hemorragia digestiva alta por hipertensÃo...
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
POR HIPERTENSÃO PORTALPOR HIPERTENSÃO PORTAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
POR HIPERTENSÃO PORTALPOR HIPERTENSÃO PORTAL
Vincenzo PuglieseVincenzo Pugliese
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Mortalidade HDA varicosa x não-varicosa
HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL
30% 10%
Larson et al, 1986
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HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
• EMERGÊNCIA• EMERGÊNCIA• EMERGÊNCIA
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA
• EMERGÊNCIA
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA
• PROFILAXIA PRIMÁRIA• PROFILAXIA PRIMÁRIA
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CIRROSE HEPÁTICACIRROSE HEPÁTICAHistória natural da hipertensão portal
1o Episódio de Rotura Varizes Esôfago
Profilaxia primária
30% em 24m
50% em 72m
Mortalidade do 1o episódio
Tratamento agressivo
Recidiva hemorrágica precoce – 2m
Profilaxia secundária
30 a 50%
30 a 50%
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Seleção para profilaxia primáriaSeleção para profilaxia primária
VARIZES ESOFÁGICASVARIZES ESOFÁGICAS
• Gradiente de pressão venosa hepática
Calibre
• NIEC
• Pressão intravaricosa
CalibreRed color signs →→→→ marcas em açoiteChild - Pugh
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PROFILAXIA PRIMÁRIA DA PROFILAXIA PRIMÁRIA DA HEMORRAGIA VARICOSAHEMORRAGIA VARICOSA
Ligadura elástica x φφφφ
Meta-análise (05 RCT) N = 348
RR (IC) NNT
0,36 (0,26-0,50)
0,16 (0,07-0,34)
0,55 (0,43-0,71)
4
6
5
1o Episódio
Mortalidade - hemorragia
Mortalidade global
Imperiale & Chalasani, 2000
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PROFILAXIA PRIMÁRIA DA HEMORRAGIA PROFILAXIA PRIMÁRIA DA HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARIZES ESOFÁGICASPOR ROTURA DE VARIZES ESOFÁGICAS
• ββββ - bloqueador
Intolerância
Ligadura elástica
• Associação ββββ - bloqueador + ligadura elástica
Sharara & Rockey, NEJM, 2001
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TERAPIA DE EMERGÊNCIATERAPIA DE EMERGÊNCIA
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
MORTALIDADEMORTALIDADE
• MAGNITUDE DO SANGRAMENTO
• FUNÇÃO HEPÁTICA
• MAGNITUDE DO SANGRAMENTO
• FUNÇÃO HEPÁTICA
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RessuscitaçãoProteger vias aéreas – EOT
TERAPIA DE EMERGÊNCIATERAPIA DE EMERGÊNCIA
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
Proteger vias aéreas – EOTMortalidade HDA – complicações
pneumonia aspirativasepseinsuficiencia renalcoma hepático
D´Amico et al, 1986
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TERAPIA DE EMERGÊNCIATERAPIA DE EMERGÊNCIA
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
CLÍNICACLÍNICACLÍNICACLÍNICA
95%95%• DROGAS • TERAPIA ENDOSCÓPICA• TAMPONAMENTO• RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
• DROGAS • TERAPIA ENDOSCÓPICA• TAMPONAMENTO• RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
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Uso precoce de droga vasoativa
TERAPIA DE EMERGÊNCIATERAPIA DE EMERGÊNCIA
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
5d
5d
5d2mg/4h
250µg
50µg
--
250µg
50µg
2mg
Somatostatina
Octreotide
Terlipressina
duraçãobolusdose/hbolusdroga
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TERAPIA DE EMERGÊNCIATERAPIA DE EMERGÊNCIA
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
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TTRANSJUGULAR RANSJUGULAR IINTRAHEPATIC NTRAHEPATIC PPORTOSYSTEMICORTOSYSTEMICSSHUNTHUNT
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HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
TERAPIA CIRÚRGICA DE EMERGÊNCIATERAPIA CIRÚRGICA DE EMERGÊNCIA
• DERIVAÇÃO PORTAL NÃO-SELETIVA
• DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL
• DERIVAÇÃO PORTAL NÃO-SELETIVA
• DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL
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AUTORAUTOR CASOSCASOS MORTALIDADEMORTALIDADE
CelloCello 1987198919871989
32583258
56%33%56%33%
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
DERIVAÇÕES PORTAIS NÃO-SELETIVASDERIVAÇÕES PORTAIS NÃO-SELETIVAS
ANOANO
SouterLevineOrloffRikkersHC-FMUSP
SouterLevineOrloffRikkersHC-FMUSP
19891990199219942007
19891990199219942007
5855942217
5855942217
33%38%20%31%40%
33%38%20%31%40%
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AUTORAUTOR CASOSCASOS MORTALIDADEMORTALIDADE
TRANSECÇÕES ESOFÁGICASTRANSECÇÕES ESOFÁGICAS
ANOANORECIDIVA
HEMORRÁGICARECIDIVA
HEMORRÁGICA
HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL
UmeyamaWanamakerSpenceJenkinsWilson
UmeyamaWanamakerSpenceJenkinsWilson
19831983198519891994
19831983198519891994
1115251530
1115251530
45%75%18%73%63%
45%75%18%73%63%
HEMORRÁGICAHEMORRÁGICA
16%50%31%50%45%
16%50%31%50%45%
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HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL
TERAPIA ELETIVATERAPIA ELETIVATERAPIA ELETIVATERAPIA ELETIVA
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• Ligadura elástica > Esclerose endoscópica
PROFILAXIA SECUNDÁRIA DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA DA HEMORRAGIA POR VARIZES ESOFÁGICASHEMORRAGIA POR VARIZES ESOFÁGICAS
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERTENSÃO PORTAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERTENSÃO PORTAL
VARIZESESOFÁGICAS
VARIZESESOFÁGICAS
DERIVAÇÃO PORTAL SELETIVA
DERIVAÇÃO PORTAL SELETIVA
DESCONEXÃO ÁZIGO-PORTALDESCONEXÃO ÁZIGO-PORTAL
HIPERTENSÃOPORTAL
HIPERTENSÃOPORTAL
DERIVAÇÃO PORTAL NÃO-SELETIVA
DERIVAÇÃO PORTAL NÃO-SELETIVA
DOENÇA HEPÁTICA PRIMÁRIA
DOENÇA HEPÁTICA PRIMÁRIA
TRANSPLANTE HEPÁTICO
TRANSPLANTE HEPÁTICO
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Hipertensão Insuficiência
HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO
HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO
Hipertensão
Portal
Insuficiência
Hepática
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ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICAESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICAESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICAESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
1989 - 20071989 - 2007
EHEOutras
8383%
SERVIÇO DE CIRURGIA DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL - HC - FMUSPSERVIÇO DE CIRURGIA DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL - HC - FMUSP
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HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICAESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICAESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃOCARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO
• JOVEM
• FUNÇÃO E FLUXO HEPÁTICO PRESERVADOS
• COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE: HEMORRAGIA DIGESTIVA
• JOVEM
• FUNÇÃO E FLUXO HEPÁTICO PRESERVADOS
• COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE: HEMORRAGIA DIGESTIVA
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HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICAESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
HIPERTENSÃO PORTAL HIPERTENSÃO PORTAL ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICAESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
60%
70%
80%
90%
100%
SOBREVIDASOBREVIDA
SERVIÇO DE CIRURGIA DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL - HC FMUSPSERVIÇO DE CIRURGIA DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL - HC FMUSP
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
DAPE
Warren
TEMPO (anos)TEMPO (anos)