1. HISTORIA CLNICA
Jos Percy Amado Tineo
Maestra Docencia e InvestigacinUNMSM

2. OBJETIVOS de clase:
Nombrar las partes de la Historia Clnica
Enumerar sus tipos
Describir condiciones necesarias para realizarla
3. HISTORIA CLNICA
4. HISTORIA CLINICA: VALOR
MDICO
LEGAL
5. HISTORIA CLINICA: VALOR
GERENCIAL
ACADMICO
6. CALIDAD DE HISTORIA CLINICA
Datos completos
Clara y precisa
Letra legible

Orden y pulcritud

7. Fecha y hora 8. Firma y sello 9. CONFIDENCIALIDAD Y RESPETONorma Tcnica MINSA 2004
10. Formatos en Consulta Externa
Formatos en Emergencia
Formatos en Hospitalizacin
Ficha Familiar
Tipos de Formatos
11. ANAMNESIS
DEFINICIN
Parte ms importante, inicia la relacin mdico- paciente mediante el interrogatorio
ordenado, buscando informacin del padecimiento.
12. PRINCIPIOS
13. REVISIN ANAMNSICA POR SISTEMAS
-ENDOCRINO
- GENITO-URINARIO
- LOCOMOTOR
- CARDIOVASCULAR
- RESPIRATORIO
- GASTROINTESTINAL
- NEUROLGICO
14. EXAMEN FSICO O CLNICO
Proceso para obtener informacin importante, mediante ciertos procedimientos:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
15. EXAMEN CLINICO: PARTES
ECTOSCOPA
EXAMEN GENERAL
EXAMEN REGIONAL
16. ELABORACION DEL DIAGNOSTICO
DEFINICION
Es un proceso que sesigue para descubrir la causa de laqueja del paciente.
UN DIAGNOSTICO ADECUADO REQUIRE:
Saber reconocer e interpretarlos sntomas , los signos ylos sindromes .
Conocer lanosologa.
Teneren cuenta el contexto en el que se presentan el caso.
17. PARTES DE LA HISTORIA CLNICA:
ECTOSCOPA
ANAMNESIS o INTERROGATORIO
AMPLIACIN de ANAM. o R.A.porA.yS
EXAMEN FSICO
DIAGNSTICO PROVISIONAL
EXMENES AUXILIARES o P. de T.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
PRONSTICO
TRATAMIENTO
EVOLUCIN
IX.HOJA o GRFICA CLNICA
EPICRISIS