hiperglicemia para pronóstico de muerte precos en pacientes...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
“HIPERGLICEMIA COMO FACTOR PRONÓSTICO DE
MORTALIDAD PRECOZ EN PACIENTES CON INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO. UNIDAD DE CUIDADOS
CORONARIOS. HOSPITAL REGIONAL 2 ‘DR. TEODORO
MALDONADO CARBO’ 2009 - 2010.
AUTORA:
DRA.DELIA VELEZ GALARRAGA
TUTOR:
DR. CARLOS MAWYIN MUÑOZ
GUAYAQUIL
2013
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Dra. Delia Vélez Galárraga,
ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente
por el tribunal examinador de Grado nominado por la escuela de
Graduados, como requisito parcial para optar por el Título de
Especialista en Medicina Interna.
Dr.
Presidente del Tribunal
Dr.
Miembro del tribunal
Dr.
Miembro del Tribunal
Secretaria
Escuela de Graduados, a los 4 días del mes de octubre del 2013
II
III
DEDICATORIA
A mi mamá, mi esposo, mi hermana y mis tías Norma y Adelaida
por estar en todo momento brindándome su amor y apoyo e
incentivarme a alcanzar mis metas.
IV
AGRADECIMIENTO
A Dios por haberme permitido alcanzar una de mis metas.
A mi mamá, mi esposo, y tías por su ayuda incondicional, son el
pilar fundamental de mi vida y la razón de seguir adelante.
Al Dr. Carlos Mawyin por guiarme en el desarrollo de mi tesis y al
personal del Hospital Dr.Teodoro Maldonado Carbo que de alguna
forma colaboraron con la realización de este trabajo.
V
RESÚMEN
El infarto agudo de miocardio (IAM) en el músculo cardiaco es una patología
que se presenta en aproximadamente el 35% de los problemas coronarios
agudos con gran frecuencia y mortalidad en el Ecuador, inclusive en sujetos
que quedan internados en las unidades de cuidados intensivos. Muchas de
estas muertes se deben a la imposibilidad de dar asistencia preventiva o
temprana. Es fundamental para el médico intensivista poder pronosticar
mortalidad precoz en individuos con IAM. Se ha propuesto que la
hiperglucemia aguda que acompaña a esta enfermedad podría anticipar un
mayor riesgo de muerte pero los resultados son controversiales. El hospital
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” posee un área de UCI cardiológico, donde
cada año, muchos pacientes con IAM son atendidos y se necesitaba establecer
el valor de este parámetro. Objetivo: Evaluar el valor de la determinación de
glucemia al ingreso como factor pronóstico de muerte precoz en pacientes
con IAM. Metodología: Se desarrolló un estudio transversal, en el que se
incorporarán 50 individuos con IAM que murieron y 50 que no presentaron
este desenlace que fueron atendidos en la UCI del hospital entre 2009 y 2010.
Análisis estadístico: Se emplearon ARA, RR; OR y la prueba de Chi2 y el
Test exacto de Fisher. Resultados: Existió una mayor prevalencia de
hiperglucemia en pacientes con IAM que presentaron muerte precoz en
relación a los que no lo hicieron pero no fue estadísticamente significativa (P:
0.4). Los cálculos de riesgo relativo (RR: 2,7857 IC 95%: 0,4883 – 15-89-34)
y Odds Ratio (OR: 2.9531 IC 95%: 0,4694-18,581) no mostraron un
incremento estable del riesgo de esta asociación. Conclusiones: La
hiperglucemia al ingreso no demuestra ser un buen predictor de muerte
precoz en pacientes con IAM.
Palabras Claves: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO. FACTORES
PRONÓSTICOS. MUERTE
VI
ABSTRACT
Acute myocardial infarction (AMI) in cardiac muscle is a condition that
occurs in approximately 35% of acute coronary problems with high frequency
and mortality in Ecuador, even in subjects who are placed in care units
intensive. Many of these deaths are due to the impossibility of providing
preventive care or early. Fundamental to the intensive care physician to
predict early mortality in individuals with AMI. It has been proposed that
acute hyperglycemia that accompanies this disease could anticipate a greater
risk of death but the results are controversial. The Teodoro Maldonado
hospital has an area of cardiology intensive care, where every year, many
patients whit AIM are cared for and are needed to establish the value of this
parameter. Objective: To evaluate the value of admission plasma glucose
determination as a predictor of early death in patients with AMI.
Methodology: A cross sectional study was developed, which incorporated
50 individuals with AMI who died and 50 who did not have the outcome that
were treated in the ICU of the hospital between 2009 and 2010. Statistical
analysis: We used ARA, RR, OR and Chi 2 test and Fisher exact test.
Results: There was a higher prevalence of hyperglycemia in patients with
AMI who presented early death in relation to those who did not but it was not
statistically significant (P = 0.4). Estimates of relative risk (RR: 2.7857 95%
CI 0.4883 - 15-89-34) and Odds Ratio (OR: 2.9531 95% CI 0.4694 to 18.581)
showed a steady increase in the risk of this association. Conclusions:
Hyperglycemia at admission proves to be a good predictor of early death in
patients with AMI.
Keywords: ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION. PROGNOSTIC
FACTORS. DEATH
VII
ÍNDICE DE CONTENIDOS
RESÚMEN ......................................................................................................... V
ABSTRACT ...................................................................................................... VI
INTRODUCCIÓN ............................................................................................ XI
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................ 1
1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................ 1
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 2
1.3 JUSTIFICACIÓN ......................................................................................... 2
1.4 VIABILIDAD .............................................................................................. 2
2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ................................................................. 4
2.1 GENERAL .................................................................................................. 4
2.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................. 4
3 HIPÓTESIS ..................................................................................................... 5
3.1 ENUNCIADO .............................................................................................. 5
3.2 LISTADO DE VARIABLES ............................................................................. 5
3.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES......................................................... 6
4 MARCO REFERENCIAL ................................................................................ 7
4.1 ANTECEDENTES ........................................................................................ 7
4.2 MARCO TEÓRICO ....................................................................................... 8
4.2.1 Infarto agudo del miocardio ............................................................... 8
4.2.2 Hiperglucemia e Infarto agudo del miocardio ................................. 10
4.3 MARCO LEGAL ........................................................................................ 18
5 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................ 20
5.1 MATERIALES ........................................................................................... 20
5.1.1 Lugar del estudio de investigación ....................................................... 20
5.1.2 Periodo del estudio de investigación .................................................... 20
5.1.3 Recursos empleados ............................................................................. 20
5.1.4 Universo y muestra................................................................................ 21
5.2 MÉTODOS: .............................................................................................. 22
5.2.1 Tipo de investigación ............................................................................ 22
VIII
5.2.2 Diseño del estudio ............................................................................ 22
5.2.3 Procedimientos para la recolección de información ........................ 23
5.2.4 Método y modelo para el Análisis de datos ...................................... 23
5.2.5 Programas para el análisis de datos ................................................. 24
6 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS ..................................... 25
7 DISCUSIÓN .................................................................................................. 29
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................... 33
9 ANEXOS ....................................................................................................... 47
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 6-1: PREVALENCIA DE HIPERGLICEMIA EN LOS PACIENTES
CON IAM SEGÚN PRESENCIA DE MORTALIDAD PRECOZ ...................... 28
X
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 3-1: MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............ 6
TABLA 5-1: DESCRIPCIÓN DEL GASTO AL DETALLE ................................ 21
TABLA 5-2: DESCRIPCIÓN DEL GASTO POR CONGLOMERADOS ............ 21
TABLA 6-1: DISTRIBUCIÓN DE LA EDAD DE LOS PACIENTES CON IAM
SEGÚN PRESENCIA DE MUERTE PRECOZ ................................................ 25
TABLA 6-2: DISTRIBUCIÓN DEL GÉNERO SEXUAL DE LOS PACIENTES
CON IAM SEGÚN PRESENCIA DE MUERTE PRECOZ ............................... 25
TABLA 6-3: DISTRIBUCIÓN DE LOS ANTECEDENTES PATOLÓGÍCOS DE
LOS PACIENTES CON IAM SEGÚN PRESENCIA DE MUERTE PRECOZ .. 26
TABLA 6-4: DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL
IAM SEGÚN PRESENCIA DE MUERTE PRECOZ ........................................ 27
TABLA 6-5: DISTRIBUCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS
ELECTROCARDIOGRÁFICAS DEL IAM SEGÚN PRESENCIA DE MUERTE
PRECOZ ........................................................................................................... 27
TABLA 6-6: DISTRIBUCIÓN DEL USO DE TROMBOLISIS EN LOS
PACIENTES CON IAM SEGÚN PRESENCIA DE MUERTE PRECOZ .......... 28
XI
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad, la primera
causa de muerte en muchos países industrializados y entre estas el infarto
agudodel miocardio (IAM) es uno de los predominantes (Kesteloot 2000).
Este es el proceso por el que una falta de riego coronario suficiente produce la
necrosis del territorio miocárdico correspondiente (Armstron PW, 2007).
Esta enfermedad sin embargo, no es un proceso fisiopatológico
uniforme, sino que existen una multitud de factores que influyen sobre él, sus
consecuencias y el tratamiento, por lo que es indispensable una valoración
rápida y efectiva, capaz de predecir eventos cardiovasculares mayores
durante la estancia hospitalaria (López J 2010).
Por este motivo se han realizado una gran cantidad de estudios
relacionando características clínicas específicas de pacientes con IAM y
particularidades fisiopatológicas, evolución clínica y pronóstico (Steg, 2004;
Killip, 1967; Jacobs, 1999; Morrow, 2000; Morrow, 2001). El conocimiento
de esta información es especialmente útil porque se puede obtener en la
primera evaluación del paciente, ayuda en la elección de la estrategia y del
modo específico de tratamiento según el pronóstico de cada paciente.
Se evidencia mediante un estudio realizado en Holanda por
Schoenenberger y cols, (2008) en pacientes geriátricos, que por cada año de
vida, la mortalidad se incrementa 1,033 veces.
En el estudio de Teraguchi y cols (2012) en Japón, realizado en 150
pacientes consecutivos se observó que aquellos que tuvieron valores de
glicemia al ingreso mayor o igual a 180 mg/dl, tenían áreas más grandes de
infarto, y un mayor riesgo de infarto del miocardio y muerte .
Otro reporte efectuado por Cabrera y cols. (2008), efectuado en 237
pacientes en la Habana, muestra una asociación significativa (p 0,0499) de
XII
mortalidad intrahospitalaria en el IAM con supradesnivel ST.
En Ecuador una investigación efectuada por Toro (2009) para
establecer la asociación entre síndrome metabólico y pronóstico de severidad
y muerte de IAM, si bien no demostró una asociación significativa indico una
tendencia aumentada de este trastorno en los pacientes que murieron.
En muchos estudios se ha puesto de relieve que un nivel de glucosa en
plasma elevado al ingreso es un importante factor independiente que se
relaciona a la evolución clínica intrahospitalaria y a largo plazo en pacientes
con IAM, independientemente de que sean diabéticos. (Vivas, 2008; Cid-
Álvarez, 2009)
No obstante, existen algunos vacios y ciertas discrepancias en los
estudios. Estas divergencias pueden deberse a la heterogeneidad del grupo de
pacientes, con diferentes tipos de IAM con elevación del segmento ST y sin
este, diferentes valores de corte para la definición de la hiperglucemia de
estrés o diferentes estrategias de tratamiento (Capes, 2000).
En la actualidad no hay consenso acerca del valor de glucosa al ingreso
que debe considerarse anormal. Por consiguiente, los valores de corte para la
glucosa de estrés han variado de un estudio a otro, y la proporción de
pacientes con glucemia de estrés ha oscilado entre el 31 y el 71% en los no
diabéticos (Kosiborod, 2005; Gasior, 2008)
Por este motivo se realizó un estudio en el periodo 2009-2010 en el
Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo para identificar si la hiperglucemia
determinaba un pronóstico precoz de mortalidad en pacientes hospitalizados
por IAM.
1
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Determinación del problema
El infarto agudo del miocardio es la principal causa de muerte en
hombres y mujeres (Bax, 2008).
El desarrollo de un infarto agudo del miocardio se relaciona con la
aparición de arritmias, fundamentalmente fibrilación ventricular,
taquiarritmias, bradiarritmias y trastornos de la conducción. Existe también
reducción del gasto cardiaco del ventrículo izquierdo lo que puede causar
insuficiencia ventricular izquierda y como consecuencia edema pulmonar.
Además en situaciones de mucha gravedad puede causar pérdida del
conocimiento, shockcardiogénico, con fracaso cardiaco derecho y finalmente
la muerte (Pearte, 2006).
A su vez se pueden producir trastornos mecánicos como la rotura de la
pared libre, puede formarse un pseudoaneurisma, inclusive puede
desarrollarse una rotura del tabique interventricular. Puede aparecer una
disfunción mitral isquémica o una insuficiencia por rotura del músculo
papilar.
También se ha descrito pericarditis posterior a infarto agudo del
miocardio, complicaciones tromboembólicas e isquémicas.
Muchas de estas complicaciones están interrelacionadas, de forma que
la insuficiencia cardíaca puede ser la manifestación de una falla mecánica o
de isquemia residual significativa y no sólo de la existencia de daño
miocárdico extenso, y algunas arritmias que complican el IAM reflejan
disfunción ventricular.
2
1.2 Pregunta de investigación
¿Cuál es el valor de la hiperglicemia como marcador pronóstico de
mortalidad precoz al ingreso de pacientes hospitalizados por IAM en la
Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Regional 2 del IESS “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”?
1.3 Justificación
La investigación es pertinente ya que el IAM actualmente es una
patología con una alta frecuencia en el Ecuador y los últimos reportes
indican que existe una tendencia al aumento de los casos por este tipo de
patología (MSP, 2008, 2009)
El estudio es conveniente ya que la identificación de un factor
pronóstico independiente de mortalidad en pacientes con IAM ayuda a iniciar
un tratamiento precoz lo que logra una reducción de la mortalidad.
Los beneficiarios directos de este trabajo son los aproximadamente
150 pacientes anuales que son atendidos por IAM en la Unidad de cuidados
intensivos coronarios del hospital Regional 2 IESS Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”
El valor metodológico reside en que el estudio establecerá las pautas
que pueden tomarse de referencia para la evaluación de otros factores
pronósticos de buena y mala evolución en pacientes con IAM
1.4 Viabilidad
El trabajo cuenta con el apoyo de las autoridades del hospital, del
departamento de docencia y de la Jefatura de la unidad Coronaria de la
institución, los mismos que han autorizado la realización del mismo.
3
Existe además una base de datos en la unidad, en la que se registran
los pacientes y los diagnósticos, los que permitirá identificar la población que
deberá ser incluida en el estudio. Debido al carácter retrospectivo del trabajo
la inversión económica es mínima y se cuenta con el respectivo
financiamiento.
4
2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
2.1 General
Determinar la validez de la presencia de hiperglicemia al ingreso como
marcador pronóstico de mortalidad precoz en pacientes hospitalizados por
IAM en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Regional 2 del IESS
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el periodo 2009-2010.
2.2 Específicos
• Describir la edad, el sexo, y factores de riesgo de los pacientes que
desarrollaron IAM en la unidad de cuidados cardiológicos.
• Clasificar los pacientes con IAM que fueron ingresados y fallecieron
precozmente o sobrevivieron en esta dependencia hospitalaria.
• Establecer la frecuencia de pacientes que presentaron hiperglicemia al
momento del ingreso en los dos grupos estudiados.
• Comparar la prevalencia de hiperglucemia en la muestra de pacientes
incluidos en la investigación
5
3 HIPÓTESIS
3.1 Enunciado
“La medición de la hiperglucemia al ingreso en pacientes
hospitalizados por IAM en la Unidad de Cuidados Coronarios es un
parámetro válido para pronosticar muerte precoz”.
3.2 Listado de variables
• Independiente
• Hiperglicemia
• Dependiente
• Mortalidad precoz
• Intervinientes
• Edad
• Sexo
• Antecedentes patológicos
• Tiempo transcurrido desde el IAM
• Uso de procedimientos
• Características del infarto
• Trombolisis
6
3.3 Operacionalización de variables
Variables Tipo de variable Indicadores Escala Independiente
*Hiperglicemia Nominal dicotómica *Niveles de glucosa en
sangre *Sí *No
Dependiente *Mortalidad
Precoz Nominal dicotómica *Presencia de muerte
declarada *Sí *No
Intervinientes
*Edad Cuantitativa contínua *Años de vida 20-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79, 80-89; 90-99 años
*Sexo Nominal dicotómica
*fenotipo *Masculino *Femenino
*Antecedentes patológicos
*Nominal politómica *Fisiopatología
*HTA *Diabetes
*Angina previa *Hipercolesterolemia
*Claudicación intermitente
*Historia de IAM *Antecedentes de cirugía cardiaca o
angioplastia
*Tabaquismo Nominal dicotómica *Empleo de la
sustancia activa *Sí *No
*Tiempo desde el IAM *cuantitativa contínua
*duración del intervalo entre
sucedido el proceso y atención hospitalaria
*1-7 días *8-14 días *> 14 días
*Procedimientos Nominal dicotómica *empleo de la
tecnología *Sí *No
*Características del infarto
*nominal
*Tipo de onda electrocardiográfica
*Elevación del segmento ST
*Desarrollo de onda Q
*Trombolisis Nominal dicotómica *uso de la sustancia
activa *Sí *No
Tabla 3-1: Matriz de operacionalización de variables
7
4 MARCO REFERENCIAL
4.1 Antecedentes
Varios estudios han reportado que la hiperglucemia aguda se relaciona
con una mayor incidencia de la mortalidad. (Capes, 2000; Foo, 2003;
Kosiborod, 2005; Iwakura, 2003; Ishihara, 2009). La mayoría de los estudios
más antiguos y más pequeños (sobre todo desde la década de 1980 y 1990) se
resumen en el meta-análisis efectuado por Capes et al (Capes, 2000)
Estudios más recientes han confirmado estos hallazgos, mostrando un
aumento significativo en el riesgo de mortalidad a corto y largo plazo, así
como la insuficiencia cardiaca, en pacientes con IAM hiperglucémicos con y
sin diabetes mellitus conocida. (Wahab, 2002; Stranders, 2004)
Estos hallazgos se extienden a toda la gama de los síndromes
coronarios agudos, incluyendo infarto con y sin elevación del segmento ST y
angina inestable. (Foo, 2003)
Varios estudios también han documentado una relación clara entre el
nivel de glucosa plasmática en ayunas elevada durante la hospitalización del
IAM y el riesgo de aumento de la mortalidad. (Suleiman, 2005; Sinnaeve,
2009)
Suleiman et al (Suleiman, 2009) demostraron que, a pesar de tanto la
glucosa en la admisión y niveles de una glucosa plasmática en ayunas (GPA)
predijeron mortalidad a 30 días en pacientes no diabéticos con IAM, el nivel
de discriminación fue mejor para la GPA.
En el estudio de Shi-Wei Y et al. (2011) demuestra una relación
independiente entre la elevación gradual de los niveles de glucosa plasmática
en ayunas y al ingreso, y el aumento de la mortalidad en el hospital y a 3
años, de acuerdo con estos estudios.
8
En el estudio de Shi-Wei Y et al. (2011), se observó que niveles de
glucosa plasmática en ayuna de leve a moderadamente (≤ 90,0 mg / dl) se
asociaron con un aumento relativo del riesgo de mortalidad.
4.2 Marco teórico
4.2.1 Infarto agudo del miocardio
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en
el mundo, sobre todo en aquellos países con elevado desarrollo socio-
económico. Según informes de la Organización Mundial de la Salud más del
75% de estas muertes de origen cardiovascular corresponden a la cardiopatía
isquémica, la cual cada día se presenta en edades más tempranas de la vida,
precisamente en momentos en que el individuo es más útil a la sociedad
(Rivas, 1988).
El Infarto Agudo del Miocardio obedece a diversas causas, pero se
reconoce que los factores de riesgo tienen una importancia decisiva en su
aparición y/o empeoramiento una vez que acontece el evento cardiovascular.
La mayor probabilidad para seguir disminuyendo su incidencia
descansa justamente en la prevención de los factores que originan la
presentación clínica de la enfermedad y el proceso ateroesclerótico (Rivas,
1989; Veasco, 1998, Colunga, 1996) ello convoca a la modificación de
actitudes y estilos de vida de riesgo para el padecimiento cardiovascular y la
interiorización de conductas de autocuidados de salud.
Es preciso lograr que el individuo reconozca su responsabilidad para
cuidarse, para cumplir tratamientos y para buscar alternativas que le ayuden
a mejorar la calidad de la vida. El vivir más sabiamente no representa un
costo y es asequible a todos (Eagle, 1991).
En el contexto de la atención médica el autocuidado ha tomado
9
ímpetu. Las enfermedades crónicas son las principales causas de morbilidad
y mortalidad en muchas sociedades y está estrechamente vinculadas con
conductas individuales y estilos de vida. (Shye, 1998).
Lo anterior presupone modificar actitudes ante diversos aspectos de la
vida, logra alcanzarse cuando varios componentes o factores confluyen y
dinamizan la conducta para propiciar el cambio.
Las actitudes tienen tres componentes, el afectivo que le da el carácter
emocional , el cognoscitivo que son los conocimientos que se poseen del
objeto de la actitud y el conativo, referido a la conducta, es decir a la forma de
actuar. (Porro, 2001; De la Serna, 2003).
El conocimiento y la necesidad están indisolublemente vinculadas
indisoluble en la regulación motivacional humana, la necesidad impulsa al
hombre a conocer, a fundamentar sus diferentes conductas, y el
conocimiento se convierte a su vez en una fuente inagotable de las
necesidades
El proceso de asimilación del conocimiento y la reflexión no siempre
son expresiones cognitivas de la personalidad, ya que provocan vivencias que
son de vital importancia tanto para la formación de nuevas necesidades,
como para el reforzamiento de las existentes (González, 1983).
Este fundamento y los referentes a los que favorecen la aparición de la
cardiopatía isquémica han llevado al desarrollo de este estudio, en el cual se
pretende responder a las siguientes aserciones: ¿Tienen los individuos de la
muestra el nivel de conocimientos necesarios para la prevención primaria y
secundaria del Infarto Agudo del Miocardio? ¿Tienen una adecuada
percepción de los autocuidados de salud? ¿Puede el género de pertenencia
determinar diferencias en cuanto a los aspectos estudiados?
En la medida que se respondan estas interrogantes se dará
10
cumplimiento a los objetivos del estudio y se contribuirá a la labor de
prevención de la enfermedad cardiovascular (IAM).
4.2.2 Hiperglucemia e Infarto agudo del miocardio
Mecanismos subyacentes a la relación entre la hiperglucemia o
hipoglucemia y una mayor mortalidad
El mecanismo fisiopatológico del daño provocado por hiperglicemia en
el IAM no está claro, postulándose como responsables al aumento de
marcadores inflamatorios y activación inmune (Mahon 2000; Webster,
2008) inhibición de la expresión de iones mediada por isquemia (Marfella,
2004) y disminución del pre acondicionamiento isquémico mediada por
cierre de canales K y ATP (Ishihara, 2003).
Otro mecanismo potencial de daño por hiperglicemia se asocia al
desarrollo de disfunción endotelial e inhibición de la angio-génesis (Tuo,
2008; Venkatachalam, 2008). Estudios experimentales sugieren que la
hiperglicemia potencia la adhesión plaquetaria, aumenta las moléculas de
adhesión solubles y disminuye la biodisponibilidad de óxido nítrico, lo que
puede llevar a alteraciones del flujo coronario (Iwakura, 2003).
Del mismo modo, el estudio CLARITY TIMI 28, mostró que en
pacientes con infarto tratados con trombolisis, la presencia de hiperglicemia
al ingreso se asoció a mayor fracaso de arteria abierta (Flujo TIMI 2/3),
independiente del uso de clopidogrel.
Estos mecanismos podrían contribuir a explicar la mayor tasa de
fracaso de repercusión observada en diabéticos sometidos a trombolisis
(Oswald, 1984).
Los estudios fisiológicos han demostrado que el aumento de los niveles
de glucosa en pacientes con IAM se asocia con mayores concentraciones de
11
ácidos grasos libres (que puede provocar arritmias cardíacas), resistencia a la
insulina, intolerancia a la glucosa, lo que aumenta el consumo de oxígeno y
puede empeorar la isquemia del miocardio (Oliver, 2002).
La hiperglucemia también se ha asociado con disfunción
microvascular, (Scognamiglio, 2005) un estado protrombótico, (Gresele,
2003) inflamación vascular, (Aljada, 2006) disfunción endotelial, (Kawano,
1999) y generación de especies reactivas de oxígeno. (Mohanty, 2000)
Todos estos mecanismos pueden potenciar la lesión tisular en el
contexto de un IAM. La hipoglucemia y los rápidos cambios del nivel de
glucosa en la sangre, han demostrado aumentar los niveles de hormonas
contrarreguladoras tales como la epinefrina y la norepinefrina, que pueden
inducir vasoconstricción y agregación plaquetaria, lo que resulta en la
isquemia. (Galassetti, 2000)
Por otra parte, en presencia de hipopotasemia y aumento de los niveles
séricos de catecolaminas, que a menudo se presentan simultáneamente
durante la hipoglucemia, la repolarización cardiaca podría ser lo
suficientemente prolongada para inducir arritmias cardíacas. (Heller, 2002)
Relación entre los niveles anormales de glucosa en plasma y la
mortalidad
En el metanalisis de Capes (Capes 2000) los resultados combinados
demostraron que el riesgo relativo de mortalidad hospitalaria en pacientes
con IAM no diabéticos con un nivel de ingreso GPA de menos de 109,9 mg /
dl fue de 3,9, en comparación con los pacientes con IAM no diabéticos que
fueron euglucémico. Entre los pacientes con IAM y DM, los que tienen un
nivel de glucosa en la admisión superior a 180,2 mg / dl tenían un aumento
del 70% en el riesgo relativo de mortalidad hospitalaria, en comparación con
los pacientes diabéticos con niveles normales de glucosa en la admisión.
(Capes, 2000)
12
En contraste con un nivel de glucosa aleatorio en la admisión, un nivel
elevado de glucosa plasmática en ayunas pueden reflejar mejor, anomalías en
el metabolismo de la glucosa subyacente y por lo tanto puede ser un mejor
predictor de los resultados.
En un estudio de Suleiman et al (Suleiman, 2009) con un tamaño de
muestra de paciente grande y un período largo de seguimiento, el nivel de
glucosa plasmática en ayunas ha demostrado ser un fuerte predictor de
mortalidad a 2 años y la función sistólica del ventrículo izquierdo después de
un IAM.
Además, la glucosa plasmática en ayunas ha contribuido
significativamente a la capacidad de discriminación la puntuación de riesgo
coronario agudo del Registro Mundial de Eventos (una herramienta valida
para estimar todas las causas de riesgo de mortalidad en pacientes con
síndromes coronarios agudos). (Sinnaeve, 2009)
Este mayor riesgo de mortalidad tanto en el hospital como a 3 años,
persistió después de controlar la mayor carga de enfermedades
concomitantes (como el infarto de miocardio previo y la hipertensión) y una
mayor severidad de la enfermedad (mayor clase de Killip, un mayor pico de la
creatina quinasa y de los niveles de creatinina, y una baja de la fracción de
eyección ventricular) en los pacientes con elevados niveles de Glucosa
plasmática en ayuno.
Svensson et al (Svensson, 2005) realizaron un estudio en 713
pacientes diabéticos con angina inestable o infarto sin onda Q y el IAM y una
mortalidad significativamente mayor a 2 años en personas con hipoglucemia
(nivel de glucosa en la admisión, ≤ 54,0 mg / dl) que en los euglucemicos, sin
embargo, una relación de causalidad entre hipoglucemia en el hospital y los
resultados clínicos comprobados 2 años más tarde era difícil de establecer.
Kosiborod et al (Kosiborod, 2009) demostraron que la hipoglucemia
13
(nivel de glucosa en la admisión, <59.5 mg / dL) se asoció con una mayor
mortalidad en pacientes con IAM, pero este riesgo se limita a los pacientes
que tenían hipoglucemia espontánea (es decir, sin incluir la hipoglucemia
iatrogénica).
Un análisis más reciente realizado por Goyal et al (Goyal, 2009) reveló
que tanto la hipoglucemia a la admisión y después (nivel de glucosa en la
admisión, ≤ 68,5 mg / dL) puede predecir la muerte a 30 días en pacientes
con IAM. Sin embargo, sólo la hipoglucemia en el ingreso predijo la muerte, y
esta relación se disipó después de la admisión.
Otro informe del estudio DIGAMI (Mellbin, 2009) mostró que la
hipoglucemia (nivel de glucosa en la admisión, <54.0 mg / dl) durante la
hospitalización inicial no fue un factor de riesgo independiente para la
morbilidad o la mortalidad futura en pacientes con diabetes tipo 2 e infarto
de miocardio infarto de DM.
Sin embargo, los episodios de hipoglucemia fueron más prevalentes en
pacientes con alto riesgo por otras razones. En todos estos ensayos se utilizó
un umbral mucho más bajo para definir la hipoglucemia, y los individuos no
diabéticos no se incluyeron en algunos ensayos. (Svensson, 2005; Kosiborod,
2009; Goyal, 2009; Mellbin, 2009)
En el estudio de Shi-Wei Y et al. (2011), se observó que niveles de
glucosa plasmática en ayuna de leve a moderadamente (≤ 90,0 mg / dl) se
asociaron con un aumento relativo del riesgo de mortalidad.
Hubo una relación en forma de U entre el nivel de glucosa plasmática
en ayunas y la admisión en el hospital y la mortalidad de 3 años. Este último
resultado se suma al debate en curso sobre la admisión nivel de glucosa en
plasma en pacientes con IAM.
14
Hiperglucemia al ingreso y mortalidad por enfermedad coronaria.
La hiperglucemia es un factor asociado durante mucho tiempo con la
mortalidad en síndromes coronarios agudos (SCA) [13], y su capacidad para
predecir el pronóstico adverso es al menos comparable a la de Peptido Atrial
Natriurético (PAN) o mejor, si se tiene en cuenta sólo los resultados
referentes a muerte.
Varios estudios individuales sobre el PAN y la glicemia en el momento
de la admisión en pacientes SCA mostraron, a nivel hospitalario y a largo
plazo un mejor pronóstico en pacientes con niveles bajos de glucosa al
ingreso (De Mulder, 2010; Hoshida, 2011; Pesaro, 2009; Bassan, 2009;
Narain, 2008; Wiviott, 2004).
La decisión de utilizar la glucosa en la sangre o en los resultados de
laboratorio de PAN en lugar de los modelos multifactoriales puede ser más
útil para los médicos de emergencia.
La hiperglucemia a la admisión puede ser un marcador bioquímico
desfavorable para el pronóstico de pacientes por SCA, pero podría reflejar un
inadecuado control de la diabetes, el otro factor de riesgo, y que refleja la
aterosclerosis avanzada.
De hecho, la hiperglucemia se presenta elevada generalmente en
pacientes que generalmente tienen antecedentes de diabetes y HbA1C
(hemoglobina glicocilada) elevada (Oswald, 1984).
Por otra parte, la hiperglucemia puede ser una señal de respuesta al
estrés adrenérgico (Oswald, 1986) de un pacientes con SCA, gravemente
enfermo, como se ha observado en otras enfermedades agudas (Falciglia,
2009).
Sin embargo, algunos estudios con resonancia magnética cardíaca
(Jensen, 2011; Matner, 2010) han demostrado que pacientes hiperglucémicos
15
o diabéticos tienen un mayor tamaño del infarto de miocardio, tienen una
mayor obstrucción microvascular y un mayor, estado protrombótico,
disfunción endotelial (Timmer, 2005), o en otras palabras, la hiperglucemia
en sí podría estar implicada en los mecanismos comunes deterioro del aporte
sanguíneo.
Valor como Marcador o factor de riesgo
No hay datos convincentes que apoyan la terapia intensiva de insulina
en las estrategias para el control de la hiperglucemia en pacientes con infarto
de miocardio o en estado crítico que podría revertir el aumento de la
mortalidad, muy probablemente debido al riesgo de hipoglucemia
(Kansagara, 2011), otro gran riesgo de factor de mortalidad en el ámbito
hospitalario ya que aun no se conoce bien si realmente la hiperglucemia
produce las alteraciones
Ambos, el PAN y la hiperglicemia al ingreso son los mejores
marcadores para pronóstico de mortalidad en pacientes con SCA. Por
ejemplo, PAN elevado puede predecir la localización isquémica como es la
pared anterior del corazón a la angiografía en IAMSEST. (Ramos, 2011)
La hiperglucemia al ingreso se asocia con el riesgo de mortalidad a
largo plazo para SCA (Dirkali, 2007); pero esta asociación no es homogénea
en diferentes presentaciones SCA (Hoshida, 2011), angina inestable,
IAMSEST o IAMCEST.
Además, la mortalidad de hasta 1 año puede predecirse por la glucosa.
Ambos son buenos, el nivel de glucosa en sangre a la admisión y en ayunas,
pero el mejor predictor de la mortalidad por períodos más largos es la glucosa
en ayunas (Cid-Alvarez, 2009).
Las correlaciones entre PAN, glicemia, hemoglobina y creatinina
pueden evaluar otros componentes de la homeostasis del cuerpo, cada vez es
16
más difícil separar pocos factores de riesgo independientes de mortalidad
ajustadas en modelos complejos.
Estos factores no se pueden relacionar en un paciente particular, o
todos los factores podría existir y en consecuencia presentarse una
combinación de enfermedades comunes: la obesidad, la hipertensión y la
diabetes lo que conduce a la enfermedad renal, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca, anemia y elevación de PAN.
Efecto de los niveles anormales de Glucosa plasmática en ayuno en
todas las causas de mortalidad en los pacientes con IAM
La hipoglucemia y la hiperglucemia pueden aumentar la mortalidad.
Las características clínicas, de gestión y los resultados varían según el sexo,
sin embargo, ningún estudio previo ha investigado el efecto de un nivel de
glucosa plasmática en ayunas anormal en la mortalidad en pacientes de sexo
masculino frente al femenino con IAM.
Se encontró que la mortalidad asociada con la GPA (glucosa
plasmática en ayunas) no varió significativamente según el sexo en pacientes
con IAM, incluso después de ajustar por factores de riesgo.
Tanto en los hombres y mujeres, la hipoglucemia y la hiperglucemia se
asocia a un mayor número de ingresos en el hospital y en comparación con
las tasas de mortalidad, el nivel de glucosa plasmática en ayunas anormal no
tiene un efecto más fuerte sobre la mortalidad en mujeres que en los
pacientes varones con IAM.
Elevación de glucemia al ingreso e IAM
La elevación de la glucemia al ingreso (es decir, la hiperglucemia
aguda) es una característica común durante la fase inicial después de un
infarto agudo de miocardio (IAM), incluso en ausencia de antecedentes de
diabetes mellitus. (Oswald, 1984)
17
Se ha discutido la relación entre la glucosuria y la trombosis coronaria
desde 1931, (Cruik, 1931) y el valor pronóstico del nivel de glucosa en sangre
en pacientes con IAM se sugirió por primera vez en 1975. (Modan, 1975)
Desde entonces, numerosos estudios han descrito la asociación entre
la hiperglucemia aguda y mal pronóstico en pacientes con IAM. (Capes,
2000, (Wahab, 2002)
A pesar de que ha sido debatido si la hiperglucemia aguda se relaciona
causalmente con resultados adversos después de un IAM o si es simplemente
un fenómeno del miocardio dañado gravemente, varios estudios fisiológicos
han demostrado que la hiperglucemia tiene un efecto directo negativo en el
miocardio isquémico a través de varios mecanismos.
Aunque la hiperglucemia generalmente se maneja con infusión
continua de insulina, el objetivo de un manejo óptimo del nivel de glucosa en
los pacientes con hiperglucemia aguda sigue siendo incierto.
La hiperglucemia aguda es frecuente en los pacientes con IAM. La
prevalencia de la hiperglucemia aguda en estudios previos varía de <10% y>
80% (Capes, 2000)
En su mayoría depende de la definición de la hiperglucemia aguda, que
se diferencia de un estudio a otro. La concentración umbral de glucosa
utilizada para definir hiperglucemia aguda ha oscilado entre 6,1 mmol / L (1
mmol / L = 18 mg / dl) a 11,0 mmol / L.
Existe una correlación lineal entre el nivel de glucosa en la sangre al
ingreso y la mortalidad tras un IAM. Por lo tanto, no existe una clara línea
divisoria del valor de glucosa en sangre para predecir la mortalidad y no hay
consenso sobre la definición adecuada de la hiperglucemia aguda en
pacientes con IAM.
En la mayoría de los estudios recientes, 10,0 mmol / L o 11,0 mmol / L
18
de glucosa en la sangre en el ingreso se utiliza para definir la hiperglucemia
aguda.
Curva ROC para la hiperglicemia al ingreso
En un punto de corte de 200mg/dL de glucosa en la sangre y
300pg/dL de BNP, el análisis de la curva ROC mostró valores moderados de
sensibilidad y especificidad, pero un gran valor predictivo negativo de la
mortalidad. (Eggers, 2008)
En comparación NT-pro PAN, PCR, cistatina C y el aclaramiento de
creatinina para detectar muerte o reinfarto en pacientes con dolor torácico y
SCA por IAM con elevación del segmento ST se encontraron AUC = 0,80 en
el compuesto de EKG anormal, troponina I cardiaca y aumento de NT-pro
BNP, NT-pro BNP mejor cutoffpoint = 550ng / L, la sensibilidad en torno a
77%, y la especificidad en torno al 20%, según la curva ROC.
Correia et al. (Correia, 2009) estudiaron pacientes con IAM y
segmento ST elevado y encontró la mejora en el modelo de predicción Grace
Puntuación de los acontecimientos en el hospital con la adición de glucosa
admisión al modelo: Aumento de la AUC 0,81 a 0,82.
La comparación entre la glucosa sanguínea y las curvas de admisión de
BNP ROC mostró diferencia estadística, pero creemos que la glucosa en la
sangre puede ser más útil en la estratificación del riesgo de SCA Pacientes
sobre todo en los países subdesarrollados, donde el coste limita la adopción
de nuevas tecnologías.
4.3 Marco Legal
La Realización de este trabajo se sustenta en las siguientes leyes y
reglamentos de la República del Ecuador:
19
• Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador: “El Sistema de
Educación Superior tiene como finalidad la investigación
científica y tecnológica; la construcción de soluciones para los
problemas del país” (Asamblea Constituyente)
• Art. 8. Inciso f. LOES, 2010: “Ejecutar programas de investigación
de carácter científico, tecnológico y pedagógico que coadyuven
al mejoramiento y protección del ambiente y promuevan el
desarrollo sustentable nacional” (Asamblea Nacional, 2010)
• Art 12, inciso d. LOES, 2010: “Fomentar el ejercicio y desarrollo de
la investigación científica e todos los niveles y modalidades del
sistema;” (Asamblea Nacional, 2010)
• Art. 138. LOES, 2010: “Las instituciones del Sistema de Educación
Superior fomentarán las relaciones interinstitucionales entre
universidades, escuelas politécnicas e institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y conservatorios
superiores tanto nacionales como internacionales, a fin de
facilitar la movilidad docente, estudiantil y de investigadores, y
la relación en el desarrollo de sus actividades académicas,
culturales, de investigación y de vinculación con la sociedad”
(Asamblea Nacional, 2010)
Además como demostración del compromiso del investigador de no
violar ninguna norma ética y de derechos del paciente incluido en el trabajo,
se garantizó la absoluta reserva de sus datos, y se contó previamente con la
autorización de las autoridades hospitalarias y Universitarias para la
implementación del trabajo
20
5 MATERIALES Y MÉTODOS
5.1 Materiales
5.1.1 Lugar del estudio de investigación
Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios. Hospital Regional II del
IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” Guayaquil – Ecuador.
5.1.2 Periodo del estudio de investigación
1 de enero del 2009 al 31 de diciembre de 2010.
5.1.3 Recursos empleados
Fuente de financiación
El 90% de los recursos fueron financiados por la postgradista y el 10%
por la institución.
Recursos humanos
• Autora.
• Tutor de tesis.
Recursos físicos
Có
dig
o
Rubro
Ca
nti
da
d
Co
sto
U
nit
ari
o
Co
sto
T
ota
l ($
)
01 Materiales y Suministros 01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00 01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50 01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40 01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00
21
Có
dig
o
Rubro
Ca
nti
da
d
Co
sto
U
nit
ari
o
Co
sto
T
ota
l ($
)
01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00 01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00
Subtotal $ 1405,00 02 Operativos
02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00 02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00 02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00 02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00
Subotal $ 80,00 03 Personal
03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00 Subtotal $ 300,00 04 Imprevistos
04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500 Subtotal $ 178.500
Tabla 5-1: Descripción del gasto al detalle
Código Rubro Costo Total ($) 01.0 Materiales y suministros $ 1405,00 02.0 Operativos $ 80,00 03.0 Personal $ 300,00 04.0 Imprevistos $ 178.50
Total $ 1963.50
Tabla 5-2: Descripción del gasto por conglomerados
5.1.4 Universo y muestra
Universo
Pacientes de cualquier edad y sexo, con diagnóstico de infarto agudo
del miocardio que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios.
22
Muestra
La población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de
selección:
• Criterios de Inclusión
• Atención en el periodo de estudio
• Capacidad de seguimiento
• Criterios de Exclusión
• Pacientes que tengan menos de 24 horas de ingreso por IAM.
• Pacientes con diabetes.
En total se consideró población de estudio un total de 241 casos. A
partir de estos se escogerán por aleatorización sistemática 100 pacientes que
serán distribuidos de forma equilibrada en dos grupos de manera pareada
(grupo caso: pacientes con IAM que murieron precozmente [n= 5]; grupo
control: pacientes con IAM que no murieron [n= 95])
5.2 Métodos:
5.2.1 Tipo de investigación
Exploratorio, descriptivo correlacional.
5.2.2 Diseño del estudio
No experimental –longitudinal retrospectivo.
23
5.2.3 Procedimientos para la recolección de información
Se procedió a realizar la recolección de datos, los cuales se encuentran
registrados en historias clínicas, las mismas que fueron proporcionadas por el
departamento de Estadística del Hospital, con estos datos se completo de
forma manual el formulario.
Los exámenes de laboratorio que fueron realizados en el hospital,
permitieron obtener los valores de glicemia al ingreso del paciente, el cual es
uno de los datos fundamentales de este estudio.
Además del electrocardiograma, el mismo que fue tomado en la
unidad de cuidados coronarios del hospital, y que nos permitió comprobar el
infarto agudo del miocardio en los pacientes que formaron parte del estudio.
Instrumentos y técnicas de recolección de datos
• Formulario de recolección de información (anexo 1).
• Expediente clínico.
• Informes de laboratorio.
Método de recolección de información
• Observación dirigida.
5.2.4 Método y modelo para el Análisis de datos
Para la descripción de la información del estudio se emplearon
frecuencias simples, porcentajes, promedio y desviación estándar
La comparación entre grupos tanto para variables dicotómicas como
para variables con múltiples clases, se realizó utilizando la prueba de Ji y la
24
prueba Exacta de Fisher. Se consideraron significativos valores de p < 0.05.
El análisis de riesgo se efectuó mediante el cálculo del Aumento del riesgo
absoluto (ARA), Odds ratio (OR), y el riesgo relativo (RR).
Los resultados fueron presentados en gráficos y tablas según las
características de la información.
5.2.5 Programas para el análisis de datos
• PASW Statistic 18
25
6 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS
Tanto en el grupo de pacientes con IAM que murieron de forma precoz
como en aquellos que no lo hicieron, la mayoría de los pacientes tenían más
de 60 años. El promedio de los pacientes que no murieron tempranamente
fue de 64,7 ± 8,8 años, mientras que entre los que sí lo hicieron fue de 72,6 ±
8,4 años. Esta diferencia no fue significativa (p > 0.05) (Tabla 6-1)
Tabla 6-1: Distribución de la edad de los pacientes con IAM según
presencia de mortalidad precoz
años Vivo Mortalidad
precoz Vivo
Mortalidad precoz
f % < 60 32 0 33,7% 0,0%
60 o > 63 5 66,3% 100,0% total 95 5 100,0% 100,0%
Fuente: Base de datos
Los pacientes varones fueron el género sexual más frecuente tanto
entre pacientes con IAM que fallecieron tempranamente como en aquellos
que no lo hicieron. La proporción fue algo mayor entre los pacientes que
fueron dados de alta de la Unidad de cuidados Intensivos vivos pero esta
diferencia no fue estadísticamente significativa (p > 0.05) (Tabla 6-2)
Tabla 6-2: Distribución del género sexual de los pacientes con IAM según
presencia de mortalidad precoz
género Vivo Mortalidad
precoz Vivo
Mortalidad precoz
f % Masculino 72 3 75,8% 60,0% Femenino 23 2 24,2% 40,0%
total 95 5 100,0% 100,0%
Fuente: Base de datos
26
Por lo general, los antecedentes patológicos familiares tuvieron
proporciones similares entre los pacientes con IAM que murieron de manera
precoz y en aquellos que fueron dados de alta con vida, por lo que no se
evidenció diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05) Solo en el
caso del antecedentes de Tabaquismo, entre los que murieron se reportó una
frecuencia del 40% contra ninguno entre los que vivieron, lo que fue
estadísticamente significativo (p 0.002) (Tabla 6-3)
Tabla 6-3: Distribución de los antecedentes patológícos de los pacientes
con IAM según presencia de mortalidad precoz
Antecedentes Vivo Mortalidad
precoz Vivo
Mortalidad precoz
Valor de P
f % Hipertensión arterial 92 5 96,8% 100,0% > 0,05
Angina Previa 15 1 15,8% 20,0% > 0,05 Hipercolesterolemia 42 2 44,2% 40,0% > 0,05
Historia de IAM 2 0 2,1% 0,0% > 0,05 Claudicación intermitente 1 1 1,1% 20,0% > 0,05
Angioplastia 17 1 17,9% 20,0% > 0,05 Tabaquismo 0 2 0,0% 40,0% 0,002
Fuente: Base de datos
El tiempo transcurrido entre el desarrollo del IAM y la atención
prestada en el hospital fue en mayor a 24 horas en la mayoría de los casos del
grupo que murió. En el primer grupo las horas promedios fueron de 25,2 ±
19.2 horas y en el grupo de los que murieron precozmente de 39,5 ± 25,7
horas. No existió diferencia estadística (p > 0.05) (Tabla 6-4)
En ningún paciente se utilizó intervencionismo invasiva.
La presencia de características electrocardiográficas como la aparición
de onda Q, la elevación del segmento ST y la combinación de estos dos
trazados tuvo una proporción muy similar tanto en el grupo con muerte
precoz como entre los sobrevivientes lo que no configuró una diferencia
27
estadísticamente significativa (Tabla 6-5)
Tabla 6-4: Distribución del tiempo transcurrido desde el IAM según
presencia de mortalidad precoz
horas Vivo Mortalidad precoz
Vivo Mortalidad precoz
f % ≤ 24 72 2 75,8% 40,0% >24 23 3 24,2% 60,0% total 95 5 100,0% 100,0%
Fuente: Base de datos
Tabla 6-5: Distribución de las características electrocardiográficas del
IAM según presencia de mortalidad precoz
Características EKG Vivo Mortalidad precoz
Vivo Mortalidad precoz
f % Onda Q + elevación ST 29 2 30,5% 40,0%
Onda Q 1 0 1,1% 0,0% Elevación ST 65 3 68,4% 60,0%
Total 95 5 100,0% 100,0%
Fuente: Base de datos
La trombolisis fue un procedimiento que por lo general no se empleó
en ningún grupo, con proporciones bajas en ambos, lo que no se expresó en
diferencias estadísticamente significativas (p > 0.95) (Tabla 6-6)
La prevalencia de hiperglicemia (valor de glucemia > 180,2 m/dl) fue
mayor en pacientes con IAM que presentaron muerte precoz en relación a los
que no lo hicieron (32/3) lo que no constituyó diferencia estadísticamente
significativa (X2: 0,5205 = p: 0.4). Por este motivo el cálculo del riesgo
relativo (RR: 2,7857 IC 95%: 0,4883 – 15-89-34) aunque estima un valor
central que significa que incrementa 2 veces el riego directo de que se
produzca una muerte precoz en un pacientes con valores
encima de este límite posee una dispersión inferior en el cálculo del IC 95%
1 lo que desvirtúa la asociación de riesgo del valor central. Lo mismo ocurre
con el cálculo del valor del Odds Ratio (OR: 2.9531 IC 95%: 0,4694
donde se puede observar que el valor central también implica una número 2
veces superior de casos de muertes precoces entre los pacientes que tienen
hiperglicemia en relación a los que no la presentan, pero de la misma forma
el cálculo del IC95% menor presenta un
asociación como significativa. (Grafico 6
Tabla 6-6: Distribución del uso de trombolisis en los pacientes c
según presencia de mortalidad
Trombolisis
Si No
Total
Fuente: Base de datos
Gráfico 6-1: Prevalencia de hiperglicemia en los pacientes c
Fuente: Base de datos
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
28
produzca una muerte precoz en un pacientes con valores
encima de este límite posee una dispersión inferior en el cálculo del IC 95%
1 lo que desvirtúa la asociación de riesgo del valor central. Lo mismo ocurre
del valor del Odds Ratio (OR: 2.9531 IC 95%: 0,4694
e puede observar que el valor central también implica una número 2
veces superior de casos de muertes precoces entre los pacientes que tienen
en relación a los que no la presentan, pero de la misma forma
el cálculo del IC95% menor presenta un valor <1 lo que desvirtúa esta
asociación como significativa. (Grafico 6-1)
Distribución del uso de trombolisis en los pacientes c
según presencia de mortalidad precoz
Vivo Mortalidad
precoz Vivo
Mortalidad
f %8 1 8,4%
87 4 91,6% 95 5 100,0%
Fuente: Base de datos
Prevalencia de hiperglicemia en los pacientes c
presencia de mortalidad precoz
Fuente: Base de datos
Vivo Muerte precoz
33.7%
60.0%66.3%
40.0%
si no
de glucemia por
encima de este límite posee una dispersión inferior en el cálculo del IC 95% <
1 lo que desvirtúa la asociación de riesgo del valor central. Lo mismo ocurre
del valor del Odds Ratio (OR: 2.9531 IC 95%: 0,4694-18,581)
e puede observar que el valor central también implica una número 2
veces superior de casos de muertes precoces entre los pacientes que tienen
en relación a los que no la presentan, pero de la misma forma
valor <1 lo que desvirtúa esta
Distribución del uso de trombolisis en los pacientes con IAM
Mortalidad precoz
% 20,0% 80,0% 100,0%
Prevalencia de hiperglicemia en los pacientes con IAM según
29
7 DISCUSIÓN
En el estudio se puede observar que la mayoría de los pacientes
presenta una edad media general (grupo de muertes precoces y vivos) que
corresponde a 68 años que es similar a la reportada en otros estudios, Por
ejemplo en el estudio de Gong (2013) la edad fue de 67,0 ± 5,7 años. En este
estudio también la proporción de varones con IAM fue del 60,4% eran
varones, lo que también es similar a la proporción de pacientes varones
incorporados en el estudio que es de aproximadamente el 67%, aunque
ligeramente mayor.
En el estudio no se logró comprobar la utilidad de la medición de la
hiperglicemia como predictor de mortalidad precoz en pacientes no
diabéticos con IAM, aunque varios estudios así lo han planteado
Por ejemplo, un estudio (Anwandter, 2002) que buscaba evaluar la
relación existente entre la hiperglicemia y la mortalidad post-IAM así como
evaluar la mortalidad en pacientes con diferentes niveles de glicemia al
ingreso hospitalario reunió 83 pacientes con diagnósticos de IAM ingresados
al Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar durante el año 1999,
formando una cohorte retrospectiva de seguimiento durante 1 año a contar de
la fecha de ingreso y se constató las principales variables clínicas, de
laboratorio y terapéuticas individuales, verificando la mortalidad durante ese
período. El total de pacientes con hiperglicemia (glicemia > 8 mmo1/1 o 144
mg/dl) alcanzó al 32,5 por ciento y la mortalidad del grupo total llegó al 16,9
por ciento al año. Se estableció mediante curvas de seguimiento de Kaplan-
Meir, que en forma estadísticamente significativa existe mayor mortalidad a
30 días, 180 días y 1 año en los pacientes con hiperglicemia (p< 0,05, p <
0,05 y p < 0,005, respectivamente), con un riesgo relativo 1,36 veces mayor
de mortalidad a 1 año del episodio de IAM. Igualmente se estableció que
existe una diferencia estadística en la mortalidad de acuerdo a los criterios de
niveles de glicemia de las OMS (p < 0,01).
30
En otra investigación (Cárdenas, 2012) de cohortes retrospectivo que
incluyó a 230 pacientes ingresados a la unidad de emergencia del Hospital
Carlos VanBuren por un IAMSEST durante los años 2008 y 2009, a quienes
se les efectuó una glicemia al ingreso. Los pacientes fueron divididos en dos
grupos según presentaran o no hiperglicemia. Se utilizó un estudio
compuesto que incluyó muerte, re-infarto, rehospitalización de causa
coronaria, necesidad de coronariografía y revascularización. Los resultados
mostraron que el porcentaje promedio de complicaciones para el grupo de
pacientes con hiperglucemia al ingreso fue 31,9%(DS 17,7) y para el grupo de
pacientes sin HGI fue27,6% (DS 15,8), p 0.05. La tasa de mortalidad fue
11%para el grupo con HGI versus 0,8% para el grupo sin hiperglicemia al
ingreso p 0.001, con un RR de 13,3 (IC 1,7 a 100,7) y un LR de 12,7. Hubo 4
re-infartos, todos en pacientes con HGI (p 0.034, LR de 6). La investigación
concluyó que la hiperglicemia al ingreso resultó ser un marcador importante
de morbilidad y mortalidad a corto plazo.
Sin embargo no todos los estudios consideran que los valores al
ingreso sean los valores que reflejen realmente la gravedad sino las
variaciones de los niveles de glucosa a partir de los valores base al ingreso, lo
que se relacionaría con los hallazgos del estudio actual. Por ejemplo,
investigadores analizaron 1.469 pacientes con IAM con valor base y los
cambios a las 24 h a partir de los valores base de glucosa (estudio
CARDINAL) (Goval, 2006). Los cambios a las 24 horas en los valores de la
glucosa a partir de los valore base se incluyeron en modelos multivariables
para el cálculo de la mortalidad a entre los 30 y los 180 días. A los 30 y 180
días, respectivamente, 45 y 74 pacientes habían muerto. En el modelo
multivariado de mortalidad a los 30 días el nivel base de glucosa ni los
cambios a las 24 h lograron predecir la mortalidad en pacientes diabéticos (n
= 250). Sin embargo, en pacientes no diabéticos (n = 1.219), una diferencia
mayor a las 24 horas con los niveles base de glucosa predice una mayor
mortalidad [hazard ratio (HR) 1,12, intervalo de confianza del 95% (IC) 01.04
a 01.20, por cada 0,6 mmol / L de aumento], y una mayor diferencia a las 24
31
h cambio en los niveles de glucosa predijo una menor mortalidad (HR 0,91,
IC 95% 0,86 a 0,96, por cada 0,6 mmol / L caída de la glucosa en el primero
24 h) a los 30 días. Línea de base la glucosa y de la 24 h cambios en la glucosa
se mantuvieron importantes predictores multivariables de mortalidad a los
180 días en los pacientes no diabéticos. Tanto mayor base de glucosa y la falta
de glucosa en niveles para disminuir en la primera 24 h después de IAM
predicen una mayor mortalidad en los pacientes no diabéticos.
Otro estudio analiza en cambio riesgo solo con valores 4 veces
superiores a los niveles HGI, lo que no se pudo verificar en la investigación en
ninguno de los pacientes muertos de manera precoz. Así en un estudio
observacional analítico de corte transversal desde enero de 2009 hasta enero
de 2010 en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de
Camagüey en el que se incluyeron 187 pacientes con IAM (Rodríguez, 2011).
Los resultados mostraron que el riesgo de mortalidad asociado a la
hiperglucemia fue de 4,5 (OR = 4,5 IC: 95 % SD: 1,8 a 6,05; P=0,000). El
promedio de glucemias media y máxima de los fallecidos es
significativamente mayor que la de los egresados vivos. La mortalidad por
infarto cerebral predominó en los pacientes no portadores de la enfermedad.
De los 67 pacientes hiperglucémicos sólo cinco fueron tratados con insulina, y
de ellos cuatro sobrevivieron. Se concluyó que el riesgo de morir cuando se
tiene hiperglucemia es 4,5 mayor que con glucemia normal, aunque éste no
aparenta tener relación con el antecedente de diabetes mellitus.
En todo caso, si bien la hiperglucemia en la admisión es común en
pacientes con IAM, y su importancia como potente factor de predicción de la
supervivencia y el aumento del riesgo en pacientes con y sin diabetes tipo 2
ha sido mencionado por varios autores (Cakmak, 2008; Stranders, 2004,
Kosiborod, 2005) es posible que no refleje de manera fehaciente el proceso
fisiopatológico que desancadena el cuadro fatal, y que sean las fluctuaciones
de hiperglucemia lo que refleje los cambios del proceso nocivos, más que la
hiperglucemia sostenida en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares,
32
ya sea como en aumento o en descenso (Ceriello, 2008; Monnier, 2006)..
33
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Aunque existe una tendencia a mayores niveles de glucemia en los
pacientes con IAM que mueren precozmente, el estudio establece que la
medición de la hiperglucemia al ingreso en pacientes hospitalizados por IAM
en la Unidad de Cuidados no es un parámetro adecuado para establecer el
pronóstico de muerte precoz, posiblemente porque no sea quizás el valor de
una elevación aguda de la hiperglicemia lo que refleja el estado futuro de la
condición de agravamiento del paciente, sino que tal vez lo importante son
las variaciones agudas de los niveles de glucosa en el transcurso del tiempo,
lo que refleja con mayor precisión los cambios de las reacciones del estrés
oxidativo subyacente al proceso patológico extremadamente dañino que se
sigue desarrollando.
Aunque no ha sido el propósito del trabajo, pudo comprobarse el
impacto significativo que tuvo el tabaquismo en el.
En este sentido se recomienda:
El desarrollo de un estudio para estimar la importancia de la
valoración de los patrones de elevación de hiperglicemia durante la estancia
en UCI de pacientes con IAM como marcador de mortalidad precoz.
Tratar de recopilar una mayor información de pacientes muertos
precozmente por IAM, con el fin de aumentar el tamaño de este grupo y
poder estimar mejor los resultados.
Publicar los resultados obtenidos.
34
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47
ANEXOS
48
Formulario
Historia Clínica cédula
1 Edad:
2 Sexo: masculino femenino
3 Antecedentes patológicos HTA Diabetes
Angina previa Hipercolesterolemia Historia de IAM
Claudicación intermitente Antecedentes de cirugía cardiaca
Angioplastia
4 Tabaquismo Sí No
5 Tiempo transcurrido desde el IAM meses
6 Uso de procedimientos diagnósticos Sí No
Cuál?
7 Características electrocardiográficas del IAM. Desarrollo onda Q
Elevación del segmento ST
8 Uso de trombolisis Sí No
9 Muerte: Sí No
10 Glucemia al ingreso mg/dl
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOSPOSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
HIPERGLICEMIA AL INGRESO COMO FACTOR PRONÓSTICO DE MORTALIDAD PRECOZ EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON INFARTO AGUD O DEL
MIOCARDIO. UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS. HOSPITAL REGIONAL 2 ‘DR. TEODORO MALDONADO CARBO’ 2009 - 2010
Fuente: DVG
Anexo 1: Formulario de recolección de información
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL – FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS – POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
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1 48 M S N N N N N N S 72 ES N N 209
2 81 M S N N N N N N N 5 ES N N 100
3 69 M N S N N N N N N 72 DO+ES N N 180
4 60 M S N N N N N N S 48 ES N N 200
5 70 M S S N N N N N S 72 DO+ES N N 250
6 65 M S N N N N N N S 48 ES N N 260
7 55 M N S N N N N N S 24 DO+ES N N 210
8 57 F S N N S N N N N 48 ES N N 180
9 76 M S S N S N N N N 72 DO+ES N N 240
10 60 M S N N S N N N N 1 ES N N 130
11 63 M S N N S N N N S 24 ES N N 140
12 64 M S S N S N N N N 18 ES N N 260
13 75 M S N N N S N N N 20 ES N N 150
14 77 F S S N N N N S N 18 DO+ES N N 270
15 59 M S N N N S N N S 16 ES N N 146
16 62 F S S N N N N S N 72 DO+ES N N 209
17 54 M S N N S N N N S 48 ES N N 210
18 71 M S N N S N N N N 72 ES N N 143
19 56 F S N N S N N N N 16 ES N N 230
20 50 M S N N S N N N S 48 DO+ES N N 130
21 64 M S N S N N N N S 14 ES N N 140
22 49 M S N N N N N N N 12 DO+ES N N 136
23 63 M S S N S N N N N 19 DO+ES N N 220
24 65 M N S N S N N N S 20 ES N N 210
25 70 M S N N S N N N N 48 ES N N 149
Anexo 2: Base de datos
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26 61 M S S N S N N N N 24 DO+ES N N 212
27 66 M S N S N N N N S 16 ES S S 156
28 79 M S N S N N N N N 20 DO+ES N N 151
29 73 F S N N S N N N N 20 DO+ES N N 136
30 65 M S S N S N N N N 24 ES N N 260
31 82 F S S N S N N N N 48 DO+ES N S 180
32 58 M S N N N N N N N 6 ES S N 140
33 81 M S N S S N N N N 48 DO+ES N N 150
34 53 M S N N N N N N S 24 ES N N 133
35 62 M S S N N N N N N 72 ES N S 189
36 70 M S N N S N N N N 72 ES N N 136
37 52 M S N N N N N N N 18 ES N N 141
38 59 M S N N N N N N S 24 ES N N 131
39 67 M S S N S N N N N 24 ES N N 154
40 59 M S N S N N N N N 18 DO+ES N N 136
41 52 M S N N N N N N N 16 ES N N 140
42 71 M S N S N N N N N 18 DO+ES N N 139
43 73 M S N N N N N N N 20 ES N N 129
44 61 F S N N N N N N N 18 ES N N 131
45 69 F S S N S N N N N 72 ES N N 201
46 79 M S N N N N N N N 18 ES N N 145
47 51 M S N N N N N N N 6 DO+ES S N 130
48 58 M S N N N N N N N 4 DO+ES N N 148
49 62 M S S N N N N N N 18 DO+ES N N 250
50 75 F S N N N N N N N 16 DO N N 133
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51 53 M S N N S N N N N 16 ES N N 134
52 66 F S S N N N N S N 18 ES N N 210
53 61 M S N S N N N N N 18 ES N N 136
54 78 M S S N N N N S N 48 DO+ES N N 240
55 80 M S N N S N N N N 24 ES N N 129
56 82 M S N N N N N N S 72 DO+ES N N 126
57 70 F S S N N N N S N 48 DO+ES N N 209
58 61 M S N N N N N N N 36 ES N N 118
59 68 M S S N S N N N N 18 ES N N 206
60 72 M S N N N N N N N 4 ES S N 116
61 72 F S N N S N N N N 16 DO+ES N N 144
62 69 F S S N N N N N N 20 ES N N 238
63 66 M S N N S N N N N 14 ES N N 129
64 71 M S S N S N N N N 12 ES N N 213
65 61 M S N N N N N N N 5 ES S N 134
66 74 M S N N S N N N N 16 ES N N 121
67 72 F S S N S N N N N 18 ES N N 243
68 68 F S N S S N N N N 20 DO+ES N N 136
69 79 M S N N N N N N S 12 ES N N 132
70 56 M S N N S N N N N 4 ES N N 121
71 61 F S N S N N N N N 12 ES N N 123
72 65 M S N S N N N N N 16 ES N N 128
73 66 M S S N S N N N N 18 ES N N 236
74 75 M S N N N N N N S 26 ES N S 181
75 77 M S N S S N N N N 14 DO+ES N N 141
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76 58 F S N N S N N N N 15 ES N N 125
77 69 M S N N S N N S N 14 ES N N 128
78 71 M S S N S N N N N 16 ES N N 255
79 52 M S N S S N N N N 18 DO+ES N N 137
80 56 M S S N S N N N N 14 ES N N 210
81 81 M S S N S N N N N 16 ES N N 258
82 59 F S N S N N N N N 16 DO+ES N N 131
83 51 M S N N N N N N N 18 ES N N 127
84 62 F S N S S N N N N 24 DO+ES N N 129
85 56 M S N N N N N N N 4 ES N N 140
86 59 F S S N N N N N N 36 ES N N 232
87 72 M S N N N N N N S 18 ES N N 142
88 65 M S S N N N S N N 24 ES N N 260
89 77 F S S N S N N N N 20 ES N N 226
90 58 F S N N N N N N N 4 ES S N 133
91 50 M S N N N N N N N 3 ES S N 210
92 55 F S N N N N N N N 4 ES S N 137
93 78 F S S N S N S N N 22 DO+ES N S 230
94 56 M S N N N N N N N 4 ES S N 122
95 71 M S N N N N N N N 20 ES N N 141
96 66 M S N S N N N N S 18 DO+ES N N 143
97 58 M S N N N N N N N 48 ES N N 143
98 59 M S N N S N N N N 36 ES N N 137
99 56 M S N S S N N N N 30 DO+ES N N 139
100 68 F S N N S N N N N 22 ES N N 145
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