historia clínica electrónica en ap. turabian y perez-franco. sopa con tenedor cuad gestion 2004

8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004

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Cuadernos de Gestin 17513

INTRODUCCIN

La aplicacin de las nuevas tecnologas

de la informacin y comunicacin al mun-

do sanitario constituye un extraordinario

progreso. Hoy no podemos seguir orga-nizando los servicios asistenciales como

hace 10 aos, y urge apostar por la elec-

trnica para acercarnos a los pacientes y

gestionar el conocimiento que generan

los millones de actos asistenciales que se

producen a diario2-4.

La historia clnica es una herramienta

de trabajo de los profesionales sanitarios

que refleja la teora de la enfermedad y el

paradigma sanitarista dominante5. Son

obvios los beneficios potenciales de tener

una historia clnica electrnica (HCE).

Nadie duda de la utilidad de la informti-

ca; sin embargo, son muchos quienes

cuestionan algunas de sus aplicaciones.

Incluso en campos donde pareca haber

ms consenso, como en la mecanizacin

de la emisin de recetas, que hace bas-

tante tiempo que los profesionales asis-

tenciales priorizaron6, an ahora persiste

el debate sobre la implantacin de la re-

ceta electrnica y sus repercusiones sobre

la proteccin de datos, el control de la

prescripcin y la contencin del gasto7.

Los sistemas electrnicos de documenta-cin para pacientes de los programas in-

formticos disponibles para la atencin

clnica, como e-CAP, OMI-AP, SIAP, SIAP-

WIN, Galnico pro, Hipo SEMG XXI, Hi-

pcrates, Salud 2000, Turriano, etc., han

logrado slo una aceptacin limitada. La

obligacin del uso de malos sistemas in-

formticos para el profesional y el pacien-

te, que responden a criterios no sanitarios8,

e impuestos por las instituciones perti-

nentes, ha propiciado que los mdicos

usen relativamente poco estas HCE, ya

Informtica

La historia clnica e lectrnica:comer so pa con tenedor?

J.L. Turabin Fernndeza y B. Prez FrancobaEspecialist a en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Polgono Industrial . Toledo.bEspecialist a en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud La Estacin . Talavera de la

Reina. Toledo. Espaa.

Correspondencia: J.L. Turabin Fernndez.Caldern de la Barca, 24. 45313 Yepes. Toledo. Espaa.

Correo elect rnico: jt urabianf@meditex .es

Son obvios los beneficios potenciales de tener una historia clnicaelectrnica (HCE). Sin embargo, los modelos disponibles para laatencin clnica han logrado slo una aceptacin limitada. Eneste escenario, an hay posibilidades de reflexin y mejora. As,llamamos la atencin sobre el hecho de que el modelo actual dehistoria clnica culmina un proceso de empobrecimiento y rigidezen la medicina. En la prctica, el formato actual informtico delas HCE es obsoleto tecnolgicamente, en comparacin con losmodos de uso de Internet, favorece el empobrecimiento delpensamiento en medicina de familia, va contra la profundizacinde la reflexin clnica y de los conceptos de medicina defamilia, favorece el olvido de lo crucial que es la comunicacininterpersonal y la importancia de la narracin y los contextos,sesga el diagnstico clnico, y plantea problemas tcnicos, deconfidencialidad y de biotica. La alternativa ha de ser una HCE

orientada de forma humanista, narrativa, relacional y flexible.En resumen, si nuestros sistemas de registro se orientan a unatoma de decisiones compartida con el paciente que resultesignificativa para su vida, es necesario establecer propuestas ala administracin de programas informticos alternativos parael registro de la historia clnica; el uso individual o en pequeosgrupos de sistemas informticos de desarrollo no centralizado, yel mantenimiento del sistema anterior en papel, pero partiendode folios en blanco, cuyos encabezados resulten significativosal trabajo de cada facultativo y cada paciente, concediendo alsistema los mnimos marcados por imperativo legal.

El estilo con el que escribe un hombre es una parte importante desu carcter; podra decirse que pocas cosas ensean ms de l.

Peter Medawar1


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El propio Freud escribi:

Sigue sorprendindome que

las historias clnicas que

escribo se lean como si fuesen

cuentos, carentes, podr amos

decir, del riguroso sello de la

ciencia. Me consuelo pensandoque ello obedece sin duda a la

naturaleza del tema y no a mis

inclinaciones personales .

reducen a ste, y a su enfermedad, a una

mera lista de criterios de diagnstico ma-

yores y menores. Las historias clnicas

de los hospitales carecen hoy de la profun-

didad y de la riqueza informativa de anta-

o, y apenas sirven para realizar esa sntesis

tan necesaria entre ciencia y medicina. Por

ello las viejas historias clnicas seguirnsiendo sumamente valiosas.

Hay un desprecio de la ciencia dura

hacia la medicina clnica, y especialmen-

te hacia los casos concretos (las historias

clnicas). El propio Freud escribi: Si-

gue sorprendindome que las historias

clnicas que escribo se lean como si fue-

sen cuentos, carentes, podramos decir,

del riguroso sello de la ciencia. Me con-

suelo pensando que ello obedece sin du-

da a la naturaleza del tema y no a mis in-

clinaciones personales. Es evidente quelos casos clnicos de Freud, y todos los ca-

sos clnicos serios, son rigurosamente

cientficos y encarnan una ciencia de lo

individual tan dura como la fsica o la

biologa molecular11. En la tabla 1 se des-

cribe la evolucin de la historia clnica.

LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA ACTUALES TAN POCO FLEXIBLE COMO UNA NORMALITRGICA

Para usar los modelos actuales de historia

clnica electrnica hay que aprender com-

plejas frmulas litrgicas. Es como la ce-

remonia del t, con rgidas normas que

establecen un lazo entre anfitrin e invi-

que se perciben no como una tecnologa

que debera complementar y mejorar la

asistencia clnica, sino como una imposi-

cin aadida a los mdicos ya sobrecarga-

dos de tareas9; y lo ms grave, estos so-

portes informticos acarrean importantes

problemas de fondo, especialmente en la

medicina de familia (MF).

EL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLNICACULMINA UN PROCESO DEEMPOBRECIMIENTO EN LA MEDICINA

Las crnicas mdicas del siglo XIX suelen

ser mucho ms completas, ms vivas y ms

ricas en sus descripciones que las moder-

nas. As, al abandonar una poca puramen-

te descriptiva para entrar en una fase de in-

vestigacin y de explicacin activa, las en-

fermedades se ven fragmentadas, y dejande concebirse como un conjunto. Al estu-

diar las historias clnicas de los pacientes

internados en asilos y en hospitales pbli-

cos durante los aos veinte y treinta del si-

glo XX, encontramos observaciones clnicas

y fenomenolgicas sumamente detalladas,

presentadas a menudo en forma de relatos

de riqueza y de densidad casi novelesca

(como las descripciones clsicas de Krae-

pelin y otros autores a finales del siglo XIX).

Tras la institucionalizacin de rgidos crite-

rios y de manuales de diagnstico (DSM10,

etc.), esta minuciosa y rica descripcin de

fenmenos desaparece, y es sustituida por

breves notas que no ofrecen una imagen

real del paciente o de su mundo, sino que

Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004

176 Cuadernos de Gestin 14

Tabla 1. Evolucin de la historia clnica

MODELO DE HISTORIA CLNICA CARACTERSTICAS ORIENTADA A

Las crnicas mdicas del siglo XIX Completas, ms vivas, y ms ricas La riqueza descripti va e informat iva para

en sus descripciones el profesional. Orient ada al aprendizajeHistoria clnica hospitalaria del siglo XX Prol ija, pero est ructurada Orientada hacia el individuo enfermodescontextualizado y el profesional sanit ario.Orientada a la estadstica

Historia cl nica orientada por problemas Concepto de lista de problemas Orientada hacia el individuo enfermopara atencin primaria de salud descontextualizado y el profesional sanitario

Hist oria clnica elect rnica Est ruct urada y codificada Orient ada hacia el gest or. La hist oria se ordena enepisodios, con un comienzo y un fin

Historia clnica orientada a context os Descript iva (incluye actores Orientada hacia context os para el t rabajo del(en papel y elec trnica) y contex tos) , cual it at iva, profesional de atenc in primaria con personas

relacional, estratgica sanas y enfermas(incluye problemas y recursos)


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mentar; medicamento no incluido en el

protocolo, etc. Todo rgido, poco flexi-

ble, y litrgico. Pero lo peor no es la in-

terfaz poco amable: si en la ceremonia del

t, beberlo era un paso esencial en el ca-

mino a la iluminacin, para descubrir la

Unidad Infinita de todas las cosas, la

ceremonia de usar la HCE es un pasoesencial para apartarnos de la esencia de

la MF. Es evidente la falta de un anlisis

conceptual previo que lleva a desarrollar

herramientas inadecuadas. Perder ese

momento conceptual antes del desarrollo

de modelos de HCE supone perder un

excelente momento coste-oportunidad

para hacer de la informtica un factor de

desarrollo de la MF y convertirla, por el

contrario, en un obstculo13.

EL FORMATO ACTUAL DE HISTORIA CLNICAELECTRNICA VA CONTRA EL CONCEPTODE MEDICINA DE FAMILIA

La importancia del soporte informtico

La historia clnica tiene 2 componentes

principales: continente y contenido. El

contenido es la informacin y constituye

la historia clnica propiamente dicha. El

continente es el soporte, que tradicional-

mente ha sido papel. Sin embargo, el

continente condiciona al contenido. Algu-

nas de las caractersticas habituales de las

HCE usadas en la actualidad se presentan

en la tabla 214,15. El formato actual infor-

mtico de las HCE, obsoleto tecnolgica-

La historia clnica tiene

2 componentes principales:

continente y contenido.

Sin embargo, el continente

condiciona el contenido.

Turabin Fernndez JL, et al. La historia clnica electrnica: comer sopa con tenedor?


tado (softwarey mdico): hay normas pre-

cisas sobre la manera de elaborar el t, de

servirlo y beberlo, sobre los utensilios

que deben usarse y cmo debe moverse

con el bamb acabado de cortar; la taza

tiene que colocarse sobre una estera de

tatami, tomarla para beber y devolverla a

la estera en secuencia estricta, con losmovimientos de manos y gestos de apre-

ciacin correspondientes por parte del

invitado. Se debe levantar la taza con la

mano derecha para posarla sobre la palma

izquierda, con los dedos de la mano dere-

cha alrededor y los pulgares hacia dentro.

Al mismo tiempo, el invitado tiene que

hacer una pequea reverencia al anfi-

trin. Con la taza todava en la palma iz-

quierda, el invitado la sujeta por el borde

con el ndice y el pulgar de la mano iz-

quierda, la hace girar 90o

en el sentido delas agujas del reloj, da un sorbo y comen-

ta lo bien que sabe. Durante todo este

tiempo, la mano derecha debe reposar so-

bre la estera de tatami junto a las rodillas.

Despus de pequeos sorbos, se hace un

sorbo final largo y audible12 As, parece

que hacemos con nuestrosoftware de la

HCE: ventanas innumerables que se

nos abren y cierran, cdigos que nos soli-

cita, para lo que precisamos clics incesan-

tes con nuestro ratn, seales que nos in-

forman de que ese medicamento no est

en la gua teraputica al uso, sistemas

de alertas y recordatorios y advertencias

que pretenden influir en el profesional:

faltan datos; faltan cdigos para cumpli-

Tabla 2. Algunas de las caractersticas habituales de la historia clnica electrnica usadasen la actualidad

Pensada para codificar (dar nmeros) a problemas de salud segn las clasificaciones. Es preciso adaptar los datos al ordenador,es decir, codificarlos. Pero el diagnstico en medicina de familia es el despliegue de un tema es narrativo Si el paciente parece

presentar cefalea tensional, dist imia, hombro doloroso, etc., no son 3 o 4 diagnsti cos separados, sino un nuevo diagnstico narrati voque no tiene nombre an

El mdico de familia se convierte en t aquimecangrafo o t eleoperador: durante la consult a, se deja la hist oria y el bolgrafo.Inicialmente, puede ser adecuado mirar la lista de problemas y el genograma, pero luego se deja todo en caso contrario, nosconvertimos en taquimecangrafos, mirando a la pantalla del ordenador, abriendo y cerrando ventanas!

No se puede hacer recetas sin fecha. Los pacientes que no compran de inmediato las recetas les caducan el que no tiene dinero,el que no cumple el tratamiento (lo que es normal en la vida real) y deben regresar a pedir nuevas recetas fuera de sus fechas de cita,con lo que se aumenta la demanda, se gastan ms recetas

No se puede dar recetas a programados (con fecha, claro) para ms de 2 meses El programa dificult a la prescripcin de ciertos frmacos o cambia un frmaco por otro automticamente Base de historias nica y central izada Problemas de confidencialidad y biotica


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El modelo actual de HCE,con su afn codificador,

constrie el pensamiento

y la prctica de la MF.

modelos electrnicos16-26. En la tabla 3 se

exponen las caractersticas de la historia

clnica en MF26.

La forma de la historia clnica sesgael diagnstic o clnico

Muchas HCE usan formas estructuradas

para la entrada de datos, donde el usuariotiene que seleccionar el trmino clnico re-

levante de una lista predefinida. Este sis-

tema restrictivo puede producir cambios

inconscientes del significado de lo codifi-

cado. El modelo actual de HCE, con su

afn codificador, constrie el pensamiento

y la prctica de la MF; modifica la forma

de pensar, el lenguaje mdico, los diagns-

ticos, los tratamientos y, finalmente,

sesga e influye en las decisiones clnicas.

As, un problema de salud que puede ser

considerado como curable puede pasar a

mente en comparacin con los modos de

uso de Internet, favorece la contraccin

o el empobrecimiento del pensamiento

en MF, va contra la profundizacin de la

reflexin clnica y los conceptos de MF;

favorece el olvido de lo crucial, que es la

comunicacin interpersonal y la importan-

cia de la narracin y los contextos: la mala

comunicacin es frecuentemente peor pa-ra el tratamiento de pacientes que la falta

de conocimientos. El mdico de familia,

en vez de dejarlo todo y centrarse en es-

cuchar y observar al paciente, se convierte

en un teleoperador, que mira a su pan-

talla y va tecleando lo que le dice el pa-

ciente, mientras rellena cuadrculas y

busca cdigos entre ventanas emergentes

que le muestran llamadas y advertencias.

En el cuadro se presentan las caractersti-

cas conceptuales de la historia clnica en

MF, sobre las que deberan disearse los



Tabla 3. Conceptos clave de la historia cl nica en medicinade familia

La forma ms comn de narracin o biografa de la enfermedad consiste en la historia clnica y las anotaciones de los clnicos;es el t exto oficial de la experiencia de la enfermedad

La herramienta para el diagnsti co emocional, context ual y relacional es la historia narrativa centrada en el context o y la persona

La historia narrativa del paciente y la exploracin fsica reemplazan el formato c lsico de hist oria clnica centrada en el problema La narrativa del paciente es una herramienta que ayuda al profesional a afrontar la consulta: a realizar el diagnstico y el trat amiento No se t rata de lograr hist orias clnicas orientadas a los problemas, sino historias clnicas orientadas a la persona (contextualizadas) El continuumde informacin para el conocimiento de la narracin de la enfermedad incluye notas c lnicas, entrevist as, t ranscripciones

de cintas de audio, diarios personales, grabaciones de vdeo La historia clnica se produce en colaboracin (aunque sea de forma difcil o implcit a), y por t anto es un product o compartido entre

el mdico y el paciente Cuando se pide al paciente que describa su problema con una visin panormica, su relato puede mostrar el diagnstico Los pacientes ya ent ienden que su hist oria familiar es, de alguna forma, predict or de su riesgo personal de enfermedad, ligado

a la herencia y las c reencias La historia familiar deber integrar la exploracin de datos contextuales y psicosociales, y de valoracin del riesgo gentico. Un posible

camino para la integracin de estos 2 t ipos de informacin es el genograma Segn el modo en que los pacientes hablan sobre sus vidas, sus historias llegan a ser una herramienta que les ayuda a reflexionar

sobre dnde estn, dnde quieren ir, y tambin sirven para crear relaciones teraputicas de colaboracin La posicin del t erapeuta frente a la hist oria contada es crucial. Es necesario ayudar a los pacientes a elaborar sus historias, orlas

contadas por ellos de forma completa, y ayudarles a que les oigan los ot ros actores La experiencia de ser realmente escuchados y tenidos en cuenta es transformadora La forma (el est ilo) en que se cuenta la historia por parte del paciente-familia puede revelar su contenido: hist orias entrelazadas,

separadas, interrumpidas, secretas, rgidas y envolventes En el proceso teraputico se hace hincapi en generar historias alt ernat ivas (conversaciones t eraputicas). As, el mdico de familia es

ms bien un coach(entrenador/ tutor) que ayuda a las personas a pensar sobre los signifi cados de los eventos (enfermedad, divorcio,aborto, un nuevo hijo) y rituales familiares (tradiciones familiares, celebraciones del ciclo vital, rituales de la vida diaria)

Son elementos o conceptos cuya presencia marca el sent ido de la orientacin hacia el contexto en medicina de familia, los cualesdeberan estar presentes en una hist oria clnica orientada hacia el contexto de la presencia de mltiples actores (no nicamentemdico/ profesional y paciente), que estn en context os determinados (psicosociales, econmicos, geogrficos, medioambientales,

familiares, laborales), se relaci onan entre ellos y t ienen problemas pero tambin recursos


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Los elementos conceptuales bsicos de la historia clnica en medicina de familia

LA FORMA MS COMN DE NARRACIN O BIOGRAFA DE LA ENFERMEDAD ES LA HISTORIA CLNICA

Consiste en la historia clnica y las anotaciones de los clnicos; es el texto oficial de la experiencia de la enfermedad. La historiaclnica se produce en colaboracin (aunque sea de forma difci l o implci ta) y, por tanto, es un producto compartido entreel mdico y el paciente

El continuumde informacin para el c onocimiento de la narracin de la enfermedad incluye notas clnicas, entrevist as,t ranscripciones de cintas de audio, diarios personales, grabaciones de vdeo

LA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNSTICO EMOCIONAL, CONTEXTUAL Y RELACIONAL: LA HISTORIA NARRATIVA CENTRADA EN EL CONTEXTO Y LA PERSONA

Hay que contraponer la narracin a la informacin, que slo t iene como finalidad aportar datos desprovistos de connotacionessubjetivas, es decir, facta bruta, que no tienen como intencin la i nteriorizacin, sino el mero despliegue de datos con finespublicit arios o propagandst icos. La narracin, en cambio, cuenta lo ext raordinario, l o maravill oso con la mayor de lasexact it udes, pero no apremia al profesional con el contexto psicolgico de lo sucedido. Aqul queda libre para disponerlas cosas t al como las enti ende, con lo c ual cobra lo narrado una amplit ud de vibraciones que le falt an a la informacin

NO SE TRATA DE LOGRAR HISTORIAS CLNICAS CENTRADAS EN LOS PROBLEMAS, SINO HISTORIAS CLNICAS ORIENTADAS A LA PERSONA (CONTEXTUALIZADAS)

La hist oria narrativa del paciente y l a exploracin fsica reemplazan el formato clsico de historia clnica c entrada en el problema.Centrarse en el paciente no es slo centrarse en su narracin psicolgica, si no en la propia persona: cuerpo y alma, desdela mitocondria hasta la comunidad y en cada parte entre ellas. No se trata pues, de seguir con las clsicas historias clnicascentradas en los problemas, sino historias clnicas orientadas a la persona (context ualizadas)

La narrati va del paciente es una herramienta que ayuda al profesional a afrontar la c onsult a: a realizar el diagnstic o y elt ratamiento. Permite entender y ayudar al paciente c ambiando sus historias saturadas de problemas, renombrar y ext ernalizarel problema, y usar rit uales para reforzar los cambios del paciente

Lo decisivo es la fidelidad y la precisin de los datos obtenidos. Determinados datos clnicos no pueden expresarse con nmeros nicon cruces, sino mediante la descripc in. Puede mencionarse la forma, el color, l os movimientos, las manifestaciones subjeti vas,la marcha, la c ooperacin, la orientacin, el estado de conciencia, las capacidades de la vida diaria Las personas que trabajancon estadsti cas prefieren los datos numricos, porque son ms fci les de manejar, y algunos mdicos consideran esta expresincomo ms cientfi ca. Los clnicos abandonan sus propias observaciones y se adaptan, l o cual deteriora la fi delidad y la precisin

de su trabajo y, con ello, su verdadero carcter cientficoEn la entrevist a mdico-pacient e y en la toma de la hist oria clnica hay que escuchar, y dejar expli carse al paciente c on detalle

(incl uidos los datos relacionales y contextuales). Cuando se pide al paciente que describa su problema con una visinpanormica, su relato puede mostrar el diagnstico

Un problema crucial en la entrevista mdica es la identificacin de los hechos subjetivos y objetivos que presenta el paciente:sntomas que tiene, elementos relacionados (expectativas, creencias, vida familiar y social). Si al terminar la entrevista seanota que el paciente tiene disnea, hipo o disfagia, es porque no hay ninguna duda. Esta certeza de la presencia del sntomadeben tenerla tanto el paciente como el mdico

EXTENDIENDO EL PAPEL DE LA HISTORIA FAMILIAR EN ATENCIN PRIMARIA

Histricamente, l os mdicos de familia han preguntado a los pacientes sobre su hist oria familiar para obtener una visin sobre sus

antecedentes psicosociales, de forma que se pudieran contextualizar los sntomas de los enfermos, t anto respecto a las posiblescausas medioambientales y est ilos de vida relacionados con los problemas de salud como a las preocupaciones del pacientesobre la naturaleza de la enfermedad, las relaciones ecolgicas entre actores significativos, los recursos disponibles, etc.

Los pacientes ya entienden que su hist oria familiar es, de alguna forma, predict ora de su riesgo personal de enfermedad, ligado ala herencia y las creencias. Los recientes avances de la medici na molecular y su aplicacin en la valoracin del riesgo gent icoamplan el papel de la hist oria familiar en la atencin primaria. Prximamente, pueden incluirse cribados en medicina de familiasobre los trast ornos genticos, como la fibrosis qusti ca, las hemoglobinopatas, el c ncer de mama e intest ino, la enfermedadt romboemblica, la diabetes mellit us, la enfermedad cardiovascular, l a enfermedad de Alzheimer

Por tanto, la historia familiar deber integrar la exploracin de datos contextuales y psicosociales, y de valoracin del riesgogent ico. Un posible camino para la int egracin de estos 2 ti pos de informacin es el genograma

(Contina en pg. siguiente)




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Los elementos conceptuales bsicos de la historia clnica en medicina de familia(Continuacin)

LAS HISTORIAS EN MEDICINA DE FAMILIA

Necesitamos que nos vean y nos oigan, que nos conozcan por nuestras experiencias nicas de vida. En la medicina de familia,segn los pacientes hablan sobre sus vidas, sus historias llegan a ser una herramienta que les ayuda a reflexionar sobre dndeestn, dnde quieren ir, y t ambin sirven para crear relaciones t eraputi cas de colaboracin

Segn las personas toman el poder de sus historias y restauran el fl ujo del signifi cado entre pasado, presente y fut uro, elloscomienzan a acceder a l a memoria e imaginacin; encuentran su propia voz, ent resacan historias silenciadas, elaboran sushistorias, aunque sea mnimamente, y se colocan en una posicin para poder contar y entender hist orias

Las hist orias familiares capturan los eventos parti culares de un grupo de personas que viven a travs de context os mayoressociales, polticos y econmicos. Estas historias ofrecen la posibilidad tanto de interpretar como de dar significado a las vidasindividuales y a la dinmica familiar, mient ras que a la vez nos permiten observar las influencias del context o histrico en susvidas

Podemos acceder a muchas experiencias complejas a t ravs de las historias que contamos. Debido a que las historias t ienenmuchos ndices ( lugar, dilema central, resolucin de un problema, datos sensoriales), stos ayudan a conectar eventos ennuest ra memoria. Mient ras pensamos, estamos constantemente relacionando nuevas ideas con experiencias previas. As, l ashistorias contadas proporcionan una serie de ndices mediante l os cuales conectamos informacin en diferentes reas o endiferentes formas

Un mismo evento puede originar 2 hist orias diferentes. Por tanto, el profesional necesit a dejar que la mult it ud de perspecti vas delos pacientes-familias salgan y sean explcit as, oyndose unos a ot ros, escuchando las diferentes versiones de la hist oria, paraentonces ayudarles a construir nuevos significados que funcionen mejor para ellos en sus cont extos y relaciones con los otros

La posicin del t erapeuta frente a la hist oria contada es crucial . Es necesario ayudar a los pacientes a elaborar sus historias, orlascontadas por ellos de forma completa, y ayudarles a que les oigan los ot ros actores. As, los miembros de la familia puedencomenzar el proceso de escucharse a s mismos y a cada uno de los otros de una manera diferente, y percibir las distintasfacetas de las hist orias, o darse cuenta en qu punto sus historias se bloquean

Las personas deciden compartir sus vidas con otros, segn cmo se sienten escuchados y cmo perciben que se escucha a otros.

La experiencia de ser realmente escuchados y tenidos en cuenta es transformadoraLa historia c ontada tambin cambia con diferentes act ores que escuchan. Los que escuchan proporcionan una confirmacin

de la realidad; pueden tambin ayudar al narrador a elaborar y ampliar, o contar la historia desde diferentes perspectivas.Los narradores y los que escuchan comparten lo que se habla y lo que no. El silencio y las pausas son partes esenciales del ritmode la historia. Como la msica, la historia no puede exist ir sin pausas, sin sil encios y cosas no dichas. Lo no dicho proporcionael teln de fondo para lo que se dice

Una parte principal del tratamiento es ayudar a las personas a relacionar y entender las conexiones de sus historias con su propia vida.Los tratamientos narrativos resaltan la construccin de la realidad a travs del lenguaje y el consenso, una visin cooperativa deltratamiento, y una concienciacin sobre las diferentes realidades y barreras polticas, culturales y sociales que afectan a cada actor

EL ENFOQUE EST EN LAS FORMAS CMO SE CUENTA EL PROBLEMA POR PARTE DE LOS DIFERENTES FAMILIARES EN SUS DISTINTAS POSICIONESDE LA ESTRUCTURA SOCIAL

Por ejemplo, el diagnstico a un joven adulto de esquizofrenia o enfermo mental t iene profundas implic aciones respect o al modoen que los miembros de la famili a y ot ros act ores externos le t ratarn. El signific ado que las personas dan a los eventos de susvidas y cmo hablan de stos es fundamental para entender sus interacciones

As, se puede hablar de conversaciones t eraputi cas , dado que la comunicaci n es un proceso envolvente que da senti do almundo. No hay formas universales para describir l as estructuras y organizaciones sociales: diferentes personas t ienen diferentesformas de verlas y nombrarlas

En el proceso t eraputi co se hace hincapi en generar historias al ternati vas. El t erapeuta es un coach(entrenador/ tut or) ms queun director, que ayuda a las personas a pensar sobre los significados de los eventos ( divorcio, aborto, un nuevo hijo) y ri t ualesfamiliares (tradiciones familiares, celebraciones del ciclo vital, rituales de la vida diaria)

(Contina en pg. siguiente)




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ser incurable (tabla 4). Se puede suponer

que un paciente, segn el mdico que lo

atienda, no tiene diferentes enfermeda-

des Pero el paciente s tiene diferentes

procesos patolgicos segn sea el profesio-

nal que lo examine. Este hecho va en con-

tra, entre otras cosas, de la historia clnica

nica centralizada tanto en la atencin

primaria como en la hospitalaria.

En muchos pacient es puede formularsecasi c ualquier diagnstico biomdicoque se quiera

Los factores que usamos para catalogar los

diagnsticos no existen (a pesar de los proto-

colos). Son slo personas en el contexto de

su vida. El diagnstico depende del experto

mundial que designemos para formularlo.

Aplicar ese diagnstico al paciente es preci-

samente lo que les hace actuar de forma

compatible con l. Lo que demuestra el

xito del diagnstico (se han fijado ustedes

que, por ejemplo, los arritmlogos siem-

pre encuentran arritmias que tratar, o los gi-

neclogos, histerectomas que realizar?).

Segn el modelo mdico dominante

estructurado en las HCE actuales, el pen-

samiento no desempea ningn papel en

el diagnstico. Tampoco tiene mucho que

ver con el sentimiento (lo que el paciente

siente, lo que l me hace sentir, lo que

siento con l). Fundamentalmente, el diag-

nstico tiene que ver con la decisin. No se

trata de pensar, sino de decidir. Hay que

Segn el modelo mdico

dominante estructurado en

las HCE actuales, el pensamiento

no desempea ningn papel en

el diagnstico.



Los elementos conceptuales bsicos de la historia clnica en medicina de familia(Continuacin)

No podemos siempre controlar lo que sucede en nuestras vidas, pero s podemos controlar el significado que le damosa las historias vitales

LAS PERSONAS NECESITAMOS MANTENER RELACIONES AGRADABLES CON NUESTRO PASADO, PRESENTE Y FUTURO

Los que estn inmersos en el pasado pueden tener dificultades para pensar en el presente y el futuro: los que se centranen el fut uro pueden tener dificult ades para vivir el presente y guardar el pasado

Las siguientes preguntas pueden ayudar al terapeuta a hacer pensar sobre el tiempo:

En esa historia, dnde est ubicada la persona en relacin con el pasado: con el presente, con el futuro?

Desde qu ot ro punto del t iempo podra ser til percibir est a historia?

Si la hist oria conti na con el mismo marco de referencia, t al como ahora, en el fut uro, qu implic aciones tendr para la famili a,la pareja, los miembros de la familia?

Cmo se sitan las personas en su ciclo de vida en relacin con el tiempo?

Ayudar a las personas a recuperar y t ransmit ir part es de su memoria puede ser un elemento cent ral del t ratamiento. Sin embargo,los miembros de la familia tienen diferentes agendas para su memoria; desean que el terapeuta les diga qu deben recordarcorrectamente, cul es la verdadera versin de la historia

La voz, la memoria y la imaginacin estn relacionadas, en el sentido de que recordando e imaginando se proporciona a una personalas fuentes para contar hist orias sobre su vida

LOS TERAPEUTAS TRABAJAN TANTO CON EL CONTENIDO COMO CON LA FORMA EN QUE SE CUENTAN LAS HISTORIAS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Este contenido y forma de contarlo deben examinarse dentro del contexto cult ural en donde est la famili a. En las hist oriaspersonales resuenan hist orias cult urales de esta forma, los i ndividuos pueden advertir que sus experiencias personales estnentretejidas (reflejan en ellas) en la historia poltica y social de su sociedad

Tabla 4. La historia clnica electrnica puede hacer

que un problema de salud considerado como curable pasea ser incurable, al sesgar el mtodo de abordaje

Mismo problema de salud

MTODO BIOMDICO, CODIFICACIN, MTODO DE COMUNICACIN LIBREESTRUCTURACIN

Diagnstico: cefalea mixta crnica Diagnstico: trastorno adaptativoPronstico: crnico, incurable, Pronstico: no crnico, curable y

controlable por el mdico, controlable por el paciente y su red dela tecnologa y los frmacos vida, sin prec isar la tecnologa,

los frmacos ni los mdicos


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Muy poca de la informacin que se

precisa y se recoge en una consulta mdi-

ca es pertinente (conveniente, adecuada,

oportuna) para el resto de los niveles sa-

nitarios. Adems, no toda la informacin

pertinente es relevante (notable, valiosa,

importante o trascendental). El modelo

de historia clnica centralizada y nicaatenta contra los principios bioticos fun-

damentales de beneficencia y no malefi-

cencia33. Adems, el mdico de familia

pierde todo control sobre las historias que

l mismo ha hecho (un fallo fsico en las

lneas desde la base de datos hace que no

se tenga historia) y hay posibilidades de

limitaciones tecnolgicas con una macro-

base: lentitud, atascos

La importancia de lo relacional en

la historia clnica

La tarea del mdico de familia es la de

constructor de puentes entre l con sus

conocimientos y contexto y el paciente

con sus creencias, preocupaciones, viven-

cias y contextos, para encontrar un punto o

un lugar donde pueda aplicarse una inter-

vencin efectiva. Tener en cuenta los con-

textos quiere decir lo siguiente: el protocolo

biomdico puede verse modificado cuando

se aplica a determinada persona. Incluso

puede ser adecuado aceptar las sugerencias

del paciente, que pueden estar, por ejem-

plo, ms cercanas a algn campo de la me-

dicina alternativa, si es til para favorecer

nuevos escenarios (tal vez con menos ansie-

dad por parte de la familia que cuida a un

enfermo terminal, con ms empata entre el

mdico, el paciente y la familia)34.

LAS HERRAMIENTAS DEL DIAGNSTICOCLNICO EN MEDICINA DE FAMILIA.EL DIAGNSTICO COMO DESCRIPCIN-NARRACIN

La herramienta para el diagnstico emo-

cional, contextual y relacional es la histo-

ria narrativa centrada en el contexto y la

persona. Muchas de las consultas mues-

tran elementos de disgresin, diversin,

suspense, ambigedad, hiatos narrati-

vos, que slo pueden unirse mediante

el uso de criterios diferentes de los mdi-

co-patolgicos convencionales. El diag-

nstico es frecuentemente una forma na-

rrativa, sin necesidad de que el mdico

ofrezca al paciente un diagnstico (clasifi-

dejar de pensar para que los diagnsticos

vayan bien. El pensamiento estorba a la to-

ma de decisiones. Las decisiones se toman

mediante un rbol de decisiones, claro!;

mediante algoritmos: uno empieza siguien-

do una rama y llega a una bifurcacin, y eli-

ge cul de las 2 ramas tomar, y llega a otra

bifurcacin, y vuelve a elegir, hasta quellega a una rama que acaba en un diagnsti-

co. El ordenador lo hace todo El diag-

nstico, la medicacin, y en menos de

esos 10 dichosos minutos, posiblemente en

menos de 4 , con tal de que le interesen

slo los ses y los noes; si el paciente

empieza a explicar algo, hay que cortarle

con otra pregunta rpida. As podemos mo-

vernos airosa y eficientemente por el rbol

de decisiones. Y slo en esos 4 min pode-

mos levantarnos, mientras damos la mano y

la receta al paciente, y acompandolo ha-cia la puerta, decirle sonrientes como un

poltico: Usted tiene un trastorno del esta-

do de nimo, depresin grave, recurrente,

con melancola (296.33). Empezaremos con

antidepresivos. Si vemos que entra en una

fase suicida o psictica volveremos a emitir

otro diagnstico. Alguna pregunta?27.

Problemas tcnicos, de confidencialidady de biotic a en la historia clnicacentralizada y nica28

Las bases de datos electrnicos han permi-

tido la acumulacin y el anlisis de datos a

gran escala, como las prescripciones, los da-

tos sanitarios y los personales. Esto trae co-

mo consecuencia problemas de confiden-

cialidad y, finalmente, si no ha habido una

autorizacin explcita del paciente a que

sus datos sean guardados electrnicamente,

puede aflorar una prdida de confianza res-

pecto al mdico y el farmacutico29. En una

historia de salud nica centralizada, desde

cualquier terminal es posible acceder a la

totalidad de datos clnicos de un paciente,por parte de cualquier persona con los m-

nimos conocimientos informticos, y sin el

conocimiento ni la autorizacin de la perso-

na a que pertenecen ni del profesional que

los haya registrado. La historia clnica nica

y centralizada es la solucin ms cara, tec-

nolgicamente menos avanzada y de riesgo,

frente a las ms modernas y respetuosas,

como la historia clnica compartida y de ba-

ses descentralizadas, con mayor accesibili-

dad y potencia, y sin los problemas y costes

sociales de la primera30-32.

La tarea del mdico de familia es

la de constructor de puentes

entre l con sus conocimientos

y contexto y el paciente con

sus creencias, preocupaciones,

vivencias y contextos, para

encontrar un punto o un lugar

donde pueda aplicarse una

intervencin efectiva.




9/14

cacin) formal que en muchas consultas

no es ni posible ni apropiado, sino mos-

trando a cambio la reinterpretacin de los

sntomas, sentimientos o narraciones.

La herramienta del diagnstico en MF

es siempre (ya sean problemas de salud

de base predominantemente biolgica,

psicolgica o social), la entrevista descen-tralizada y contextualizada (centrada en

los actores y en el contexto). Otras tcni-

cas cualitativas se incluyen tambin como

herramientas del diagnstico orientado

hacia contextos: grupo de discusin, en-

cuestas autocontestadas y autohistorias

de salud y enfermedad, historias de vida,

estudios de casos, entrevistas en profun-

didad, diarios de salud, anlisis de docu-

mentos, observacin participante, investi-

gacin-accin. El sentido de la narracin

tiene su base en el desarrollo de relacio-nes, y es fundamental para la asistencia

clnica continuada de las personas. La na-

rracin clnica es la propia clnica practi-

cada en funcin de la habilidad de reco-

nocer, interpretar y actuar a partir de las

narraciones de otros. Intentar hacer un

diagnstico (clasificaciones CIE, WON-

CA, DSM10,35,36) en MF puede aun te-

ner un inters epidemiolgico o estadsti-

co, hasta clarificar nuevos nombres que

identifiquen verdaderamente los proble-

mas presentados por los pacientes, pero

desde el punto de vista clnico es como

intentar comer sopa con un tenedor37.

Una adecuada exploracin de la enfer-

medad crnica comienza con la experiencia

vital: cmo se siente el enfermo (crnico)

en su vida diaria. Los diagnsticos, espe-

cialmente los relacionados con una enfer-

medad grave, significan para los pacientes

mucho ms que la simple identificacin de

una enfermedad particular. Los diagnsti-

cos estn impregnados de significados cul-

turales y personales. La enfermedad se ex-

perimenta no slo como una ruptura delcuerpo sino como una ruptura de la vida a

travs del cuerpo. El significado de nues-

tras vidas est dictado por las historias que

vivimos y contamos. La enfermedad (es-

clerosis mltiple, drogodependencia)

puede percibirse como adaptativa porque

puede contribuir a la elaboracin de aspec-

tos del sistema de significados del indivi-

duo, lo que no le sera posible sin ella. La

persona consulta porque sus significados

han sido invalidados en su contexto habi-

tual a lo que supone una crisis.

CARACTERSTICAS DESEABLES DE UNAHISTORIA CLNICA ELECTRNICA

En la tabla 5 se muestran los conceptos

cuya presencia da el sentido especfico a

la historia clnica en MF y deberan reco-

gerse en la HCE. En la tabla 6 se expo-

nen los elementos tecnolgicos que de-

bera poseer la HCE.



Tabla 5. Elementos o conceptos, cuya presencia determinanel sentido especfico de la historia clnica en medicinade familia, que deberan estar presentes en una HCE

Presencia de mlt iples act ores (no nicamente el paciente aislado) Los diversos actores no estn en el vaco, sino en contextos (histricos,

psicosociales, econmicos, geogrficos, medioambientales, familiares,laborales)

Los diversos actores se relacionan: tienen nexos o conexiones entre ellos Los actores y los contextos tienen problemas, pero tambin recursos Hist oria biolgica e hist oria biogrfica: sus preocupaciones, ilusiones, proyectos,

prioridades, deseos Datos ( hechos, recursos, discursos) relacionados con conocimientos,

pensamientos, act it udes, emociones, creencias, expect ativas, valores,comportamientos

Las ancdotas e historias que cuenta el paciente: su recogida en la HCE haceintegral la prctica mdica. Permite el entendimiento integral de la gente

Procesos problemticos-fuerza (problemas importantes o con fuerza)

Planes ( macroplanes: grandes estrat egias de solucin de los problemasprincipales)

HCE: historia clnica elect rnica.

Tabla 6. Elementos tecnolgicos que debera poseer la HCE

Texto libre Hiperenlaces Poder ir a traves de linksen palabras act ivadas a otros lugares: patobiografa,

familia, tratamientos, episodios previos Campos tot almente parametrizables, admit iendo campos exclusivamente

numricos, de texto, codificados y mixtos (combinacin de los anteriores) Historia cl nica compartida y de bases descentralizadas La HCE debera contar con una presentacin similar a la de un juego de ordenador:

una imagen del paciente sobre una lnea de tiempo, a la que se puede agregar unacoleccin de objetos en pantalla: observaciones clnicas, indicaciones (estudios ytratamientos), etc., que muestre la evolucin previa y la interaccin con contactos(familia, trabajo)

El propio individuo podra cooperar en su historial, que tambin mantiene e inclusocontrola (p. ej., en formato CD-ROM)

HCE: hist oria clnica elect rnica.


10/14

clnica que recuerde a la historia en pa-

pel, pero con la facilidad de recuperar

una informacin narrativa desestructura-

da, tal como la registran los mdicos41.

As, debera poder usarse la pantalla como

una hoja de papel, con texto libre. Permi-

tira hacer de la HCE ms un proceso so-

ciolgico que cognitivo. Los beneficiospotenciales de tener una HCE actual son

obvios, fundamentalmente para los datos

estructurados y codificados, pero no para

un texto libre, que es como trabaja el

MF. En la consulta de MF el objetivo es

lograr compartir narrativas, porque eso

es teraputico. La narracin contiene ms

informacin que las palabras.

Los sistemas de documentacin para

los pacientes, que tratan de reproducir los

modelos previamente aceptados de razo-

namiento clnico (algoritmo, modelo hi-pottico deductivo), han logrado slo una

aceptacin limitada. El encuentro clnico

consiste en historias dentro de historias, y

se efecta un razonamiento narrativo;

cada paciente cuenta (narra) una historia,

y el clnico intuitivamente usa seales na-

rrativas para la asistencia. Se percibe al

paciente como una pgina de un libro de

la naturaleza, un texto para leer, y los

mdicos llegan a ser autores de historias

dentro de la historia clnica. Es impor-

tante mantener la narracin ms que re-

ducir su riqueza semntica y degradar la

historia limitndola a cdigos y frases cor-

tas. La HCE actual favorece la desperso-

nalizacin de la informacin al centrarse

en la interaccin entre el individuo y el

sistema, en vez de en la interaccin entre

seres humanos. As, la HCE debera faci-

litar al clnico la posibilidad de tomar f-

cilmente la narracin42. Los clnicos valo-

ran la importancia de describir con texto

un cuadro clnico evocador, y los cdigos

de la HCE constrien el lenguaje clnico.

Cada historia contada habla de unmundo y unas relaciones con el mundo.

El mundo est oculto en la historia, y en

parte llega a ser visible cuando la historia

se desarrolla. Los pacientes no slo co-

municarn historias, sino metforas y sm-

bolos emocionales con su lenguaje, que

pueden entender los otros. El clnico,

adems de sus papeles tradicionales, ac-

ta como memoria del paciente recor-

dando lo que ha dicho43. En la tabla 8 se

exponen las habilidades para entender las

historias narradas por los pacientes. Escri-

Orientada de forma humanista ( tabla 7)

No debe ser el principal objetivo del sis-

tema informtico facilitar la toma de deci-

siones en niveles superiores, y por tanto

alejados del paciente, una vez cubiertos

los mnimos. Tampoco el objetivo princi-

pal de incluir un dato debe ser librar al

mdico de una responsabilidad legal fu-tura. El objetivo debe ser facilitar la toma

de decisiones profunda por parte del mi-

crosistema ms inmediato a las necesida-

des del paciente: mdico-paciente-acto-

res inmediatos ms relacionados.

Narrativa15,38-40

Los mdicos estamos apegados a los re-

gistros clnicos en papel, y eso es algo que

hay que tener en cuenta. Se trata de lo-

grar un registro electrnico de la historia

El clnico, adems de suspapeles tradicionales, acta

como memoria del paciente

recordando lo que ha dicho.



Tabla 7. Caractersticas de los sistemas informticos de registroorientados de forma humanista

El sistema informtico debe permiti r el diseo de categoras de datos por parte delos propios interesados en el registro dentro del microsist ema mdico-paciente-

familia, admitindose un conjunto de datos mnimos verdaderamente claves parael funcionamiento del si stema general Esas categoras de datos se deben organizar de forma que sean fciles de

reagrupar en categoras superiores para producir un conocimiento sintt ico: crucesde categoras (segn su evolucin en el t iempo, los actores familiares o de otrotipo), contextos especficos (farmacolgicos, creencias, efectos deintervenciones, comportamientos con respecto a t emas considerados relevantes)

El si stema debe permit ir, con facil idad, la reprogramacin de esas cat egoras,segn se vayan sucediendo los cambios de escenarios cognitivos de los implicados(el mdico y/ o el paciente pueden tener, con el paso del tiempo, nuevas ideas decmo organizar sus datos)

El t exto libre debe ser la forma de entrada ms natural de cualquier regist ro, perocada conjunto de texto libre puede disponer de un enlace a los sistemas de

categorizacin especficos para esa relacin mdico-paciente, por si el regist radoro registradores creen relevante poder organizar luego esa informacin (en todocaso de forma optativa). Ms all del texto libre, cualquier sistema que permita unregistro y explot acin natural de los datos sera deseable. En este sentido, t anto laexplotacin adecuada de la tecnologa multimedia (integracin de textos, voz esmuy sencillo grabar en el disco duro una declaracin de un paciente, imgenes,grficos, esquemas) como unos sistemas significat ivos de navegacin, a travsde la informacin, pueden resultar naturales t anto al mdico como al paciente

Los datos ms elementales (resultados de anlisis c lnicos, prescripcinfarmacolgica, documentos estandarizados de incapacidad transitoria, etc .)deberan estar mecanizados de un modo tal que la eficiencia no se mida slo segnlas expectativas del gestor, sino tambin segn las del mdico (comodidad,

supresin de datos no relevantes, etc .) y del paciente (comprensibili dad ylegibilidad de los documentos, etc.)


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bir sobre el paciente confiere a la prctica

mdica una clase de entendimiento que

no se puede obtener de otra forma15,38,39.

El clnico trabaja con personas (no con

reactivos o animales de experimentacin,

como el investigador), y la persona enfer-

ma tiene dimensiones que se resisten

siempre a dejarse encerrar en lo cuantitati-

vo. Quizs la medicina basada en pruebas

(MBE) puede ser considerada como un in-



La narracin y la clnica

La apreciacin de la narracin del paciente puede ayudar al clnico a int egrar la biografa y la ancdota, la historia de viday la historia clnica con los aspectos impersonales del conocimiento mdico y cientfico

Una forma de entender las consultas c lnicas de los pacientes es percibir las como un complejo proceso de construcci n y cambiode una historia, donde se elaboran y entretejen juntos l os diferentes fragmentos de la experiencia en la narracin

Es reconocido desde Hipcrates que en el proceso de contar la hist oria reside el centro de la prct ica c lnica. Las historias c lnicaspueden tener una forma narrativa sin que el mdico ofrezca al paciente un diagnstico formal, que en muchas consultas no es niposible ni apropiado, sino most rando a cambio la reinterpretac in de los sntomas, sentimientos o narraciones. Este procesopermite a las personas acceder a una explicac in menos confusa de sus experiencias, y as puede proporcionar t ratamiento

La visin tradicional de la historia mdica en la consulta es la del caso clnico interesante. Este tipo especial de historia comienzacon una sucesin de eventos que llegan progresivamente a abstraerse del cont rol del pacient e y el c ontext o de su narracinoriginal, t ransformndose mediante el vocabulario mdico-tcnico en algo no comprensible para el paciente, que llega a perderel control de su historia, poseda por la HCE, las sesiones clnicas o las revistas mdicas. Entre tanto, el paciente es unfantasma, algo colateral y annimo con respecto a la historia. Estas historias pueden orientar el diagnstico, pero parala mayor parte de las consultas de los mdicos de familia el diagnstico no es la mayor preocupacin, y no puede decirse quelos fragmentos narrativos de los pacientes estn orientados a este tipo de diagnstico clsico. Muchas de las consultas

muestran elementos de digresin, diversin, suspense, ambigedad, hiatos narrativos, que slo pueden unirse usando criteriosdiferentes de los mdico-patolgicos convencionales. Estos elementos de la consulta no son valorados por los mdicos de famili acomo prdidas de t iempo que interfieren con el diagnstico. Adems de discernir qu clase de enfermedad o problema ti ene unapersona, los mdicos de familia necesitan tambin conocer algo sobre qu clase de persona es la que puede tener la enfermedad,sntoma o preocupacin

El sent ido de la narracin t iene su base en el desarrollo de relaciones, y es fundamental para la asist encia cl nica cont inuadade las personas. La narracin clnica es la clnica pract icada en funcin de la habili dad de reconocer, interpretar y act uar a partirde las narraciones de otros

La atencin continuada a los pacientes y la elaboracin y el mantenimiento de hist orias clnicas en medicina de familia supone larecogida de narraciones de la vida de las personas. Estas narraciones incluyen los guiones de vida, los cursos de vida y los hilosconductores que rigen en algn sentido las vidas de las personas. Las narraciones, como una manifestacin claramente humana,

consisten principalmente en most rar cursos de vida: a) lo que hace sentirse mal a las personas: depresin, angustia, miedos,sentimientos de incapacidad, fracasos y obsesiones, y el sentido que todo eso t iene en relacin con una vida; b) lo que hacesentirse bien a l as personas, y c) las condiciones en que las personas cambian. Nada de lo que a una persona le sucede estaislado del resto de su vida. El diagnsti co est c odificado en la narracin, en la historia c ontada por el paciente. Adems,el entendimiento de la hist oria contada t iene profundas consecuencias teraputicas

Al igual que los pacientes, los mdicos han aprendido la i mportancia de la narracin (l a hist oria). Cada vez ms mdicos escribensobre sus consultas no con trminos medicocientfic os, sino de forma narrativa, y as resalt an las interacciones humanas(los aspect os personales y emocionales de la asist encia a pacientes concret os), lo c ual ayuda a comprender las vidasde los pacientes

Entender las hist orias narradas no slo signifi ca entender a la persona, sino tambin la enfermedad (context ualizarla en esapersona). Se puede empezar diciendo: Como soy un mdico que no le conozco, necesito aprender todo lo posible sobre su salud.Puede decirme qu cree que debera saber sobre su situacin?. Y entonces lo mejor que se puede hacer es no hablar, no

escribir en la hist oria, sino estar absorto en t odo lo que dice el paciente sobre su vida y su salud, escuchando no slo sucontenido, sino su forma curso temporal, imgenes, asociac iones, silencios, dnde elige el paciente comenzar a hablar de smismo, cmo relaciona los sntomas con otros eventos de su vida y prestando atencin a la puesta en escena de la narracin(gestos, expresiones, posiciones corporales, tono de la voz). La atencin del mdico en este proceso le confirma al pacientesu vala como persona que narra una historia, le demuestra inters y establece as las bases de la ali anza teraputi ca


12/14

se por cualquiera de los modos simblicos

de comunicacin: imgenes, danza, msica

o historia (narracin). La historia clnica, co-

mo un informe histrico de la enfermedad,

es necesariamente una narracin (aunque

no es siempre as en otras culturas). Un

mdico homeoptico realizar la toma de la

historia clnica de una forma diferente decomo lo hace un mdico aloptico, y aun

entre stos lo harn diferente un especialis-

ta de enfermedades infecciosas y un MF.

Cada historia clnica podra ser adecuada,

pero cada profesional selecciona diferentes

datos como relevantes. En todos los casos

es una narracin. Esto hace que la expe-

riencia del paciente sea ms manejable, al

organizarla en una secuencia cronolgica de

eventos conectados por causas, adems de

hacer posible al paciente revivir su expe-

riencia en la consulta, apoyado por la com-petencia cognitiva y afectiva del mdico.

La narracin de la experiencia personal ha-

ce un trabajo teraputico muy til, al trans-

formar el tumulto de la experiencia en una

secuencia narrativa ordenada, que da senti-

do a la experiencia. El potencial teraputi-

co de la historia clnica consiste en organi-

zar de forma coherente la experiencia de la

enfermedad, dndole sentido, y lograr que

el mdico y el paciente entren en una tarea

de procesado de la experiencia. La escu-

cha teraputica puede entenderse en ana-

loga con la dilisis, en la cual la experien-

cia de la enfermedad del paciente pasa a

travs de la ecuanimidad compasiva del cl-

nico para la desintoxicacin afectiva y la

clarificacin cognitiva.

As, por ejemplo, la tasa de recupera-

cin funcional de la fractura de cadera en

los ancianos est correlacionada con la na-

rracin que stos realizan de la historia de

su accidente. De esta forma, el mdico

tendra la obligacin de ayudar a los pa-

cientes a que encuentren las palabras

apropiadas para contar su sufrimiento48

.

Relacional

Supone poder ir a travs de links en pala-

bras activadas a otros lugares: patobiogra-

fa, familia, tratamientos, episodios pre-

vios

La HCE debera contar con una presen-

tacin similar a la de un juego de ordena-

dor: una imagen del paciente sobre una l-

nea de tiempo, a la que se puede agregar

una coleccin de objetos en pantalla: ob-

tento de reducir al mnimo los aspectos na-

rrativos de la teora mdica y de la prctica

clnica, y esto favorezca el soporte actual

de la HCE. Pero puede concebirse un ser

humano que no sea narrativo? Hablar de

medicina narrativa no es ms que hablar demedicina a secas44-46.

Hay un potencial teraputico de la toma

de la historia clnica: el proceso de escuchar

y hacer preguntas es tambin un proceso

de establecimiento de una relacin. Esto es

anlogo al proceso de cortejo ritual de mu-

chos animales: el proceso no es slo una

prueba de la compatibilidad, sino tambin

una negociacin de sta47. En la tabla 9 se

presentan los elementos que la gente suele

desear del que le escucha. La experiencia

personal de la enfermedad puede expresar-

La narracin de la experienciapersonal hace un trabajo

teraputico muy til, al

transformar el tumulto de la

experiencia en una secuencia

narrativa ordenada, que da

sentido a la experiencia.



Tabla 8. Las habilidades para entender las historias narradaspor los pacientes

Habilidades de anlisis del texto y del contexto: para identificar la estructurade la historia y sus mltiples perspectivas

Habilidades creativas: para poder imaginar muchas int erpretac iones, inventarmuchos finales Habilidades emocionales: para tolerar la incert idumbre de la historia no

desarrollada, y entender los sentimientos de la historia narrada, lo que se intentadecir, lo que no se dice, los smbolos, las creencias, las metforas

Tabla 9. Los elementos que la gente suele deseardel que le escucha

Seguridad. Significa la tranquilidad de que el paciente no estar preocupado de si

lo que dice puede herirle a l o al que escucha. No es slo un asunto deconfidencialidad. Es la casi inevitable vergenza que siente el paciente cuandocuenta comportamientos prohibidos a un familiar

Sensibilidad. Conocer es ver, pero senti r es ser . Si el mdico puede ponerseempticamente a s mismo en lo que cuenta el paciente, le podra serrelativamente fci l hacer las preguntas ms productivas para lograr las respuestasms tiles. Por ejemplo, si el cl nico puede acercarse a temas convencionalmenteestigmat izados, como la preferencia sexual, el uso de alcohol, los problemaslaborales o el retraso escolar sin vergenza, el paciente puede enfrentarse msabiertamente con el tema

Competencia afectiva. Es una medida de la habilidad emptica del mdico paraexperimentar los sentimientos del paciente. Los pacientes valoran la reaccinafecti va de su mdico a lo que le estn diciendo, y t ienden a incorporar la reaccin

percibida del mdico a su discurso. Por tanto, la habilidad del paciente para t olerarsu problema estar influida por la habilidad del mdico para tolerarla l mismo

Competencia cognitiva. El conocimiento sobre cmo hacer una valoracin correctadel problema, la habilidad de explicarlo en trminos inteligibles por el paciente,y la habili dad para proporcionar un buen tratamiento


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servaciones clnicas, indicaciones (estudios

y tratamientos), etc., que muestre la evolu-

cin previa, y la interaccin con contactos

(familia, trabajo) registrados.

Frente al caso clnico y la historia clni-

ca individual, faltan el caso y la historia

relacional, donde se pueda enlazar una

historia de relaciones, un mbito en don-de los pacientes no sean algo sino al-

guien en relacin con otros. Se debe-

ra incorporar al historial cualquier in-

formacin relativa a la salud, no slo la

generada en la interaccin con el sistema

sanitario: uso de medicina y terapias al-

ternativas, informacin de tipo social, etc.

El propio individuo podra cooperar en su

historial que tambin mantendra e inclu-

so controlara, por ejemplo, en formato

CD-ROM49.

Flexible

Son obvios los beneficios potenciales

de tener una HCE, pero una situacin de

Centro sin papeles no necesariamente

es buena o deseable. Deberan dejarse

opciones flexibles. El ritmo flexible de la

asistencia al paciente normal en MF (es-

tratgico, comenzando por donde se pue-

de, con zigzags, iterativo, incompleto en

una visita que se va completando durante

muchas visitas, tentativo, con reinterpre-

taciones de datos, con el aadido de nue-

vas informaciones), desordenada en

el sentido de accesible, cercana al pacien-

te50, no se corresponde con la rigidez de

las HCE actuales. El uso de la herra-

mienta HCE debera promover la ten-

dencia de usar habitualmente los elemen-

tos bsicos de la MF. La HCE debera

estar ms orientada hacia la creacin de

herramientas que apoyen el trabajo clni-

co como un proceso social e interactivo.

Que no pase que no se puedan dar

recetas a pacientes programados para msde 2 meses, lo que nos puede obligar a ci-

tar a pacientes crnicos (p. ej., hiperten-

sos) cada 2 en vez de cada 6 meses, en

contra de las evidencias tcnicas51 y de

gestin de la consulta.

En resumen, si nuestros sistemas de re-

gistro se orientan a una toma de decisiones

compartida con el paciente que resulte

significativa para su vida, es necesario

efectuar propuestas a la administracin de

programas informticos alternativos para el

registro de la historia clnica; el uso indivi-

dual o en pequeos grupos de sistemas in-

formticos de desarrollo no centralizado; el

mantenimiento del sistema anterior en pa-

pel pero partiendo de folios en blanco, cu-

yos encabezados resulten significativos al

trabajo de cada facultativo y paciente (con-

cediendo los mnimos al sistema marcados

por imperativo legal).

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historia clínica electrónica en ap. turabian y perez-franco. sopa con tenedor cuad gestion 2004

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