hipertensÃo · revista portuguesa de hipertensÃo e risco cardiovascular issn: 1646-8287 nÚmero54...

JULHO/AGOSTO 2016

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ISSN

: 164

6-82

87

NÚMERO

54• Evolução do Risco Cardiovascular dos Doentes

Hipertensos Acompanhados numa Unidade de Saúde

Familiar, ao Longo de 5 Anos

• Hipertensos com Complicações e Uso de AINEs

• Caracterização e Prognóstico de Doentes Internados

em Unidade de AVC

• Hiperaldosteronismo Primário – um Caso de

Hipertensão Curável

• O Efeito da Cronoterapia no Risco Cardiovascular

em Doentes Hipertensos: Uma Revisão Sistemática

•

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ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52, Loja 8 Sala G

1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

Impressão:CMYKGLOSS Impressores, Lda.Estrada de Barros, Elospark, Pav. 62725-193 Algueirão - Mem MartinsTel: 21 926 15 97/8Fax: 21 926 15 99E-mail: [email protected]

6ARTIGO ORIGINAL

Evolução do Risco Cardiovascular dos Doentes Hipertensos Acompanhados numa Unidade de Saúde Familiar, ao Longo de 5 Anos

Cardiovascular Risk Evolution of Hypertensive Patients Followed at a Family Health Unit, Over 5 YearsHipertensos com Complicações e Uso de AINEs

Hypertensive Patients with Cardiovascular Disease and NSAIDs UseCaracterização e Prognóstico de Doentes Internados em Unidade de AVC

Characterization and Prognosis of Patients Admitted in a Stroke Unit

28CASO CLÍNICO

Hiperaldosteronismo Primário – um Caso de Hipertensão CurávelPrimary Hyperaldosteronism - a Case of Curable Hypertension

32ARTIGO DE REVISÃO

O Efeito da Cronoterapia no Risco Cardiovascular em Doentes Hipertensos: Uma Revisão SistemáticaEffect of Chronotherapy on Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients: A Systematic Review

MAISCONTROLO.1-10

PRADAXA®, O ÚNICO COM AGENTE ESPECÍFICO DE REVERSÃO.1-5

PRADAXA 110 mg e 150 mg cápsulas. Cada cápsula contém 110mg dabigatrano etexilato+ 3mcg amarelo-sol ou 150mg dabigatrano etexilato+4 mcg amarelo-sol. Indicações terapêuticas: prevenção do AVC e embolismo sistémico em doentes adultos com fibrilhação auricular não-valvular com 1 ou + fatores de risco: AVC ou AIT prévios; insuficiência cardíaca sintomática ≥ II da NYHA; idade ≥75anos; diabetes mellitus; hipertensão. Posologia e modo de administração: Dose recomen-dada: 300mg (1 cápsula 150mg/2xdia). A terapêutica deve ser continuada a longo prazo. Doen-tes com idade ≥80anos ou a tomar concomitantemente verapamilo: dose diária recomendada é 220mg (1 cápsula 110mg/2xdia). Doentes 75-80 anos, com compromisso renal moderado, com gastrite, esofagite ou refluxo gastroesofágico, ou outros com risco aumentado de hemorragia, a dose diária pode ser 300mg ou 220mg, em função na avaliação individual do risco tromboembólico e do risco de hemorragia. Avaliação da função renal: avaliar antes do início do tratamento, através cálculo da depuração de creatinina (CLCr), para excluir doentes com compromisso renal grave (CLCr<30 ml/min), e durante tratamento, nas situações clínicas em que exista suspeita de declínio da função renal. Doentes em tratamento, com compromisso renal ligeiro a moderado e/ou idade >75anos: avaliar função renal, pelo menos, 1x por ano ou mais frequentemente, se necessário. Substituição de Pradaxa por anticoagulantes administrados por via parentérica: recomenda-se tempo de espera de 12h após última dose. Substituição de anticoagulantes administrados por via parentérica por Pradaxa: Descontinuar terapêutica administrada por via parentérica e iniciar dabigatrano 0-2h antes da hora de administração da próxima dose da terapêutica que está a ser substituída, ou na altura em que esta terapêutica é suspensa, nos casos de tratamento contínuo (ex: HNF via intravenosa). Subs-tituição de Pradaxa por AVK: Ajustar tempo de início de AVK com base na CLCr: se CLCr ≥50ml/min, iniciar AVK 3 dias antes da descontinuação do dabigatrano; se CLCr entre ≥ 30- <50 ml/min, iniciar AVK 2 dias antes da descontinuação do dabigatrano. Substituição de AVK por Pradaxa: interromper AVK. Dabigatrano pode ser administrado logo que INR< 2.0. Cardioversão: a terapêutica com dabi-gatrano pode ser continuada durante a cardioversão. População pediátrica: sem utilização relevante. Omissão de dose: Uma dose esquecida, pode ser tomada até 6h antes da hora da próxima dose. Após esse período, a dose esquecida já não deve ser tomada. Modo de administração: engolir as cápsulas inteiras, com copo de água, com ou sem alimentos. Não abrir as cápsulas. Contraindica-ções: Hipersensibilidade à substância ativa/excipientes. Compromisso renal grave. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Lesões ou condições que sejam fator de risco significativo para hemorra-gia major (podem incluir úlceras gastrointestinais atuais/recentes, presença de neoplasias malig-nas com elevado risco de hemorragia, lesão recente no cérebro/espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou confirmação de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou anomalias vasculares major intraespinais ou intracerebrais. Tratamento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes, exceto nas circunstâncias de mudança de terapêutica anticoagulante, ou quando administradas doses HNF necessárias para manter a permeabilidade de acesso venoso central ou cateter arterial. Afeção hepática/doença hepática com impacto na sobrevivência. Tratamento concomitante com cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, dronedarona. Próteses valvulares cardíacas que re-queiram tratamento anticoagulante. Advertências e precauções especiais: Afeção hepática: sem experiência em doentes com enzimas hepáticas >2LSN: não recomendado. Risco hemorrágico: precaução em risco aumentado de hemorragia e uso concomitante de medicamentos que afetam hemostase por inibição da agregação plaquetária. Redução hemoglobina/hematócrito/ pressão sanguínea deve levar à investigação de possível local de hemorragia. Fatores que podem aumentar o risco de hemorragia: Idade ≥75anos; Compromisso renal moderado; Uso concomitante de ini-bidores da gp-P (alguns são contraindicados); Baixo peso corporal (<50kg); AAS, AINE, Clopidogrel, ISRSs ou ISRSNs, ou outros que possam alterar hemostase; Alterações da coagulação congénitas/adquiridas, trombocitopenia ou alterações funcionais das plaquetas, biopsia recente, trauma grave, endocardite bacteriana, esofagite, gastrite/refluxo gastroesofágico. Pradaxa só deve ser administrado se os benefícios forem superiores aos riscos de hemorragia. O Pradaxa não requer monitorização da anticoagulação de rotina. No entanto, a medição da anticoagulação pode ser útil para evitar uma exposição excessiva ao dabigratano em presença de fatores de risco adicionais. O teste do INR não é fiável em doentes a tomar Pradaxa, não deve ser realizado. O Tempo de Trombina Diluído (dTT), Tempo de Coagulação de Ecarina (ECT) e Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (aPTT) podem fornecer informação útil, não são padronizados: resultados devem ser interpretados com precaução. Utilização de agentes fibrinolíticos para o tratamento do AVC isquémico agudo: pode ser conside-rada se o doente apresentar um TTd, TCE ou TTPA < LSN. Indutores da gp-P: evitar administração concomitante com indutores da gp-P (rifampicina, hipericão, carbamazepina ou fenitoína). Cirurgia e intervenções: intervenções cirúrgicas podem requerer interrupção temporária do dabigatrano. Regras de interrupção antes de intervenções invasivas ou cirúrgicas:

Função renal (CLCr:ml/min) Semivida (h) Elevado risco de hemorragia/cirurgia

major Risco normal

≥ 80 ~ 13 2 dias antes 24 h antes

≥ 50-<80 ~ 15 2-3 dias antes 1-2 dias antes

≥ 30-<50 ~ 18 4 dias antes 2-3 dias antes (>48h)

Em intervenção aguda: cirurgia/intervenção deve ser adiada até, pelo menos, 12h após úl-tima dose. Anestesia espinal/anestesia epidural/punção lombar: após remoção de cateter, esperar pelo menos 2h antes da administração da primeira dose do dabigatrano. Fase pós--operatória: Após procedimento invasivo/intervenção, dabigatrano deve ser reintroduzido o mais rápido possível, logo que situação clínica permita e hemostase alcançada. Corantes: amarelo-sol: pode causar reações alérgicas. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Tratamentos que podem aumentar risco de hemorragia quando usados com dabigatrano: anticoagulantes (HNF, HBPM,derivados da heparina), trombolíticos, antagonistas da Vit. K, rivaroxabano ou outros, agregantes plaquetários (antagonistas recetores GPIIb/IIIa, ticlopidi-na, prasugrel,ticagrelor,dextrano,sulfimpirazona). Interações relacionadas com o perfil metabólico do dabigatrano: não é metabolizado pelo citocromo P450, não sendo esperadas interações. Inibidores da gp-P: cetoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol e dronedarona são contraindicados. Pre-

ministração com posaconazol (precaução) e tacrolimus (não recomendada). Indutores da gp-P: uso concomitante com rifampicina, hipericão, carbamazepina, fenitoína pode levar à diminuição das concentrações de dabigatrano. Outros medicamentos que afetam a gp-P: uso concomitante com inibidores da protease não recomendados. Uso concomitante com ISRSs e ISRSNs pode aumentar o risco de hemorragia. Gravidez e aleitamento: Não deve ser utilizado na gravidez exceto se for cla-ramente necessário; A amamentação deve ser interrompida durante o tratamento. Efeitos indesejá-veis: reações adversas mais frequentemente notificadas: hemorragias. Frequente (≥ 1/100,< 1/10): anemia, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, dor abdominal, diarreia, dispesia, náuseas, hemorragia cutânea, hemorragia genito-urinária incluindo hematúria. Pouco frequente (≥ 1/1000,< 1/100): dimi-nuição da hemoglobina, trombocitopenia, hipersensibilidade ao fármaco, erupção cutânea, prurido, hemorragia intracraniana, hematoma, hemorragia, hemoptise, hemorragia retal, hemorragia hemor-roidal, úlcera gastrointestinal incluindo úlcera esofágica, gastroesofagite, doença do refluxo gastroe-sofágico, vómitos, disfagia, alteração da função hepática / alteração dos testes da função hepática, aumento da alanina aminotransferase, aumento da aspartato aminotransferase. Raro (≥1/10000, < 1/1000): diminuição do hematócrito, reação anafilática, angioedema, urticária, aumento das en-zimas hepáticas, hiperbilirrubinémia, hemartroses, hemorragia no local de injeção, hemorragia no local de inserção do cateter, hemorragia traumática, hemorragia no local de incisão. Desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis): broncospasmo. 09.2014. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Comparticipação - escalão B - RG (69%) e RE (84%). Para mais informa-ções deverá contactar o representante do Titular da Autorização de Introdução no Mercado: Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Praxbind 2,5 g/50 ml solução injetável ou para perfusão. Cada frasco para injetáveis de 50 ml contém 2,5 g de idarucizumab, 2 g de sorbitol e 25 mg de sódio. Indicações terapêuticas: Agente de reversão específico para dabigatrano. Indicado nos doentes adultos tratados com dabigatrano etexilato quando é necessária a reversão rápida dos efeitos anticoagulantes: intervenções cirúrgicas de emergência/urgentes, hemorragias com risco para a vida ou descontroladas. Posologia e modo de administração: Uso hospitalar. Posologia: Dose recomendada: 5 g (2 x 2,5 g/50 ml). Pode ponderar-se administrar uma segunda dose de 5 g se: recorrência de hemorragia clinicamente relevante e tempos de coagulação prolongados; nova hemorragia potencialmente fatal e tempos de coagulação prolongados; necessidade de segunda cirurgia de emergência/intervenção urgente e tempos de coagulação prolongados. Parâmetros de coagulação relevantes: tempo parcial de tromboplastina ativada (aPTT), tempo de trombina diluído (dTT), tempo de coagulação de ecarina (ECT). Não se investigou qual a dose diária máxima. Reiniciar a terapia antitrombótica: Tratamento com dabigatrano pode ser reiniciado 24 h após a administração de Praxbind, caso o doente esteja clinicamente estável e obtida hemostase adequada. Após administração de Praxbind, poderá ser iniciada outra terapia antitrombótica (p.ex. heparina de baixo peso molecular) a qualquer momento, caso o doente esteja clinicamente estável e obtida hemostase adequada. Doentes com compromisso renal e hepático: Não é necessário qualquer ajuste. Idosos≥65anos: Não é necessário qualquer ajuste. População pediátrica: segurança e eficácia em crianças <18anos não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Modo de administração: Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) administrado por via IV, sob a forma de 2 perfusões consecutivas ao longo de 5-10 minutos cada, ou como 1 injeção única. Contraindicações: Não existentes. Advertências e precauções especiais: Idarucizumab liga-se especificamente ao dabigatrano e reverte o seu efeito anticoagulante. Não reverte os efeitos de outros anticoagulantes. Pode ser utilizado conjuntamente com medidas de suporte convencionais consideradas clinicamente adequadas. Hipersensibilidade: O risco de utilização em doentes com hipersensibilidade conhecida a idarucizumab ou aos excipientes deve ser ponderado face ao potencial benefício. Caso ocorra uma reação anafilática/alérgica grave, Praxbind deverá ser imediatamente interrompido e iniciada a terapêutica adequada. Intolerância hereditária à frutose: A dose recomendada contém 4 g de sorbitol. Em doentes com intolerância hereditária à frutose, a administração parentérica de sorbitol foi associada a relatos de hipoglicemia, hipofosfatemia, acidose metabólica, aumento do ácido úrico, insuficiência hepática aguda, com perda das funções excretoras e sintéticas, e morte. Nestes doentes, o risco do tratamento com Praxbind deve ser ponderado face ao potencial benefício. Caso Praxbind seja administrado, intensificar cuidados médicos durante a exposição e nas 24 h seguintes. Episódios Tromboembólicos: doentes tratados com dabigatrano sofrem de doenças subjacentes que os predispõem para a ocorrência de episódios tromboembólicos. A reversão da terapia com dabigatrano expõe os doentes ao risco trombótico da sua doença subjacente. Para reduzir o risco, a terapia anticoagulante deve ser retomada assim que se considere clinicamente adequado. Análise das proteínas urinárias: proteinúria transitória como reação fisiológica ao fluxo renal excessivo de proteínas. Não indicativa de lesões renais, a ter em conta nas análises à urina. Teor de sódio: contém 2,2 mmol (ou 50 mg) de sódio/dose. A ter em conta nos doentes sob dieta com restrição de sódio. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Não foram realizados estudos de interação. Consideram-se improváveis interações clinicamente relevantes com outros medicamentos. Investigação pré-clínica não demonstrou interações com:expansores de volume; concentrados de fator de coagulação (concentrados de complexos de protrombina-PCC, p. ex. fator III e IV; PCCs ativados (aPCCs); fator VIIa recombinante) ou outros anticoagulantes. Fertilidade,gravidez e aleitamento: Não existem dados sobre a utilização de Praxbind. Pode ser utilizado na gravidez, caso os benefícios clínicos esperados se sobreponham aos potenciais riscos. Efeitos indesejáveis: Não foram identificadas reações adversas.11.2015. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Não comparticipado. Para mais informações deverá contactar o representante do Titular da Autorização de Introdução no Mercado: Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Referências 1 RCM e EPAR Pradaxa. 2 RCM e EPAR Praxbind. 3 RCM e EPAR Rivaroxabano. 4 RCM e EPAR Apixabano. 5 RCM varfarina. 6 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361(12):1139–1151. 7 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363(19):1875–1876 (appendix). 8 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014;371(15):1464–1465. 9 Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. 10 Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.

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Neste número de Julho/Agosto da nossa Revista publica-se um conjunto de artigos que aborda aspectos relevantes no seguimento de doentes hipertensos e suas complicações. Assim, no importante trabalho de Joana Barros Carvalho e colabs, foram avaliados hipertensos seguidos durante 5 anos numa USF relativamente à modificação do risco cardiovascular global conseguida durante este período. Foi evidenciada uma redução significativa deste risco (25,7%) desde que se excluísse a influência da idade no SCORE tendo havido ainda reduções significativas de pressão arterial sistólica (de 13,8%) e do colesterol (de 8,5%), destacando-se assim, a importância fulcral dum adequado e continuado seguimento destes doentes pelo Médico de Família. Outro trabalho muito interessante é o de Filipa Carrega e colabs. onde se faz uma pormenorizada caracterização de um conjunto de doentes internados numa unidade de AVC durante um período de 18 meses. Foi evidenciada, mais uma vez, a importância da HTA nesta patologia – antecedentes de HTA em 76%, valores sistólicos superiores a 140 mmHg aquando do internamento em 67%, tendência para défices mais acentuados em hipertensos mais graves e maior número de transformações hemorrágicas de AVC sistémicos nos hipertensos. Num artigo de revisão, U. Fernandes e colabs. tentaram avaliar a importância da cronoterapia na diminuição do risco cardiovascular e lesões nos órgãos alvo em doentes hipertensos. Numa selecção de artigos publicados sobre o assunto entre 2001 e 2014 foi evidenciada a grande heterogeneidade desses estudos tendo apenas em 1 deles sido especificamente abordado o risco cardiovascular não sendo assim possível, segundo os autores, tirar conclusões definitivas sobre tão polémico assunto. Publicam-se, ainda, um trabalho da autoria de Nádia Batista em que foram avaliados hipertensos com complicações relativamente à utilização de AINES na sua medicação habitual e sua adequação às NOC da DGS, e um curioso caso clínico de HTA secundária a hiperaldosteronismo primário da autoria de Hugo Pêgo e colabs.

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EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

Por fim uma referência muito especial ao prémio atribuído à nossa Sociedade de Hipertensão pela Liga Mundial de Hipertensão relativamente ao trabalho de grande relevância relativo à redução do sal na dieta da nossa população.

J. Braz Nogueira

Endereço de e-mail para a submissão de artigos na Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Hipertensão: [email protected]

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

EVOLUÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR DOS DOENTES HIPERTENSOS ACOMPANHADOS NUMA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR, AO LONGO DE 5 ANOSCARDIOVASCULAR RISK EVOLU TION OF HYPERTENSIVE PATIENTS FOLLOWED AT A FAMILY HEALTH UNIT, OVER 5 YEARS Joana Barros Carvalho,* Nuno Rosa,* Patrícia Ladeiro,* Estela Loureiro,** David Brito,*** Patrícia Cardoso,****

*Interno de Medicina Geral e Familiar, USF Buarcos**Interno de Medicina Geral e Familiar, UCSP Mealhada***Interno de Medicina Geral e Familiar, USF Mondego****Especialista de Medicina Geral e Familiar, USF Buarcos

Resumo Objectivos: Desde 2007 que a Direcção Geral de Saúde recomenda o uso do SCORE para avaliação do risco cardiovascular global. Este trabalho visa caracterizar a população hipertensa acompanhada na Unidade de Saúde Familiar relativamente ao RCVG. Verificar a evolução do RCVG durante 5 anos de seguimento num programa de hipertensão. Verificar a evolução dos factores de risco major individualmente.Tipo de Estudo: Estudo analítico, observacional, retrospectivo, longitudinal, não controlado.Local: Unidade de Saúde Familiar Buarcos.População do estudo: Hipertensos sem complicações, acompanhados em programa de hipertensão numa Unidade de Saúde Familiar (USF), pelo menos desde 2008 a 2012, com idades entre os 40 e os 65 anos neste período. Foram excluídos os doentes diabéticos e aqueles para os quais não foi possível obter a informação necessária, perfazendo a população final um total de 105 utentes.Métodos: Foi avaliada toda a população do estudo. As variáveis estudadas foram sexo, idade, tensão arterial sistólica, colesterol total, tabagismo e RCVG. Recolha de dados no programa Vitacare® e análise no programa GraphPad® com o teste T Student e McNemar.Resultados: Dos 105 utentes, com idade média de 53,9 (±5,2) anos, 59% eram do sexo feminino. Em relação ao RCVG, os doentes estavam estratificados inicialmente da seguinte forma: 60,9% (RCVG 1%); 20,8% (RCVG 2%); 10,4% (RCVG 3%); 3,8% (RCVG 4%); 3,8% (RCVG≥5%). Comparando as médias dos valores de RCVG, ao fim de 5 anos de seguimento obteve-se uma redução de 7% (p=0.09). Quanto aos factores de risco avaliados verificou-se uma redução média de 19,9mmHg na tensão arterial sistólica (p<0.0001), uma redução média de 17,4mg/dL no colesterol total (p<0.0001) e uma redução de 16,7% dos fumadores (p=0,5).Conclusão: Apesar da redução de apenas 7% no RCVG, se excluirmos o aumento do SCORE atribuível à idade, esta atinge os 25.7% (p<0,0001). Em 2012 estes doentes tinham um média de 1.59 no SCORE, ao invés dos 2.3 que apresentariam se nenhuma medida tivesse sido tomada nestes 5 anos, o que representa uma redução de 30.9% no RCVG (p<0.0001). No único estudo semelhante encontrado a redução do RCVG foi superior a 7%, mas o seguimento foi inferior a 5 anos, pelo que não implicou a subida no escalão do SCORE atribuída à idade. Outra limitação deste estudo é a presença de factores influenciadores do RCVG que não foram estudados. Este trabalho vem reforçar o papel primordial que a continuidade de cuidados assume no controlo dos factores de risco cardiovascular, e espera-se que seja um ponto de partida para avaliar, com cada vez mais precisão, o impacto da nossa consulta no RCVG dos utentes.

AbstractObjectives: Since 2007, the Directorate-General of Health recommends the use of SCORE to assess the global cardiovascular risk (GCVR). This study aims to characterize the hypertensive population followed in a Family Health Unit (FHU) regarding the GCVR. For that, we had registered the evolution of GCVR for 5 year of follow-up under a hypertension program and verified the progress of major risk factors individually.Study design: Analytical, observational, retrospective, longitudinal, and uncontrolled study.Location: Buarcos Family Health Unit.Study population: Hypertensive patients without complications followed at the hypertension program in the Family Health Unit (FHU) since at least 2008 to 2012, aged 40 and 65 in this period. Diabetic patients were excluded as those for which it was not possible to obtain the necessary information. The final population number was 105 patients.Methods: The entire study population was evaluated. The variables studied were age, sex, systolic blood pressure, total cholesterol, smoking habits, and GCVR. Data were collected in Vitacare® program and analysed in GraphPad® program with the Student t test and McNemar test as statistical analysis.Results: Of the 105 patients, with an average age of 53.9 (± 5.2) years, 59% were female. Regarding GCVR, patients were initially stratified as follows: 60.9% (1% GCVR); 20.8% (2% GCVR); 10.4% (GCVR 3%); 3.8% (GCVR 4%); 3.8% (GCVR ≥ 5%). Comparing

Palavras-chaveRisco Cardiovascular, Hipertensão, Continuidade de Cuidados.

Endereço para correspondência após publicação do artigo na revistaJoana Sofia de Barros Carvalho

Telefone: 917024926; [email protected] Cónego Manuel Faria, nº 170 2ºesq, 4700-217 Braga

ArtigoOriginal1.indd 6 6/10/2016 11:01:48 AM

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Introdução Apesar do aumento da prevalência das doenças oncológicas, as doenças cardiovasculares são, ainda, a principal causa de morte em Portugal, e foram responsáveis por 30% dos óbitos em 2011 (Figura 1).1 A OMS tem alertado para esta situação e também para o seu agravamento progressivo até 2025.2 Relativamente aos principais factores de risco, segundo dados de 2012, 42% dos portugueses são hipertensos e 23% são fumadores.3,4

Nos últimos anos muitos estudos investigaram o uso de tabelas baseadas no estudo de Framingham para o cálculo do risco cardiovascular.5 No entanto, desde 2003 que as tabelas produzidas pelo projecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) foram recomendadas para uso na Europa.6 A Direcção Geral de Saúde lançou, em 2007, a primeira norma de orientação clínica sobre o cálculo do risco cardiovascular global (RCVG) através deste SCORE.7 Com indicação para ser aplicado a todos os utentes entre os 40 e os 65 anos sem antecedentes conhecidos de doença clínica evidente, este SCORE calcula a probabilidade de determinado doente ter um evento cardiovascular fatal nos 10 anos seguintes.

the mean values of GCVR, after 5 years of follow-up we got a reduction of 7% (p = 0.09). Regarding the risk factors assessed, there was a mean reduction of 19.9 mmHg in systolic blood pressure (p <0.0001), a mean reduction of 17.4 mg/dL in total cholesterol (p <0.0001), and a decrease of 16.7 % of smokers (p = 0.5).Conclusions: Despite the reduction of only 7% on GCVR, excluding the increase in the SCORE regarding the age of patients, this reduction reaches 25.7% (p <0.0001). In 2012 these patients had an average SCORE of 1.59, instead of 2.3, that would be present if no action had been taken in these five years, representing a reduction of 30.9% in GCVR (p <0.0001). The only similar study found mentioned that the reduction in the GCVR was more than 7%, but the follow-up was less than 5 years, which didn’t involve the rise in SCORE attributed to age. Another limitation of this study is the presence of factors influencing the GCVR, which wasn´t studied. This work reinforces the vital role that the continuity of patient care assumes on the control of cardiovascular risk factors. We expect that this study could be a starting point to assess, each time more accurately, the impact of our consult in patient’s GCVR.

Foram criadas duas tabelas para serem aplicadas na Europa. Em Portugal, e segundo a Sociedade Europeia de Cardiologia, deve ser usada a tabela de baixo risco (Figura 2). Este SCORE tem em conta a idade, o sexo, o valor de tensão arterial sistólica, o tabagismo e o valor de colesterol total. Existe ainda uma versão interactiva destas tabelas, disponível no sítio da sociedade, que facilita o cálculo diário deste risco e que foi utilizada neste estudo: calculadora Heartscore®.8

No que respeita ao programa de vigilância da Hipertensão levado a cabo na Unidade de Saúde Familiar (USF) destacamos que os doentes são observados em consulta de vigilância a cada 6 meses. Nestes contactos são sempre abordadas questões relacionadas com hábitos de vida saudáveis: a alimentação, o exercício físico e o tabagismo são temas discutidos em todas as consultas, no sentido da melhoria constante e são sempre apresentadas alternativas e soluções possíveis. Além da promoção para a saúde, se não houver necessidade de uma vigilância mais exaustiva, os parâmetros biométricos e a tensão arterial são avaliados em todas as consultas, e anualmente é feito um estudo analítico e electrocardiográfico no sentido de actualizar o RCVG e detectar lesões de órgão alvo. O tratamento farmacológico

KeywordsCardiovascular risk,Hypertension,Continuity of patient’s care.

Figura 1. Percentagem de óbitos pelas principais causas de morte no total das causas de morte em Portugal de 1988-2011.1

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é também abordado em todas as consultas e se necessário ajustado. A USF assume um compromisso de vigilância para com todos os utentes hipertensos, embora alguns sejam acompanhados noutros serviços (Cuidados de saúde secundários ou serviços privados), por necessidade ou opção. Estes doentes são considerados não acompanhados neste programa de vigilância da Hipertensão.Perante esta problemática e com os recursos de que dispomos, pareceu-nos importante fazer uma avaliação do risco cardiovascular dos nossos utentes, assim como tentar perceber se estas medidas protocoladas se reflectem em resultados positivos.

ObjectivosDefinimos como objectivos principais do trabalho: caracterizar a população de hipertensos acompanhados na USF relativamente ao RCVG e verificar a evolução do RCVG durante 5 anos de seguimento no programa de hipertensão arterial. Definimos ainda um objectivo secundário: verificar a evolução dos factores de risco major individualmente.

MétodosTipo de estudo: Estudo analítico, observacional, retrospectivo, longitudinal, não controlado.População do estudo: Hipertensos codificados com K86 (hipertensão sem complicações), acompanhados em programa de hipertensão numa USF, pelo menos desde 2008 a 2012, com idades entre os 40 e os 65 anos neste período (critérios de inclusão). Foram excluídos

Figura 2. Tabelas de alto e baixo risco para cálculo do SCORE.8

doentes diabéticos e aqueles para os quais não foi possível obter a informação necessária (critérios de exclusão). Os doentes diabéticos foram excluídos porque, segundo a última norma de orientação clínica da Direcção Geral de Saúde sobre o risco cardiovascular, são considerados de alto e muito alto risco e por isso não têm indicação para o cálculo do RCVG através do SCORE.9

Amostra: Não foi selecionada nenhuma amostra, tendo sido avaliada toda a população do estudo.Variáveis: As variáveis estudadas incluíram, além do sexo e da idade: tensão arterial sistólica – valor mais baixo registado anualmente, de 2008 a 2012; Colesterol total – valor mais baixo registado anualmente, de 2008 a 2012; Hábitos tabágicos – condição de fumador actual ou não fumador registada anualmente, de 2008 a 2012; RCVG – calculado individualmente para cada doente e em cada ano, de 2008 a 2012. Por uma questão de precisão e uniformização dos critérios, recorremos ao programa HeartScore® disponível no sítio electrónico da Sociedade Europeia de Cardiologia.Recolha de dados: A listagem de Hipertensos foi obtida no programa Vitacare® e os dados recolhidos pela consulta dos registos clínicos, de 2008 a 2012. Uma vez que os hábitos tabágicos constituem, muitas vezes, uma falha nesses registos, considerou-se em protocolo confirmar esta variável por contacto telefónico, sempre que necessário. Foram excluídos os doentes que não atenderam o telefone após 2 tentativas.Tratamento de dados: Os dados foram analisados no programa GraphPad® online, e foram utilizados o teste T de Student para


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amostras emparelhadas e o teste de McNemar. Todos os resultados foram calculados com um nível de significância de 95%.

ResultadosDos 288 hipertensos que cumpriram os critérios de inclusão, 174 foram excluídos por serem diabéticos e 7 por dados insuficientes, necessários ao cálculo do SCORE nos 5 anos de seguimento. Dois doentes foram também excluídos por não terem atendido o telefone após duas tentativas, não tendo sido possível esclarecer os hábitos tabágicos. Assim a população final do estudo perfez um total de 105 utentes.Relativamente à caracterização sumária da população no início do estudo, 59% eram do sexo feminino e a média de idades aproximou-se dos 54 anos. Ainda de referir que 60% desta população de hipertensos tinha concomitantemente dislipidémia e a maioria apresentava IMC superior a 25Kg/m2, sendo que 34% eram obesos. No que concerne ao tratamento farmacológico, a grande maioria estava medicada com 2 ou mais anti-hipertensores (Quadro I).

1º Objectivo Principal: Caracterizar a população de hipertensos acompanhados na USF relativamente ao RCVG.Quanto ao primeiro objectivo principal do trabalho, verificou-se a distribuição da população pelo RCVG, representada na figura 3. Em 2008 apenas 4 dos 105 doentes em estudo apresentavam um risco alto com um SCORE≥5%. Em 2012, apesar de uma distribuição muito semelhante, evidenciou-se uma redução do número de utentes com RCVG mais elevado. Relembramos que todos estes doentes eram hipertensos sem complicações e, como tal, sem doença clínica conhecida decorrente da sua hipertensão arterial.

2º Objectivo Principal: Verificar a evolução do RCVG durante 5 anos de seguimento no programa de hipertensão arterial.No que respeita ao segundo objectivo principal do trabalho, constatou-

Quadro I. Características iniciais da população do estudo (n=105).

se uma redução estatisticamente não significativa de 7% na média do RCVG, de 2008 para 2012 (Figura 4). Recalculámos o RCVG de cada doente, excluindo o aumento de escalão atribuível à idade que ocorre de 5 em 5 anos. A idade é o único parâmetro agravante não modificável que contribui para este SCORE. Assim, passámos a ter uma redução muito significativa na média do RCVG (Figura 5) que atinge os 25,7% (p<0,0001). Outra forma de olhar para estes resultados foi calcular o SCORE mantendo os factores de risco constantes (Figura 6). Se nada

Figura 3. Distribuição da população do estudo pelo RCVG em 2008 e em 2012.


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tivesse sido feito no sentido de alterar os factores modificáveis, a média no risco cardiovascular teria aumentado de 1,71 em 2008 para 2,3 em 2012 (p< 0,0001).

Objectivo Secundário: Verificar a evolução dos factores de risco major individualmente.

Figura 4. Evolução do RCVG de 2008 a 2012. Comparação entre a média inicial e final com aplicação do Teste T de Student para amostras emparelhadas.

Figura 5. Evolução do RCVG de 2008 a 2012 mantendo idade constante. Comparação entre a média inicial e final com aplicação do Teste T de Student para amostras emparelhadas.

Finalmente, o objectivo secundário deste trabalho visou avaliar, individualmente, a evolução dos factores de risco major, contabilizados no cálculo do RCVG. Assim, os autores encontraram uma redução significativa na média da tensão arterial sistólica de 19,9 mmHg e uma redução significativa da média do colesterol total de 17,4 mg/dL. Relativamente aos hábitos tabágicos, apenas


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Figura 6. Evolução do RCVG de 2008 a 2012 mantendo os factores de risco iniciais. Comparação entre a média inicial e final com aplicação do Teste T de Student para amostras emparelhadas.

dois dos doze fumadores iniciais abandonaram o consumo de tabaco no decorrer deste período de 5 anos (Quadro II e III).

DiscussãoPerante os resultados anteriormente expostos verificámos uma redução não significativa, de apenas 7%, na média do SCORE

Quadro II. Comparação entre a média inicial e final da Tensão Arterial Sistólica e do Colesterol Total com a aplicação do Teste T de Student para amostras emparelhadas.

Quadro III. Comparação entre o nº de fumadores inicial e final com a aplicação do Teste de McNemar.

durante estes 5 anos de acompanhamento. No entanto, ao excluirmos o aumento inevitável atribuível à idade, constatámos um decréscimo que ascendeu aos 25,7%.Em 2012 estes doentes apresentavam uma média no RCVG de 1,59%, ao invés dos 2,3% que apresentariam se nenhuma atitude tivesse sido tomada no sentido de alterar os factores de risco inicialmente presentes.


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Esta variação reflectiu uma redução do risco de 30,9% (p<0,0001). Apesar de não podermos quantificar com precisão o nosso papel como médicos de família para este ganho, ficámos com a percepção de que o acompanhamento teve um efeito claramente positivo na morbilidade e mortalidade destes hipertensos.Relativamente aos factores de risco avaliados tivemos reduções significativas na média da tensão arterial sistólica e do colesterol total, de 13,8% e 8,5%, respectivamente. Quanto aos hábitos tabágicos a redução não foi considerada significativa, mas atingiu os 16,7%. Torna-se essencial destacar que a redução da média do RCVG foi superior àquela observada nos factores de risco individualmente. Isto remonta para o facto de que a possibilidade de complicações cardiovasculares não depende de um factor de risco isoladamente mas sim da presença concomitante de várias características individuais, modificáveis ou não, capazes de incrementar esta possibilidade. Considera-se, por isso, o efeito dos factores de risco sinérgico e multiplicativo.Os autores encontraram apenas um artigo que aplicou uma metodologia semelhante, publicado na Revista Portuguesa de Clínica Geral em 2009, e que constatou uma redução do RCVG de 19,2%. No entanto, este estudo contou apenas com um seguimento de 3 anos e ainda assim foi efectuada uma correcção para o cálculo do risco na consulta final utilizando a idade que o hipertenso tinha na consulta inicial. Este estudo incluiu doentes hipertensos com complicações e diabéticos, o que não vai de encontro às orientações mais recentes da Direcção Geral de Saúde.10

Quanto às limitações do estudo, entendemos que estes 5 anos de seguimento, por agravarem inevitavelmente o RCVG, podem dificultar a interpretação dos resultados.Existem factores que podem alterar o RCVG, que não são condicionados pelo programa de hipertensão arterial e que não foram avaliados neste estudo. Os utentes são constantemente induzidos, no bom e no mau sentido, a alterar os seus hábitos de vida. Estas mudanças influenciam directa ou indirectamente os factores de risco relacionados com o cálculo do SCORE, e podem advir de alterações na alimentação, exercício físico, hábitos tabágicos, hábitos alcoólicos ou mesmo nos hábitos farmacológicos não sujeitos a receita médica. Tudo o que rodeia os nossos utentes pode alterar, no decurso de 5 anos, o valor do SCORE, e não podemos, por isso, concluir que a evolução que verificámos neste estudo se deveu apenas à nossa intervenção, como equipas de família.Os autores destacam ainda como limitações do estudo eventuais erros sitemáticos: viés de medição da tensão arterial sistólica, uma vez que foi realizada ao longo dos anos por diferentes profissionais e diferentes aparelhos tensionais; e factores de confundimento: a existência de doentes hipertensos acompanhados e não acompanhados na unidade pode confundir a interpretação dos resultados, no entanto o que se pretendeu avaliar foi o impacto das consultas de seguimento pelo que se optou por seleccionar apenas os doentes frequentadores regulares.Não foram considerados vieses de selecção uma vez que o presente estudo analisou toda a população e não uma amostra.Como referido anteriormente, apesar de não podermos inferir que esta redução do RCVG se deveu, exclusivamente, ao acompanhamento prestado na USF, fica-se com a percepção de que foi um elemento

crucial. Em todas as consultas, o Médico de Família assume um papel fundamental na quantificação do risco cardiovascular e na adoção de medidas que o limitem. Pretende-se com este estudo destacar que a continuidade de cuidados assume, aqui como em várias áreas, um papel fundamental. O cálculo do risco cardiovascular global revela-se essencial pois permite, não só identificar os doentes com um risco elevado, mas também modelar a intensidade da intervenção terapêutica no controlo efectivo desses mesmos factores de risco. Intervenção essa que passa pela espaçamento reduzido entre consultas, pela educação para a saúde relacionada com a alimentação e exercício físico, pela intensificação farmacológica e pela disponibilização de um programa de desabituação tabágica. É importante motivar os doentes para todas as medidas necessárias, modificadoras de estilos de vida e farmacológicas, realçando o grau de risco e os ganhos potenciais das intervenções propostas. Na prática clínica quotidiana dos internos e especialistas de Medicina Geral e Familiar, não haverá um único dia em que os conhecimentos sobre o risco cardiovascular não sejam aplicados, quer na sua vertente preventiva, quer na sua vertente terapêutica. Espera-se que este estudo seja um ponto de partida para avaliarmos, com cada vez mais precisão, o impacto da nossa consulta no risco cardiovascular global dos utentes que acompanhamos.

Referências Bibliográficas1. DGS (2013). Direcção Geral de Saúde. Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares: Portugal Doenças Cérebro-cardiovasculares em números – 2013.2. Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcântara P, Ramalhinho V, Carmona J (2007). Prevalência, Conhecimento, Tratamento e Controlo da Hipertensão Arterial em Portugal. Estudo PAP. Rev. Port Cardiol, 26 (1): 21-393. PHYSA (2012). Portuguese HYpertension pertension and SAlt Study, Sociedade Portuguesa de Hipertensão.4. DGS (2012). Direcção Geral de Saúde. Programa Nacional para a Prevenção e Controlo do Tabagismo - 2012/2016.5. Ralph B, et al. (2008). General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care - The Framingham Heart Study. Circulation, 117: 743-753.6. Conroy RM, et al. (2003). Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. European Heart Journal, 34, 987-1003.7. DGS (2007). Direcção Geral de Saúde. Risco Global Cardiovascular. Circular Normativa nº 06/DSPCS, de 18.08.2007.8. Systematic Coronary Risk Evaluation: High & Low cardiovascular Risk Charts - European Society of Cardiology.9. DGS (2013). Direcção Geral de Saúde. Avaliação do Risco Cardiovascualar SCORE. Norma da Direcção Geral de Saúde nº 05/2013, de 26.11.2013.10. Okai H, Lopes MMC (2009). Redução do risco cardiovascular global através da continuidade de cuidados assistenciais prestados a uma população hipertensa pelo Médico de Família. Rev Port Clin Geral 2009, 159-76.

Conflitos de InteresseOs autores declaram não ter conflitos de interesse.

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HIPERTENSOS COM COMPLICAÇÕES E USO DE AINES

HYPERTENSIVE PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE AND NSAIDS USE

Nádia G Batista1

1 Médica interna de Medicina Geral e Familiar (e-mail: [email protected])Unidade de Saúde Familiar Cruz de Celas

Resumo Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são amplamente usados na prática diária, existindo largo consenso sobre a abordagem terapêutica de diversas situações dolorosas.1

A maioria dos ensaios clínicos mostra que os inibidores seletivos da ciclo-oxigenase 2 (inibidores da COX-2 ou “COXIB”) não têm maior eficácia analgésica do que os AINEs convencionais, como o naproxeno ou o ibuprofeno.1 Não obstante, cada doente pode ter uma resposta divergente a determinado(s) fármaco(s) (variabilidade individual).Este trabalho pretende alertar para a existência de populações especiais que merecem decisões terapêuticas particulares e fundamentadas.

AbstractThe anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are widely used in daily practice and there is broad consensus on the therapeutic approach to various painful conditions.The majority of clinical trials shows that selective inhibitors of cyclooxygenase-2 (COX-2 inhibitors or “coxibs”) don’t have greater analgesic efficacy than conventional NSAIDs like naproxen or ibuprofen. However, each patient can have a divergent and individualized response to a particular drug.This article intend to alert about special populations requiring personalised therapeutic decisions.

Introdução Os quadros álgicos parecem ser a razão mais comum para a procura de cuidados de saúde.Neste sentido, a utilização frequente de AINEs e COXIB acarreta um importante problema de saúde pública,2,3 na medida em que os seus efeitos adversos têm um impacto negativo na saúde dos doentes.De facto, os dados disponíveis indicam que estes fármacos estão associados a aumento do risco de úlcera péptica e hemorragia gastrointestinal, bem como incremento do risco de eventos cardiovasculares.2,3 Esta problemática reveste-se de especial importância quando falamos de grupos de risco como é o caso dos hipertensos.Deste modo, a prescrição de anti-inflamatórios deve ter em conta o perfil de segurança do fármaco e, de modo integrado, o perfil de risco para hemorragia gastrointestinal e para eventos cardiovasculares do doente para o qual prescrevemos. 1,2

Seguidamente, apresenta-se um quadro adaptado da Norma nº 013/2011 atualizada a 13/02/2013 da Direção Geral de Saúde (DGS), o qual resume como deve ser feita a seleção do anti-inflamatório baseada no perfil de risco individual do doente (Quadro1).

ObjetivosAvaliar na população de hipertensos com complicações da Unidade de Saúde Familiar a existência de AINEs na sua medicação habitual (crónica) e a adequação da mesma à norma nº 013/2011 atualizada a 13/02/2013 da DGS intitulada “Anti-inflamatórios não esteróides sistémicos em adultos: orientações para a utilização de inibidores da

COX-2”.

MétodosPesquisa de todos os doentes da Unidade de Saúde Familiar classificados com o código K87 “Hipertensão com complicações”, na sua lista de problemas ativos, usando o módulo de estatística do MedicineOne® e consulta de processos individualmente para recolha da medicação habitual.O tratamento de dados foi feito recorrendo ao software Microsoft Office Excel 2007.Entende-se por hipertensos com complicações os doentes com alto risco cardiovascular, i.e., com doença vascular estabelecida, nomeadamente, doença cerebrovascular, doença cardíaca isquémica e doença arterial periférica (vide quadro 1).

ResultadosRecorrendo ao módulo estatística do MedicineOne® e selecionando todos os doentes com o código “K87 - Hipertensão com complicações” na sua lista de problemas ativos obteve-se um total de 467 indivíduos.Neste estudo há predomínio do género feminino, 67% de mulheres hipertensas com complicações, enquanto cerca de 33% são indivíduos do género masculino (gráfico 1).Conforme apresenta a seguinte tabela, a maioria dos doentes hipertensos com complicações (95%) não possui AINEs na sua lista de medicação crónica (tabela 1).No entanto, em 24 indivíduos (5%) constavam um ou mais anti-inflamatórios na sua lista de medicação habitual. No presente trabalho,



Quadro 1 - Seleção de anti-inflamatório. Adaptado da Norma nº 013/2011 atualizada a 13/02/2013.* Aqueles que tiverem indicação para antiagregação com ácido acetilsalicílico em dose baixa, deverão mantê-la.1

AVC - acidente vascular cerebral; AIT - acidente isquémico transitório; SCA - síndroma coronária aguda; CV - cardiovascular;GI - gastrointestinal; AINE - anti-inflamatórios não esteróides; Anticoagulantes (varfarina ou outros);AP - antecedentes pessoais; AAS - ácido acetilsalicílico; HP - Helicobacter pylori.

Gráfico 1 - Distribuição por género dos hipertensos com complicações da USF.

Tabela 1 - Distribuição dos hipertensos com complicações por existência de AINEs na sua MH.

MH - medicação habitual

pretendeu-se avaliar se nestes doentes foi feita uma escolha segundo as orientações da norma da DGS, ou seja, sendo doentes com alto risco cardiovascular, verificar se foi feita uma escolha em conformidade com o risco gastrointestinal.

De seguida, apresenta-se uma tabela com os resultados dos doentes cuja lista de medicação crónica incluía anti-inflamatórios e respetiva distribuição por fatores de alto risco (para hemorragia) gastrointestinal (tabela 2). A tabela 2 foi concebida tendo por base a norma nº 013/2011, no sentido de verificar quais os fatores de risco GI presentes nos indivíduos medicados com determinado AINE e da eventual conformidade com a seleção de anti-inflamatório recomendada pela referida norma da DGS.Uma vez que ser idoso (idade ≥ 65 anos) é considerado fator de alto


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risco GI pode apurar-se que nos 4 doentes medicados com inibidor da COX-2 deveria ser evitado qualquer AINE (clássico ou “coxibe”).1,5

Dos 4 doentes medicados com naproxeno existia um que tinha idade inferior a 65 anos, no entanto, apresentava um fator de risco para hemorragia, estando medicado com anticoagulante.Relativamente aos doentes medicados com outros AINEs clássicos (nomeadamente ibuprofeno), apenas um não tinha fatores de risco GI, porém, segundo a norma, deveria estar medicado com naproxeno. 1,3

No que concerne aos hipertensos com pelo menos dois AINEs na sua medicação crónica (4 doentes), constatou-se que dois não eram idosos por definição. Os dois indivíduos estavam medicados com AINE clássico e “coxibe”, contudo um deles não possuía fatores de risco GI, pelo que devia estar medicado com naproxeno, e o outro tinha dois fatores de risco (úlcera péptica e corticóide sistémico) devendo ser evitado qualquer anti-inflamatório. 1,3,5

Conforme se pode observar na tabela 2 todos os doentes tinham pelo menos um fator de alto risco GI, existindo alguns casos com vários fatores em simultâneo.Note-se que não foram considerados os resultados relativamente ao fator de risco gastrointestinal “infeção por Helicobacter pylori” por inexistência de alguns dados nos processos clínicos informáticos (nomeadamente resultados das biópsias das endoscopias digestivas altas).

DiscussãoA prescrição de anti-inflamatórios deve ser baseada no perfil de risco para hemorragia gastrointestinal e para eventos cardiovasculares e, por outro lado, esta escolha do fármaco também deve ser ajustada individualmente tendo em conta a existência de outras contraindicações ou história de efeitos adversos. 1,2,3

As complicações gastrointestinais e cardiovasculares dependem da dose do anti-inflamatório, pelo que, deve ser prescrita a menor dose durante o menor período de tratamento. 1,4,5

Neste estudo, a maioria dos doentes hipertensos com complicações não possui AINEs na sua lista de medicação crónica, no entanto, a minoria

Tabela 2 - Distribuição por fatores de alto risco gastrointestinal dos hipertensos com AINEs na medicação habitual.AAS - Ácido acetilsalicílico; Anticoagulante (varfarina ou outros); AP - antecedentes pessoais; GI - Gastrointestinal.

dos doentes com AINEs (5%) não está de acordo com a norma da DGS (afirmação sustentada nos critérios da referida norma).Os resultados podem ser compreendidos, por um lado, por o uso de AINEs estar contraindicado em doentes com alto risco cardiovascular (95% sem AINE na MH), por outro lado, o caráter dinâmico quer da doença vascular quer do processo clínico individual pode explicar a existência de viés de desatualização dos registos da medicação habitual dos doentes.Na interpretação dos resultados obtidos, importa salientar que, no presente estudo, não foi apurada a existência de exceções à Norma, as quais sendo fundamentadas clinicamente devem ser registadas no processo clínico do doente.Concluindo, mais do que avaliar o cumprimento da Norma da DGS, este trabalho pretende alertar para a importância das decisões terapêuticas centradas numa visão holística do doente, mesmo em situações comuns da prática clínica, sobretudo quando envolvem grupos de risco.

Referências1. Norma nº 013/2011 de 27/06/2011 atualizada a 13/02/2013 da Direção Geral da Saúde. Disponível em: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0132011-de-27062011-atualizada-a-13022013.aspx.2. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa - Adaptações à norma “Anti-inflamatórios não esteróides sistémicos em adultos: orientações para a utilização de inibidores da Cox-2”. Disponível em: http://www.fcm.unl.pt/departamentos/cligeral/recomendacoes/Evidencia_Anti-inflamatorios.pdf3. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011;342:c7086. Disponível em: http://www.bmj.com/content/bmj/342/bmj.c7086.full.pdf4. EMA. Press Release - European Medicines Agency review concludes positive benefit-risk balance for non-selective NSAIDs. Disponível em: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2009/12/WC500017362.pdf.5. Conclusão da avaliação da segurança dos inibidores da COX-2. Infarmed – Circular informativa n.º 072/CA. Lisboa 2005 Jun 27. Disponível em: http://www.infarmed.pt/portal/pls/portal/docs/1/8673180.PDF


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CARACTERIZAÇÃO E PROGNÓSTICO DE DOENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE AVCCHARACTERIZATION AND PROGNOSIS OF PATIENTS ADMITTED IN A STROKE UNIT

Carrega, Filipa; Pinto, V., Tuna, A., Valério, P., Elvas, A., Paiva, F., Tjeng, R.

Unidade de AVC do Centro Hospitalar da Cova da Beira

Resumo Introdução: A doença cerebrovascular (AVC) constitui uma das principais causas de morte na população portuguesa, revestindo-se o controlo dos seus fatores de risco de extrema importância. A HTA constitui um fator de risco comprovado, mas também fator de prognostico e outcome destes doentes. A adesão terapêutica assume particular importância, até como fator de prognóstico. Métodos e Discussão: Da amostra de 374 doentes internados na unidade de AVC durante 18 meses ( Janeiro 2014 a Maio de 2015), foram selecionados aleatoriamente 150 para a realização deste estudo. Destes obteve-se uma amostra de 109, de acordo com a aplicação dos seguintes critérios de exclusão: diagnóstico principal de internamento: AVC; avaliações de tensão arterial e por escala de Rankin e NHIS, no momento de internamento e à data de alta. Deste estudo, verificou-se que 76,15% dos doentes internados apresentavam antecedentes de Hipertensão, sendo que apenas 11 destes (13,25%) se encontravam não medicados. No momento de admissão, 73 doentes (66,97%) apresentavam valores de Tensão Arterial sistólica superiores a 140mmHg. A amostra apresentou uma taxa de mortalidade de 16,51%. Conclusão: A hipertensão arterial confirmou-se como fator de risco importante no desenvolvimento da doença cerebrovascular. O doente com antecedentes de HTA, apresenta maior taxa de mortalidade quando comparado com os normotensos medicados ou sem história de HTA, embora sem significado estatístico. Parece existir uma correlação entre maiores défices à entrada e à saída em doentes à entrada com HTA de grau III. Sugere-se para melhor avaliação e estratificação destes doentes, no futuro a sua avaliação rotineira e regular por MAPA, ponderando mesmo como mesmo forma de rastreio.Confirmou-se o AVC como uma patologia de impacto significativo na autonomia e independência dos doentes em estudo, influenciando necessidade de cuidados após alta, e alterações nas condições e qualidade de vida dos doentes afetados. Verificando-se um aumento tendencial dessas necessidades com o diagnostico de HTA como antecedente ou aquando da admissão.

AbstractIntroduction: Cerebrovascular disease (stroke) is one of the leading causes of death in the Portuguese population, turning the control of their risk factors of the utmost importance. The HTA is a proven risk factor, but also an importante prognostic factor of these patients. The adherence is particularly important as a prognostic factor.Methods and Discussion: From the sample of 374 patients admitted to the stroke unit during 18 months ( January 2014 to May 2015), 150 were randomly selected for this study. These obtained a sample of 109, according to the application of the following exclusion criteria: primary diagnosis of hospitalization: stroke; reviews of blood pressure and Rankin scale and NHIS at the time of admission and discharge. With this study, it was found that 76.15% of hospitalized patients had a history of hypertension, but only 11 of these (13.25%) were not medicated. At the time of admission, 73 patients (66.97%) had systolic Blood Pressure values higher than 140 mmHg. The sample showed a death rate of 16.51%.Conclusion: Hypertension was confirmed as an important risk factor in the development of cerebrovascular disease. Patients with a history of hypertension, have a higher mortality rate when compared to normotensive patients, although without statistical significance. There seems to be a correlation between higher deficits on entry and exit in patients with grade III of HTA. It is suggested for better evaluation and stratification of these patients in the future the routine and regular evaluation by MAPA as a form of screening.It was confirmed stroke as a significant impact of pathology on the autonomy and independence of patients in the study, influencing the need for care after discharge, and changes in the conditions and quality of life of affected patients. With this study it was verified that the diagnosis of hypertension as a background or on admission, is of extreme importance.

Introdução A principal causa de morte documentada entre os portugueses são as doenças do aparelho circulatório, nomeadamente o Acidente Vascular Cerebral e a Doença Cardíaca Isquémica. Em Portugal, a cada hora, 6 pessoas sofrem um Acidente Vascular Cerebral, traduzindo-se em 2 a 3 óbitos. Há ainda que salientar a morbilidade associada, considerando o grande impacto social, económico e psicológico destas patologias, associado ao alto grau de dependência

dos doentes atingidos, e impacto nas suas famílias e cuidadores.Em Portugal, existem poucos estudos relativos à prevalência de AVC. Apesar da sua magnitude e impacto, as amostras dos estudos existentes, são relativamente pequenas, traduzindo maioritariamente realidades locais ou regionais, com limitações na generalização das conclusões obtidas para a realidade nacional. Segundo dados do Instituto Nacional de Estatística, existe uma maior prevalência deste tipo de patologia, no Alentejo e região



Fig. 1: Adaptado de: Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge -_Prevalência de Acidente Vascular Cerebral na população portuguesa: dados da amostra ECOS 2013

Centro (fig. 1), obteve-se uma incidência de 1.9%. O valor mais elevado, no sexo masculino, sendo a estimativa no sexo feminino cerca de 50% inferior. Não será simples interpretar estes dados, mas pode ser algo que facilmente irá revelar as disparidades de acesso a cuidados de saúde nas várias regiões de Portugal.Segundo dados disponíveis na literatura, a hipertensão arterial constitui o fator de risco modificável de maior relevo, correspondendo a um risco 3-5 vezes superior e afetando cerca de 80% dos doentes afetados, sendo apenas ultrapassada pelo diagnóstico de fibrilação Auricular. Embora pareça existir uma relação com determinado tipo de AVC, nomeadamente com AVC hemorrágico, na realidade é o principal fator de risco nos isquémicos, hemorrágicos, lacunares e até mesmo, nas demências vasculares. Estudos recentes, concluem que a prevalência de hipertensão arterial na população portuguesa é relativamente alta, afetando cerca de 42% dos portugueses (44% em homens e 40% em mulheres). Além de fator de risco comprovado, constitui também um fator de prognóstico e outcome, não só pelo diagnóstico, mas também através do seu controlo e terapêutica. Assim, compreende-se porque a detecção e controle da HTA é um ponto básico e fundamental de qualquer programa de prevenção de AVC. Mesmo a Hipertensão arterial borderline, de valores mais controlados, traduz riscos de afeção do tecido cerebral e função neuronal, pelo que qualquer alteração deve ser vigiada de forma cuidada e apertada, o mesmo sendo verdade, para o seu tratamento. Cada vez mais, a existência

de valores de hipertensão arterial é considerada deletério para o doente e sua qualidade de vida, podendo mesmo, constituir um marcador do bom seguimento nas várias Unidades de Saúde.

ObjetivosEste trabalho teve como objetivo definir algumas das caraterísticas inerentes à população internada numa Unidade de Cuidados especializados aos doentes acometidos de forma aguda com acidentes vasculares Cerebrais, num hospital nível 2 da zona centro. Dando maior ênfase ao diagnóstico, abordagem e terapêutica da hipertensão arterial enquanto fator de risco modificável, altamente relevante no desenvolvimento deste tipo de patologia.

MétodosConsiderando os doentes internados entre os meses de janeiro de 2014 e maio de 2015 (18 meses), na Unidade de Acidente vascular cerebral (UAVC), do Centro Hospitalar da Cova da Beira (CHCB), Covilhã. Foram identificados 374 internamentos, dos quais foram selecionados aleatoriamente 150, para avaliação na realização deste estudo. Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão:• Doente internado em Unidade de Acidente Vascular Cerebral;• Idade superior a 18 anos;• Diagnóstico principal de internamento: Acidente Vascular

Cerebral;


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• Avaliação em Escala de Rankin e NHIS, no momento de admissão no internamento e à data de alta.

Critérios de exclusão:• Dados Clínicos insuficientes (avaliação por escala de NIHS,

Rankin, Tensao arterial).

Para realização desta investigação, foram analisados os processos clínicos dos doentes considerados, em termos de diários e registos clínicos durante internamento, mas também os dados avaliados, à data de entrada na Unidade de Saúde considerada, maioritariamente através da consulta dos registos de ALERT, para que estes dados pudessem ser comparados e relacionados. Todos foram posteriormente tratados estatisticamente, utilizando o programa SPSS 22. Nível de significância estatística fixou-se em 5%. Enquanto métodos específicos, foram utilizados os seguintes testes: o teste de Kolmogorov-Smirnov, teste de Mann-Whitney e o Teste Exacto de Fisher.

ResultadosCaracterização da amostra:A lista em estudo era composta por 374 internamentos, dos quais se selecionaram aleatoriamente 150, e escolhidos 109 doentes para análise, após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão descritos. A amostra era assim, constituída por 109 indivíduos de idades

Fig. 2: gráfico de distribuição dos doentes em função do tipo de patologia cerebrovascular apresentada

entre os 25 e 94 anos (média 74,45 anos), com distribuição idêntica segundo o género, correspondendo a 62 casos do género masculino (56.9%) e 47 casos do género feminino (43.1%). Agruparam-se os doentes de acordo com o tipo de AVC apresentado, em AVC isquémico (81%), hemorrágico (15%) ou AIT (4%). Para esta classificação não foram consideradas as transformações hemorrágicas, mas apenas as formas de apresentação dos mesmos.Como fator de risco determinante para o desenvolvimento de doença cerebrovascular, os doentes foram agrupados em possuindo ou não antecedentes conhecidos de HTA. Assim, 83 doentes (76,1%) tinham sido diagnosticados anteriormente, ao contrário de 26 (23,9%). Dos doentes previamente diagnosticados, apenas 72 (66,1%) se encontravam medicados com fármacos anti-HTA, sendo que 12 (11%) não cumpriam qualquer medicação anti-hipertensora.Como outros Antecedentes Pessoais relevantes, de destacar a identificação da fibrilação Auricular em 34 doentes (31,2%) e diabetes mellitus em 34 doentes (31.2%). Foram ainda identificados os doentes com estenose carotídea com repercussão hemodinâmica (em ecodoppler do internamento em UAVC), em 14 doentes (12,8%), dislipidémia em 58 doentes (53,2%). Antecedentes de patologia cardíaca e doença renal crónica foram identificados em 35 doentes (31,3%) e 12 doentes (11%), respetivamente. O SAOS/DPOC foi também considerado como antecedente pessoal relevante em 15 doentes (13,8%), tabagismo e obesidade em 11



(10,1%) e 29 doentes (35,8%), respetivamente. Relativamente à circulação cerebral afetada, verificou-se que a maioria das lesões envolviam, o hemisfério cerebral esquerdo, em 52 doentes (47,7%) e o hemisfério direito em 38 doentes (34,9%), e apenas em 7 doentes (6.4%) se verificou afeção bilateral. A região cerebelosa foi atingida em 8 doentes (7,3% da população em estudo).Outro critério de gravidade em estudo na população, foi a existência ou não de transformação hemorrágica, verificada em 5 doentes. Foi ainda avaliada a realização de trombólise, tendo sido realizada em 7 doentes, 6,4% da amostra, sendo que apenas um doente apresentou transformação hemorrágica após o procedimento. A taxa de mortalidade observada foi de 16,5% (18 doentes). Como intercorrências de destacar a infeção nosocomial em 13 doentes (11.9%), convulsão em 14 (14%) e outras em 1 doente (0,9%). Verificou-se uma estreita relação entre a transformação hemorrágica e mortalidade, com aumento da mesma entre esta população, embora de forma não estatisticamente significativa.Se 76,15% dos doentes apresentavam antecedentes de hipertensão, no momento de admissão, apenas 73 doentes (66,97%) apresentavam valores de TA sistólica superior a 140mmHg. Verificou-se que a TA sistólica média apresentada à entrada no serviço de urgência, e portanto, no momento de instalação do AVC era de 148,52mmHg, com desvio padrão de 2,32, ao passo que a TA diastólica média seria de 81,95 mmHg. Traduzindo assim, uma maior alteração a nível da

Fig. 3: gráfico de dispersão dos valores de tensão arterial sistólica à entrada no SU

TA sistólica do que da diastólica na maioria dos doentes. Relativamente ao valor de tensão arterial sistólica à entrada, verificou-se que apenas 36 doentes se encontravam normotensos (TA< 140mmHg). Se removidos estes doentes, então a média de TA sistólica no SU, é de 161,1 mmHg. O Rankin médio à entrada, foi de 3,28, com desvio padrão: 1,11, ao passo que a avaliação NIHS, apresentou um mínimo de 0 e máximo de 28, com média de 7,4. Por sua vez, a escala de Rankin à data de alta apresentava um valor médio de: 3,17, com desvio padrão: 1,56, com NIHS à data de alta min: 0, e máximo: 28; médio: 7,4Considerando os dias de internamento, em média os doentes permaneceram internados cerca de 12 dias (11,62 dias), com tempo mínimo de 1 dia e máximo de 60. O maior tempo de internamento, justificou-se com uma situação de cariz social. Relativamente ao encaminhamento após alta desta unidade de Saúde, apenas 1 doente foi transferido para outro hospital, no caso particular, trata-se de um doente com AVC Hemorrágico, tendo sido transferido para neurocirurgia do hospital de referência. Dado impacto e sequelas deste tipo de patologias, 8 doentes (7.3%) foram encaminhados para Unidades de Convalescência, na rede de cuidados Continuados.Relativamente à avaliação tensional à data de alta, verificou-se uma TA sistólica média a rondar os 167,96 mmHg, com desvio padrão de 32,33, e máxima de 178mmHg. Ao passo que a TA diastólica máxima será de 94 mmHg. Tentaram estabelecer-se correlações entre as variáveis em estudo,


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para identificação de possíveis relações causa-efeito entre estas e o acidente vascular cerebral.Assim, foi avaliada a tensão arterial, sistólica e diastólica no momento de entrada na Unidade de Saúde e a pontuação na escala de Rankin dos doentes em estudo. Não foi, no entanto, possível estabelecer qualquer relação estatisticamente significativa entre as variáveis em estudo. O mesmo se verificando entre o valor tensional de entrada e a pontuação na escala de NIHS.Tentou verificar-se uma possível associação entre os valores de tensão arterial à entrada, tanto diastólica como sistólica com os défices manifestados à data de alta, avaliado nas escalas de Rankin e NIHS. Não se verificou qualquer associação estatisticamente significativa entre os valores tensionais à data de internamento e os défices manifestados à data de alta. Ficou com este estudo comprovado que existe uma relação entre as escalas de NIHS e Rankin, sendo as mesmas concordantes em relação aos doentes, embora não influenciadas pela presença ou não de HTA à

TAS_SU TAD_SU

NIHS_saida

Pearson Correlation ,054 -,025

Sig. (2-tailed) ,602 ,811

NIHS_entrada

Pearson Correlation ,065 ,065

Sig. (2-tailed) ,505 ,504

Rankin_ entrada

Pearson Correlation 054 -,025

Sig. (2-tailed) ,602 ,811

Rankin_alta

Pearson Correlation ,079 -,057

Sig. (2-tailed) ,431 ,570

Fig. 4: Relação entre avaliações segundo escala de Rankin e NIHS de acordo com valores tensionais no SU.

Dif_Ranking

Dif_NIHS

TAS_SUPearson

Correlation -,175 ,041

Sig. (2-tailed) ,085 ,698

TAD_SU

Pearson Correlation -,050 ,102

Sig. (2-tailed) ,626 ,334

Fig. 5: Relação entre avaliações segundo escala de Rankin e NIHS (diferencial de evolução no internamento de acordo com valores tensionais no SU.

data de internamento, pelo menos de forma estatisticamente significativa, embora pareça existir uma relação sem significado estatístico entre valores tensionais mais elevados e défices mais pronunciados.A mesma avaliação foi realizada no sentido de verificar se o valor tensional de entrada, influenciava a evolução dos défices durante o internamento, ou seja, se o diferencial entre as pontuações na escala de NIHS e Rankin à entrada e saída foram influenciados pelo valor tensional à data do primeiro contato com a Unidade de Saúde. Mais uma vez parece existir uma relação não estatisticamente significativa entre valores tensionais mais elevados, e diferenciais menores, traduzindo evolução menos positiva ou pronunciada durante o internamento.Através de observação do gráfico de dispersão é possível verificar a forma aleatória do valor tensional sistólico e diastólico à entrada no serviço de urgência, em relação com o diferencial das 2 escalas utilizadas, verificando-se a ausência de dispersão organizada ou o

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO - Nome do medicamento: COVERAM 5 mg/ 5 mg; COVERAM 5 mg/ 10 mg; COVERAM 10 mg/ 5 mg; COVERAM 10 mg/ 10 mg. Composiçãoqualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalentea 5 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mgde Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Excipiente: lactose monohidratada. Forma farmacêutica*: Comprimido.Indicações terapêuticas: COVERAM está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com Perindopril e Amlodipina administrados emsimultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo de administração: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendada para terapêutica inicial. Se fornecessário alterar a posologia, a dose de COVERAM pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Doentes com compromisso renal e idosos: A eliminação do perindoprilato está diminuída nos idosos enos doentes com compromisso renal. Assim o seguimento médico usual, inclui frequente monitorização da creatinina e potássio. COVERAM pode ser administrado em doentes com Clcr≥ 60ml/min, e não é recomendado para doentes com Clcr < 60ml/min.Nestes doentes, recomenda-se uma titulação individual da dose com os componentes isolados. A amlodipina utilizada em doses similares nos doentes idosos ou jovens é igualmente bem tolerada. Recomenda-se o tratamento com doses normais nos idosos,mas o aumento da dosagem deve ser feito com cuidado. Alterações nas concentrações plasmáticas de Amlodipina não estão relacionadas com o grau de compromisso renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes com compromisso hepático: Não foramestabelecidas recomendações de dose em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado; assim sendo, a seleção da dose deve ser cuidadosa e deve começar pela dose mais baixa do intervalo de doses. Para encontrar a dose inicial e demanutenção ideal nos doentes com compromisso hepático, os doentes devem ser titulados individualmente utilizando a combinação livre de amlodipina e perindopril. A farmacocinética da amlodipina não foi estudada em doentes com compromisso hepáticograve. Nos doentes com compromisso hepático grave, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. População pediátrica: COVERAM não deve ser utilizado em crianças e adolescentes uma vez que a eficácia e tolerância doperindopril e amlodipina em associação ainda não estão estabelecidas em crianças e adolescentes. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao Perindopril ou a qualquer outro IECA; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia comIECAs; Angioedema hereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez; Hipotensão grave; Hipersensibilidade à Amlodipina ou derivados das dihidropiridinas; Choque, incluindo choque cardiogénico; Obstrução do infundíbulo de saída doventrículo esquerdo (por ex. grau de estenose aórtica elevado); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Hipersensibilidade a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização*:Precauções especiais: Ligadas ao Perindopril: Hipersensibilidade/Angioedema: Foi reportado raramente em doentes tratados com um IECA, incluindo o Perindopril, angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe. Isto podeacontecer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, o COVERAM deve ser imediatamente interrompido e iniciada monitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas; Reacções anafiláticas durante a aférese oudessensibilização de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): evitadas com a suspensão do inibidor do ECA antes dos exames; Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: precaução extrema em doentes com doença vascular do colagénio,terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinol ou procainamida, é aconselhável vigiar os glóbulos brancos periodicamente; Gravidez: Os IECAS não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a manutenção da terapêutica com IECA sejaconsiderada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deve ser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com IECA deve serinterrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Precauções de utilização: Hipotensão: Os IECAs podem causar diminuição da pressão arterial. Nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleçãode volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressão arterial, função renal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados durante o tratamento com COVERAM. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicaçãopara doses adicionais, desde que a pressão arterial tenha aumentado após a expansão do volume. As mesmas considerações aplicam-se aos doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular, nos quais uma descida excessiva da pressãoarterial pode provocar um enfarte do miocárdio ou um acidente cerebrovascular; Estenose valvular aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: Como com outro IECAs, o perindopril deve ser administrado com precaução a doentes com estenose da válvulamitral e com obstrução da câmara de saída do ventrículo esquerdo tal como na estenose aórtica ou na cardiomiopatia hipertrófica; Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Insuficiência renal ligeira: monitorizar o potássio e a creatinina;recomenda-se a titulação individual dos monocomponentes se clearance da creatinina < 60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podem aumentar; com hipertensão renovascular, risco de hipotensão grave einsuficiência renal. Insuficiência renal: A amlodipina não é dializável. Insuficiência hepática: parar o tratamento no caso de icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Insuficiência hepática ligeira: aumento gradual da dose e avaliação cuidadano caso de insuficiência hepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema do que em outras raças. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antesda cirurgia. Hipercaliemia: avaliação frequente de potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitantede diuréticos poupadores de potássio e sais de potássio. Doentes diabéticos: Em doentes diabéticos tratados com antidiabéticos orais ou insulina, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento com umIECA. Ligadas à Amlodipina: Crise hipertensiva: A segurança e eficácia da amlodipina em crises hipertensivas não foram estabelecidas. Doentes idosos: aumento da dose com precaução. Ligadas ao COVERAM: Devido à presença de lactose, doentes comproblemas hereditários raros de intolerância à galactose, má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Não recomendadas:Diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos de potássio contendo sal, lítio, estramustina, dantrolene (infusão), toranja ou sumo de toranja. Cuidados especiais: Produtos medicinais anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s)incluindo aspirina ≥ 3 g/dia, antidiabéticos (insulina, sulfonamidas hipoglicémicas), indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4, baclofeno. A ter em consideração: Diuréticos, simpatomiméticos, ouro, anti-hipertensores, vasodilatadores, corticosteroides,tetracosactida, alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina), amifostina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, outros produtos medicinais com propriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*:Nãorecomendado durante o primeiro trimestre de gravidez e aleitamento. Contra-indicado durante o Segundo e terceiro trimestres de gravidez. Fertilidade*: Alterações bioquímicas reversíveis de espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadoresdos canais de cálcio. Condução e Utilização de Máquinas*: Pode estar comprometida em caso de tonturas, cefaleias, fadiga, má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante o tratamentocom Perindopril (Per.) ou Amlodipina (Am.) administrados separadamente e são apresentados pela classificação MedDRA por sistema e sob a seguinte frequência: Muito frequente (≥1/10); frequente (≥1/100 a <1/10)); pouco frequente (≥1/1.000 a <1/100),raro (≥1/10.000 a <1/1.000); muito raro (<1/10.000); desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia/neutropenia: Am./Per.-Muito raro; Agranulocitose ou pancitopenia: Per.-Muito raro; Trombocitopenia: Am./Per.-Muito raro; Anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH: Per.-Muito raro; Diminuição da hemoglobina e hematócrito: Per.-Muito raro. Doenças do sistema imunitário: Reações alérgicas: Am.-Muito raro; Per.-Pouco frequente. Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: Am.-Muito raro; Hipoglicemia: Per.-Desconhecida. Pertubações do foro psiquiátrico: Insónia: Am.-Pouco frequente; Alterações do humor (incluindo ansiedade):Am./Per.–Pouco frequente; Depressão: Am.-Pouco Frequente; Perturbações do sono: Per.-Pouco frequente; Confusão: Am.-Raro/Per.-Muito raro; Doenças do sistema nervoso: Sonolência (especialmente no início do tratamento): Am.-Frequente; Vertigem(especialmente no início do tratamento): Am./Per.–Frequente; Cefaleia (especialmente no início do tratamento): Am./Per.-Frequente; Disgeusia: Am.-Pouco frequente/Per.-Frequente; Tremor: Am.-Pouco frequente; Hipoestasia: Am.-Pouco frequente; Parestesia:Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Síncope: Am.-Pouco Frequente; Hipertonia: Am.-Muito raro; Neuropatia periférica; Am.-Muito raro; Afecções oculares: Alteração da visão (incluindo diplopia): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Afecções do ouvidoe do labirinto: Zumbidos: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Cardiopatias: Palpitações: Am.-Frequente; Angina de peito: Per.-muito raro; Enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco: Am./Per.–Muitoraro; Arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): Am./Per.-Muito raro; Vasculopatias: Rubor: Am.-Frequente; Hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; AVC possivelmentesecundário a excessiva hipotensão em doentes de alto risco: Per.-Muito raro; Vasculite: Am.- Muito raro;Per.-Desconhecida; Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Rinite: Am.-Pouco frequente; Per.-Muito raro; Tosse: Am.-Muito raro; Per.-Frequente; Broncospasmo: Per.-Pouco frequente; Pneumonia eosinofílica: Per.-Muito raro; Doenças gastrointestinais: Hiperplasia gengival: Am.-Muito raro; Dor abdominal, náusea: Am./Per.-Frequente; Vómito: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dispepsia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Alteração dos hábitos intestinais: Am.-Pouco frequente; Secura de boca: Am./Per.-Pouco frequente; Diarreia, obstipação: Am. Pouco frequente; Per.-Frequente; Pancreatite:Am./Per.-Muito raro; Gastrite: Am.-Muito raro; Afecções hepatobiliares: Hepatite, icterícia: Am.-Muito raro; Hepatite citolítica ou colestática: Per.-Muito raro; Aumento das enzimas hepáticas (principalmente relacionado com colestase): Am.-Muito raro;Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Edema de Quincke: Am.-Muito raro; Angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe: Am. - Muito raro; Per.-Pouco frequente; Eritema multiforme: Am./Per.-Muito raro; Alopécia:Am.-Pouco frequente; Púrpura: Am.-Pouco frequente; Descoloração cutânea: Am.-Pouco frequente; Hipersudorese: Am./ Per. -Pouco frequente; Prurido: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Erupção cutânea, exantema: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente;Urticária: Am.Muito raro; Per.-Pouco frequente; Síndroma de Stevens-Johnson: Am.-Muito raro; Dermatite esfolitiva: Am.-Muito raro; Fotossensibilidade: Am.-Muito raro; Afecções musculo-esqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Inchaço dos tornozelos: Am.– Frequente; Artralgias, mialgias: Am.-Pouco frequente; Cãibras musculares: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Lombalgias: Am.-Pouco frequente; Doenças renais e urinárias: Alterações da micção, nictúria, aumento da frequência urinária: Am.-Poucofrequente; Compromisso renal: Per.-Pouco frequente; Insuficiência renal aguda: Per.-Muito raro; Doenças dos órgãos genitais e da mama: Impotência: Am./Per.–Pouco frequente; Ginecomastia: Am.-Pouco frequente; Perturbações gerais e alterações no localde administração: Edema: Am.-Frequente; Fadiga: Am.-Frequente; Dor no peito: Am.-Pouco frequente; Astenia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dor: Am.-Pouco frequente; Mal-estar: Am.-Pouco frequente; Exames complementares de diagnóstico:Aumentode peso, diminuição de peso: Am.-Pouco frequente; Elevação das enzimas hepáticas e da bilirubina sérica: Per.-Raro; Aumento da ureia no sangue e creatinina sérica, hipercaliemia: Per. – Desconhecida. Sobredosagem*.Propriedades*: O Perindopril é uminibidor do enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Inibidor do Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo de iões de cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ouantagonista do iões de cálcio) e inibe o influxo transmembranário dos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Caixa de 10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg; caixa de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg,5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Comparticipado pelo Escalão B. MSRM. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado: SERVIER PORTUGAL- Especialidades Farmacêuticas,Lda. Av. António Augusto de Aguiar, 128.1069-133 LISBOA- Telefone: 213122000- Fax:213122090.* Para uma informação completa deverá consultar o resumo das Características do Medicamento (RCM). 1. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906. 2. Dolan E et al. J Hypertens. 2009;27:876-885. 3. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-480. 4. The CAFE Investigators. (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

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Fig. 6: Gráfico de dispersão do diferencial de Rankin e NIHS e valores tensionais no SU.

estabelecimento de qualquer relação entre as variáveis em estudo.O valor tensional de entrada, nomeadamente, o valor de tensão arterial sistólica à entrada parece influenciar a existência de transformação hemorrágica, embora sem significado estatístico.Apenas os doentes com antecedentes de HTA apresentaram transformação hemorrágica, parecendo haver associação embora não estatisticamente significativa, com valor de teste de 1,58, para um intervalo de confiança de 95%. Tentou verificar-se se o doente por ser hipertenso e medicado ou não, ignorando o controlo tensional, apresentaria maior ou menor risco de transformação hemorrágica. Não se verificou que a identificação de HTA enquanto antecedente tenha influencia no desfecho, em termos de mortalidade ou intercorrências na população em estudo – valor de teste de 0.68.

DiscussãoO Acidente Vascular Cerebral constitui uma patologia de grande impacto na população mundial, considerando a mortalidade e morbilidade associada. Acometendo de uma forma mais prevalente indivíduos mais velhos, a média de idade dos doentes considerados na amostra em estudo, veio comprovar esta informação (75,45 anos). Tratando-se de uma patologia sem predomínio de acordo com o género também a distribuição equalitária entre os mesmos está de acordo com os dados disponíveis. A hipertensão arterial é em grande parte dos estudos, o mais importante fator de risco modificável para as doenças do aparelho

circulatório. Na população portuguesa estima-se que esteja presente em cerca de 42% dos indivíduos. Neste caso, e considerando que apenas se estudaram os indivíduos com patologia cerebrovascular e, portanto, com antecedentes patológicos significativos, seria expectável uma incidência superior deste antecedente, presente em 76,1% da população em estudo. A proporção de doentes diagnosticados e não medicados, constitui, no entanto, uma percentagem importante (12%) e a ser considerada em avaliações futuras, nomeadamente, devendo ser considerada, além da instituição de terapêutica o controlo ou não dos valores tensionais. Na avaliação destes doentes será relevante a avaliação de outros antecedentes, neste caso, potenciais fatores etiológicos da doença cerebrovascular, e por isso, considerados potenciais vieses deste estudo, destacando-se a Fibrilação Auricular identificada em 31,2% da população e fator relevante, comprovado e implicado no desenvolvimento de doença cerebrovascular. Os componentes da síndrome metabólica, nomeadamente dislipidemia, Diabetes Mellitus e obesidade, constituem também fatores a considerar e de extrema importância no AVC. Relativamente aos dados recolhidos, tanto o valor da obesidade como do tabagismo podem encontrar-se largamente subestimados, uma vez que se verificou que a existência ou negação destes antecedentes não foi identificada em 38 e 67 doentes, respectivamente.A transformação hemorrágica pode ser também considerada como complicação com impacto significativo no outcome e abordagem destes doentes. Considerando este fator de impacto, assume uma



Transf_hemorrágica

Sim Não

TAS_SU_alta

1 (3,23%) 30 (96,77%)

4 (6,67%) 56 (93,3%)

Antecedentes de HTA

Sim 5 (7,14%) 65 (92,86%)

Não 0 21 (100%)

Medicação Anti-HTA Sim 3 (4,8%) 60 (95,2%)Não 2 (28,6%) 5 (71,4%)

DesfechoTotal

Faleceu Melhorado

Antecedentes de HTA

Sim

68 15 83

81,9% 18,1% 100,0%

Não

23 3 26

88,5% 11,5% 100,0%

Total91 18 109

83,5% 16,5% 100,0%

Fig. 7: Avaliação de TA sistólica à entrada no SU, bem como antecedentes ou medicação para HTA e a existência de transformação hemorrágico

Fig. 8: Avaliação de antecedentes de HTA em relação com mortalidade nesta população


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importância de destaque, facilmente valorizável, pelo facto de apenas os hipertensos apresentaram esta complicação. Este facto não parece estar relacionado com a utilização de terapêutica fibrinolítica, uma vez que de entre os doentes submetidos a esta técnica, apenas um apresentou transformação hemorrágica. De facto, a HTA tem implicação na ocorrência desta complicação, constituindo uma variável com significância estatística, comprovando esta como fator de pior prognóstico em termos de transformação hemorrágica. Relativamente aos défices apresentados, não foi possível a identificação da HTA, seja diastólica como sistólica, como fator de impacto na pontuação dos scores de gravidade, neste caso, o NIHS e Rankin. Parece existir uma tendência para maiores défices com valores tensionais mais elevados, embora sem significado estatístico. Considerando a dimensão da amostra será de considerar que um estudo mais alargado poderá confirmar o defendido em múltiplos artigos de investigação em que a HTA influencia significativamente os défices identificados na apresentação inicial do AVC, mas também a forma como o estado clinico do doente evolui, nomeadamente na resolução ou não de sequelas.

ConclusãoA HTA confirmou-se como fator de risco importante para a doença cerebrovascular, sendo que o doente hipertenso, apresenta maior taxa de mortalidade quando comparado com os normotensos medicados ou sem história de HTA. O mesmo se referindo a uma possível correlação entre maiores défices à entrada e à saída em doentes que se apresentaram com valores tensionais elevados. Existe uma relação estatisticamente significativa entre a presença de HTA como antecedente e a apresentação sob a forma de AVC hemorrágico.Dadas as características deste estudo, nomeadamente o tamanho da amostra não foi possível obter conclusões com significado estatístico em alguns dos parâmetros avaliados, pelo que estudos adicionais serão necessários para melhor avaliação desta população e suas características. Não foi contemplado neste estudo o controlo ou não da HTA. Assim, será de particular importância, a avaliação por MAPA, em ambulatório, antes e após o surgir da patologia cerebrovascular, permitindo simultaneamente a estratificação de risco, com identificação de perfis non-dippers. Verificou-se pela avaliação dos scores de gravidade, que os doentes afetados por este tipo de patologia apresentam grande complexidade e necessidade de cuidados após alta específicos, com impacto na qualidade de vida dos mesmos e seus cuidadores.

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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO – UM CASO DE HIPERTENSÃO CURÁVELPRIMARY HYPERALDOSTERONISM - A CASE OF CURABLE HYPERTENSION

1 - Hugo PÊGO, Licenciado em Medicina, Médico na Unidade Funcional – Medicina 1.4 do Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central; e Assistente Convidado voluntário da Unidade Curricular de Medicina Interna do 3º ano do Mestrado Integrado em Medicina na Nova Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (NMS/FCM-NOVA), Lisboa, Portugal.Rua Alberto Oliveira nº 3 3ºDto, 1700-017 [email protected]óvel: 968231342 / 935385895

2 - Sara SILVA, Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas com pós-graduação em Farmacotecnia Avançada, Estudante do 3º ano do Mestrado Integrado em Medicina na Nova Medical School – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (NMS/FCM-NOVA), Lisboa, Portugal.

3 - Johana JESUS, Licenciada em Medicina, Médica na Unidade Funcional – Medicina 1.4 do Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal

Resumo O hiperaldosteronismo primário é uma das causas de hipertensão arterial secundária mais prevalente. O seu tratamento é geralmente simples, podendo ser definitivo. Os autores descrevem o caso de uma mulher de 22 anos, com hipertensão arterial de novo, não controlada com dois fármacos, referenciada a consulta por suspeita de hiperaldosteronismo. Após avaliação clínica, determinou-se a relação sérica aldosterona/renina e efetuou-se o teste de sobrecarga salina endovenosa, ambos positivos. Realizou-se tomografia computorizada, revelando nódulo de 10mm na supra-renal esquerda. Em cintigrafia com 131-I-norcolesterol e estudo por SPECT/TC(fusão) verificou-se positividade e correlação topográfica funcional com nódulo identificado. Perante diagnóstico de hiperaldosteronismo primário por adenoma funcionante, foi submetida a adrenalectomia esquerda laparoscópica. No pós-operatório, documentou-se cura clínica e bioquímica. Na consulta aos 6 meses, mantinha pressão arterial normal, sem terapêutica.Pretendemos enaltecer a necessidade de intervenção terapêutica precoce e eficaz, pelas repercussões sistémicas associadas a esta entidade quando não tratada.

AbstractPrimary hyperaldosteronism is one of the most prevalent causes of secondary hypertension. Treatment is usually simple and may be permanent.The authors describe the case of a 22 year old woman with hypertension, uncontrolled with two drugs, referred to our consult on suspicion of hyperaldosteronism. Following clinical evaluation, serum aldosterone/renin ratio was determined and intravenous saline overload test was performed, both with positive results. A CT scan was conducted, revealing a 10mm nodule in the left adrenal gland. A 131-I-norcholesterol scintigraphy and study by SPECT/CT(fusion) were positive and functional topography was correlated with the identified nodule.In face of the diagnosis of primary hyperaldosteronism by functioning adenoma, the patient underwent laparoscopic left adrenalectomy. Postoperatively, clinical and biochemical cure were documented. At six months follow up, the blood pressure was normal without treatment.We intend to enhance the need for an early and effective therapeutic intervention, due to the systemic effects associated with this entity when left untreated.

IntroduçãoO hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma causa de hipertensão arterial (HTA) secundária identificada por Jerome Conn em 1954.1 Inicialmente considerada uma causa rara de HTA, é atualmente assumida uma prevalência próxima dos 10%.2 Resulta da secreção excessiva de aldosterona autonomamente ao sistema renina-angiotensina (SRA), sendo os subtipos mais comuns o adenoma da supra-renal (SR) produtor de aldosterona e o hiperaldosteronismo idiopático ou hiperplasia SR bilateral.3

O HAP promove retenção hidrossalina exagerada com hipercaliuria resultando em HTA.2,4 Apesar da perda de potássio urinária, a hipocaliemia é rara no HAP 2,4, pelo que o rastreio não se deverá limitar a estes doentes, mas sim a todos os dos grupos de alta prevalência, conforme normas da Endocrine Society.4 O rastreio é feito determinando a relação da concentração sérica aldosterona/renina (RAR), seguido de teste confirmatório (sobrecarga salina, supressão com fludrocortisona ou teste com captopril).4 Perante confirmação, importa identificar o subtipo de HAP (existência de lateralização).

Palavras-chave: Hiperaldosteronismo,hipertensão, adrenalectomia, hipocaliemia.

Keywords: Hyperaldosteronism, hypertension, adrenalectomy, hypokalemia.

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São utilizadas técnicas como tomografia computorizada (TC) da SR, amostragem de sangue das veias SR (gold standard) ou, se indisponível, cintigrafia da SR com 131-I-norcolesterol.4-7 A identificação do subtipo é determinante na orientação terapêutica.4,5 As repercussões sistémicas da hiperaldosteronemia (cardio, nefro e cerebrovasculares) ao longo da vida, com aumento da morbimortalidade, tornam imperativo o diagnóstico precoce e a correta orientação terapêutica.

Caso ClínicoMulher de 22 anos, caucasiana, assintomática. Dois meses antes apresenta elevação da pressão arterial (PA) sisto-diastólica de novo. Avaliada pelo seu médico de família, é diagnosticada HTA grau 2. Realiza estudo complementar revelando hipocaliemia e hiperaldosteronúria de 24h e é referenciada a consulta de Hipertensão.Trata-se de doente fumadora de 4 cigarros/dia, com suspensão recente de anticonceptivo hormonal combinado, cumprindo dieta

Tabela 1. Avaliação analítica inicial e pós-cirúrgica.

ANÁLISE AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA

VALORES DE REFERÊNCIA

Ionograma sérico:

Sódio 139 mEq/L 141 mEq/L 136-145 mEq/L

Potássio 2,7 mEq/L 3,7 mEq/L 3.5-5.10 mEq/L

Ionograma urinário 24h:

Sódio 171 mEq/24h - 40-220 mEq/24h

Potássio 92,9 mEq/24h - 25-125 mEq/24h

Bioquímica endocrinológica sérica:

Aldosterona 51,23 ng/dL 3,80 ng/dL 1-16 ng/dL (“deitada”)

Renina ativa 3,5 pg/mL 11,4 pg/mL <27,8 pg/mL

RAR 14,64 0,33 <5,7‡

Bioquímica endocrinológica urinária - 24h:

Aldosterona 66,72 μg/24h - Dieta Normal: 2-21,4 μg/24h

Dieta hipossalina: 17-44 μg/24h Dieta hipersalina: 0-6 μg/24h

‡ – O valor cut-off geralmente adotado para provável HAP é de 30, quando traduzindo relação de aldosterona plasmática (AP) e atividade de renina plasmática (ARP) em unidades convencionais ng/dL e ng/ml/h respetivamente. Quando determinada pela relação de AP (ng/dL) com a concentração de renina ativa plasmática (pg/mL), a relação correspondente é de 5,7.4 RAR – Relação aldosterona renina

normossalina. Sem história familiar de HTA, HAP ou outras doenças cardiovasculares (CV). Medicada inicialmente com bisoprolol 5mg/dia e espironolactona 25mg/dia, sem controlo tensional (PA média em primeira consulta – 166/95mmHg). Alterada para amlodipina 10mg/dia, com melhoria de perfil mas ainda sem controlo. Restante exame objetivo normal. Efetuou MAPA (medição ambulatória da pressão arterial) sob amlodipina 10mg, revelando padrão hipertensivo sisto-diastólico sem efeito dipper. O electrocardiograma mostrava ritmo sinusal com aplanamento onda T generalizado. Analiticamente revelou hipocaliemia grave, hiperaldosteronismo com reninemia baixa e correspondente RAR elevado. Em urina de 24h verificou-se hiperaldosteronuria e caliuria desajustada à severidade da hipocaliemia (tabela 1). A suplementação potássica oral (>60mEq/dia) foi insuficiente para normalização do potássio sérico.Os doseamentos séricos complementares de TSH, ACTH, cortisol, catecolaminas e somatomedina C foram normais.

Tabela 1. Avaliação analítica inicial e pós-cirúrgica.


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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

Realizou TC abdominal, observando-se nódulo na SR esquerda com 10mm de diâmetro e imagem hipodensa de 18mm sem captação de contraste em topografia anterior à SR esquerda (fig.1). Fez teste confirmatório de HAP em internamento, com sobrecarga salina endovenosa e sob amlodipina 10mg, segundo as recomendações4, com resultado positivo, RAR > 5,7 (tabela 2). Por indisponibilidade da técnica de cateterização das veias SR, foi realizada cintigrafia com 131-I-norcolesterol e aquisição de imagem ao 3º e 7º dias, observando-se hiperfixação focal do radiofármaco (RF) na topografia da SR esquerda (fig.2-A). No estudo tomográfico SPECT/TC(fusão) adicionalmente efetuado, as imagens permitiram documentar correlação funcional e anatómica compatível com o diagnóstico de adenoma funcionante da SR esquerda (fig.2-B).Procedeu-se ao encaminhamento para adrenalectomia esquerda laparoscópica, sendo medicada e controlada até cirurgia com espironolactona 100mg/dia (após titulação). No pós-operatório, a doente apresentou valores tensionais normais sem medicação.

Tabela 2. Teste confirmatório com sobrecarga salina endovenosa.

Tempo 0h 4h

Aldosterona sérica 41,35 ng/dL 118,37 ng/dL

Renina sérica ativa 18,6 pg/mL 2,0 pg/mL

Relação Aldosterona/Renina 2,22 59,18

Cortisol sérico 10,1 μg/dL (manhã) 9,4 μg/dL

Potássio sérico 3,1 mEq/L 2,7 mEq/L

Figura 1. TC abdominal com contraste endovenoso – corte transversal. Observa-se nódulo na SR esquerda (seta preta) e massa hipodensa para-aórtica em topografia anterior à SR esquerda (seta azul).

Figura 2. A – Cintigrafia com 131-I-norcolesterol – corte transversal. Aquisição ao 3º dia mostra hiperfixação do radiofármaco na topografia da SR esquerda (seta azul); B - Estudo tomográfico SPECT/TC(fusão) – corte transversal. Observada correlação funcional e anatómica compatível com adenoma funcionante da SR esquerda (seta azul).

Tabela 2. Teste confirmatório com sobrecarga salina endovenosa.



Verificou-se concomitante normalização da caliemia, aldosteronemia e reninemia. Apesar de evidência de cura clínica e bioquímica, não foi observado tecido de glândula SR na peça cirúrgica, que revelou quisto broncogénico.Em follow-up aos 6 meses, a PA mantinha-se normal sem medicação, tendo tido alta mas mantendo seguimento no seu médico de família.

DiscussãoA HTA comprovadamente de novo no jovem representa um problema clinicamente relevante. A possibilidade de HAP, pela sua frequência, tem de ser considerada. Uma anamnese e exame objetivo cuidados, associados a uma avaliação laboratorial simples, apesar de nem sempre conclusivos, estão indicados. Guidelines existem e devem ser seguidas, no entanto algumas questões devem ser consideradas: 1 – apesar da determinação da RAR e do teste confirmatório com sobrecarga salina terem sido efectuados nas condições recomendadas, não existe um protocolo de execução validado.8 Acresce ainda a necessidade de internamento para melhor controlo das condições de execução.2 – a suspensão de terapêutica interferente no SRA quatro semanas antes da execução do teste é habitualmente impraticável em doentes com HTA severa. No caso optou-se por manter amlodipina 10mg, um dos fármacos com menor interferência no SRA.4,8,9

A prevalência de adenomas funcionantes da SR no HAP é elevada nas faixas etárias mais baixas, reduzindo com a idade. Assim, quando observada em TC uma massa unilateral na SR, uniforme e hipodensa em doentes abaixo de 40 anos e com HAP analiticamente confirmado, existe elevada probabilidade desta ser um adenoma funcionante. Alguns autores preconizam, inclusivamente, que estes doentes sejam submetidos a adrenalectomia laparoscópica unilateral sem mais investigação.3,4,8,10,11

Os autores, conforme demonstrado, consideram todavia oportuno garantir maior probabilidade diagnóstica com teste de lateralização. Perante disponibilidade da técnica e aceitáveis contextos (custo/benefício e exposição a radiação), foi realizada cintigrafia da SR que adicionou consistência à decisão do tratamento cirúrgico. Apesar das limitações da técnica, com sensibilidade dependente do tamanho do adenoma e que poderá não revelar positividade para massas inferiores a 15mm3, foi possível identificar um adenoma funcionante de 10mm, e decidir pelo tratamento cirúrgico.A análise histopatológica da peça revelou, inesperadamente, quisto broncogénico. Os autores consideram como explicação mais provável ter ocorrido excisão da massa para-aórtica em topografia anterior à SR esquerda, previamente identificada, e esta corresponder ao quisto broncogénico. Igualmente terão sido laqueados os vasos da SR esquerda, levando à sua exclusão funcional, atrofia e resolução do HAP.O resultado final, inequivocamente benéfico e que resultou na cura da HTA secundária de uma jovem de 22 anos, ressalva a utilidade do diagnóstico das causas curáveis de HTA. Pelo seu carácter predominantemente silencioso, característico da maioria dos quadros de HTA, uma proximidade aos Cuidados de Saúde

com correspondente vigilância adequada, capacidade de orientação diagnóstica e referenciação hospitalar, são vitais para a redução da morbimortalidade associada.

Conflito de interessesOs autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Fontes de financiamentoOs autores declaram a inexistência de fontes de financiamento.

ConsentimentoO consentimento informado escrito foi obtido da doente para a publicação deste caso clínico e das imagens que o acompanham.

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ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE

O EFEITO DA CRONOTERAPIA NO RISCO CARDIOVASCULAR EM DOENTES HIPERTENSOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICAEFFECT OF CHRONOTHERAPY ON CARDIOVASCULAR RISK IN HYPERTENSIVE PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW

U Fernandes1, F Oliveira2, R Magalhães3

1 Interna do Ano Comum do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto DouroUnidade de Vila [email protected] Assistente Hospitalar Graduada em CardiologiaCentro Hospitalar do Porto – Hospital Geral de Santo António3 Professor Auxiliar do Departamento de Estudo de PopulaçõesInstituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

Resumo Introdução: A cronoterapia da hipertensão arterial consiste na instituição de anti-hipertensores de acordo com o ritmo circadiano da pressão arterial, de forma a controlar a pressão arterial durante as 24 horas, respeitar a descida noturna e evitar o pico matinal, recorrendo a tecnologias farmacológicas ou à administração vespertina de anti-hipertensores convencionais. Diversos estudos demonstram que, comparativamente à administração matinal, a cronoterapia é segura, diminui significativamente a média da pressão arterial noturna e aumenta a taxa de doentes dippers. No entanto, se a cronoterapia reduz significativamente o risco cardiovascular é um assunto controverso.Objetivos: Esta revisão teve como objetivo principal analisar ensaios clínicos randomizados, controlados e publicados entre 2000 e 2014 que comparassem o efeito do mesmo anti-hipertensor administrado em diferentes alturas do dia na incidência de eventos cardiovasculares ou nos marcadores de lesão de órgãos-alvo.Resultados: Os doze estudos incluídos indicam que a cronoterapia diminui a pressão arterial noturna e a prevalência do padrão nondipping, sem perder a eficácia anti-hipertensora durante o dia. No entanto, apenas um estudo demonstrou que a administração ao deitar de um ou mais anti-hipertensores permite uma redução significativa de eventos cardiovasculares. Por outro lado, cinco ensaios com reduzido tamanho amostral sugerem uma maior proteção dos órgãos-alvo.Conclusão: Há evidência de que a cronoterapia permite um controlo tensional adequado, mas poucos estudos demonstram uma maior redução do risco cardiovascular comparativamente ao tratamento convencional. São necessários ensaios clínicos de grande escala, randomizados, controlados e duplamente cegos que confirmem esta hipótese que poderá proporcionar grandes benefícios para a prática clínica.

AbstractIntroduction: Chronotherapy of hypertension comprises administering antihypertensive medications according to the circadian rhythm of blood pressure, in order to control blood pressure over the 24 hours, respecting nocturnal dipping and preventing morning surge using pharmacological technology or night administration of conventional antihypertensive medications. Several studies describe that chronotherapy is safe, decreases the mean nocturnal blood pressure and increase the rate of dipper patients more significantly comparing with morning administration. However, that chronotherapy significantly reduces the cardiovascular risk is controversial.Objectives: This review aimed to analyze randomized controlled trials published between 2000 and 2014 that compared the effect of antihypertensive medications administered at different times of the day on the incidence of cardiovascular events or in target organ damage markers.Results: The 12 studies included indicated that chronotherapy reduces nocturnal blood pressure and the prevalence of nondipping pattern, without losing the antihypertensive efficacy during the day. However, only one study has shown that administration of one or more antihypertensive medications at night provides a significant reduction of cardiovascular events. On the other hand, five small trials suggested a greater protection of target organs.Conclusion: There is evidence that chronotherapy allows good control of blood pressure and some studies show greater reduction of cardiovascular risk when compared with conventional treatment. Nevertheless, large-scale, randomized, controlled and double-blinded clinical trials are needed to confirm this hypothesis.

Introdução A hipertensão arterial (HTA) é o fator de risco cardiovascular mais prevalente na população portuguesa (42%)1. Um estudo realizado

Palavras-chave: Cronoterapia, Administração ao deitar, Hipertensão Arterial, Risco Cardiovascular, Eventos Cardiovasculares, Lesão de órgãos-alvo.

Keywords: Chronotherapy, Bedtime Administration, Hypertension, Cardiovascular Risk, Cardiovascular Events, Target Organ Damage.

em Portugal em 2005 concluiu que uma proporção importante de doentes hipertensos tratados com fármacos administrados de manhã e considerados controlados no consultório mantinham

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valores anormalmente elevados de PA ambulatória.2 Outro estudo realizado em 2013 revelou que dos hipertensos portugueses (29,1%) estavam medicados 95,5%, mas apenas 33,9% estavam controlados3. Estes dados demonstram a elevada prevalência da HTA em Portugal e o seu controlo inadequado, o que alerta para a necessidade do desenvolvimento de estratégias nacionais para melhorar o tratamento da HTA. A PA varia ao longo do dia segundo um ciclo circadiano: atinge os níveis mais baixos durante o sono noturno, eleva-se abruptamente com o despertar matinal e atinge os valores máximos durante as primeiras horas de atividade diurna (Ilustração 1). Segundo a diminuição da PA durante o sono, os doentes são classificados em extreme-dippers (rácio ≥20%), dippers (rácio ≥10%), non-dippers (rácio <10%) e inverse-dippers (rácio <0%).4

Diversos estudos demonstram que a diminuição inadequada da PA média durante o sono noturno relativamente à PA média diurna se associa ao aumento do risco de lesão de órgãos-alvo (LOA) e a maior incidência de eventos cardiovasculares, constituindo um

Ilustração 1. Padrão circadiano da pressão arterial num hipertenso não tratadoAs linhas tracejadas representam o limite normal da PA sistólica/PA diastólica ambulatórias e a área cinzenta indica o período nocturno. Adaptado de Hassler e Burnier, 20055

preditor de risco cardiovascular independente e mais importante do que a PA diurna média.6,7

A cronoterapia consiste em ajustar a administração de fármacos de modo a que as concentrações séricas coincidam com o ritmo circadiano da PA, de forma a otimizar a sua eficácia e reduzir os efeitos adversos, tendo em conta as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos anti-hipertensores, recorrendo a tecnologias farmacológicas ou à administração de anti-hipertensores convencionais à noite.8,9 Ensaios clínicos (EC) prospetivos demonstram que a administração noturna (AN) dos anti-hipertensores mais usados é segura, diminui significativamente a PA média durante o sono e aumenta a taxa de doentes dippers, relativamente à administração matinal dos mesmos fármacos.10-12 Apesar disso, a administração de anti-hipertensores é geralmente instituída de manhã, período crítico em que os eventos cardiovasculares são mais frequentes, pelo que os doentes podem estar desprotegidos se o anti-hipertensor tiver uma duração de ação inferior a 24 horas.13


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Se a cronoterapia da HTA é superior à terapêutica convencional na redução do risco cardiovascular é um tema que continua a gerar controvérsia na literatura científica.

Metodologia e ObjetivosEsta revisão teve como objetivo principal analisar EC que comparassem o efeito do mesmo anti-hipertensor administrado em diferentes alturas do dia na incidência de eventos cardiovasculares ou nos marcadores de LOA. Como objetivos secundários pretendeu-se determinar quais as classes de anti-hipertensores com maior eficácia na diminuição do risco cardiovascular, quais os doentes que mais beneficiam desta terapêutica e os seus principais efeitos adversos. Para tal, procedeu-se à pesquisa nos motores de busca Pubmed e Cochrane, no período compreendido entre 20/10/2014 e 28/02/2015, selecionando EC que satisfizessem os seguintes critérios: realizados entre os anos 2000 e 2014, em língua inglesa ou portuguesa, com amostras de indivíduos hipertensos adultos, que incluíssem no título ou no resumo as palavras pretendidas. As palavras pesquisadas na Pubmed foram “circadian time”/ ”bedtime administration”/ ”sleeptime administration”/ ”evening administration”/ ”bedtime treatment”/ ”bedtime dosing”/ ”dosing time”/ ”nocturnal blood pressure”/ ”nighttime blood pressure” + “cardiovascular risk”/ ”cardiovascular events”/ ”target organ”/ ”cardiorenal protection”/ ”cardiovascular endpoints”/ ”cardiovascular outcomes” + “hypertension treatment”/ ”hypertensive patients”/ ”hypertensive subjects”/ ”blood pressure lowering treatment”/ ”antihypertensive medications” e na Cochrane foram “chronotherapy”/ “bedtime”/ “nighttime” + “hypertension” + “cardiovascular risk”. Foram considerados elegíveis para inclusão nesta revisão EC randomizados que cumpriam os critérios de seleção, com eventos cardiovasculares ou marcadores de LOA como endpoints e com o mesmo anti-hipertensor administrado à noite versus de manhã ou versus de manhã e à noite, com hora de administração especificada.

ResultadosCom a pesquisa obtiveram-se 4049 estudos, excluindo-se 4013 por não cumprirem os critérios de seleção. Dos restantes, excluíram-se 24 artigos14-37 e foram considerados elegíveis 12 estudos: oito EC paralelos38-45 e quatro EC cruzados46-49 (Ilustração 2).Um EC foi realizado em África, cinco EC foram realizados na Europa e seis na Ásia, variando o número de participantes em cada ensaio entre 36 e 2156 indivíduos. O horário de administração do anti-hipertensor também variou: “ao acordar”, “de manhã” ou entre as “7-10 horas” versus “à noite”, “ao deitar” ou entre as “22-24 horas”, sendo que dois deles compararam três horários diferentes. 45,46 Apenas um EC se reportou a eventos cardiovasculares38, nove descreveram alterações em marcadores de lesão renal e seis analisaram parâmetros de lesão cardiovascular (Tabela I).

Eventos cardiovascularesO estudo MAPEC demonstrou que a AN de um ou mais anti-

hipertensores reduzia o número de eventos cardiovasculares (risco relativo 0,39 [0,29-0,51], p<0,001), proporcionava um melhor controlo tensional e aumentava o número de doentes dipper comparativamente com a administração matinal (AM) dos mesmos anti-hipertensores, constatando-se uma relação estatisticamente significativa entre a redução progressiva na PA sistólica média durante o sono e a sobrevida livre de eventos.38

Marcadores de LOADos nove EC que compararam os valores da albuminúria do grupo da cronoterapia versus tratamento convencional, cinco não encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos.40,42,45-47 Contudo, num destes estudos verificou-se uma redução estatisticamente significativa dentro do grupo da AN quando comparados os valores inicial e final.42 Nos quatro estudos restantes obtiveram-se valores finais de albuminúria significativamente menores no grupo cronoterapêutico.39,41,44,48

Nos estudos que compararam três horários diferentes, as administrações “de manhã e à noite” e “ao jantar” não obtiveram diferenças estatisticamente significativas relativamente aos outros esquemas.Seis EC compararam diversos parâmetros de lesão cardiovascular entre o grupo da cronoterapia versus terapêutica convencional. Destes, apenas em três EC se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, nomeadamente nos parâmetros ecocardiográficos. No estudo nigeriano, verificou-se uma maior redução da massa ventricular esquerda (MVE) no grupo da AN comparativamente ao grupo da AM.43 No estudo chinês foram obtidos menores valores de índice de MVE no grupo da AN e no grupo da AM foi observado um aumento no aparecimento de placas carotídeas, em relação ao início do estudo.44 No estudo romeno foram avaliadas a MVE e a relação E/A do fluxo doppler transmitral e apenas se constatou uma redução estatisticamente significativa, em relação ao início do estudo, nos indivíduos que reverteram do padrão nondipping para dipping do grupo da AN.49

Eficácia anti-hipertensoraDos estudos incluídos, sete recorreram à monitorização ambulatória da PA (MAPA). Dois EC recorreram à medição no consultório, dois à auto-medição e um a ambas. Todos evidenciam que a cronoterapia aumenta a percentagem de doentes dipper, sem perder a eficácia anti-hipertensora durante o dia comparativamente ao tratamento convencional.

Classes de anti-hipertensoresDos 12 EC incluídos, oito testaram um único anti-hipertensor, outro uma associação e três testaram várias classes diferentes. A classe anti-hipertensora mais utilizada foi a dos Antagonistas dos Recetores da Angiotensina II (ARA II) - valsartan em seis EC e olmesartan em cinco; seguida dos Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC) - amlodipina em quatro -, embora com

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Ilustração 2. Fluxograma PRISMA de seleção dos artigosAdaptado de Moher, Liberati, Tetzlaff e Altman; 200950

diferentes fármacos e doses variáveis (Tabela I). Os diuréticos e os Bloqueadores Beta-adrenérgicos (BB) foram maioritariamente usados como segunda linha de tratamento e os Bloqueadores Alfa-adrenérgicos (BA) como terceira linha.

Tipo de doentesOs critérios de inclusão e de exclusão variaram entre os EC. A maioria dos doentes incluídos tinha uma HTA não tratada ou grau 1-2. HTA secundária e doença cardiovascular prévia foram critérios de exclusão na maioria dos EC. As características amostrais de

cada EC foram muito díspares, nomeadamente em relação à idade média (que variou entre 36 e 75,6 anos) e à distribuição por sexo (33,8 a 60% de homens).

Efeitos adversosDos estudos incluídos, apenas sete avaliaram a presença de efeitos adversos: em três EC não foram observados, num os efeitos laterais não justificaram alteração terapêutica e em três foram descritos os efeitos adversos que se descrevem de seguida. No estudo J-TOP verificaram-se zero eventos major e dois eventos minor


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(palpitações e agravamento da função cognitiva) no grupo da AN. No grupo da AM observaram-se quatro eventos major (uma morte por carcinoma e três hospitalizações – por ICC, fratura e outra por causa indeterminada) e um evento minor (sintomatologia inespecífica).39 Noutro estudo o tratamento foi descontinuado devido a efeitos adversos em dois doentes com tonturas no grupo da AM e em dois doentes do grupo da AN (um com tonturas e outro com diarreia).41 No estudo nigeriano, três doentes desenvolveram IC, um no grupo da AM e dois no grupo da AN.43

Discussão e ConclusãoEventos cardiovascularesO estudo MAPEC38 é, atualmente, o único EC especificamente concebido para comparar o efeito da cronoterapia versus terapêutica convencional no risco cardiovascular, pelo que foi o único estudo cujo outcome consistia em eventos cardiovasculares que foi incluído nesta revisão. Os resultados deste estudo estão de acordo com uma metanálise que sugere que a instituição de anti-hipertensores ao deitar reduz a incidência de eventos cardiovasculares comparativamente com o tratamento convencional [Risco Relativo = 0,63; intervalo de confiança a 95%: 0,43-0,92; p=0,16].51 Contudo, esta metanálise excluiu o estudo MAPEC e incluiu estudos que compararam o tratamento ativo com placebo (HOPE,52 Syst-Eur53 e Syst-China54) ou com diferentes classes de anti-hipertensores (FACET55 e CONVINCE16). É um facto indiscutível que o tratamento anti-hipertensor reduz os eventos cardiovasculares quando comparado com placebo, pelo que com base neste tipo de EC nada podemos aferir acerca do efeito da cronoterapia, por si só, no risco cardiovascular em doentes hipertensos, uma vez que a randomização não foi elaborada apenas com base no timing de tratamento, constituindo critério de exclusão desta revisão.O estudo MAPEC apresenta algumas limitações como o facto de ser unicêntrico, não cego e não se reportar a efeitos adversos. Por outro lado, demonstrou uma redução de eventos cardiovasculares superior à descrita na literatura (61% versus 20-50%).56 Assim, para afirmar ou refutar a superioridade da cronoterapia da HTA versus o tratamento convencional, são necessários mais EC randomizados, de maoir escala e duplamente cegos.

Marcadores de LOADos nove EC incluídos nesta revisão que compararam o efeito da cronoterapia com o tratamento convencional na redução da albuminúria, em apenas quatro se verificaram reduções da albuminúria significativamente superiores no grupo cronoterapêutico. Relativamente aos marcadores de lesão cardiovascular, nos dois EC que analisaram a variação do Peptídeo Natriurético do tipo B (BNP) não se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos.39,48 No entanto, nestes estudos foram excluídos doentes com IC congestiva, pelo que a seleção do BNP como marcador de lesão cardíaca foi inadequada, o que desvaloriza estes resultados. Apenas três estudos incluídos sugerem um benefício da cronoterapia em deterimento do tratamento convencional na

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redução de parâmetros ecocardiográficos, nomeadamente a MVE.Uma vez que todos estes EC são heterogéneos, com tamanho amostral e seguimento reduzidos, não permitem inferir um benefício claro da cronoterapia na redução dos marcadores de LOA comparativamente com o tratamento convencional. Estes dados são concordantes com as conclusões de uma revisão que sugerem benefício da administração vespertina de anti-hipertensores, não existindo contudo evidência suficiente para afirmar que esta é superior ao tratamento convencional na proteção cardiovascular e renal.57

Eficácia anti-hipertensoraTodos os estudos incluídos demonstram que a cronoterapia permite um melhor controlo da PA noturna e aumenta o número de doentes dipper, sem perder a eficácia anti-hipertensora durante o dia, o que se associa a um melhor prognóstico cardiovascular. Assim, a cronoterapia da HTA deve ser considerada como mais uma estratégia para aumentar o controlo tensional na prática clínica. Estes dados estão de acordo com uma revisão que sugeriu que a AN de anti-hipertensores proporciona um melhor controlo da PA das 24 horas do que a AM.58

Numa subanálise do estudo MAPEC, no grupo da AM observou-se uma relação em forma de “J” entre o total de eventos cardiovasculares e as PA diurna e de consultório, o que não se verificou no grupo da AN, em que o número de eventos cardiovasculares diminuiu progressivamente de forma linear com a redução da PA noturna.24

Classes de anti-hipertensoresAs classes de anti-hipertensores mais utilizadas nos estudos incluídos foram os ARA II, os BCC e os IECA. Numa subanálise do estudo MAPEC, verificou-se menor risco cardiovascular no grupo da AN comparativamente com o grupo da AM, sendo constatados maiores benefícios na classe dos ARA II (hazard ratio = 0,29; intervalo de confiança a 95%: 0,17-0,51; p<0,001). No entanto, a amostra não foi especificamente calculada para comparar a eficácia das diferentes classes de anti-hipertensores na redução do risco cardiovascular, tendo estas sido utilizadas em diferentes proporções (ARA II ≈ 60%, diuréticos ≈ 50%, BCC ≈ 40%, BB ≈ IECA ≈ BA ≈ 20%), para além da plurimedicação ter sido frequente, o que pode condicionar um viés na interpretação dos dados.25

Os ARA II parecem ser a classe anti-hipertensora com mais benefícios quando administrados à noite, embora esta conclusão seja enviesada pelo facto de terem sido os mais usados. Uma hipótese que explica os maiores benefícios da AN de IECA e ARA II comparativamente à sua AM baseia-se no facto de a AN destes fármacos permitir a coincidência da sua concentração sérica máxima com o período de maior elevação fisiológica dos componentes do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) que antecede o despertar.59 Atualmente, vários estudos indicam que os IECA e os ARA II devem ser preferencialmente administrados à noite.11,60

Já estão disponíveis no mercado formulações especificamente desenhadas para a cronoterapia.61,62 Porém, a AN de anti-hipertensores está associada a uma redução de cerca de 20% de

Tabela II. Principais conclusões segundo os níveis de evidência da Sociedade Europeia de Cardiologia

Nível de evidência Fonte Premissa

A

Informação recolhida apartir de vários ensaiosclínicos aleatorizados oumetanálises.

A cronoterapia proporcionamaior controlo da pressãoarterial das 24 horas.

B

Informação recolhida apartir de um único ensaioclínico aleatorizado ouestudos alargados nãoaleatorizados.

A cronoterapia proporcionamaior redução de eventoscardiovasculares.

Na cronoterapia, os antagonistasdos receptores da angiotensinaII é a classe mais vantajosa.

A cronoterapia deve serconsiderada em doentes non-dipper, com hipertensão arterialresistente, Diabetes mellitus oudoença renal crónica.

C

Opinião consensual dosespecialistas e/oupequenos estudos,estudo retrospetivos eregistos.

A cronoterapia proporciona >proteção dos órgãos-alvo.

A cronoterapia causa efeitosadversos semelhantes.



adesão terapêutica.63

Tipo de doentesA maioria dos doentes da amostra desta revisão caracterizava-se por apresentar uma HTA de difícil controlo, de padrão nondipping ou não submetida previamente a tratamento anti-hipertensor. Na análise dos resultados do estudo MAPEC por subgrupos de doentes, verificou-se que os hipertensos com Diabetes mellitus tipo 2 (idade média 62,5 anos), doença renal crónica (idade média 59,2 anos) e HTA resistente (idade média 61,6 anos) do grupo da AN apresentaram um risco cardiovascular significativamente inferior do que os do grupo da AM (HR 0,33; 0,31 e 0,38 respetivamente; intervalo de confiança a 95%; p<0,001), tendo sido demonstrada uma redução de 12%, 14% e 15% de risco cardiovascular por cada diminuição de 5 mm Hg na PA sistólica durante o sono, respetivamente (p<0,001).21,22,37 Estes dados estão de acordo com as conclusões de uma revisão que sugerem que a cronoterapia tem vantagens nos doentes idosos, diabéticos, com HTA resistente ou doença renal crónica, dada a maior prevalência de padrão nondipping.12

A Associação Americana de Diabetes recomenda que em doentes hipertensos com Diabetes mellitus tipo 2 se deve considerar a cronoterapia, instituindo pelo menos um anti-hipertensor ao deitar.64 Por outro lado, apesar dos estudos incluídos nesta revisão não mencionarem fenómenos de hipotensão, a evidência atual recomenda que no tratamento de doentes dipper os anti-hipertensores devem cobrir as 24 horas e ser instituídos de manhã para evitar a redução excessiva da PA durante a noite. Nos hipertensos nondipper deve-se preferir uma AN em monoterapia ou em adição à medicação habitual, a fim de normalizar o padrão circadiano para além do controlo tensional diurno.65,66

A maioria dos médicos desconhece a importância da PA noturna e do padrão circadiano da PA em termos de risco cardiovascular. Assim, a MAPA deve ser considerada na abordagem dos doentes hipertensos, principalmente os de difícil controlo, uma vez que o padrão nondipping é frequente na prática clínica (41-53%). Alguns autores afirmam que, tendo em conta que a maioria dos anti-hipertensores não proporciona uma eficácia homogénea nas 24 horas, não é boa prática clínica generalizar a AM para o tratamento de todos os hipertensos.67,68

Efeitos adversosUma vez que cinco dos EC incluídos não se reportam a quaisquer efeitos adversos, não se pode concluir que a cronoterapia seja superior à terapêutica convencional relativamente a esta questão. No entanto, três EC incluídos nesta revisão descrevem efeitos adversos semelhantes entre os diferentes grupos, o que é concordante com uma metanálise que não demonstrou diferenças estatisticamente significativas nos eventos adversos entre a AN e a AM.58 Por outro lado, um estudo incluído nesta revisão demonstrou que a AN se associou ao desaparecimento da tosse induzida pelos IECA em dois doentes,49 o que está de acordo com outro estudo69. Para além

disso, há evidência que a cronoterapia permite diminuir o edema associado aos BCC.70

A hipotensão noturna está associada a efeitos cardiovasculares e cerebrovasculares adversos,71,72 assim como a neuropatia ótica isquémica.73 Como tal, a AN de todos os fármacos não é aconselhável e há quem defenda que a AN de um anti-hipertensor convencional pode resultar numa redução excessiva da PA noturna e menor eficácia durante o resto do dia,62 efeito que não se observou nos estudos incluídos nesta revisão. Em suma, é fundamental conhecer o perfil circadiano do doente, assim como as propriedades de cada anti-hipertensor antes de o instituir de manhã ou à noite. Esta foi a primeira revisão sistemática sobre cronoterapia da HTA que analisou simultaneamente eventos cardiovasculares e marcadores de LOA. A sua principal limitação é a heterogeneidade dos estudos incluídos que apresentaram, na sua maioria, um seguimento curto e tamanho amostral reduzido. As principais mensagens estão resumidas em anexo (Tabela II), segundo os níveis de evidência adotados pela Sociedade Europeia de Cardiologia.

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NAC I O NA I S

C o n g re s s o Po r t u g u ê s d e E n d o c r i n o l o g i a 2 0 1 6 / 6 7 ª R e u n i ão A n u a l d a S o c i e d ad e Po r t u g u e s a d e E n d o c r i n o l o g i a , D i a b e t e s e M e t a b o l i s m o28 a 30 de Janeiro de 2016Hotel V i la Galé - Coimbra

1 0 º C o n g re s s o Po r t u g u ê s d o AVC4 a 6 de Fevereiro de 2016Hotel Sheraton - Por to

1 0 º C o n g re s s o Po r t u g u ê s d e H i p e r t e n s ão e R i s c o C a rd i o v a s c u l a r G l o b a l25 a 28 de Fevereiro de 2016Tivol i Mar inote l - V i lamoura - Algar ve

XXX C o n g re s s o Po r t u g u ê s d e Ne f ro l o g i a13 a 16 de Abr i l de 2016Tivol i Mar inote l - V i lamoura - Algar ve

XXX V I I C o n g re s s o Po r t u g u ê s d e C a rd i o l o g i a23 a 26 de Abr i l de 2016Tivol i Mar inote l - V i lamoura - Algar ve

XX I I C o n g re s s o Nac i o n a l d e M e d i c i n a I n t e r n a 2 0 1 627 a 29 de Maio de 2016V iana do Caste lo

CO N G RES S O S NAC I O NA I S E I N T ERNAC I O NA I S I N T ERNAC I O NA I S

ACC : A m e r i c a n C o l l e ge o f C a rd i o l o g y M e e t i n g14 a 16 de Março de 2015San Diego - USA

ACC : A m e r i c a n C o l l e ge o f C a rd i o l o g y M e e t i n g2 a 4 de Abr i l de 2016Chicago - USA

A S H : A m e r i c a n S o c i e t y o f H y p e r t e n s i o n M e e t i n g13 a 17 de Maio de 2016Hilton Hotel New York - Nova Iorque - USA

ES H : E u ro p e a n S o c i e t y o f H y p e r t e n s i o n C o n g re s s10 a 13 de Junho de 2016Par is - França

ES C : E u ro p e a n S o c i e t y o f C a rd i o l o g y C o n g re s s27 a 31 de Agosto de 2016Roma - Itá l ia

E A S D : E u ro p e a n A s s o c i a t i o n f o r t h e S t u d y o f D i a b e t e s M e e t i n g12 a 16 de Setembro de 2016Munique - Alemanha

A H A : A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n M e e t i n g12 a 16 de Novembro de 2016New Or leans - USA

PORTO

VILAMOURA

AGENDA 2016

JULHO/AGOSTO 201642

BARCELONA

FUNCHAL

ATENAS

NOVA IORQUE

1. Kurtz TW, Kajiya T. Differential pharmacology and benefit/risk of azilsartan compared to other sartans. Vasc Health Risk Mang 2012;8:133-43. 2. 7. Sica D, White WB, Weber MA, Bakris GL, Perez A, Cao C, et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens 2011 Jul; 13(7):467-72.

▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO: Edarbi 20 mg comprimidos. Edarbi 40 mg comprimidos. Edarbi 80 mg comprimidos. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido contém 20 mg, 40mg ou 80 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio). FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido branco a esbranquiçado redondo, com 6,0 mm, 7,6 mm ou 9,6 mm de diâmetro; com “ASL” gravado numa das faces e “20”, “40” ou “60” gravado na outra face, para os comprimidos de 20 mg, 40 mg ou 60 mg respetivamente. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Edarbi é indicado para o tratamento da hipertensão essencial em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Posologia: A dose inicial recomendada é de 40 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada até um máximo de 80 mg uma vez ao dia nos doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com a dose mais baixa. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se visível ao fim de 2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com o Edarbi isoladamente, pode obter-se uma redução adicional da pressão arterial quando o Edarbi é administrado concomitantemente com outros medicamentos anti-hipertensores, incluindo diuréticos e bloqueadores dos canais do cálcio. CONTRAINDICAÇÕES: - Hipersensibilidade a substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - No segundo e terceiro trimestres da gravidez. - O uso concomitante de Edarbi com medicamentos contendo aliscireno a contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Resumo do perfil de seguranca: Edarbi nas doses de 20, 40 ou 80 mg foi avaliado em termos de segurança em estudos clinicos com doentes tratados durante ate 56 semanas. Nestes estudos clinicos, as reações adversas associadas ao tratamento com o Edarbi foram, na sua maioria, ligeiras ou moderadas, com uma incidência global semelhante ao placebo. As tonturas constituiram a reação adversa mais frequente. A incidência das reações adversas com o Edarbi não foi afetada pelo sexo, idade ou raça. Lista tabelada de reações adversas: As reações adversas (doses de 40 e 80 mg) classificadas por frequencia são: tonturas, diarreia e aumento da creatina fosfoquinase plasmática (frequentes (> 1/100, < 1/10)); hipotensão, náuseas, erupção cutânea e prurido, espasmos musculares, fadiga e edema periférico, aumento da vreatina plasmática e aumento do ácido úrico plasmático (pouco frequentes (> 1/1000, < 1/100)); angioedemas (raras (> 1/10.000, < 1/1000)). As reações adversas foram notificadas para a dose de Edarbi 20 mg com uma frequencia semelhante às doses de 40 e 80 mg num estudo controlado por placebo. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos | Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa | Tel: +351217987140 Fax: +351217987397 | Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage | E-mail: [email protected]. Data da revisão do texto outubro 2014. Para mais informações contactar o titular de autorizção no mercado. Medicamento comparticipado escalão B. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.Medicamento sujeito a receita médica.

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hipertensÃo · revista portuguesa de hipertensÃo e risco cardiovascular issn: 1646-8287 nÚmero54...

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