UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREALFACULTAD DE MEDICINA HIPLITO UNANUEEscuela de Medicina

HISTORIA CLNICA N 1CURSO: PsicopatologaDOCENTE: Dra. Juana Elena Kanashiro HigaALUMNO:Villalobos Silva, Robin Willians

2015

HISTORIA CLNICA PSIQUIATRAANAMNESISDATOS DE FILIACINNombre: C.M.G.S.Edad: 16Sexo: FemeninoLugar de Nacimiento: LimaDomicilio: San MiguelEstado Civil: SolteraProfesin: EstudianteSituacin Laboral: No laboraFecha de ingreso al servicio: 28 de mayo del 2015Fecha de elaboracin de historia clnica: 13 de junio del 2015ENFERMEDAD ACTUAL.T.E: 3 aos Forma de inicio: Insidioso Curso: ProgresivoSntomas y Signos Principales: Ansiedad Desnutricin Baja severa de peso AutolesionesRelato cronolgico: Paciente sexo femenino de 16 aos. Inicia su enfermedad hace 3 aos con preocupacin por su peso, as como por su imagen corporal, ya que ella refiere que no quiere estar subida de peso. Refiere tambin "ansiedad", por lo que comienza a realizar episodios de comer en demasa, posterior a ello se provoca el vmito, mediante los cuales ella trata de regular su peso as como la esttica de su cuerpo. Los episodios de ansiedad y sobreingesta de alimentos, as como el posterior vmito sucedan, segn la propia paciente, menos de una vez al mes. Los alimentos que prefera eran las comidas de la casa. Aparentemente todos estos hechos se mantenan en secreto para sus familiares cercanos. Cabe mencionar que posteriormente a los hechos se produce la muerte de la madre de la paciente, por cncer, luego de un desarrollo rpido. De todas sus familiares, la nica que va a mostrar preocupacin por su salud es su abuela . Es internada en agosto del 2014 al rea de Hospitalizacin de Servicio de Salud Mental del HERM por bajo peso 36 kg. Talla 1.63m IMC: 13.55 (Delgadez severa) dnde permanece por el tiempo de un mes. Aparentemente recupera algo de peso. Luego de su salida, empieza a auto agredirse intentndose cortar las venas de las muecas, que unido a sus trastornos alimentarios justifican el segundo internamiento. FUNCIONES BIOLGICASApetito: Aumentado Sed: Aumentada Orina: AumentadaDeposiciones: Disminuidas Sueo: Aumentado HISTORIA PERSONAL. Madre de la paciente fallecida por cncer hace 2 aos. Antecedentes de tabaquismo, espordico

EXAMEN MENTALPaciente de sexo femenino de edad aparente a la cronolgica, se encuentra en posicin libremente escogida sin facies caractersticas, higiene y alio adecuado. Alerta, atenta al entrevistador, su actitud es cooperadora logrando hacer contacto visual con los interlocutores. Complexin leptosmica, integra, marcha adecuada. Se encuentra, orientada en la esfera del tiempo, orientado en lugar, persona y circunstancia. Su lenguaje es fluido, con volumen normal y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patologa mdica. No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes. Niega alucinaciones .Su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservacin de la memoria reciente y remota. Pensamiento es organizado con capacidad de anlisis y sntesis adecuados. La paciente es consciente de su enfermedad psiquitrica.

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