos (toyo,

lenguado) 1 filete 150 g 100 kcal 0.6 g

Trucha, salmón 1 filete 120 g 132 kcal 3.4 g

Cangrejo 1 unidad 135 g 134 kcal 3.5 g

Choros 3 unidades 120 g 91.2 kcal 4.1 g

Machas frescas ¼ taza 80 g 70.4 kcal 2.2 g

Conserva de sardinas 3 oz 90 g 159 kcal 8.1 g

Conserva de atún en aceite 3 oz 90 g 259 kcal 18.5 g

Atún Light (en agua) 1 lata 135 g 144 kcal 1.2 g

Camarones ¾ taza 100 g 78 kcal 0.2 g

Pulpo ¾ taza 100 g 71 kcal 1.4 g


28

Carne y menudencias Churrasco 1 filete 150 g 100 kcal 0.6 g

Fileta de carne sin grasa 1 filete 60 g 289 kcal 28.5 g

Milanesa 1 unidad 100 g 209 kcal 3.5 g

Carne molida 3 cdas 80 g 90 kcal 1.3 g

Cerdo pulpa 1 filete 100 g 198 kcal 15.1g

Hígado de res 1 filete 150 g 190.5 kcal 6.9 g

Mondongo 1 filete 150 g 156 kcal 5.3 g

Embutidos Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Hot dog 1 unidad 45 g 165 kcal 15 g

Hot dog light 1 unidad 45 g 110 kcal 7 g

Jamón inglés 1 tajada 30 g 109 kcal 9.5 g

Jamón del país 1 tajada 25 g 86 kcal 6.6 g

Salame 1 rodaja fina 10 g 30 kcal 2.5 g

Tocino 3 tiras 100 g 490 kcal 47.9 g

Menestras Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Garbanzo cocido 1 taza 125g 123.7kcal 2.3g

Pallares cocidos 1 taza 125g 128.7 kcal 0.5g

Lentejas cocidas 1 taza 125g 121 kcal 0.1g

Frejol canario cocido 1 taza 125g 106.3 kcal 0.6g

Frejol caballero cocido 1 taza 125g 115 kcal 0.5g

Vegetales Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Espárragos cocidos 4 unidades 60 g 60 kcal 0.2 g

Vainitas cocidas ½ taza 60 g 28 kcal 0.1 g

Brócoli cocido ½ taza 70 g 28 kcal 0.6 g

Champiñones cocidos ½ taza 70 g 28 kcal 0.2 g

Tomate Italiano 1 unidad 80 g 13 kcal 0.1 g

Zanahoria ½ unidad 60 g 22 kcal 0.3 g

Alcachofa 1 unidad 120 g 50 kcal 0.1 g

Beterraga ½ taza 70 g 26 kcal 0.1 g

Apio 1 unidad 120 g 50 kcal 0.1 g

Alverjitas 1/2 taza 65 g 63 kcal 0.1 g


29

Rabanitos ¼ taza 30 g 4 kcal 0.1g

Espinacas ¼ taza 30 g 6 kcal 0.1g

Zapallo ¼ taza 30 g 41 kcal ---

Frutas Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Puré de manzana ½ taza 100 g 60 kcal 0.7 g

Pera 1 unidad 80 g 60 kcal 0.5 g

Durazno 1 unidad 80 g 60 kcal 0.2 g

Jugo de naranja ½ taza 100 g 70 kcal 0.2 g

Jugo de toronja ½ taza 100 g 70 kcal 0.41 g

Manzana 1unidad 90 g 60 kcal ---

Papaya 1 taza 120 g 60 kcal 0.1 g

Naranja 1 unidad 125 g 65 kcal 0.2 g

Plátano de seda 1 unidad 100 g 80 kcal 0.3 g

Chirimoya 1/2 unidad 100 g 90 kcal 0.2 g

Mandarina 1 unidad 100 g 60 kcal 0.3 g

Uvas 10 unidades 40 g 33 kcal 0.1 g

Sandía 1 taza 100 g 60 kcal 0.1 g

Pepino dulce 1 taza 100 g 60 kcal 0.1 g

Higos 2 unidades 100 g 60 kcal 0.2 g

Pasas 2 cds 25 g 60 kcal 0.1 g

Guindones 5 unidades 48 g 100 kcal 0.1 g

Fresas ½ taza 100 g 23 kcal 0.1 g

Mango 1 unidad 150 g 129 kcal 1 g

Melón 1 taza 120 g 50 kcal 0.1 g

Piña 1 taza 120 g 45.6 kcal 0.1 g

Cereales y derivados Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Arroz 1 taza 200 g 230 kcal 0.2 g

Fideos 1 plato 280 g 280 kcal 0.2

Pan francés sin miga 1 unidad 40 g 116 kcal 0.08 g

Pan de molde (blanco/integral) 1 tajada 25 g 80 kcal 0.63 g

Avena ½ taza 100 g 54 kcal 0.5 g

Donuts ½ unidad 50 g 125 kcal 6.1 g

Galletas de soda 8 unidades 30 g 127 kcal 5.5

Galletas de vainilla 8 unidades 30 g 122 kcal 2.9


30

Choclo (maiz fresco) ½ taza 70 g 143 kcal 0.9

Cancha serrana ¾ taza 100 g 363 kcal 2.7

Yacón 1 unidad 100 g 54 kcal 0.3 g

Pan árabe o pan pita 1 unidad 25 g 70 kcal ---

Corn Flakes naturales 1 taza 30 g 109 kcal 0.6 g

Corn Flakes chocolate 1 taza 30 g 118 kcal 1.3 g

Palomitas de maíz (microonndas) 1 bolsa 90 g 315 kcal 18 g

Palomitas de maíz bajas en grasas (microonndas) 1 bolsa 90 g 195 kcal 6 g

Grasas, aceites Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Aceite vegetal 1 cdta 7 g 63 kcal 6.9 g

Margarina 1 cda 10 g 90 kcal 8.9 Cg

Margarina light 1 cda 10 g 45 kcal 8 g

Mayonesa 1 cda 10 g 90 kcal 9.8 g

Mayonesa light 1 cda 10 g 50 kcal 4.5 g

Palta ½ unidad 30 g 45 kcal 3.7 g

Aceitunas 3 unidades 15 g 45 kcal 4.8 g

Crema de leche 2 cdas 30 g 100 kcal 10.9

Nueces 8 unidades 30 g 166 kcal 14 g

Pecanas 1 oz 30 g 187 kcal 18 g

Bebidas Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Cerveza 1 chopp 310 cc 120 kcal ---

Vino 1 copa 120 cc 120 kcal ---

Whisky 1 ½ oz 310 cc 120 kcal ---

Gaseosa dieta 1 botella 500 cc 5 kcal ---

Gaseosa 1 vaso 240 cc 99 kcal ---

Gatorade 1 botella 591 cc 140 kcal ---

Variado Alimento Cantidad Peso Calorías Grasas

Hamburguesa Simple 1 unidad 102 g 255 kcal 10 g

Hamburguesa con queso 1 unidad 115 g 350 kcal 14 g

Pie de manzana 1 unidad 85 g 253 kcal 14 g


31

Sundae de chocolate 1 bola 164 g 310 kcal 11 g

Milkshake de vainilla 1 vaso 280 g 338 kcal 7.7 g

Taco mexicano 1 unidad 300 g 551 kcal 24 g

Papas fritas 1 porción 68 g 250 kcal 19 g

Ensalada de col 1 porción 91 g 400 kcal 8 g

Pollo broaster (extra crispy) 1 porción 376 kcal 765 kcal 55 g

Puré de papas ½ taza 85 g 64 kcal 15 g

Pizza (masa delgada) ¼ de pizza 250 g 400 kcal 10 g

Papas fritas embolsadas 1 bolsa chica 25 g 143 kcal 9.9 g

Keke de chocolate 1 tajada 80 g 277 kcal 11.1 g

Caramelo 1 unidad 5 g 20 kcal ---

sandwich de jamón y queso

400

historia clínica metodológica

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