historia clinica eina ii

PACIENTE Daniel Guzmán Estrada

EDAD 7 AÑOS 8 MESES TUTOR Dr MezarinaALUMNO Gustavo Mendoza Rosales

UUNIVERSIDADNIVERSIDAD N NACIONALACIONAL

MMAYORAYOR DEDE S SANAN M MARCOSARCOSUniversidad del Perú, DECANA deUniversidad del Perú, DECANA de

AméricaAmérica

FACULTAD DE ODONTOLOGIAFACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA N° 25779HISTORIA CLINICA N° 25779

CursoCurso :: EINA IIEINA II

ProfesorProfesor :: Dr. MezarinaDr. Mezarina

AlumnoAlumno :: Gustavo Mendoza RosalesGustavo Mendoza Rosales

ClinicaClinica :: 77

AñoAño :: 4toAño4toAño

2012Ciudad Universitaria, Mayo del 2012

ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II ESTOMATOLOGIA INTEGRADA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II



UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE II

HISTORIA CLINICA N° 25779

- Nombre del paciente: Daniel Guzmán Estrada

- Apelativo : Dany

- Edad: 7 años y 8 meses

- Fecha de nacimiento: 15/05/04

- Sexo: Masculino

- Lugar de nacimiento: Callao

- Grado de instrucción: Primaria

- Domicilio: jr los cedros mz “D” lote 25 pando-SAN MIGUEL

- Teléfono: 5624345

- Informante: Madre

- Nombre de la madre: María Estrada

II. MOTIVO DE CONSULTA

o La madre refiere: “Madre refiere: “deseo que le vean los dientes a mi

hijo , para q lo curen, no me gusta su mal aliento“

MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador)Paciente de 7 años 8 meses presenta lesiones cariosa múltiples y una higiene muy deficiente.




ANTECEDENTES: Del estado de salud general de niño

A. Familiares: ( ) Diabetes ( ) Corazón ( ) Hepatitis( ) Cáncer ( ) Tuberculosis

( ) Asma ( ) Alergias ( ) HIV ( ) Epilepsia ( ) Otra enf.

B. Del niño:

Tipo de Paciente: bebe ( ) niño (X ) adolescente ( ) especial ( ) otros ( )

a. Prenatales : De la madre durante la gestación.- Edad en años: 27 años- Tomó vitaminas: ( ) No (X) Si

( ) Calcio (X) Acido fólico (x ) Fierro

¿Cuánto tiempo? Desde 3er mes hasta el último mes de embarazo.

- Tomó antibióticos (X) No () Si

- Enfermedades de la madre durante el embarazo ( ) Preeclampsia ( ) Infección dental ( ) Infección urinaria ( ) Tuberculosis ( ) Diabetes ( ) Rubéola

( ) Traumatismos físicos ( ) Hemorragias ( ) Anemia

( ) ETS ( ) Otra enfermedad:

b. Natales (parto): (x) Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea (x) A término( ) Prematuro ( ) Post – término ( ) Programada () Emergencia • El niño nació en la fecha programada• Presentó un parto eutócico• Nació con peso de 3 Kg y midió 30 cm.• No presentó ninguna anomalía al nacer

c. Post natales (lactancia ) : Lactancia: ( ) Diurna ( ) Nocturna (X) Ambas




Tipo: Materna exclusiva desde 0 mes hasta 8 meses.Mixta ( materna y artificial) desde 9 mes hasta 3er año

¿Usó endulzante? SíSi usó biberón hasta el segundo año.Usó chupón Alimentación mixta: Prefiere alimentos blandos.No necesita agua para pasar los alimentos.

d. Enfermedades de la infancia: ( ) Respiratorias ( ) Fiebre Reumática ( ) Anemia( ) Cardiacas ( ) Dermatológicas ( ) Alergias( ) Convulsiones Virales ( ) Hematológicas ( ) Virales( ) Otras enfermedades• El niño tiene todas sus vacunas completas• No ha estado hospitalizado por ningún tipo de enfermedad.• No ha tenido tratamientos neurológico o psicológico.

C. Conducta psicosocial:• Del niño:

Paciente de conducta colaborador.

• De los padres:

Determinan límites y castigan en algunas ocasiones.

D. Del estado de Salud Estomatológico del Niño:

a) Tratamientos odontológicos anteriores: De caries() De extracciones () Traumatismo()

b) Experiencia del niño: Agradable () Desagradable () Indiferente ( ) Traumática ()

c) Hábitos: De higiene oral:

Se cepilla los dientes: Si (X) No ( ) № de veces: 1 Con pasta dental (X)Supervisado al cepillarse: Si () No (x)Usa enjuagatorios: Si ( ) No (X)




Nocivos:Respiración: Nasal () Bucal ( ) Mixta (x) ( ) Succión digital ( ) Succión labial ( ) Interpone la lengua ( ) Rechina los dientes ( ) Se muerde el labio ( ) Onicofagia( ) Muerde objetos ( ) Uso chupón

No presenta hábitos nocivos.


INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente del sexo masculino de 7años y 8 meses de edad, nacido a término y de parto eutócico. Desde su nacimiento recibió lactancia materna exclusiva hasta el 8vo mes, convirtiéndose luego en lactancia mixta y manteniéndose durante los tres primeros años de vida. No presenta contraindicación con medicamento alguno. El niño recibió vacunación completa.

El niño se muestra colaborador. Se cepilla 1 vez por día usando pasta dental, y no presenta hábitos nocivos.

El motivo principal de la consulta odontológica es para la rehabilitación completa de la salud bucal del niño.

PACIENTE SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO.

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente del sexo masculino de 7años y 8 meses de edad, nacido a término y de parto eutócico. Desde su nacimiento recibió lactancia materna exclusiva hasta el 8vo mes, convirtiéndose luego en lactancia mixta y manteniéndose durante los tres primeros años de vida. No presenta contraindicación con medicamento alguno. El niño recibió vacunación completa.

El niño se muestra colaborador. Se cepilla 1 vez por día usando pasta dental, y no presenta hábitos nocivos.

El motivo principal de la consulta odontológica es para la rehabilitación completa de la salud bucal del niño.

PACIENTE SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO.



Ectoscopía : AREG, AREN, AREHPeso : 28Kg.Talla : 1.22m.Piel y anexos: Tez trigueña, piel humectada, textura lisa. Cabello liso bien

implantado; de color negro. Uñas color rosa pálido.

Tejido Celular Subcutáneo: Disminuido.

EXTRAORAL

Cráneo : MesocéfaloCara : MesofacialPerfil : RectoFascies : SimétricoRespiración : NasalATM :Apertura y cierre normales, sin ruidos ni chasquidos a la

auscultación directa, ni dolor a la palpación.Cuello : Cilíndrico, delgado y tamaño mediano, no presenta

lesiones ni adenopatías. INTRAORAL

Labios : Rosado , secos, delgados, simétricos, competentes.

Carrillos: Bien humectados ,bien irrigados, resilentes ,sin presencia de línea alba, conducto de Stenon permeable.


II. FISICO GENERAL

II. FISICO LOCAL O REGIONAL:



Frenillos: El frenillo labial superior presenta inserción media al igual que el inferior y el frenillo lingual de inserción media. Los frenillos laterales son múltiples tanto a nivel superior como inferior y son de inserción media.

Paladar Duro: Arcada en forma ovoidea, presencia de rafe medio, rugas

palatinas pronunciadas, papila conservada, fóveas

palatinas presentes.

Paladar Blando: rosado, móvil ,depresible sin alteración aparente

Orofaringe: Movil ,úvula única y central de tamaño mediano, amígdalas palatinas sin alteraciones.

Lengua: Normogloso, distribución papilar homogénea, con presencia de saburra 1/3 posterior.

Piso de boca: Depresible, adecuadamente vascularizado, no presenta tumoraciones, carúnculas permeables,conducto de Rivinus permeable, frenillo lingual de inserción baja.

GíngivaEncía libre : EritematosaEncía adherida : Con puntillado característico.

Saliva: Abundante, fluida, transparente.

Dientes: Dentición mixta. Presencia de 18 piezas dentarias .

Dentición decidua: 10 piezas dentarias deciduas .

Dentición permanente: 8 piezas dentarias permanentes

Oclusión :

DENTICION MIXTA

Relación molar Angle:




RMD: Clase III RMI: Clase III

Relación canina

RCD: Clase I RCI: I

ARCO SUPERIOR e INFERIOR: De forma Ovoide

RELACION INCISAL: Overjet 1mm Overbite 16%

ODONTOGRAMA (FDI):

C1

C3

C3

C3

C3




CA

INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLON)

Fecha de realización: 25-06-11

Superior Inferior TI TM

X

M

(Pza.1.6I

(Pza.

M

(Pza.2.6

M

(Pza.3.6

I

(Pza.3.1

M

(Pza.4.6




) 11) ) ) ) )

3 3 3 3 3 3 6 12 3

0.0 a 0.6 Bueno ( ) 0.7 a 1.8 Regular ( ) 1.9 a 3.0

Malo (x )

El índice de higiene oral, da como resultado:3, que se encuentra dentro del rango de MALO

INDICE DE HIGIENE ORAL (O´Leary)

Fecha de realización: 11-05-12 = 100%

Pieza 16: Color blanco amarillento , presencia de material de obturación en

oclusal.

Pieza 14: Color blanco amarillento, con fosa y fisura no retentiva, 1/3 de

corona erupcionada .


HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

II. ANALISIS PIEZA POR PIEZA



Pieza 53: Color blanco amarillento, presencia de material de obturación en

cara vestibulodistal.

Pieza 52 : Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia

dura

Vestíbulo mesial, color marrón de consistencia dura.

Pieza 11: Color blanco amarillento, presencia de manchas blancas en 1/3

cervical y mamelones de desarrollo.

Pieza 61: Color amarillo oscuro, presenta lesión cavitaria de consistencia dura

Vestíbulo mesial y distal de color marron.

Pieza 62: Color blanco amarillento, presenta lesión cavitaria de consistencia

dura

Vestíbulo mesial.

Pieza 63: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico.

Pieza 26: Color Blanco amarillento, presencia de material de obturación en

oclusal y palatino, se observa el tubérculo de Caravelli .

Pieza 36: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación

en oclusal y vestibular.

Pieza 74: Color blanco amarillento, con desgaste de esmalte, con presencia

de material de obturación en oclusal.

Pieza 73: Color blanco amarillento, desgaste fisiologico.

Pieza 31: Color blanco lechoso, presencia de mamelones de desarrollo.


HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA



Pieza 41: Color blanco lechoso , presencia de mamelones de desarrollo.

Pieza 82: Color blanco amarillento, desgaste fisiológico incisal.

Pieza 83: Color blanco amarillento, lesión cavitaria de consistencia dura en

vestíbulo mesial.

Pieza 84: Presencia de corona metalica.

Pieza 46: Color blanco amarillento con presencia de material de obturación en

oclusal y presenta una banda metalica.

a) De Salud General

Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico.

b) Diagnóstico Estomatológico

1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.

2.-TEJIDOS DUROS

Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D),

62(VM), 74,83.




3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle.Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I

4.- CONDUCTAPaciente de conducta COLABORADOR.

VISTA DE FRENTE


IV.1 Análisis fotográfico

Descripcion Mesofacial, sin facies

característica, aparente simétria.

Tez trigueña. Cabello negro, lisótrico. Cejas pobladas, ojos

medianos, negros Labios delgados, color

rosado oscuro. Cuello corto cilíndrico

delgado.



VISTA DE PERFIL


Descripcion Perfil convexo.

Cejas medianamente pobladas, cabello negro lisótrico.

Cuello corto, cilíndrico, delgado



VISTA DE ARCADA SUPERIOR


Descripcion

TEJIDOS BLANDOS

- Bóveda palatina profunda.

- Gingiva eritematosa.

TEJIDOS DUROS- Arcada de forma

ovoide.- Presencia de 5

piezas dentales deciduas 2



VISTA DE ARCADA INFERIOR


Descripcion

TEJIDOS BLANDOS

- Gingiva eritematosa.- Frenillo lingual de

inserción baja.

TEJIDOS DUROS- Arcada de forma

parabólica.- Presencia de 5 piezas

dentales deciduas, 2 permanentes.

- Lesiones cariosas mútiples.



VISTA MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN


Descripcion TEJIDOS BLANDOS- Gingiva eritematosa.- Frenillos laterales superiores e

inferiores de inserción media.

TEJIDOS DUROS- Mordida profunda.- Lesiones cariosas múltiples.






TEJIDOS DUROS- Clase III de Angle.



TEJIDOS DUROS- Mordida cruzada pzas 16-46- Lesiones cariosas múltiples.- Clase III de Angle



VISTA MIC DERECHA

VISTA MIC IZQUIERDA

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Región nasomaxilar

- Estructuras óseas aparentemente de características normales.

- Línea media de maxilar superior centrada.


IV.2 Análisis radiográfico



Región mandibular.

- Estructuras óseas aparentemente de características normales.

- Línea media mandibular centrada.

ATM

- Cóndilos en ambos lados redondeados, simétricos.

Estadios de Nolla

Cuadrante Superior Derecho

Pieza 11: nolla 7 Pieza 12: nolla 6 Pieza 13: nolla 6 Pieza 14: nolla 7 Pieza 15: nolla 5 Pieza 16: nolla 8 Pieza 17: nolla 5

Cuadrante Superior Izquierdo


Cuadrante Inferior Izquierdo


Cuadrante Inferior Derecho

Pieza 41: nolla 8 Pieza 42: nolla 6 Pieza 43: nolla 6 Pieza 44: nolla 6




Pieza 45: nolla 5 Pieza 46: nolla 9 Pieza 47: nolla 5

PIEZAS DECIDUAS

Pza 53 : Con reabsorción 1/3 apical.

Pza 52 : IRL en mesial de la corona compatible con lesión cavitaria.

Pza 61: IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. Reabsorcion 1/3 apical.

Pza 62:IRL en el angulo mesioincisal compatible con lesión cavitaria.

Pza 74 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar, Reabsorcion radicular en raíz M y D .

Pza 73 : IRL en la vertiente mesial compatible con lesión cavitarial profunda, reabsorción radicular de 1/3 apical.

Pza 82 : IRL en distal coronal compatible con lesión cavitaria.

Pza 83 : IRL en mesial coronal compatible con lesión cavitaria.

Pza 84 : IRO compatible con material de obturación por tratamiento pulpar. IRO compatible con corona metalica.

I. EN OCLUSION (POR PLANOS) PLANO VERTICAL PLANO SAGITAL Overbite : 16% Over jet: 1mm

Relación 1° molar – Angle: Derecha Clase III Izquierda: Clase III

Relación canina : Derecha Clase I Izquierda Clase I

Plano de oclusión Curva de Spee: ( ) SI (X) NO( ) Normal () Normal


IV. Análisis de modelos



(X) Irregular () Acentuada() Invertida

PLANO TRANSVERSAL Línea media: superior centrada, inferior centrada.Mordida Cruzada Posterior: pzas 16-46

FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO HORA1° DIA

2° DIA

3° DIA

4° DIA

DESAYUNO 7.10 a.m

1 taza de leche con 2 cucharaditas de azúcar1 pan con mermelada

1 taza de quacker con 2 cucharaditas de azúcar.1 pan con huevo

1 avena (3 chdtas) y pan con un pan con mermelada

1 taza de quinua con manzana (3 chdtas) con 1 pan con pollo.

EXTRAS10:00 a.m

1manzana1 frugos

1 galleta casino1 frugos

Manzana Frugos

ALMUERZO 1:30 pm

Tallarines con pollo1 taza de anís

con 2 cucharaditas de azúcar.

Estofado de pollo con arroz.

1 vaso de limonada con 2 cucharaditas de

azúcar

Arroz con escabeche de

pollo . con gaseosa

Pollo con arroz. Chicha morada (3 chdtas)


IV. Análisis de ficha dietética



EXTRAS 5:00 p.mYogurt con

cereal 1 manzana

Mazamorra de zapallo

CENA 7.00 p.m

Tallarin con pollo

1 vaso de leche con 2

cucharaditas de azúcar

Estofado de pollo con arroz.1 vaso de leche

con 2 cucharaditas de

azúcar.

Caldo de gallina con manzanilla

( 3 chdtas)

Leche (3 chdtas) con 2 panes con mantequilla.

EXTRA 8:30 p.m

TOTAL 5 5 5 5

ANÁLISIS DIETETICO

FORMA PRIMER DÍA

SEGUNDO DÍA TERCER DÍA

CUARTO DÍA

SÓLIDOS 1 pan con mermelada

Total : 1

1 galleta casino

Total : 1

1 pan con mermelada

Galleta black out

Total : 2

Mazamorra de

zapallo

Total : 1

LÍQUIDOS1 taza de leche con 2 cucharaditas de azúcar

1 frugos

1 taza de anís con 2 cucharaditas de azúcar.

Yogurt con cereal

1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar

1 taza de quacker con 2 cucharaditas de azúcar.

1 frugos

1 vaso de limonada con 2 cucharaditas de azúcar

1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar.

Total : 4

avena (3 chdtas)

gaseosa

manzanilla ( 3 chdtas)

Total : 3

quinua con manzana (3 chdtas) FrugosChicha morada (3 chdtas)Leche (3 chdtas)

Total : 4


NO PRESENTA RIESGO AL TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO



Total : 4

TOTAL5 5 5 5

Promedio de exposiciones a azúcares extrínsecos: 5 por día (ALTO )

DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATÓLOGICO

A. PRIMER FACTOR: Odontograma = 6 lesiones cariosas ALTO

B. SEGUNDO FACTOR: IHO simplificado = 3 ALTO

C. TERCER FACTOR: Ficha dietética = 5exp. diarias ALTO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO: ALTO




a) De Salud General

Paciente masculino de 7 años, 8 meses de edad en aparente regular estado de salud general. No presenta riesgo alguno, desde el punto de vista sistémico al tratamiento odontológico, debido a la ausencia de enfermedades en los antecedentes, patologías aparentemente ausentes en el examen clínico.

b) Diagnóstico Estomatológico

1.- TEJIDOS BLANDOS Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.

2.-TEJIDOS DUROS

Caries dental -Caries en Dentina: Pza53(VD),52(VM), 61(VM-D),

62(VM), 74,83.

3.- OCLUSION Clasificación de Angle derecha Clase III; izquierda clase III de Angle.Relacion Canina derecha I , Izquierda Clase I

4.- CONDUCTAPaciente de conducta COLABORADOR.




1. FASE EDUCATIVA

MOTIVACIÓN

o APRESTAMIENTO: Reconocimiento de los elementos odontológicos

o FISIOTERAPIA (Fase educativa y preventiva de higiene oral): Educación y motivación para la salud oral al niño y a los padres

Importancia de la salud bucal Proceso de formación de placa bacteriana y caries dental.

Relacionar con la placa y el consumo de azúcar Importancia del flúor Técnica de cepillado y uso del hilo dental.

CONTROL DE PLACA BACTERIANA

o Índice de O’Leary.o Profilaxis

2.- FASE PREVENTIVA

Fluorización: Aplicación de flúor protector 1%.en dosis de ataque (1 vez por semana durante un mes luego cada 3 meses)

3.- FASE CURATIVA: Resina: Pzas: Pzas 52,53(VD),62(MD),83. Exodoncia: Pzas 61 Corona metalica Pza 74

4 .FASE DE MANTENIMIENTO

Control cada 2 meses por riesgo alto.

1° CITA Aprestamiento (educación y motivación) Control de placa bacteriana (Índice de Placa O’Leary) Fisioterapia oral (Técnica de cepillado y uso del hilo dental)




Profilaxis Aplicación de flúor protector 1%.

2° CITA Refuerzo de la primera cita IHO, Fisioterapia oral, Profilaxis Aplicación de flúor protector 1%.

3ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Restauración con resina compuesta Pza52 y 53(VD) Aplicación de flúor protector 1%.

4ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Restauración con resina compuesta Pza 62 y 83 Aplicación de flúor protector 1%.

5ª CITA Fisioterapia oral, Profilaxis Exodoncia Pza 61

6ª CITA Control Alta

RADIOGRAFIA PANORAMICA


historia clinica eina ii

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