HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE: Elías Uribe Novoa FECHA: 17/10/2012RUT: 3.994.126-0 10:15 AMEDAD: 75 añosOCUPACIÓN: Carabinero (R)ESTADO CIVIL: CasadoHIJOS: 3DOMICILIO: Peñalolén, RM

Alumno: Miguel Valdés VargasIV Medicina UDP

MOTIVO DE CONSULTADisnea

ANAMNESIS PRÓXIMAPaciente de sexo masculino, 75 años, con antecedentes de DM2, HTA y Asma Bronquial en tratamiento de larga data que consulta hace 5 días en policlínico de HOSCAR por un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por disnea de esfuerzo (capacidad funcional II) que se acompaña de palpitaciones transitorias. Al interrogatorio dirigido refiere claudicación intermitente (2 cuadras), ortopnea (2 almohadas), aumento de volumen en EEII de predominio vespertino y nicturia (1-2 veces); no refiere disnea paroxística nocturna. A la revisión por sistemas no presenta otras alteraciones. Ante esto, se decide hospitalizar para coordinar traslado a Hospital DIPRECA, donde ingresa el día 15/10/2012.

ANAMNESIS REMOTA1) Antecedentes médico-quirúgicos

Diabetes Mellitus tipo 2 de larga data (no recuerda fecha de diagnóstico) HTA de larga data (no recuerda fecha de diagnóstico) Hernioplastía inguinal izquierda (no recuerda fecha de cirugía)

2) Antecedentes familiares Padre: Diabetes Mellitus tipo 2. Desconoce causa de muerte. Madre: No sabe si padecía patología crónica. Desconoce causa de muerte.

3) Fármacos Metformina 500 mg cada 24 hrs Enalapril 10 mg cada 24 hrs Salbutamol 100 mcg 1-2 inhalaciones según necesidad

4) Hábitos Tabaco: (+) 17 paquetes-año. Detenido hace 40 años. OH: (+) 1-2 L/día. Detenido hace 20 años. Drogas ilícitas: (-) Urinario: 3-4 veces/día, 1-2 veces/noche. Sin cambios característicos en la orina. Intestinal: 1/día. Sin cambios característicos en las deposiciones. Dieta: Equilibrada, hiposódica y baja en carbohidratos. No respeta horarios de las comidas. Ejercicio: (-) Sueño: Duerme 5-6 horas diarias interrumpidas por la necesidad de levantarse a orinar durante la

noche.

5) Alergias: Aspirina y penicilina.

6) Vacunas: (-)

7) Viajes recientes: (-)

8) Enfermedades de transmisión sexual: (-)

EXAMEN FÍSICO GENERAL- Presión Arterial: 135/78 mmHg- Frecuencia Cardíaca: 75 lpm- Frecuencia Respiratoria: 17 rpm- Temperatura: 36,2 ºC- Saturación de O2: 96% con 3L de O2 por naricera- HGT: 282 mg/dL - Posición y decúbito: Paciente semi-sentado, activo- Facie: Simétrica, no característica- Constitución: Endomorfo.

o Peso 83 Kgo Estatura 1,72 mto IMC: 28

- Estado de conciencia: Vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio, cooperador al interrogatorio, Glasgow 15

- Piel y fanéreos: Piel tibia, pálida, con turgor y elasticidad conservadas. Llene capilar enlentecido- Linfático: No palpo adenopatías

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

1) CABEZA Y CUELLO- Normocráneo; cabello bien implantado; cuero cabelludo son lesiones- Ojos: Pupilar isocóricas, reactivas. Conjuntivas palpebrales rosadas- Oídos: Sin alteraciones auditivas. Pabellón auricular sin lesiones- Boca: Mucosa húmeda, rosada, sin lesiones. Edentado parcial- Sin soplos carotídeos - Sin ingurgitación yugular a 45º - No palpo adenopatías- Tiroides palpable, de consistencia gomosa, sin aumentos de volumen. No palpo nódulos

2) PULMONAR- Tórax simétrico, sin lesiones ni cicatrices, con leve aumento de volumen mamario bilateral. No se

observa uso de musculatura accesoria- Elasticidad y expansión conservadas. Palpo vibraciones vocales en ambos campos pulmonares,

simétricas - No percuto áreas de matidez ni de hipersonoridad. Excursión pulmonar de 4 cm- Murmullo pulmonar disminuido simétricamente en ambos campos pulmonares, con abundantes

estertores y sibilancias

3) CARDIACO- No se observa choque de la punta- Palpo choque de la punta desplazado a izquierda. No palpo actividad de ventrículo derecho ni frémitos- Ritmo regular en 3 tiempos con cadencia de galope por presencia de 3er ruido. No ausculto soplos

4) ABDOMINAL

- Abdomen globuloso. Se observa cicatriz en fosa ilíaca izquierda de 4 cm. No se observa latido epigástrico

- Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes- Proyección hepática desde 5to espacio intercostal línea media clavicular hasta 1 cm bajo el reborde

costal. Borde liso y de consistencia dura- Proyección esplénica entre 7ª y 9ª costilla, que no sobrepasa la línea axilar anterior- Riñones no palpables. Puño-percusión (-)

5) EXTREMIDADES- Piel frágil con algunas zonas descamativas y pérdida de fanéreos- Aumento de volumen a nivel de los maléolos, bilateral, con signo de la fóvea presente - Empastamiento y signo de Homans ausentes- Pulsos presentes en EESS y EEII, bilaterales, simétricos. Intensidad disminuida en pulsos pedios

bilateralmente en comparación con el resto de los pulsos.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA1. Insuficiencia cardíaca2. Diabetes Mellitus tipo 2 3. Hipertensión Arterial4. Asma bronquial

PLAN1. Hospitalizar en sala de cuidados generales para estudio y tratamiento 2. Solicitar exámenes complementarios para confirmar sospecha diagnóstica3. Ante la sintomatología descrita se decide manejo inicial según indicaciones

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año - Medicina

TABLA DE INDICACIONES

NOMBRE: Elías Uribe Novoa FECHA: 17/10/2012RUT: 3. 994.126-0EDAD: 75 años

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS1. Insuficiencia Cardíaca 2. Diabetes Mellitus tipo 2 no IR3. Hipertensión Arterial4. Asma bronquial

EXÁMENES DE LABORATORIO Hemograma – VHS BUN/Crea – Electrolitos plasmáticos Perfil Bioquímico PCR Glicemia – HbA1C Orina completa ECG Radiografía de Tórax AP y lateral Ecocardiografía

INDICACIONES NO FARMACOLÓGICAS Reposo relativo Régimen hiposódico y bajo en carbohidratos Oxigenoterapia, 2L por naricera Control con HGT cada 6 horas Balance hídrico (medir diuresis)

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS- Furosemida 40 mg, ½ comprimido cada 12 horas- Enalapril 5 mg, 1 comprimido cada 12 horas- Insulina cristalina según esquema- Prednisona 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas- Fenoterol 0,5 mg + Bromuro de Ipratropio 0,25 mg, 1-2 inhalaciones cada 6 horas- Enoxaparina 40 mg, 1 U cada 24 horas

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina

EVOLUCIÓNFecha: 18/10/2012 – 8:25 AM

Días de Hospitalización: 4

Paciente en buenas condiciones generales, con buen estado de ánimo, refiere sentirse sin dificultades respiratorias ni falta de aire al decúbito. Se encuentra con apetito conservado, diuresis de 5 – 6 veces/día sin cambios en la orina, deposiciones 1 vez/día sin cambios en las deposiciones. No relata otras molestias.

Signos vitales- PA: 125/73 mmHg- FC: 68 lpm- Tº: 36,1ºC- FR: 16 rpm- Saturación de O2: 97% con 2L por naricera- HGT: 321 mg/dL (6:00 A.M.) con 10 U de refuerzo de insulina cristalina

Examen físico- Pulmonar: Murmullo pulmonar se ausculta simétricamente en ambos campos pulmonares sin

disminución en su intensidad, con leves roncus bibasales. - Cardíaco: Palpo choque de la punta desplazado a izquierda. Ritmo regular en 3 tiempos con cadencia

de galope por presencia de 3er ruido. No ausculto soplos- Extremidades inferiores: Leve disminución de edema malelolar bilateral, con signo de la fóvea

presente. Pulsos pedios y tibiales posteriores disminuidos en intensidad bilateralmente (2/5) en comparación con el resto (3/5).

- El resto del examen físico no presenta cambios.

Exámenes de Laboratorio- PCR: 7,1 mgs/dL- Glicemia: 253 mg/dL- HbA1C: 11,6%- BUN: 28 mg/dL- Proteínas totales: 6,2 g/dL

- Albúmina: 3,3 g/dL- GOT: 159 U/L- GPT: 149 U/L- FA: 358 U/L

- Radiografía de Tórax: Sin informe. Sólo visión AP.o Se observa cardiomegalia y aumento de la trama vascular pulmonar en forma difusa. No se

observa derrame ni foco de condensación.- Ecocardiograma: PENDIENTE- El resto de los exámenes solicitados se encuentran dentro de rangos normales.

Balance Hídrico (17/10/2012)INGRESOS 7 12 12 19 19 7 EGRESOS 7 12 12 19 19 7Sueros Orina 600 400 1000Alimentos 1664 Deposicione

s200 - 200

Líquidos VómitosH2O Met 150 150 300 SNGOtros 60 Drenajes

Perd Insens 400 400 800TOTAL 2024 TOTAL 2000BALANCE HÍDRICO: 24

Paciente hemodinamicamente estable, afebril, que responde favorablemente a manejo de congestión pulmonar con tratamiento farmacológico y al control metabólico con insulina cristalina según esquema. No se observan parámetros inflamatorios elevados con excepción de PCR (7,1 mgs/dL), sin embargo, el médico tratante sospecha un posible cuadro infeccioso respiratorio como causa de descompensación de su condición de base por lo que decide comenzar con tratamiento ATB empírico. Se encuentra pendiente Ecocardiografía.

Plan- Continuar con control metabólico evaluando HGT cada 6 hrs y con control de balance hídrico- Ante sospecha de posible cuadro infeccioso (Bronquitis Aguda) se decide comenzar con tratamiento

ATB empírico (Ceftriaxona) según indicaciones- Se mantienen el resto de las indicaciones farmacológicas- A la espera de los resultados de la Ecocardiografía para solicitar interconsulta con Cardiología

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina

TABLA DE INDICACIONESNOMBRE: Elías Uribe Novoa FECHA: 18/10/2012RUT: 3. 994.126-0EDAD: 75 años

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS1. Insuficiencia Cardíaca 2. Bronquitis aguda3. Diabetes Mellitus tipo 2 no IR4. Hipertensión Arterial5. Asma bronquial

EXÁMENES DE LABORATORIO Ecocardiografía: PENDIENTE

INDICACIONES NO FARMACOLÓGICAS Reposo relativo Régimen hiposódico y bajo en carbohidratos Oxigenoterapia, 2L por naricera Control con HGT cada 6 horas Balance hídrico (medir diuresis)

INDICACIONES FARMACOLÓGICAS- Furosemida 40 mg, ½ comprimido cada 12 horas- Enalapril 5 mg, 1 comprimido cada 12 horas- Ceftriaxona EV 1 gr cada 24 hrs - Insulina cristalina según esquema- Prednisona 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas- Fenoterol 0,5 mg + Bromuro de Ipratropio 0,25 mg, 1-2 inhalaciones cada 6 horas- Enoxaparina 40 mg, 1 U cada 24 horas

Miguel Valdés VargasAlumno 4º año – Medicina