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HISTORIA CLÍNICA

N° de Cama____________1. FILIACIÓN

a) Nombre :

b) DNIc) Edad :d) Sexo :e) r!"o #$%&co :') E($ado C&&* :+) Id&oma :,) rado de &%($r!cc&-% :&) L!+ar de %ac&m&e%$o : ) L!+ar de "rocede%c&a :/) Dom&c&*&o :*) Re*&+&-% :

m)Oc!"ac&-% :%) 0er(o%a re("o%(ab*e :o) Fec,a de %ac&m&e%$o :") Fec,a de &%+re(o :) Fec,a de co%'ecc&-% de *a

HC:

r) E*aborada "or :

() T&"o de A%am%e(&( :

2. HISTORIA ACT3AL DE LA ENFER4EDAD

a) T&em"o de e%'ermedad :

b) Forma de &%&c&o :

c) C!r(o de *a e%'ermedad :

d) S5%$oma( "r&%c&"a*e(  

Relato cronológico de la enfermedad

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e) F!%c&o%e( 6&o*-+&ca(a. A"e$&$o :

b. Sed :

c. Or&%a :

d. De"o(&c&o%e( :

e. S!e7o :

'. 8ar&ac&-% de "e(o :

9. ANTECEDENTESA. 0ERSONALES

FISIOLÓICOSa) 0re%a$a*

e(e($ac&-% : ¿Cuánto tiempo duró su gestación?A%oma*5a( : ¿Alguna enfermedad durante la

gestación? ¿Traumatismos?Co%$ro* 0re%a$a* : ¿Tuvo controles durante la gestación?

¿Cuántos?d) Na$a*e( Edad e($ac&o%a* : ¿Qué edad gestacional alcanzó

nacer?

¿Prematuro? ¿A término?¿Postérmino?

0ar$o : ¿Qué tipo de parto tuvo al nacer?

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0e(o $a**a : ¿Cuánto pesó y talló al nacer?+) 0o($%a$a

*e(Lac$a%c&a

:¿Reciió !"#? ¿Por cuánto tiempo?

¿Por $ué?De(arro**o"(&como$r&; :

¿A $ué edad levanto la caeza? ¿A

$ué edad se sentó? ¿A $ué edad

%aló? ¿A $ué edad se sentó?

Edad de "r&mero("a(o(

: ¿A $ué edad empezó a caminar?

De%$&c&-% : ¿A $ué erupcionaron sus primeros

dientes?Crec&m&e%$o : ¿Cómo fue su crecimiento?

¿Alteraciones?De(arro**o"(5!&co

: Prolemas en el comportamiento?

&esenvolvimiento escolar y en el

entorno familiar'Co%$ro* dee('5%$ere(

: ¿A $ué edad controló esf(nter vesical

y anal?%) &%eco<

ob($#$r&co(

4e%ar!5a : ¿A $ué edad tuvo su primera

menstruación?R#+&me%ca$ame%&a*

: ¿Cuántos d(as dura su menstruación?

¿Cantidad? ¿)recuencia?

¿&ismenorrea?Fec,a de =*$&mare+*a

: ¿#n $ué fec%a se inició su *ltima

menstruación8&da (ex!a* ac$&a : ¿Tiene relaciones se+uales?

¿)recuencia? Conductas de riesgo?

e($ac&o%e(

N=mero : ¿Cuántas

gestaciones?Com"*&cac&o%e(

: ¿,(? ¿-o? ¿Cuáles?

0ar&dad 0ar$o( : ¿Cuántos? ¿Tipo?Co%$race"c&-% : ¿.tiliza alg*n método anticonceptivo?

Cuál? ¿Por cuánto tiempo?E($!d&o( Tera"#!$&ca(

: ¿,e realizó estudios o tratamientos de

fertilidad o enfermedad ginecológica?

0ATOLÓICOSa) E%'ermedade( co%+#%&$a( : ¿Qué enfermedades presentó o desarrolló

al momento de su nacimiento?b) E%'ermedade( de *a

&%'a%c&a: ¿Qué enfermedades padeció durante su

infancia?c) E%'ermedade( de *a

ado*e(ce%c&a: ¿Qué enfermedades padeció durante su

adolescencia?d) E%'ermedade( de *a

ad!*$e;

: ¿Qué enfermedades desarrolló durante la

adultez? #nfermedades crónicas? Recie

tratamiento?e) Ho("&$a*&;ac&o%e( : ¿Tuvo %ospitalizaciones previas?

/nicio de actividad se+ual0 11111111' -2 de pare3as se+uales0 11111' Tipo de

pare3as0 11111''11111'

 

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a%$er&ore( ¿Por $ué motivo y cuánto tiempo? Tuvo

alguna intervención $uir*rgica y por $ué

motivo?') Tra!ma$&(mo( : ¿,ufrió traumatismos previos? ¿#n $ué

zonas?

+) A*er+&a( : ¿Tiene alg*n tipo de alergia?¿"edicamentosa o alimentaria? #speci4$ue

,) Tra%('!(&o%e( (a%+!5%ea( : ¿Reciió alguna vez transfusión de sangre?

¿Cuántas veces? Presentó alguna reacción

adversa?

FA4ILIARESa) Ab!e*o( :

 ¿,us auelos están vivos o muertos?

¿Padecieron alg*n tipo de enfermedad

cónica o infecciosa?

b) Ab!e*a( :  ¿,us auelas están vivas o muertas?¿Padecieron alg*n tipo de enfermedad

cónica o infecciosa?c) 0adre :

 ¿,u padre está vivo o muerto? ¿Padece

alg*n tipo de enfermedad cónica o

infecciosa?d) 4adre :

 ¿,u madre está viva o muerta? ¿Padece

alg*n tipo de enfermedad cónica o

infecciosa?e) Herma%o( :

 -*mero y se+o' ¿,us %ermanos están vivos

o muertos? ¿Padecen alg*n tipo de

enfermedad cónica o infecciosa?') C-%!+e :

 ¿,u cónyuge está vivo o muerto? ¿Padece

alg*n tipo de enfermedad cónica o

infecciosa?+) H&o( :

 -*mero y se+o' ¿,us %i3os están vivos o

muertos? ¿Padecen alg*n tipo de

enfermedad cónica o infecciosa?

6. SOCIO<ECONÓ4ICOS

a) 8&&e%da : ¿Propia? ¿Al$uilada? ¿Casa?

¿&epartamento?< T&"o de

co%($r!cc&-%: ¿&e $ué material es la

construcción?< Ser&c&o(

b>(&co(: ¿Cuenta con servicios

ásicos? ¿&e $ué tipo?

¿#liminación de asura?

< N? de,ab&$a%$e(

: ¿Cuántas personas viven encasa? ¿Adultos? ¿-i5os?

< N? de : ¿Cuántos amientes tiene la

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amb&e%$e( vivienda?< N? de

dorm&$or&o(: ¿Cuántas %aitaciones tiene

la vivienda?< N? de "er(o%a(

"ordorm&$or&o(

: ¿Cuántas personas viven en

cada dormitorio?

¿6acinamiento?

< Cr&a%;a dea%&ma*e(

: ¿Tiene animales en casa?¿Cuáles? ¿Cuántos?

< Carac$er5($&ca(de* *!+ar

: ¿.rana? ¿Rural? ¿.rana7

marginal?b) Re(&de%c&a(

a%$er&ore(: ¿#n $ué lugares vivió

anteriormente? ¿Por cuánto

tiempo? ¿8onas de riesgo?

¿8onas endémicas?c) Oc!"ac&o%e(

a%$er&ore(¿A $ué se dedicó

anteriormente? ¿#+posición

laoral a ruidos9 $u(micos9

agentes infecciosos?

¿Riesgos laorales? ¿6orario

de traa3o?d) A*&me%$ac&-% : ¿Cuál es su dieta %aitual?

< T&"o dea*&me%$ac&-%

: ¿Cantidad y calidad de los

alimentos? ¿,u dieta es

alanceada? ¿-*mero de

comidas al d(a?< N!$r&e%$e(

"redom&%a%$e

(

: ¿Qué nutrientes predominan

en su dieta? ¿Prote(nas?

¿Caro%idratos? ¿:rasas?< I%$o*era%c&a a

a*&me%$o(: ¿Tiene intolerancia a alg*n

alimento? ¿Cuáles?< A*er+&a(

a*&me%$ar&a(: ¿#s alérgico a alg*n

alimento? ¿Cuál?

e) 8e($&me%$a : ¿Adecuada o no para la

estación? ¿Condiciones de

limpieza y conservación?') H>b&$o(

,&+&#%&co(: ¿Cuántas veces al d(a se

lava los dientes? ¿Con $ué

frecuencia se a5a? ¿,e lava

las manos cuando está

indicado?+) De"or$e(

eerc&c&o(: ¿Realiza actividades

deportivas? ¿Cuáles? ¿Con

$ué frecuencia?,) H>b&$o( %oc&o( : ¿Consume alco%ol9 taaco9

café9 drogas? ¿Cuáles?

¿Cantidad? ¿Con $ue

frecuencia?

&) S&$!ac&-%eco%-m&ca(oc&a*

: ¿Traa3a actualmente? ¿,utraa3o es estale o

temporal?

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¿,u salario satisface sus

necesidades? ) I%m!%&;ac&o%e( : ¿Reciió todas sus vacunas

completas durante la

infancia? ¿Reciió alguna

vacuna por via3ar a zonas de

riesgo o e+posición aenfermedad?

@. EA4EN FÍSICO:

a) Control de signos

vitales:

:

a.1) Tem"era$!ra :  ;; C2a.2) Frec!e%c&a re("&ra$or&a :  ;; resp' + minutoa.9) Frec!e%c&a card&aca :  ;; latid' + minuto

a.@) 0re(&-% ar$er&a* :  ;<; mm6ga.B) 0e(o :  ;;=ga.) Ta**a :  ;;ma.) I4C :  ;;=g<m>

b) Aspecto general   :b.1) E($ado +e%era* : "#:9 R#:9 #:b.2) Fa(c&e : Acromegalica9 %ipocrática9 colerica9 adenoidea9

disneica9 feril9 %ipertiroidea9 leonina9 ruicunda9

renal9 ca$uéctica9 cus%ingniana9 lupica9 mongólicab.9) T&"o co%($&$!c&o%a* : -ormoesplacnico9 macroesplacnico9

microesplacnico

b.@) Ac$&$!d : Activo o pasivo9 oligada9 de pie9 sentado9ortopneica9 dec*ito @supino9 dorsal9 lateral

b.B) E($ado de %!$r&c&-% : "#-9 R#-9 #-b.) E($ado de ,&dra$ac&-% : "#69 R#69 #6b.) E($ado me%$a* +radode co*aborac&-%

: !ucido9 confuso9 onuilado9 somnoliento9 coma7

mala9 regular o uena colaoracion

c) Examen de piel y

faneras

:

c.1) 0&e* :  Co*or : -ormal9 ictérica9 palida9 cianótica9 melanodermica  Tem"era$!ra : )r(a9 tiia o caliente al tacto

  H!medad : ,eca9 poco %umedad9 regular %umedad9

aumentada %umedad  Co%(&($e%c&a : #lástica9 turgente

  Ha**a;+o( a%orma*e( : !esiones0 maculas9 papulas9 tuerculos9 nódulos9

tumoraciones9 ves(culas9 ampollas9 pustulas9

escamas9 costras9 cicatrices9 estrias9telangectasias9 ulceras9 atrifas9 etc'c.2) 0e*o :

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  Co*or : -egro9 casta5o9 etc'  Co%(&($e%c&a : Queradiza9 adecuada  Ca%$&dad : Poca9 regular o aundante  6r&**o : &isminuido9 normal o aumentado  Tama7o : !argo9 corto  Im"*a%$ac&-% : uena o mala

  D&($r&b!c&o% : Adecuada9 malac.1) 37a( :

  Forma : -ormales9 en vidrio de relo39 palillo de tamor

  Co*or : Rosadas9 palidos9 cianoticas  Co%(&($e%c&a : )rágil9 gruesa  Tama7o : !argas9 cortas  H&+&e%e : uena9 regular o mala

d) Tejido celular

subcutáneo

:

d.1) Ca%$&dad : &isminuida9 regular9 aumentada

d.2) D&($r&b!c&-% : Cadera9 muslos9 %omros9 difusad.9) Ha**a;+o( a%orma*e( : /n4ltración9 edema9 signo de fovea9 celulitis9 etce) Sistema linfático :e.1) Ca%$&dad : ,in variacióne.2) D&($r&b!c&-% : Cuello9 a+ilar9 supraclavicular9 inguinale.9) Ha**a;+o( a%orma*e( : -inguna9 adenopatias

B. EA4EN REIONAL:

a) Cabe;a :a.1) 0o(&c&-% mo&m&e%$o :a.2) Cr>%eo :

  Forma :

  Tama7o :  Co%(&($e%c&a :

a.9) Re+&-% orb&$ar&a :  Re+&-% (!"raorb&$ar&a :

  Arco (!"erc&*&ar :  Cea( :  A*$erac&o%e( :

  0>r"ado( :  *obo oc!*ar :  C-r%ea :

  0o(&c&-% :  6r&**o :  H!medad :  S!"erc&e :  Tra%("are%c&a :  Ha*o (e%&* :

 

Ir&( :  Co*or :  0!"&*a( :

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  Reeo( :  Fo$omo$or :  Co%(e%(!a* :

  Acomodac&-% :

 

A*$erac&o%e( :a.@) Re+&-% %a(a*: :  Forma $ama7o :  Fo(a( %a(a*e( :

  Tab&!e( :  4!co(a( :  O*'ac&-% :

a.B) Re+&-% a!r&c!*ar ma($o&dea

:

  0abe**o%e(

a!r&c!*are(

:

  Co%d!c$o a!d&$&oex$er%o

:

  0ermeab&*&dad :  Fo*5c!*o( "&*o(o( :  *>%d!*a( cer!m&%o(a( :  A*$erac&-% :

a.) Re+&-% ora* :  Lab&o( :  4!co(a ora* : 

Carr&**o( :  Le%+!a :  0&e;a( de%$ar&a( :  Oro'ar&%+e :

b) C!e**o :

  I%("ecc&-% :  Forma :  0o(&c&-% :  Lo%+&$!d :  S!"erc&e :  La$&do( :  4o&*&dad :  4. $!mora*e( :  0a*"ac&-% :  Co*!m%a cer&ca* :

  T&ro&de( :  Tr>!ea :

c) T-rax "!*mo%e( :

  I%("ecc&-% : Cicatrices9 edemas9 circulación colateral9

atro4as

  Co%'ormac&o%  Forma

: -ormal9 revilinico9 longilinico'Cil(ndrica9 cónica

  De'ormac&o%e( Paralitico9 en4sematoso9 emudo9 piriforme9

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zapatero  Frec!e%c&a GAm"*&$!dG

r&$mo ex"a%(&-%: Acelerada@polipnea9ta$uipnea9lenta@radipn

ea<,uper4cial9 profunda9 normal<c%eyne

sto=9=ussmaull9iot 

4o. Re("&ra$or&o( :  Toracoadominal9costalsuperior9tira3e9corna3e

  0a*"ac&-% : Atro4as9 edemas9 en4semas sucutáneo9ganglios9

atro4as9contracturas<sensiilidad<resistenciat

orácica<e+pansión torácica<viraciones

vocales@<viraciones

vocales@B99aolidas9frémitos

pleural'fremito ron$uico

  0erc!(&-% : ,onoridad@normal9B9<matidez9sumatidez9

%ipersonoridad9sonido timpánico9sonido

metálico

  A!(c!*$ac&-% : "urmullo vesicular9 respiración

ron$uica9respiración

roncovesicular<soplos0tuarico9cavitario9anf 

orico'pleuritico<estertores0roncante9siilante9

sucrepitante9crepitante9frotes pleurales9

retint(n

metalico9cru3idos<roncofon(a9pectorilo$uia9e

gofon(a9afonica'

d) A"ara$ocard&oa(c!*ar

:

  I%("ecc&-% : /ngurgitación yugular' !atidos arteriales'

Pulso venoso @yugular

Caracter(sticas del pulso radial y periférico'

!lenado capilar'

Región precordial' &eformaciones

@caracter(sticas y localización

!ocalización de c%o$ue de punta @vigoroso9arupto9 %iper$uinético

*s$ueda de latidos precordiales

!atido de arteria pulmonar @>2 #/C/  0a*"ac&-% : Palpar con la palma de la mano y la yema

del dedo (ndice'

C%o$ue de punta' !ocalización y

caracter(sticas

Presencia o no de Palpación de ruidos

cardiacos'

)rémito presente @soplo grave o rudo'

Ausente'  0erc!(&-% : &etermina el c%o$ue de punta cuando no es

visile o palpale'

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&elimitar la silueta cardiaca'

Percusión de los ><D inferiores del esternón

dee ser sonoros9 si está ocupado el E<D

medio @6A&

Percusión del >2 #// dee ser claro9 mate

@dilatación del cono de la arteria pulmonar

  A!(c!*$ac&-% : )oco aórtico9 accesorio aórtico9 pulmonar9tric*spide y mitral'

Ruidos cardiacos @E29 >29 D2 y F2'

)recuencia' Ritmo'

,oplos card(acos @sistólico9 diastólico9

continuo9 doles

Ruidos agregados @c%as$uido de apertura9

clic=s sistólico9 plop tumoral9 frote

pericárdico

e) A"ara$o d&+e($&o  I%("ecc&-%   La forma del abdomen:

• Normalmente tiene una forma redondeada o

plana

•  Abdomen globuloso o prominente

•  Abdomen en alforjas

•  Abdomen en delantal.

  Simetría: Movilidad con la dinámica respiratoria: Los

movimientos respiratorios se aprecian en laparte alta del abdomen. Lo normal es que conla inspiración se produzca un abombamiento de

esta zona debido al descenso del diafragmaque presiona y empuja las vísceras. En casosde insuficiencia respiratoria o parálisisdiafragmática en vez de un abombamientopuede ocurrir una depresión si el diafragma esarrastrado !acia arriba por la presión negativaque se genera dentro del tóra" #respiraciónparadojal$.

Características de la cicatriz umbilical: El

ombligo normalmente es umbilicado o plano.%uando e"iste ascitis se puede ver evertido#protruye !acia afuera$. &na onfalitis es unainflamación del ombligo que se manifiesta porenrojecimiento y secreción.La presencia de tumores o masas

Piel: pigmentaciones estrías cicatrices

circulación colateral anormal la distribución delvello

TCSC: presencia de edema

  A!(c!*$ac&-%   Ruidos hidroaéreos: 'ncremento disminución

ausencia #p.e. íleo paralítico$ Soplos: buscarlos a nivel de la aorta abdominal

o de las arterias renales.

tros ruidos: bazuqueo gástrico borborigmos  0erc!(&-% El espacio semilunar de traube debe ser

T!MP"#!C.

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(ercusión del área de M$T!%&' !epática

(ercusión del área de M$T!%&' espl)nica

  0a*"ac&-% () Palpaci*n superficial Piel + TCSC: sensibilidad y temperatura

signo del pliegue edema tumefacciones 

&stado de la pared abdominal•

*ensibilidad muscular • Eval+a si la pared abdominal es

depresible.

• %uando e"iste resistencia muscular

puede ser voluntaria o involuntaria. 

,uscar puntos dolorosos-) Palpaci*n profunbda

 

Puntos dolorosos• *i e"iste dolor es necesario precisar su

localización irradiación maniobras que loaumentan o lo disminuyen. &n

e"aminador delicado trata de provocar elmenor dolor posible sin perderinformación necesaria para el diagnóstico. Aunque !abitualmente se palpa con losdedos de la mano algunos dolores selocalizan mejor con un sólo dedo.

• Los signos a tomar en cuenta, *igno de

blumberg #dolor de rebote$ *igno de -curney #punto medio de la línea que uneel ombligo y la espina iliacaanterosuperior derec!a$ *igno de -urp!y#ejerciendo presión sobre el cuadrante

superior derec!o del abdomen a nivel dela vesícula biliar pidiendo al paciente queinspire objetivar el dolor que refiere$.

 

Masas abdominales• uscar tumoraciones sólidas y/o quísticas

•  Al sentir una masa se debe precisar su

localización tama0o forma consistenciasensibilidad pulsación movilidad ymovimientos con la respiración. Ante laduda si la masa es de la pared ointraabdominal se solicita al paciente

levantar su cabeza y !ombros con lo quecontrae los m+sculos abdominales, si esde la pared sigue palpándose1 si esprofunda se vuelve más difícil de sentir.

') A"ara$o e%&$o!r&%ar&o  I%("ecc&-%

  0a*"ac&-%

  0erc!(&-%

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  A!(c!*$ac&-%

+) Exame% Ne!ro*-+&co:2&N%'3NE* %E4E4ALE* *&(E4'34E*

2&N%'3NE* (E4%E(5'6A*

2&N%'3NE* -3534A*

2uerza muscular ,

5ono muscular ,

4eflejos fisiológicos ,

%oordinación ,

DIANOSTICO SINDRO4ICO:

S5%drome( re("&ra$or&o(

o ,(ndrome de condensacióno ,(ndrome de atelectasiao ,(ndrome de derrame pleuralo ,(ndrome de neumotóra+o ,(ndrome de ostrucción de v(a aérea superioro ,(ndrome de ostruccion de via aerea inferior

SINDRO4ES C8

o ,(ndromes coronarios agudoso ,(ndrome de insu4ciencia cardiacao ,(ndrome de %ipertensión arterialo ,(ndrome doloroso precordialo ,(ndrome de s%oc= o c%o$ueo ,(ndromes valvulares cardiacoso ,(ndrome de arritmiaso ,(ndromes pericárdicoso ,(ndrome miocardiopat(a

o ,(ndrome endocarditiso ,(ndrome de %ipertensión venosao ,(ndrome cardioemólico

S5%drome( a($ro&%$e($&%a*e(.

7,(ndrome #sofágico'7,(ndrome .lceroso'

7,(ndrome de Retención :ástrica''

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7 ,(ndrome &iarreico Agudo'

7,(ndrome &isentérico'

7,(ndrome de "ala Asorción'

7,(ndrome de /ntestino /rritale'

7,(ndrome Rectoanales'

7 /nsu4ciencia 6epática

 7Adomen Agudo'

7Gstrucción /ntestinal'

 76ernias Adominales'

S5%drome( Ne'ro*-+&co(o /nsu4ciencia Renal Agudao /nsu4ciencia Renal Crónicao ,(ndrome -efr(ticoo ,(ndrome -efróticoo /nfecciones de las H(as .rinariaso -efrolitiasiso Gstrucción de las v(as .rinariaso ,(ndrome %emat*rico

o ,(ndrome urémicoS5%drome( %e!ro*-+&co(

o ,(ndrome de4citario motoro ,(ndrome de4citario sensitivoo ,(ndrome de coordinación y e$uilirioo ,(ndrome de focalización corticalo ,(ndrome de n*cleos asales y estructuras profundas del encéfalo &iencefalo %ipotálamo y

n*cleos e+trapiramidaleso ,(ndrome %ipertensión endocraneanao ,(ndrome de pares craneales @supra craneales9 nucleares9 infranucleareso ,(ndrome de e+citación del sistema nervioso central0 epilepsia

,(ndrome men(ngeoo ,(ndrome ra$uimedulareso ,(ndrome sistema nervioso periférico