hipertension endocraneana

HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANAENDOCRANEANA

Dr . Enrique DoradoDr . Enrique DoradoIntensivista UTI Intensivista UTI

Hospital Obrero CNS Hospital Obrero CNS Oscar Quispe ChávezOscar Quispe Chávez

Residente Neurocirugía Residente Neurocirugía

DEFINICIÓN DEFINICIÓN Elevación sostenida de la PIC por encima Elevación sostenida de la PIC por encima

de sus valores normales (0-15 mm HG) de sus valores normales (0-15 mm HG) originada por la ruptura del equilibrio originada por la ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido.existente entre el cráneo y su contenido.

Sindrome de hipertensión endocraneana

Presión Intracraneana NormalPresión Intracraneana NormalNiñosNiños <<2a2a 5 mmHg 5 mmHg

<<5a5a 10 mmHg10 mmHgAdultosAdultos <15 mmHg<15 mmHgP LCR por Punción lumbar: 60-180 mm P LCR por Punción lumbar: 60-180 mm HH22OO

anormalanormal >> 200 mm H 200 mm H2200

HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANA

ValoresValores PIC normalPIC normal :: 0 - 10 mm Hg.0 - 10 mm Hg. PIC límite máximoPIC límite máximo :: 10 - 20 mm Hg.10 - 20 mm Hg. HTE moderadaHTE moderada :: > 20 mm Hg. > 20 mm Hg. HTE severaHTE severa :: > 40 mm Hg.> 40 mm Hg.

HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANAMecanismosMecanismos

HTEHTE

Edema:- Citotóxico- Vasogénico

Comprensiónde arteriolas

- Isquemia- Hipoxia- Alteración BHE


HTEHTE

LCR: Volumen Presión

LCR : - Obstrucción del flujo. - Alteración de la

absorción


HTEHTE

Presión venosa central

Obstruccióndrenaje venoso

de salida

Estasisvenoso


HTEHTE

Volumen sanguíneo cerebral

Presiónperfusióncerebral

Vasodilatación

Cualquier incremento del contenido de la Cualquier incremento del contenido de la cavidad craneana eleva la presión intracraneal cavidad craneana eleva la presión intracraneal

Teoría de Monroe-KellieTeoría de Monroe-Kellie

Aumento de volumen de los 3 componentes Aumento de volumen de los 3 componentes debe ser a expensas de los otros dos debe ser a expensas de los otros dos

COMPARTIMIENTOS COMPARTIMIENTOS INTRACRANEALESINTRACRANEALES

Volumen ENCEFALICO Volumen ENCEFALICO 80 %80 %

SangreSangre

10 %10 %LCRLCR10%10%

NormalNormal

PIC normalPIC normal

CompensadoCompensadoHEMATOMA

DescompensadoDescompensado

PIC aumentadaPIC aumentadaHEMAHEMATOMATOMA

Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo cerebral y Presión cerebral y Presión

intracraneanaintracraneana El cerebro consume un 15 % del El cerebro consume un 15 % del

gasto cardíaco, necesita 45-55 gasto cardíaco, necesita 45-55 ML/100 ML/100 g g DE CEREBRO/MINDE CEREBRO/MIN

Los Cambios del FSC son Los Cambios del FSC son importantes para determinar la PICimportantes para determinar la PIC

La disminución del FSC es la vía La disminución del FSC es la vía final del daño cerebral por aumento final del daño cerebral por aumento de la PICde la PIC


Autoregulación del flujo sanguineo cerebralAutoregulación del flujo sanguineo cerebral

La circulación cerebraltiene tres sitios La circulación cerebraltiene tres sitios fundamentales de resistencia:fundamentales de resistencia: Las grandes arterias (39mm de Hg) Las grandes arterias (39mm de Hg)

los vasos piales (21 mm de Hg)los vasos piales (21 mm de Hg) las venas (40 mm de Hg), similar a las arterias, las venas (40 mm de Hg), similar a las arterias,

aspectos que determinan las respuestas aspectos que determinan las respuestas fisiológicas. fisiológicas.

Gráfico de relación volumen-presión.Gráfico de relación volumen-presión.


Los ajustes fisiológicos restablecen Los ajustes fisiológicos restablecen temporalmente la PPC y tienen una acción temporalmente la PPC y tienen una acción limitada, ya que al aumentar el VSC, limitada, ya que al aumentar el VSC, producen nuevo aumento de la PIC. producen nuevo aumento de la PIC.

5500

151500

101000Presión mm HgPresión mm Hg

101000

5050

FSCFSCml/ml/100gr/m100gr/m PaO2PaO2

PAMPAM

PaCO2PaCO2

FLUJO SANGUINEO FLUJO SANGUINEO CEREBRALCEREBRAL

100

200

% FSCnormal 0 100 200

Presión arterial mmHg

AUTOREGULACION DEL AUTOREGULACION DEL FSCFSC rango entre 50 y 150 mm Hgrango entre 50 y 150 mm Hg

Flujo sanguíneo cerebral yFlujo sanguíneo cerebral yPresión intracraneanaPresión intracraneana

PPC PPC == PAM - PIC PAM - PIC

PAM - PICPAM - PIC RVCRVC

F S C F S C ==

FACTORES QUE MODIFICAN EL FSCFACTORES QUE MODIFICAN EL FSC

Aumenta Disminuye

Hiperemia Hipert. Endocraneal Hipoventilación Hiperventilación

Hipertermia Hipovolemia Hipoxia HIPOTENSION

Dolor Hipotermia Convulsiones > de presion itratoraxica

Trastornos que producen Hipertensión EndocraneanaTrastornos que producen Hipertensión Endocraneana

Volumen cerebral aumentadoVolumen cerebral aumentado- Lesiones ocupantes de espacio Lesiones ocupantes de espacio

como hematomas epidurales y como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o subdurales, tumores, abscesos o aneurismas.aneurismas.

- Edema cerebral relacionado con Edema cerebral relacionado con traumatimo craneano, paro traumatimo craneano, paro cardiorrespiratorio y cardiorrespiratorio y encefalopatías toxicas.encefalopatías toxicas.

Volumen sanguíneo aumentadoVolumen sanguíneo aumentado - Obstrucción del sistema venoso.Obstrucción del sistema venoso.- Hipercapnia - hiperemiaHipercapnia - hiperemia- Estados de enfermedad Estados de enfermedad

asociadas con aumento de asociadas con aumento de volumen sanguíneovolumen sanguíneo

Aumento del LCRAumento del LCR -Producción aumentada de LCR.-Producción aumentada de LCR.-Absorción disminuida de LCR.-Absorción disminuida de LCR.-Obstrucción al flujo de LCR.-Obstrucción al flujo de LCR.

Hipertensión Hipertensión endocraneanaendocraneana

CAUSAS :CAUSAS :Infarto cerebral hemisféricoInfarto cerebral hemisféricoTumores intracraneanosTumores intracraneanosHemorragia intracraneanaHemorragia intracraneanafalla hepatica agudafalla hepatica agudaEncefalitis ViralEncefalitis ViralMeningitis y Abcesos Meningitis y Abcesos

intracerebralesintracerebralesTraumaTraumaHidrocefaliaHidrocefaliaOtras : Pseudotumor cerebralOtras : Pseudotumor cerebral

Tipos de Edema Cerebral:Tipos de Edema Cerebral:

Edema VasogénicoEdema VasogénicoEdema CitotóxicoEdema Citotóxico

Edema Intersticial Edema Intersticial FISHMAN FISHMAN añade añade

*Principios de Neurología - Adams y Víctor - 7ma Edición*Principios de Neurología - Adams y Víctor - 7ma Edición

KLATZO

Tipos de Edema CerebralTipos de Edema Cerebral

Edema Vasogénico Edema Vasogénico (+ común)(+ común)Complicación frecuente de:Complicación frecuente de:

Trauma craneoencefálicoTrauma craneoencefálico TumoresTumores InfeccionesInfecciones InflamaciónInflamación

Edema CitotóxicoEdema Citotóxico

EDEMA EDEMA CEREBRALCEREBRAL

VASOGENICOVASOGENICO

•Daño endotelial mayor,con pérdida de plasma. •Permeabilidad vascular aumentada •Plasma filtrado ,incluyendo proteínas plasmáticas. •Aumento del extracelular; •Barrera hematoencefálica rota :puede ser localizada. •ubicado principalmente en la sustancia blanca. •hinchazón de los procesos astrocitarios perivasculares.

El aumento de la El aumento de la permeabilidad de las permeabilidad de las células endoteliales células endoteliales

de los capilares de los capilares cerebrales para las cerebrales para las macromoléculas.macromoléculas.

Edema Edema VasogéniVasogéni

coco


CITOTOXICOCITOTOXICO

• Trastorno de la membrana celular: bomba Na+ y K+. Trastorno de la membrana celular: bomba Na+ y K+. • Hinchazón de varias células o sus procesos. Hinchazón de varias células o sus procesos. • Sustancia gris Sustancia gris • Extracelular disminuido o cambios mínimos.Extracelular disminuido o cambios mínimos. . . • Alteración menor de la B.H.EAlteración menor de la B.H.E


INTERSTICIAL ( HIDROCEFÁLICO )INTERSTICIAL ( HIDROCEFÁLICO )

•La presión intraventricular hidrodinámicaLa presión intraventricular hidrodinámica provoca desgarros del epéndimo. provoca desgarros del epéndimo. •Esencialmente LCR. Esencialmente LCR. •Extracelular aumentado en S. blanca peri- Extracelular aumentado en S. blanca peri- ventricular con hinchazón de astrocitos.ventricular con hinchazón de astrocitos.•Permeabilidad vascular no alterada. Permeabilidad vascular no alterada.

Elimina productos de desecho de metabolismo Elimina productos de desecho de metabolismo cerebralcerebral

Ayuda a preservar el ambiente químico estable Ayuda a preservar el ambiente químico estable para las neuronaspara las neuronas

Volumen intracraneal: 1700 ml Volumen intracraneal: 1700 ml Encéfalo: 1200-1400 mlEncéfalo: 1200-1400 ml Sangre : Sangre : 150 ml 150 ml LCR: LCR: 70-160 ml 70-160 ml

Circulación Circulación «Tercera circulación»«Tercera circulación»La presión va disminuyendo….La presión va disminuyendo….Pulsaciones coroidales Pulsaciones coroidales

El líquido El líquido cerebroespinal cerebroespinal se infiltra hacia se infiltra hacia

los tejidos los tejidos periventricularesperiventriculares

Hidrocefalia Hidrocefalia ObstructivaObstructiva

EDEMA EDEMA INTERSTIINTERSTI

CIALCIAL

*Merritt Neurología – Lewis P. Rowland – 10ma Ed

Aspectos clínicos de la Aspectos clínicos de la Hipertensión EndocraneanaHipertensión Endocraneana

EVOLUCION AGUDAEVOLUCION AGUDA Cefalea ( Cefalea ( frontal, occipitocervical, frontal, occipitocervical,

matutinomatutino) ) Vómitos explosivosVómitos explosivos EDEMA DE PAPILAEDEMA DE PAPILA Parálisis VI nervio cranealParálisis VI nervio craneal Compromiso de concienciaCompromiso de conciencia Respuesta de Cushing : tríadaRespuesta de Cushing : tríada (HTA, bradicardia, alt. Respiratorias)(HTA, bradicardia, alt. Respiratorias) Herniaciones cerebrales : SindromesHerniaciones cerebrales : Sindromes

IMAGENEOLOGÍA IMAGENEOLOGÍA en la Hipertensión Endocraneanaen la Hipertensión Endocraneana

Rx simple:Rx simple: Separación de suturasSeparación de suturasImpresioness digitiformesImpresioness digitiformes

TomografíaTomografía DILATACION DEL SIST. VENTRICULARDILATACION DEL SIST. VENTRICULAR Desplazamiento de línea mediaDesplazamiento de línea media

RMNRMN Compresión ventricularCompresión ventricularBorramientos de surcos Borramientos de surcos corticales corticales Hernias y desplazamientosHernias y desplazamientos

(1) Impresiones cerebriformes o digitiformes. (2) Diastasis de suturas craneales

(1) TAC cerebral dilatación de las cavidades ventriculares secundarias a un astrocitoma. (2)TAC cerebral: hemorragia en núcleos basales con invasión ventricular

(1) Tumor Quístico del cerebelo con compresión del IV ventrículo con dilatación del III ventrículo y ventrículos laterales. (2) RM-T2 Tumor parietal izquierdo y gran edema peritumoral

TRANSTORNO RESPIRATORIOTRANSTORNO RESPIRATORIO

Tipo de respiración:Tipo de respiración: Nivel de injuria:Nivel de injuria:Cheyne StokesCheyne Stokes DiencefaloDiencefaloHiperventilaciónHiperventilación MesencefaloMesencefaloAtaxia respiratoriaAtaxia respiratoria ProtuberanciaProtuberanciaApnea, paro respiratorioApnea, paro respiratorio BulboBulbo

HERNIACIONESHERNIACIONESEfecto de masa expansiva intracraneal que Efecto de masa expansiva intracraneal que

ocupa espacio.ocupa espacio.

1.- Hernia del cíngulo.2.- Hernia transtentorial

central (dicenfálica)3.- Hernia transtentorial lateral (uncal)4.- Hernia cerebelosa (amigdalar)

HERNIACIONESHERNIACIONES

Hernia del cíngulo:Hernia del cíngulo:Rara vez produce efectos clínicos, puede comprimir la Rara vez produce efectos clínicos, puede comprimir la

Art. cerebral anterior.Art. cerebral anterior.Hernia tentorial centralHernia tentorial central::Trastorno conciencia, pupila miótica luego Trastorno conciencia, pupila miótica luego

moderadamente midriática, parálisis de la mirada moderadamente midriática, parálisis de la mirada arriba.arriba.

Hernia tentorial lateral:Hernia tentorial lateral:Trastorno conciencia, parálisis III par, hemiparesia Trastorno conciencia, parálisis III par, hemiparesia Hernia amigdala cerebelosa:Hernia amigdala cerebelosa:Rigidez de nuca, Trastorno Conciencia, Rigidez de nuca, Trastorno Conciencia, Trastorno Respiratorio: ataxia, apnea y paro respiratorio.Trastorno Respiratorio: ataxia, apnea y paro respiratorio.

TUMOR CEREBRALTUMOR CEREBRAL

Manifestaciones clínicas según topografía de lesiónManifestaciones clínicas según topografía de lesiónSupratentorial:Supratentorial:

Signos focales tempranosSignos focales tempranosHipertensión intracraneal tardíaHipertensión intracraneal tardía

Infratentorial:Infratentorial:Signos de pares craneales y cerebelo Signos de pares craneales y cerebelo Hipertensión intracraneal tempranaHipertensión intracraneal temprana

Ventricular:Ventricular:Hipertensión intracraneal tempranaHipertensión intracraneal temprana

HIPERTENSION ENDOCRANEANAHIPERTENSION ENDOCRANEANAOBSTRUCCION DEL DRENAJE VENOSOOBSTRUCCION DEL DRENAJE VENOSO

Causas:Causas:-- Trombosis del seno sagital superiorTrombosis del seno sagital superior- Trombosis del seno lateral- Trombosis del seno lateral-- Trombosis de la v. yugularTrombosis de la v. yugular-- Trombosis de la v. cava superiorTrombosis de la v. cava superior-- Tumor intratoráxicoTumor intratoráxico-- Insuficiencia cardiaca derechaInsuficiencia cardiaca derecha

TUMORES MAS FRECUENTESTUMORES MAS FRECUENTES

GliomaGlioma : 56 %: 56 %Glioblastoma (40 %)Glioblastoma (40 %)Astrocitoma (16 %)Astrocitoma (16 %)

LinfomaLinfoma : 2%: 2%OtrosOtros : 10 %: 10 %

OligodendrogliomaOligodendrogliomaEpendimomaEpendimomaMeduloblastomaMeduloblastomaNeuroblastomaNeuroblastoma

Hipertensión EndocraneanaHipertensión EndocraneanaPRINCIPIOS DEL MANEJO BASICO :PRINCIPIOS DEL MANEJO BASICO :* Controlar factores que agravan la HEC* Controlar factores que agravan la HEC Posición de la cabezaPosición de la cabeza FiebreFiebre Tos y esfuerzos respiratoriosTos y esfuerzos respiratorios Presión arterialPresión arterial Dolor y estímulosDolor y estímulos Crisis convulsivasCrisis convulsivas

No administrar sustancias hipoosmolaresNo administrar sustancias hipoosmolares

Hipertensión Hipertensión endocraneana : tratamiento endocraneana : tratamiento

médicomédico

Terapia hiperosmolarTerapia hiperosmolarManitol Manitol Osmolaridad 300-310 , >315 Osmolaridad 300-310 , >315 IRA por deshidratacionIRA por deshidratacion

DiuréticosDiuréticosFurosemidaFurosemida

Hipertensión endocraneana :Hipertensión endocraneana : tratamiento médico tratamiento médico

HiperventilaciónHiperventilaciónMaximo 48 horas Maximo 48 horas PCO2 – 25 mmHgPCO2 – 25 mmHgFrecuencia 20/minFrecuencia 20/minVolumen tidal 12 ml/kgVolumen tidal 12 ml/kg

CorticoidesCorticoides

Hipertensión endocraneana :Hipertensión endocraneana : tratamiento médico tratamiento médico

Anestesia barbitúricaAnestesia barbitúricaPentobarbital 10mg/kg pasar en 30 Pentobarbital 10mg/kg pasar en 30 min. Mantenimiento: 1-3 mg/kg/h min. Mantenimiento: 1-3 mg/kg/h infusion EVinfusion EVSwan-Ganz con P cuña 12-14 mmHgSwan-Ganz con P cuña 12-14 mmHgP.A. generalmente con apoyo de P.A. generalmente con apoyo de Dopamina. PPC > 70 , PIC < 20Dopamina. PPC > 70 , PIC < 20Mantener 2-3 dias, retirar 50 % de Mantener 2-3 dias, retirar 50 % de la infusion c/24 hla infusion c/24 h

Hipertensión Hipertensión endocraneanaendocraneana

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Drenaje de L C RDrenaje de L C R

Evacuación quirúrgica del volumen Evacuación quirúrgica del volumen adicional patológico: adicional patológico: tumores, tumores, hematomas, quistes, etc. hematomas, quistes, etc.

HEMATOMA EPIDURALHEMATOMA EPIDURAL

GRACIAS

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