HISTORIA CLINICAINFECTOLOGIA

ECTOSCOPIA: Estado de gravedad aparente:

Aparente Regular Estado General Edad aparente: 35 años

ANAMNESIS: Tipo: Directa Información: Confiable

1. FILIACION: FECHA: 15 de mayo HORA: 8:30 am Nombre: Navarro Zarate Franklin Edad:32 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado civil: Conviviente Religión: Testigo de Jehova Grado de instrucción: Secundaria Completa Ocupación: Limpieza Lugar de nacimiento: Tumbes Lugar de procedencia: Tumbes Lugar de residencia: Fecha de ingreso: 02/07/13

2. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta:

Fiebre Hiporexia

Tiempo de enfermedad: 2 meses Forma de inicio: Insidioso Curso de enfermedad: Progresivo Síntomas principales:

Fiebre Hiporexia

Descripción cronológica y evolución:

2 m.a.i paciente presenta alza térmica no cuantificada en horas de la mañana, la cual cede con Metamizol. Mismo episodio de fiebre ocurre diariamente durante 2 semanas.

6 s.a.i continua fiebre por lo que acude a consulta en tumbes siendo hospitalizado por 7 dias dándosele tratamiento sintomático y ATBs, referido luego a hospital de Piura para ampliar estudios. En Piura permanece hospitalizado por 1 semana, durante la hospitalización notan linfadenomegalia inguinal por lo que se le realiza biopsia de ganglio inguinal que es reportado como normal y dado de alta con remisión de fiebre.

2 semanas permanece asintomático luego de la hospitalización 2 s.a.i Reaparece fiebre que disminuye con antipiréticos asociado a hiporexia. 2 d.a.i Acude a emergencia en Tumbes por exacerbación de síntomas, siendo

internado. Al dia siguiente es referido a Chiclayo. Ingresando el dia 02/07/13

Funciones biológica: Apetito: Disminuido – Llenura precoz Sed: Conservado – se le restringe la ingesta por

Edemas Sueño: conservado

Orina: 4-5 veces/día con abundante espuma y color té cargado

Deposiciones: 1-2 veces/día Variación ponderal: Disminuye 5 kg en 1 mes

3. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Residencia anterior: Niega Aspecto Socioeconómico: Vivienda: Casa propia, material noble, techo de calamina,

cuenta con agua potable, luz eléctrica, desagüe Aminales: No cria animales Hijos: 4 Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservación. Alimentación: Dieta variada, 3 v/d. No refiere restricciones. Viajes a zonas endémicas en los últimos años: No refiere Contacto con personas enfermas: Niega contacto con

tosedores crónicos, y con personas que presentasen alguna otra enfermedad clínicamente evidente.

Contacto o consumo de elementos tóxicos o infectantes: Niega

Medicación habitual: niega Hábitos nocivos: Alcohol ocasionalmente y no fuma. No refiere

consumo de otras drogas.

FISIOLÓGICOS Desarrollo psíquico normal

PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas: Niega Inmunizaciones: Completas Enfermedades anteriores: Niega Enfermedades venéreas: Niega Intervenciones quirúrgicas: Quemadura de MMII y

Hemiabdomen Inferior (2004)Hernia Inguinal (1996)

Traumatismos: Accidente en Moto Hospitalizaciones previas: 3 Alergias: Ciprofloxacino Transfusiones: Niega

FAMILIARES Abuela Materna: diabetes

EXAMEN FÍSICO1.- EXAMEN GENERALa.- Control de signos vitales: Presión arterial: 110/70 mmHg Frecuencia del pulso: 70 x min. Frecuencia respiratoria: 16 x min. Temperatura: 36.5°C

b.-Apreciación general: Estado general: Regular estado general Estado de nutrición: Regular estado de nutrición Estado de hidratación: Regular estado de hidratación Facies: Abotagada Tipo constitucional: Atletico Actitud: Decubito supino activo Estado mental: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, colabora

con el examen.

c.- Piel y faneras: Piel: Palidez, normo térmica, cicatriz de injerto de piel en MMII y

hemiabdomen inferior.d.- Tejido celular subcutáneo: Edema de MMIIe.- Sistema linfático: Adenomegalia cervical bilateral de 10x6x5

cms, ganglios axilares 4 de 1x1x1 cms, adenomegalias supraclaviculares múltiples en racimo, adenomegalia inguinal izquierda

f.- Aparato locomotor: Columna vertebral: Sin alteraciones en eje, movilidad y

sensibilidad disminuidas. Extremidades superiores e inferiores: Sin alteraciones, no

hay deformidades en articulaciones. Huesos: Sin deformaciones ni dolor w Articulaciones: Sin deformaciones no rasgos de inflamación. Músculos: Desarrollo, tono y fuerza disminuidos.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA: Cráneo: Normocéfalo, no lesiones. Cara: Ojos: Simétricos, movimiento ocular normal, visión conservada. No

exoftalmos, no nistagmos. Párpados: Sin edema ni ptosis palpebral Escleróticas: blancas, no hemorrágicas. Conjuntivas: No alteraciones Córnea: No úlceras, ni cicatrices. Pupilas: Isocóricas y fotoreactivas. Nariz: Forma simétrica, sin aleto nasal, no puntos dolorosos. Mucosa

nasal sin secreciones. Oídos: Pabellones auriculares sin deformaciones. Conducto auditivo

sin evidencia de sangrado ni secreciones. No dolor a palpación pre auricular ni mastoidea. Audición normal, no zumbidos

Boca: húmeda Faringe y laringe: no congestivas

CUELLO: Movilidad normal Ganglios: Adenomegalia cervical bilateral de 10x6x5 cms,

adenomegalias supraclaviculares múltiples en racimo Tráquea: Central Sistema vascular: Sin ingurgitación yugular, no soplos

TÓRAX Y PULMONES: Inspección: simétrico, patrón ventilatorio normal. Palpación: VV(+) en ACP, amplexacion conservada Percusión: Sonoridad normal en ACP Auscultación: Murmullo vesicular audible en ACP. No ruidos

agregados.

CARDIOVASCULAR: Inspección: choque de punta no visible Palpación: No se palpa choque de punta. Percusión: Área de matidez cardíaca normal. Auscultación: 1er y 2do ruidos rítmicos. No soplos.

ABDOMEN Inspección: Forma simétrica, abdomen globuloso,

móvil con la respiración. No circulación colateral. Cicatriz umbilical sin alteraciones. No se evidencian masas ni pulsaciones.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos diminuídos en tono y frecuencia.

Percusión: matidez hepática y esplénica conservada. Palpación: B/D, no doloroso a la palpacion, no

viceromegalias GENITO-URINARIO: PPL (-) PRU (-)

RECTO Y ANO: Diferido

EXAMEN NEUROLÓGICO: Examen de Conciencia

Despierto, orientada en persona, tiempo y espacio Juicio, memoria y razonamiento normal. Se muestra atenta al dialogo y a la conversación. Entiende y obedece órdenes simples y complejas.

Examen de Función Motora Movimiento de extremidades normales. Fuerza y tono normales en las 4 extremidades.

Examen de Sensibilidad Sensibilidad superficial:

Sensibilidad táctil presente en ambas extremidades Sensibilidad dolorosa presente en ambas extremidades Sensibilidad térmica presente en ambas extremidades

Sensibilidad profunda: normal. Sensibilidad discriminativa: Estereognosia normal Reflejos: Normales

Examen de pares craneales: I: Olfación adecuada II:Agudeza visual normal. Campo visual normal. III-IV-VI: Motilidad ocular extrínseca e intrínseca normales. Pupilas isocóricas, fotorreactivas,

acomodación normal. V: Sensibilidad normal en toda la cara, reflejo corneal presente. Músculosmasticatorios funcionan

adecuadamente. VII: Facies simétrica, mímica conservada. Sentido del gusto normal. VIII: Audición conservada. IX: Úvula en posición central, paladar blando móvil. X: No presenta problemas para la deglución y fonación. XI: Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo normales. XII: Lengua móvil, ausencia de atrofia, no fasciculaciones.

PROBLEMAS DE SALUD1. Sindrome Anémico2. Sindrome Consuntivo3. Linfadenomegalia Generalizada4. Sindrome Febril5. Sindrome Edematoso6. Sindrome dispéptico

Hipótesis DiagnosticaA. Linfoma de Hodking(1,2,3,4,5,6)B. TBC(1,2,3,4)C. VIH(1,2,3,4,6)D. Parasitosis(1,2,4,6)E. Mononucleosis Infecciosa(1,2,3,4)F. Citomegalovirus(1,2,4)G. Brusella(1,4)

PLAN DIAGNOSTICOA. Linfoma de Hodking

• Hemograma completo • Lamina Periférica• Perfil Hepatico• G-U-C• Examen de orina • Rx. De Torax• Biopsia de ganglio• TAC torácica y abdominopelvica.• RM

B. TBC• Hemograma completo • Lamina Periférica• G-U-C• BK en esputo• Tincion GRAM, Ziehl Nielsen • Cultivo Löwenstein-Jensen• Examen de orina • Rx. De Torax

C. VIH• Hemograma completo • ELISA • G-U-C• Examen de orina • Serologia para VIH • Grupo Sangunero y factor

E. Mononucleosis Infecciosa• Hemograma completo • Serología para VEB• Lamina periferica • ANA, ANCA

F. Citomegalovirus• Hemograma • Lamina periferica• Serologia para citomegalovirus• Perfil Hepatico

G. Brusella• Hemograma • Lamina periferica• Gota gruesa• Serologia para brucela

D. Parasitosis• Hemograma completo • Examen de Heces

ANALISIS DE LABORATORIO

HEMOGRAM

A

30/06/13 01/07/13 01/07/13 03/07/13 10/07/13

Leucocitos 19 900 22 500 25 800 32 780 36 100

Hb 11.6 11.8 11.2 10.3 8.5

Hto 35% 36% 34% 34% 27%

Segmentad

os

84% 79% 80% 90% 92%

Bastones 02% 3% 2% 2% 0%

Eosinófilos 13% 1% 1% 1% 4%

Monocitos 02% 5% 3% 3% 0%

Linfocitos 9% 12% 14% 4% 4%

Plaquetas 415 000 456 000 450 000 458 000 430 000

EXAMEN FISICO (ORINA) 30/06/1

3

1/07/13

05/07/13

Color Amarillo Amarillo Amarillo

Aspecto Turbio Turbio Turbio

Densidad 1010 1030 1010

Reacción Ácido Ácido Ácido

EXAMEN MICROSCOPICO

(ORINA)

     

Leucocitos 10-12xC 24-26xC 10-12xC

Hematíes 0-2xC 0-2xC 0-2xC

Células epiteliales - -- -

Cristales - - -

Gérmenes Escasos Escasos Escasos

Otros     Vestigios de

proteínas

  01/07/13

Glucosa 102 mg/Kg (70-110)

Urea Reactivo agotado

Creatinina 1.12 mg/Kg (0.8-1.4)

  05/07/13

Grupo

sanguíneo

“0”

Factor RH POSITIVO

  11/07/1

3

15/07/1

3

Proteinas en 24 horas 352.4 396

Proteinas en orina 76.5 90.10

Volumen 400cc 440cc

  01/07/13

Gota

gruesa

(-)

VSG Reactivo

agotado

VIH Reactivo

agotado

VDRL Reactivo

agotado  03/07/1

3

  05/07/1

3

TTPA 46 PT 66

  03/07/13   05/07/13

globulina 45 albumina 21.5

  05/07/1

3

Urocultivo (-)

Antibiograma (-)

  13/06/13

BK (-)

inadecuada

PERFIL FERRICO

  10/07/13

FE serico 14.9 mg%

Ferritina 000 mg%

Transferrina 89.8 mg%

B12 1126

Ac fólico 3.46

  30/06/1

3

Aglutinación (-)

  11/07/13

ziehl

neelsen

(-)

  01/07/13

Sangre

Periférica

Hipocromía leve sin cambios de coloración

ni forma

S. Blanca: granulocitosis, PMN, bastones,

desviación a la izquierda, Linfopenia.

Dx: trombocitosis sin cambios de

distribución.

AGA 11/07/13

02 sat

95

THb

10.5

Na

164

K

3.7

Ca

1

Ph

7.45

pCO2

31.4

pO2

77.8

ECOGRAFIA ABDOMINAL:

02/07/13

Hígado: Diámetro longitudinal de 135mm (N<150mm ). morfología y

dimensiones conservados, parénquima con ecogenicidad adecuada sin

lesiones focales y difusas, bordes regulares, vena porta 4 mm de diámetro.

LD=112mm LI=90mm

Vesícula Biliar: dimensiones 70 x23 mm paredes engrosadas en forma difusa.

Pared vesicular 4mm. Contenido múltiples litiasis en su interior. No dolor a la

ecopresion. Vasos cintra y extra hepáticos dilatados.

Colédoco normal (N<4mm).sin signos de inflamación dilatado en toda su

extensión sin definir presencia de litiasis

Páncreas: de características ecográficas normales.

Bazo: De 86 x31.5 mm, de aspecto homogéneo.

Riñón derecho: Dimensiones 94x45mm. Grosor parénquima 19mm (N>12mm).

Parénquima de ecogenicidad conservada. Riñón izquierdo: Dimensiones

95x46mm. Grosor parenquimal 19mm (N>12mm). Parénquima de

ecogenicidad conservada. En ambos riñones no se observan masas sólidas ni

quistes. Ambos no presentan cálculos, apertura piélica conservada.

Adecuada configuración de estructuras vasculares sin adenomegalias

El retroperitoneo se observa libre.

Asas intestinales con abundantes gases.

 CONCLUSIÓN:

Asas intestinales con abundantes gases no concluyente

 

 

05/07/13

Ecografía

Abdominal

 

 

  

Hígado: Diámetro longitudinal de 130mm (N<150mm), bordes lisos y definidos,

ecoestructura parenquimal fina y homogénea, acentuación de vasos porta

13mm.

Múltiples adenopatías con centro hipodenso (necrótico) alrededor del tronco

celiaco.

Vesícula Biliar: dimensiones 70 x23 mm paredes engrosadas en forma difusa.

Pared vesicular 4mm. Contenido múltiples litiasis en su interior. No dolor a la

ecopresion. Vasos cintra y extra hepáticos dilatados.

Colédoco normal (N<4mm).sin signos de inflamación dilatado en toda su

extensión sin definir presencia de litiasis

Páncreas: de características ecográficas normales.

Bazo: De 86 x31.5 mm, de aspecto homogéneo.

Riñón derecho: Dimensiones 94x45mm. Grosor parénquima 19mm (N>12mm).

Parénquima de ecogenicidad conservada. Riñón izquierdo: Dimensiones

95x46mm. Grosor parenquimal 19mm (N>12mm). Parénquima de ecogenicidad

conservada. En ambos riñones no se observan masas sólidas ni quistes. Ambos

no presentan cálculos, apertura piélica conservada.

Adecuada configuración de estructuras vasculares sin adenomegalias

El retroperitoneo se observa libre.

CONCLUSIÓN:

Adenopatías múltiples hipodensas iliacas inguinales D/C Sd linfoproliferativo vs

adenopatía por TBC.

TOMOGRAFIA ESPIRAL MULTICORTE

09/07/13

CONCLUSIÓN:

Derrame pleural bilateral, calcificaciones

residuales en hemitorax derecho, con ganglios

mediastinos menores de 10 mm

BAAF

10/07/13

Celulas grandes multinucleadas y binucleadas con

nucléolo (red stemberg).

CONCLUSIÓN:

Sugestivo de linfoma HODKING

ECOGRAFIA DE CUELLO

30OGRAFIA

DE

CUELLOnuclea

das con

nucleolo

mhod

linfoproliferat

ivo vs

adenopatia

/07/13

Multiples adenopatías cervicales bilaterales, Adenopatías

paratiroides, Edema TCSC bilateral en el cuello

CONCLUSIÓN:

D/C SD linfoproliferativo

 

 

GRACIAS