HISTORIA DE SEGUNDO AÑO

POSTGRADO DE ENDOCRINOLOGÍA Y

METABOLISMO

Facultad de Medicina

Universidad de la República

Montevideo. Abril de 2015

Dra. Pamela Schou

Tutora Profesora Agregada Dra. Beatriz Mendoza

1

FICHA PATRONÍMICA:

J.D. Sexo femenino.

14 años, 11 meses. Fecha de nacimiento: 7/11/1996.

Procedente de Colonia Nicolich (Canelones).

Estudiante.

FECHA DE CONSULTA: 13/10/2011

MOTIVO DE CONSULTA:

Enviada de policlínica de la Costa (Canelones) por tumoraciones en cuello.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tres meses previos a la consulta concurrió a médico general por síndrome de

impregnación viral, constatándose al examen físico: tumoraciones en región anterior de

cuello. Por tal motivo la derivan al servicio de Endocrinología Pediátrica del CHPR. De la

anamnesis se destaca: la paciente no ha notado dichas tumoraciones, ni rubor ni dolor

local. Niega astenia, adinamia, adelgazamiento, anorexia o fiebre. Niega nerviosismo,

cambios en el peso, piel seca, cabello frágil, intolerancia al frío o al calor, palpitaciones,

constipación o diarrea.

ANTECEDENTES PERSONALES:

- No irradiación de cabeza o cuello.

- Intento de autoeliminación en abril de 2011 con medicación. Inicialmente valorada

por psiquiatría infantil, sin concurrir a controles subsiguientes. Niega ideas

suicidas al momento actual.

2

- Niega consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.

- Asma persistente leve en tratamiento con salbutamol a demanda.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

- Menarca a los 13 años, ciclos regulares 4/30, nuligesta. No inicio de relaciones

sexuales.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre con patología tiroidea benigna, desconoce cuál.

- No AF de cáncer de tiroides

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS Y CULTURALES:

Vive con sus abuelos. Madre con patología psiquiátrica que percibe pensión por

incapacidad. Padre fallecido hace un año. Cursa segundo año de educación secundaria

con buen rendimiento escolar.

EXAMEN FÍSICO:

PARÀMETROS ANTROPOMÉTRICOS:

Peso: 57.5 kg. (Z score de peso = 0.51 DE).

Talla: 169 cm. (Z score de talla = 1.08 DE).

IMC: 20,2 kg/m2. (Z score de IMC = - 0.01 DE).

Vigil, buen estado general, colabora con la anamnesis, bien hidratada y perfundida,

eupneica, apirética.

3

Py M: Normocoloreadas, sin lesiones, temperatura y humedad normales. Faneras: s/p.

BF: faringe y amígdalas sin particularidades.

CUELLO: A la inspección estática y dinámica no se observan asimetrías ni

tumoraciones. A la palpación: tumoración situada en región anterior de cuello,

infrahioidea, por dentro de músculos esternocleidomastoideos, por encima del manubrio

esternal, que asciende y desciende con la deglución, que se atenúa con la contracción

de los músculos infrahioideos, por lo cual dicha tumoración corresponde a la glándula

tiroides. En su polo superior izquierdo: zona de mayor consistencia que la glándula

tiroides, con surco claro de delimitación respecto a la misma; por lo cual lo definimos

como nódulo tiroideo cuyas características son: 2cm de diámetro mayor, forma ovoidea,

superficie lisa, consistencia firme elástica, móvil, no adherido a planos profundos,

indoloro. En polo inferior izquierdo de tiroides se palpa otro nódulo de 1 cm de diámetro

mayor, de similares características. Resto de la glándula tiroides sin alteraciones con

borde inferior palpable. No se aprecia desviación de la vía aérea en la maniobra de

Chapman.

Por fuera del músculo esternocleidomastoideo, en región supraclavicular izquierda, se

palpa tumoración de 4 cm de diámetro, redondeada, dura, adherida a planos profundos,

indolora.

LG: no se palpan otras tumoraciones en cuello. Sin adenomegalias axilares e inguinales.

Mamas: Tanner IV

PP: Inspección, palpación y percusión: normales. Auscultación: MAV + bilateral. Sin

estertores.

CV: Inspección y palpación: s/p. Auscultación: ritmo regular de 80 cpm. Sin soplos. PA:

120/60 mmHg.

ABD: Blando, indoloro. No se palpan tumoraciones ni visceromegalias.

OA: No dolores óseos a la palpación de cráneo, tórax, columna ni miembros.

PNM: Psiquismo descripto. Pares craneanos y sector espinal s/p. No rigidez de nuca.

4

ANÁLISIS SEMIOLÓGICO:

A NIVEL DE CUELLO:

- Las tumoraciones que la paciente presenta, por las características mencionadas,

son dos nódulos tiroideos; es posible que existan más nódulos que no sean

palpables dada la baja sensibilidad de la palpación, lo cual corroboraremos con la

ecografía. En lo estructural podemos afirmar que presenta un bocio multinodular

definido como agrandamiento de la glándula tiroides a expensas de dos o más

nódulos.

- No se constatan elementos de compresión del eje visceral de cuello ni desviación

del mismo en el examen físico.

- Se palpa otra tumoración de cuello en región supraclavicular izquierda, zona de

localización anatómica de cadenas ganglionares. Por ello interpretamos este

hallazgo como una adenomegalia. El tamaño, consistencia y adherencia a planos

profundos orientan a que la misma sea una adenopatía maligna (1).

A NIVEL DE LA FUNCIÓN TIROIDEA: la paciente se encuentra en eufunción clínica.

Esto se debe a la ausencia de síntomas y signos de hipofunción o hiperfunción tiroidea a

nivel: psiconeuromuscular, de la termorregulación, de piel y faneras, cardiovascular y

digestivo; se confirmará con paraclínica solicitando la medición de la Hormona

Estimulante de Tiroides (TSH), porque pequeñas variaciones de la TSH no dan

manifestaciones clínicas.

A NIVEL GENERAL: no presenta una historia de repercusión general y al examen se

encuentra con un muy buen estado general y en normopeso.

DIAGNÓSTICO POSITIVO : se trata de un bocio multinodular con adenopatía

supraclavicular izquierda con características de malignidad en eufunción clínica, lo cual

surge del análisis semiológico ya mencionado.

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DIAGNÓTICO ETIOLÓGICO: por la presencia de nódulos tiroideos con

adenopatía ipsilateral sospechosa de malignidad, en una paciente adolescente, por

importancia planteamos que sea un cáncer diferenciado de tiroides (CDT) y dentro de

este grupo un cáncer papilar de tiroides (CPT) por frecuencia y compromiso ganglionar(2).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

- Otros cánceres de tiroides menos frecuentes en la edad pediátrica (folicular,

medular), tumores y quistes benignos.

- Linfopatía tumoral primaria, destacándose la enfermedad de Hodgkin que se

presenta como el cáncer más frecuente en el grupo etario de 15 a 19 años, con

una incidencia que duplica al cáncer de tiroides. Habitualmente se manifiesta con

adenomegalias cervicales o supraclaviculares. La repercusión general y la fiebre

pueden acompañar el cuadro o pueden estar ausentes (3) (4).

La citología de la Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF) nos podrá confirmar el

diagnóstico etiológico y descartar los diagnósticos diferenciales planteados.

DIAGNÓSTICO ETIOPATOGÉNICO: en base a nuestro planteo etiológico de CPT

destacamos:

En la población pediátrica el CPT constituye el 83-95% de los cánceres tiroideos, es más

frecuente en la edad postpuberal y en mujeres. Su presentación clínica tiene

características diferentes a la del adulto (5) (6) (7) tales como:

1- Tumor primario de mayor tamaño al diagnóstico, mayor tasa de multifocalidad.

2- Patrón de diseminación con mayor prevalencia de metástasis ganglionares en cuello (30-90%) y metástasis a distancia (10-20%) al momento del diagnóstico (siendo los pulmones el sitio más frecuente)

3- Alta tasa de recurrencia, aunque con buena sobrevida a largo plazo.

El CPT juvenil no tiene diferencias con el del adulto en cuanto a la histología (5). Sin

embargo las particularidades de su expresión clínica se deben a diferentes mecanismos.

La proliferación de clones celulares individuales explicaría la multifocalidad del tumor en

6

la glándula tiroidea (7). La gran diferenciación de estos tumores y su alta sensibilidad al

radioiodo puede fundamentarse en la gran expresión del simportador sodio-iodo (NIS) (6).

Por otro lado, se han descripto diferencias en la frecuencia de alteraciones genéticas

como base de la carcinogénesis, respecto a las que se presentan en el adulto, tales

como: menor prevalencia de mutaciones RAS, baja prevalencia de mutaciones BRAF y

alta prevalencia de rearreglos RET/PTC (7).

EXÁMENES PARACLÍNICOS:

Los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos deberán realizarse previo

consentimiento informado. La paciente es una adolescente y si bien apuntamos a

informarla y que ella consienta respecto a los estudios y tratamientos que recibirá,

deberemos tener el consentimiento del adulto a cargo. Debido a la compleja situación

familiar realizaremos consulta con Psicología Médica para poder obtener un

consentimiento válido.

1) Para valorar nódulos palpables y sus características así como otros nódulos

no palpables:

ECOGRAFÍA DE CUELLO CON DOPPLER COLOR: Destacamos que este estudio

es menos sensible y específico en esta edad que en adultos. (2).

Se realizará con técnico experimentado y se buscarán elementos ecográficos

sospechosos de malignidad tales como: nódulo sólido, hipoecogenicidad,

microcalcificaciones, márgenes irregulares y vascularización caótica intranodular (2).

Asimismo se valorará la adenopatía, cuyas características sospechosas a encontrar en

la ecografía son: ausencia de hilio, forma redondeada, vascularización periférica,

cambios quísticos y microcalcificaciones (2). La ausencia de hilio es el elemento más

sensible (100%) pero poco específico (29%). Las microcalcificaciones tienen la más

alta especificidad (100%) pero baja sensibilidad (menor a 60%). La vascularización

periférica posee una sensibilidad de 86% y especificidad de 82% (8).

7

2) Para confirmar el diagnóstico y descartar diagnósticos diferenciales:

PAAF ecoguiada. A pesar que los nódulos son palpables, la guía ecográfica mejora la

precisión en el diagnóstico comparada con la PAAF convencional. Se puncionarán:

A) La adenopatía. Si en la ecografía aparecieran otras adenopatías sospechosas de

malignidad también serán puncionadas. La presencia de células tiroideas es

patognomónica de metástasis ganglionar de CDT.

B) Los nódulos tiroideos. Según nuestro planteo de CPT esperamos encontrar las

características citológicas del mismo: células con núcleos grandes, ovoides, claros,

de aspecto esmerilado, inclusiones intranucleares, presencia de

microcalcificaciones concéntricas (cuerpos de psammoma) y arquitectura papilar. El

resultado se expresa mediante el sistema Bethesda que define 6 subgrupos: desde

el I (insatisfactoria) hasta el VI (maligna), lo cual es de utilidad para homogeneizar

el lenguaje y ayuda para la toma de decisiones terapéuticas. En caso de que la

citología fuera “sospechosa de malignidad” (Bethesda V) el riesgo de malignidad

alcanza un 60-75% y si fuera “maligna” (Bethesda VI) el riesgo es de 97-99% (9). Si

el resultado fuera Bethesda III o IV se puede solicitar calcitonina.

3) Para valorar la función tiroidea: Se solicitará TSH (8) que es el examen más

sensible para detectar disfunción tiroidea. En vistas al tratamiento quirúrgico

apuntamos a que la paciente se encuentre en eufunción tiroidea. Por último, no

está claro si existe un efecto deletéreo de la elevación de la TSH al estimular la

proliferación de las células tiroideas en el contexto de un cáncer de tiroides.

4) Valoración en vistas al tratamiento:

- Consulta con ANESTESISTA: para evaluación preoperatoria, sabiendo que la

paciente tiene un buen terreno para el acto anestésico quirúrgico.

- Consulta con ORL y realización de laringoscopia para valorar indemnidad de

cuerdas vocales por eventual compromiso de las mismas por invasión tumoral (9)

así como documento por eventual complicación postoperatoria (1). Por esta última

razón también solicitaremos calcemia total (1).

8

- Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cuello y tórax: Si bien es discutida su

indicación pre quirúrgica pensamos que en este caso corresponde solicitarla dado

la presencia de una adenopatía de 4 cm en el cuello, para valoración adicional de

metástasis en cuello y mediastino (10). Si bien clínicamente no hay evidencia de

compromiso del eje visceral se valorará el mismo en la imagen. También puede

ser de utilidad para detectar metástasis pulmonares aunque con menor

sensibilidad que otros métodos que se describirán más adelante. El estudio se

realizará sin contraste (1) o con contraste iodado hidrosoluble no iónico (10) para

evitar interferencia del mismo en el posterior tratamiento con radioiodo.

- Consulta con Psiquiatría debido a los antecedentes psiquiátricos de la paciente.

TRATAMIENTO:

En la edad pediátrica, la conducta aceptada por la mayoría de los autores es un

tratamiento radical por la agresiva presentación de la patología en este grupo de

pacientes. Sin embargo, dado la falta de estudios prospectivos otros autores se inclinan

por un manejo más conservador. El tratamiento que planteamos para esta paciente es

un tratamiento radical que consiste en: tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar,

ablación con I131 y terapia con hormona tiroidea (5) (6).

El tratamiento tendrá como objetivo:

1) Erradicar la enfermedad

2) Promover la sobrevida libre de recurrencias.

CIRUGÍA:

La cirugía deberá ser realizada por cirujano experimentado en glándula tiroides (para

definir a un cirujano de tiroides de “alto volumen” se requiere la realización de más de 30

cirugías tiroideas al año).

La técnica a realizar será tiroidectomía total* agregando un vaciamiento ganglionar

lateral izquierdo por la adenopatía supraclavicular izquierda. En caso de aparecer

compromiso ganglionar a nivel lateral derecho en la ecografía o en el intraoperatorio,

9

deberá realizarse vaciamiento ganglionar a ese nivel que podrá efectuarse en uno o dos

tiempos. Debido al compromiso ganglionar lateral izquierdo se realizará disección del

compartimento linfático central (nivel VI) que podrá ser ipsilateral o bilateral. (5) (7) (8) (10).

*La técnica denominada tiroidectomía total consiste en remoción de todo el tejido tiroideo visible.

(a diferencia de la tiroidectomía casi total en la que permanece menos de 1 gramo de tejido

tiroideo y la subtotal que deja más de 1 gramo del mismo).

Complicaciones quirúrgicas:

1) Complicaciones más frecuentes: hemorragia, infección de la herida,

hipoparatiroidismo transitorio.

2) Complicaciones graves **: hipoparatiroidismo permanente (el vaciamiento

ganglionar central aumenta su prevalencia) y lesión del nervio laríngeo recurrente

(unilateral con mayor frecuencia que bilateral).

La tasa de complicaciones es variable según la experiencia del cirujano y es mayor en

población pediátrica que en adultos.

** En series de niños y adolescentes sometidos a tiroidectomías el hipoparatiroidismo

permanente (luego del año de la cirugía) tiene una prevalencia de 0 a 32% y la lesión del nervio

laríngeo recurrente de 0 a 40% (7).

USO DE RADIOIODO

El radioiodo (RI) tiene indicación para:

1) Ablación de cualquier foco residual de cáncer para disminuir el riesgo de

recurrencia locorregional

2) Aumentar la sensibilidad en la detección de enfermedad metastásica con el rastreo

post dosis

3) Ablación de remanente de tejido tiroideo lo que permite eliminar la fuente de

tiroglobulina que se usa como marcador tumoral en el seguimiento (6).

10

La paciente tiene indicación de tratamiento con RI dado que presenta al menos un

moderado riesgo de recurrencia. Sin embargo algunos autores plantean que el RI

tendría indicación en todos los niños por la alta tasa de diseminación a ganglios, a

distancia y la alta tasa de recurrencia.

En cuanto a la oportunidad, el tratamiento con RI se realizará una vez obtenida la

anatomía patológica, aproximadamente 20 días a 1 mes después de la cirugía. Se

deberá coordinar previamente con el servicio de Medicina Nuclear.

Para realizar la dosis terapéutica de RI la TSH debe ser mayor a 30 mU/L, para lograrlo

optaremos por no sustituir con levotiroxina sódica luego de la cirugía (la instalaremos

después del RI). Alternativamente puede utilizarse triyodotironina (t3) y suspenderla 2

semanas antes del tratamiento. La utilización de TSH recombinante permite evitar

síntomas de hipotiroidismo así como reducir la dosis de RI. Si bien no está aprobada

para su uso en menores de 18 años (FDA, EMEA) existen ensayos clínicos y práctica

clínica en los que la TSH recombinante es utilizada en población pediátrica (5) (6) (7).

En las 2 semanas previas al RI se indicará una dieta baja en yodo: que consiste en sal

sin yodo, evitar pescados y productos del mar, y otros alimentos según instructivo del

servicio de Medicina Nuclear. Asimismo se debe evitar el uso desinfectantes iodados y

contrastes que contengan iodo (los contrastes pueden interferir con el RI luego de ser

administrados durante un período de 2 a 4 semanas en caso de hidrosolubles

endovenosos y de 2 meses a 1 año si fueran orales liposolubles)

El día de realización del RI se solicitará TSH, T4 libre (T4L), tiroglobulina en sangre y

anticuerpos antitiroglobulina. También se solicitará beta HCG en sangre ya que la

paciente ya tuvo la menarca.

Dosis: Se administrará una dosis de 150 a 175 mci de Iodo 131 dado la edad de la

paciente y la presencia de metástasis ganglionares (7).

Medidas luego de la administración de la dosis

11

Según pautas del servicio de Medicina Nuclear, se realizará internación hospitalaria con

aislamiento según protocolo de dicho servicio con medidas específicas de

radioprotección que se aplicarán a la paciente, familiares (incluidos embarazadas y

niños) y personal sanitario. Cabe destacar que el baño y utensilios personales serán de

uso exclusivo de la paciente. Se indicará dieta rica en fibra y abundantes líquidos vía

oral para favorecer la eliminación del RI.

Complicaciones del RI

- A corto plazo: inflamación a nivel de tejidos peri bucales, dolor en cuello por

inflamación de partes blandas e inflamación de glándulas salivales. Náuseas y

vómitos (más frecuentes en edad pediátrica) que si se presentan es necesario

ofrecer tratamiento sintomático (6) (7).

- A largo plazo: se ha comprobado riesgo aumentado de leucemias y tumores

sólidos en general. Se debe advertir sobre evitar quedar embarazada hasta 1 año

después de la dosis. Existe un aumento de la tasa de abortos espontáneos al año

siguiente de la dosis pero no se ha demostrado teratogénesis ni carcinogénesis

en el producto de la gestación. El riesgo de infertilidad a largo plazo no está bien

determinado (7).

Rastreo post dosis: se realizará a los 3- 7 días post dosis terapéutica y permitirá

observar remanente en el lecho tiroideo o valorar captación de adenopatías en cuello así

como metástasis pulmonares.

TERAPIA SUPRESIVA CON LEVOTIROXINA:

Consiste en el uso de levotiroxina sódica para suprimir los niveles de TSH con el fin de

evitar la proliferación y estimulación del crecimiento de las células tiroideas provocado

por dicha hormona. Aún no existen evidencias claras sobre si esta terapia disminuye el

riesgo de recurrencias (10).

12

Los diferentes grados de supresión de TSH recomendados en las guías de práctica

clínica para adultos no se pueden extrapolar a la población pediátrica dado los efectos

adversos sobre el crecimiento, desarrollo, pico de masa de ósea, comportamiento y

habilidades de aprendizaje (7).

En esta paciente, a quien seguramente la vamos a estadificar como de moderado a alto

riesgo, nos pondremos objetivos de TSH en el límite inferior de la normalidad (en torno a

0.5 mU/L) con T4L dentro del rango normal***, comenzando con una dosis de

levotiroxina de 100 ug/día (según peso de la paciente equivale a 1.74ug/kg/día) que

luego ajustaremos según resultados de TSH y T4L de los sucesivos controles. La terapia

se iniciaría inmediatamente del RCT si este fuera negativo. En caso de RCT con

metástasis a distancia se pospondrá para después del tratamiento de las mismas con RI.

En la evolución planteamos adaptar los objetivos de TSH a la reestadificación y edad de

la paciente al momento del seguimiento (5) (10).

*** Si bien hay discusión, algunos expertos sugieren estos objetivos en el perfil tiroideo en el

CDT infantil y plantean mantenerlos en lo posible durante los primeros 5 años de seguimiento

dado que en este período ocurre el mayor riesgo de recurrencias (7).

ESTADIFICACIÓN:

1) Riesgo de mortalidad: Para lo cual se utiliza la clasificación TNM. La misma es

de escasa utilidad en la edad pediátrica. La paciente se encuentra en un estadio I

(menor de 45 años, sin metástasis a distancia) (7).

2) Riesgo de recurrencia: en la edad de la paciente el mayor problema es la

recurrencia y no la mortalidad. Será importante establecer el riesgo de recurrencia

para el tratamiento con RI y terapia con levotiroxina sódica. En la edad pediátrica

es infrecuente que se presenten cánceres diferenciados de tiroides de bajo riesgo

por lo que de entrada se asumen como de moderado a alto riesgo (5). Por ahora la

paciente posee como mínimo un moderado riesgo de recurrencia debido a la

presencia de metástasis ganglionares clínicas (10) pudiendo clasificarse como alto

riesgo según los datos que surjan de la cirugía (evasión de la glándula tiroidea) así

como del Rastreo Corporal Total (RCT) post dosis terapéutica de RI (10).

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Adicionalmente, en reciente revisión de cáncer papilar de tiroides en niños y

adolescentes se describieron como principales factores pronósticos de

agresividad: edad menor a 9 años e infiltración a tejidos vecinos al diagnóstico (5).

SEGUIMIENTO:

1) CLÍNICO: - examen de cuello en región central y lateral buscando adenomegalias

- elementos de disfunción tiroidea

2) BIOQUÍMICO: tiroglobulina en sangre con anticuerpos anti tiroglobulina, TSH y

T4L (bajo terapia con levotiroxina).

3) IMAGENOLÓGICO: ecografía de cuello.

A los 6 meses de la dosis ablativa con RI se realizará el primer control. Continuaremos

con controles semestrales o con menor frecuencia si hay hallazgos que lo ameriten.

Luego de los primeros 2 años de seguimiento la frecuencia de los controles se

establecerá según la evolución y la persistencia o recurrencia de la enfermedad (10).

El valor objetivo de tiroglobulina es < 1ug/L, con anticuerpos indetectables (en la edad

pediátrica hay mayor prevalencia de anticuerpos antitiroideos, lo que podría dificultar el

seguimiento)

Si el valor de tiroglobulina fuera < 1ug/L se recomienda medir tiroglobulina estimulada

(con TSH mayor a 30) en el primer o segundo año de seguimiento así como RCT

diagnóstico.

El valor objetivo de tiroglobulina estimulada es < 2 ug/L. El RCT diagnóstico se efectúa

con 2 a 5 mCi de I131, puede detectar metástasis pulmonares con mayor sensibilidad

que la TAC, aunque varios autores cuestionan un aporte adicional respecto al

seguimiento con ecografía y tiroglobulina. También puede realizarse junto a tiroglobulina

estimulada luego de una eventual nueva dosis terapéutica de RI para confirmar ablación

completa del remanente.

PRONÓSTICO:

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Vital inmediato: bueno. Se debe destacar que existe un bajo riesgo anestésico

quirúrgico.

Vital alejado: supeditado a la evolución de su cáncer de tiroides. A pesar de la alta tasa

de recurrencia, el pronóstico a largo plazo del cáncer de tiroides juvenil presenta una

tasa de supervivencia muy similar a la población general.

Funcional: supeditado a las eventuales complicaciones quirúrgicas, sabiendo que por el

moderado-alto riesgo de recurrencia de la paciente puede requerir reintervenciones

quirúrgicas en cuello con la morbilidad que eso puede agregar. Asimismo puede

necesitar nuevas dosis de RI que conllevan los riesgos que ya fueron mencionados. Por

otro lado debemos considerar una eventual repercusión en la escolaridad debido a

futuros estudios diagnósticos o tratamientos y el impacto psicológico del diagnóstico de

cáncer en la adolescencia en esta paciente con vulnerabilidades en el sostén familiar.

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