hijo de madre toxemica 2014

DR. CASTILLO BAZAN

JEFE DE LA UCI NEONATAL HNHU

HIJO DE MADRE TOXEMICA

Fetopata por Preeclampsia -

eclampsia (FPE)

VIERNES 2014 Teora

1

INTRODUCCION

La preeclampsia o HT inducida x el embarazo, se

presenta despus de 20 s, con aparicin sucesiva de

edema, hipertensin y proteinuria; inicio es sutil, no

se conoce etiologa.

Inc de 8 a 10% de los embarazos con predominio en

primigestas, y en extremos de edad de madres (

muy jvenes o con edad materna avanzada)

Se manifiesta a partir 20 sem, aumenta al avanzar la

EG y mitad de casos en embarazos de trmino.

Formas tempranas a menudo son casos severos.

puede ocurrir preeclampsia-eclampsia grave q se

desarrolle rpidamente, aun sin hipertensin y

proteinuria,

1/3 de casos de eclampsia ocurren en puerperio.

2

DEFINICION

SINONIMIA fetopata por preeclampsia-eclampsia

(FPE)

conjunto de alteraciones observadas en RN de

mujeres con Dx de preeclampsia-eclampsia.

Manifestaciones asociadas a RCIU y PEG y

alteracin de homeostasis en vida fetal, durante

el trabajo de parto, en la etapa neonatal o

presentarse a largo plazo.

Otro factor negativo en RN son los

medicamentos administrados a madres.

3

EPIDEMIOLOGIA

Preeclampsia-eclampsia en mundo vara 5-9%.

Es 5 a 6 veces ms frecuente en primigestas.

en 14-20% de las gestaciones mltiples.

en 30% de mujeres con anomalas uterinas graves

25% de embarazadas con hipertensin o nefropata

crnica.

EE. UU. (1979-1986) e Inglaterra (1992) muestran

q ocurre 1 caso x 2,000 embarazadas.

Mujeres q reinciden c/preeclampsiaeclampsia, puede estar implicado gen recesivo.

4

FACTORES DE RIESGO

Hipertensin en el embarazo

Primer embarazo

Embarazo mltiple

Historia previa de preeclampsia

Diabetes pregestacional

Hipertensin crnica

Obesidad

Historia familiar (predisposicin gentica)

5

DR CASTILLO BAZAN


ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

EN EL EMBARAZO

6

La preeclampsia-eclampsia

Pre eclampsia: Caracterizado x edema, HTA y proteinuria en gestantes entre la 20 sem hasta 14 das postparto.

Eclampsia: convulsiones, q pueden ser de tan graves que ocasionan la muerte de la mujer (0.5-17%) o del nio (10-37%).

7

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa considera

los estados hipertensivos en el embarazo, en sgtes

categoras

a. HTA inducida por el embarazo. HTA en segunda

mitad del embarazo o en primeras 24 hs posparto,

sin edema ni proteinuria, q persiste durante los 10

d. del posparto.

b. Preeclampsia. HTA asociada a proteinuria,

edema o ambos.

c. Eclampsia. Preeclampsia con convulsin.

d. Hipertensin arterial crnica. HTA previa al

embarazo, independientemente de su etiologa.

e. Preeclampsia o eclampsia sobre agregada.

Gestantes c/HTA crnica se agrega preeclampsia o

eclampsia.8

CLASIFICACIN Hipertensin en el embarazo

46%

3%

48%

3%Preeclampsia(PE)

PE+Hipertensincrnica

Hipertensininducida por elembarazo

Hipertensincrnica

NHBPEP. Am J Obstet Gynecol. 2000

Tomado de: Roberts CL. MJA. 20059

el incluir una forma

clnica moderada

motiva retrasos en

la referencia de las

pacientes.

10

Hipertensin en el embarazo

Cifra > 140/90 mm Hg

Dos determinaciones diferentes

Mnimo 4 horas de diferencia

11

DR CASTILLO BAZAN

ETIOPATOGENIA

12

ETIOPATOGENIA

Se desconoce se sabe q el sd slo ocurre en seres

humanos, q el defecto bsico obedece a la invasin

incompleta del trofoblasto en las arterias espirales:

q ocurre al momento de implantacin del zigoto, x lo q

se considera un defecto adquirido.

13

La emigracin del trofoblasto a arterias espirales del

tero se hace en 2 fases: desplazndose a la capa del

msculo elstico q al dilatarse las arterias espirales se

transforma de sist de alta resistencia en de baja

resistencia, facilitando el intercambio mximo de

nutrimentos.

La migracin se completa en sem 20 , x lo q la dilatacin

de arterias favorece el bienestar fetal.

La penetracin incompleta evita la denervacin fisiolgica

(de nervios adrenrgicos) q ocurre habitualmente en

embarazo y se acompaa de desequilibrio en el sist del

c araquidnico, ( disminucin de prostaciclinas e

incremento de tromboxano A-2, vasoconstrictor y

proagregante plaquetario: predomina vasoconstriccin

y, como consecuencia, HT arterial.14

FACTORES

INMUNOLGICOS

FACTORES

GENTICOS

POBRE PLACENTACIN

HIPOXIA PERSISTENTE/PERFUSIN

INTERMITENTE

CLULAS DEL

SINCITIOTROFOBLASTO

ESTRS DEL RETCULO

ENDOPLSMICO

OTROSMEDIADORES

CITOCINAS

INFLAMATORIAS

FACTORES

ANTIANGIOGNICO

S

Disminucin en la

sntesis de

protenas

DISFUNCIN ENDOTELIAL

Respuesta Inflamatoria

Sistmica

DATOS CLNICOS DE

PREECLAMPSIARCIU

Estadio I:

Efectos

placentarios

Estadio II:

Efectos

Sistmicos

Borzychowski AM. Semin Fetal Neonatal Med. 2006

15

FISIOPATOLOGA

Pre eclampsia Temprana

Cambios patolgicos marcados en las placentas

< Supervivencia fetal

> RCIU

Pre eclampsia Tarda

Cambios no significativos en el crecimiento

placentario y fetal

Rui-qiong MA. Chin Med J. 2010

16

FISIOPATOLOGAPapel del Estrs Oxidativo (EO)

Investigacin original no publicada en Brasil

Papel del EO en pret. hijos de madre con PE

Poblacin: 30 prem (

FISIOPATOLOGA

Papel del Estrs Oxidativo

Outcomes clnicos:

1. Sndrome de dificultad respiratoria

2. Hemorragia intraventricular

3. Leucomalacia periventricular

4. Displasia broncopulmonar

5. Enterocolitis

6. Retinopata

7. Muerte durante la hospitalizacin

Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.18

FISIOPATOLOGAPapel del Estrs Oxidativo

Marcador oxidativo Alteracin

Placenta NO

Cordn umbilical SI

Orina SI

RESULTADOS DE LABORATORIO

CORRELACIN CON OUTCOMES NEONATALESGlutatinMalonidealdehdo

Ligia Maria Suppo de Souza Rugolo. Brasil.19

Perfil bioqumico: pronstico del embarazo

Cambios en el FCP (Factor de crecimiento

placentario) y sEng(factor antiangiognico q inhibe

la sealizacin del FCT-) y sFCEV-1 (Factor de crecimiento vascular endotelial) ocurren antes de

desarrollar PreEclam con incremento en los

factores antiangiognicos en el segundo trim.

RCIU no mostraron cambios en sFCEV-1pero si

elevacin de sEng

FISIOPATOLOGAPapel de los Factores Angiognicos

Romero R. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008

20

PRONSTICO PERINATAL

Mortalidad Perinatal

Retardo en el

Crecimiento Intrauterino

Prematuridad

Insuficiencia UP

Gravedad de la

enfermedad

Desprendimiento de placenta

Prematuridad

Haddad B. Semin Perinatol. 2009

Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 200121

PRONSTICO PERINATAL

Proteinuria grave

(+++) se asocia con

inicio temprano y

prematuridad ms

complicaciones

neonatales

No es un marcador

independiente.

Sndrome de HELLP

Incremento en la

mortalidad materna

Altas tasas de

mortalidad perinatal

(200-400/1000)

Desprendimiento de

placenta

Sufrimiento fetal

RCIU


Shah DM. Semin Pediatr Neurol. 200122

PRONSTICO PERINATALMortalidad

Pases desarrollados: 59/1000 RNV

Pases en vas de desarrollo: 300/1000 RNV

Tomando en cuenta la EG: Entre las 24 y 34 : >

200/1000 cuando la PE es grave.

< 24 : > 800/1000

La mortalidad se incrementa si hay RCIU o asfixia

Tasa muerte fetal en muj con PE:9-59/1000

En mujeres con hipertensin crnica y PE sobre agregada: 4.4 veces ms riesgo de bito

Coletta J, Simpson. Clin Obstet Gynecol. 2010


PRONSTICO PERINATALMortalidad en Pre Ecl de acuerdo a edad

gestacional

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

< 24 24-34 > 34

%

24

Del 15 al 50% de los embarazos con PE

Cohorte retrospectiva:

15% de los embarazos con RCIU despus

desarrollaron PE

OMS: PE, hipertensin y RCIU

Condiciones relacionadas.

PE e hipertensin: mismos resultados perinatales

PE y RCIU: similares * pero solo PE aumenta el

riesgo de prematuridad

Entidades independientes.

PRONSTICO PERINATALRCIU

Ray JG. Early Hum Dev. 2001

Mitani M. J Obstet Gynacol Res.

200925


Incremento en el riesgo de RCIU en mujeres con

PE grave comparado con PE leve

PE Fx de riesgo independiente

RCIU no es un criterio Dx de preeclampsia

Srinivas SK. J Perinatol 2009

26

Sist de activacin del complemento

Asociado con dao vascular, RCIU y muerte fetal

La activacin promueve la inflamacin, promueve la

permeabilidad vascular, la contraccin del msc

liso

Perfil materno de productos de activacin del

complemento en madres con PE, RCIU y ambos

Prematuridad

Incremento en tasa de nac pretrmino

Pretrmino con PE tienen mayor estrs oxidativo.

La PE tiene consecuencias a largo plazo p los

pacientes con RCIU y prematuridad


Soto E. J Maternal Fetal Neonatal Med. 2010

27

MANEJO DEL RECIN NACIDO

HIJO DE MADRE TOXMICA

La atencin del HMT leve (Grados I o IIA) se

realiza como p cualquier RN normal, salvo

evidencia clnica de compromiso especfico.

La atencin del HMT grave (IIB hasta Eclampsia).

incluye las siguientes actividades:

28

Al nacer debe estar presente el neonatlogo o un

pediatra entrenado en reanimacin neonatal, a

veces es necesaria.

Revisar el HCL materna y bsqueda de fx

predisponentes de preeclampsia-eclampsia, los

medicamentos recibidos x la madre con tipo,

tiempo y dosis.

Valoracin de Apgar al min y 5 minutos.

RN de madre con preeclampsia leve y an el de

preeclampsia grave sin repercusiones, q presente

un Apgar satisfactorio y peso > a 2,500 g puede recibir el manejo habitual del RN normal.

29

De acuerdo a condiciones el HMT con preeclampsia-

eclampsia ser colocado en incubadora p mejor control

trmico, con 2 suplementario en caso necesario.

Si hay dificultad respiratoria grave hacer Rx de trax y

AGA p valorar la necesidad de Vent mec y traslado a

UCIN p su manejo.

Vigilar las complicaciones ionicometablicas como:

hipoglucemia, hipocalcemia, hipo o

hipermagnesemia, el grado de acidosis metablica,

hiponatremia e hipocloremia;

Descartar complicaciones hematolgicas: poliglobulia o

anemia y hacer bsqueda de infeccin.

30

Mantener su temperatura adecuada

Dextrostix: al nacimiento 2, 4, 6, 8, 12. y 24 h

del nacimiento y luego por turno

Lavado gstrico empleando agua bicarbonatada,

dejando la centsima parte de su volumen por

peso en mL (ej.: si pesa 2,500 g se dejarn 25

mL)

Vitamina K: 1 mg, IM, dosis nica

Vitamina D 10,000 UI, dosis nica, va oral

Alimentacin precoz

Manejo de las complicaciones31

Pinzamiento precoz del cordn ante el riesgo de poliglobulia.

Muestra sangunea de mun umbilical proximal a placenta p laboratorio. se solicitar Cuadro hemtico (incluir plaquetas, hemoclasificacin y sedimentacin), proteinemia, relacin A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, Tiempo y concentracin de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno y AGA. Tener preparado frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulacin):

Secado exhaustivo

Estabilizacin acidobsica y respiratoria;

Estabilizacin hemodinmica.

Asistencia y estabilizacin metablica32

DR CASTILLO BAZAN


DIAGNOSTICO

34

En casos leves no repercusiones significativas p

feto

Si preeclampsia-eclampsia es grave las

consecuencias varan: desde fetos asintomticos,

con crecimiento y desarrollo AEG, hasta ser causa de

bito fetal.

cohorte de 100 casos de FPE, 90 evolucionaron con

dficit de peso; de stos 70 nacieron

prematuramente y 20 lo hicieron a trmino pero

fueron PEG.

La mayora se registraron caractersticas de

disfuncin placentaria: descritas por Clifford, q

integra en tres grados35

Grado 1 Abundante descamacin de cabello, piel

blanca, expresin despierta y observadora; piel

floja, gruesa y seca, especialmente en muslos y

nalgas; 1/3 cursan con TTRN o edema cerebral.

No parece influir en mortalidad.

Grado 2 Se tie de meconio: L.A, placenta, CU,

piel y vernix caseoso. 2/3 presentan SAM y Mort

perin es 35%. Sobrevivientes pueden tener secuel

neurolgicas.

Grado 3 Uas y piel son de color amarillo brillante

y CU grueso, amarillo verdoso, y friable. Son

sobrevivientes de grado 2: x tener mejor reserva

fetal. Mort perin 15% y tienen

Figura 1. A. Fenotipo caracterstico del HMPE: con permetro ceflico

cercano a los normal y caractersticas de la desnutricin in utero.

B. Otra foto muestra caractersticas particulares de la FPE.

C. Se aprecian tambin los genitales, con mayor madures para su edad.

37

Periodo neonatal inmediato, el efecto de los

medicamentos administrados a madres:

Hipotermia: por diazepam, Obstruccin nasal: por

alcaloides de rawolfia, y otros.

Hipotermia en 66%, Depresin en 90% y

Mioclonas en 20%. ictericia en 1/3 . 30% se

observ dificultad respiratoria: 20% x pulmn

hmedo y un 10% x SALM: los q deben ser

tratados en UTI Neonatales, x estar a mayor

riesgo de morir por secuelas neurolgicas. Y el

10% de casos, a pesar de condiciones adversas,

tienen una evolucin intrahospitalaria sin

complicaciones serias

38

DR CASTILLO BAZAN


PATOLOGIA DEL HIJO DE

MADRE TOXEMICA

39

Morbilidad neonatal

1. Hipoxia crnica con acidosis metablica

secundaria

2. Complicaciones frecuentes en las primeras

horas de vida

A) METABOLICAS

Hipoglucemia

Hipocalcemia

Hipermagnesemia

40

B) HEMATOLGICOS

Policitemia

Hiperbilirrubinemia

Trombocitopenia .

Leucopenia

Fibringeno bajo

C) INMUNOLOGIA.

Disminucin de las celulas T: Helper y Killer

D) ELECTROLITICO

Hiponatremia

E) RESPIRATORIOS

La patologa ms frecuente, se asocia al pulmn hmedo: (SAP Y TTRN)

41

3. Reacciones secundarias a los antihipertensivos que atraviesan la placenta.

Metildopa: Vigilar hipotensin neonatal en las primeras 48 hrs de vida.

Sulfato de magnesio: Vigilar depresin respiratoria y debilidad muscular.

4. El futuro cerebral es incierto, la malnutricin crnica y la anoxia neonatal pueden ocasionar secuelas en la edad escolar y/o alteraciones de comportamiento

Alteraciones del sueo

Dificultades en el aprendizaje.

Retraso psicomotor.

42

Instituto Materno Infantil del Estado

de Mxico (IMIEM),2006 191

pacientes Los Dx de ingreso fueron: 57.5% RN sanos, 14.2%

con RCIU y 13.2% con sndrome de mala adaptacin cardiopulmonar, principalmente. Las patologas asociadas fueron: hiperbilirrubinemia multifactorial en 11.3%, sepsis neonatal tarda en 6.6%, neumotrax en 2% y enf pulmonar crnica en 1%. Las alteraciones metablicas, hidroelectrolticas y hematolgicas fueron: hipocalcemia en 17%, hipoglucemia en 13.2%, plaquetopenia en 9.4%, hipermagnesemia en 2.8%. La ventilacin mecnica asistida se utiliz en un promedio de 4.1 das. La estancia intrahospitalaria tuvo una media de 10.9 das.

Las condiciones de egreso fueron: supervivencia 91.5% y muerte en 8.5%, siendo las causas de defuncin la hemorragia pulmonar y sepsis neonatal.

Se reportaron 4 RN bitos, 3.6% del total de madres con preeclampsiaeclampsia.

44

Complicaciones NeonatalesEmbarazos con PE

PROBLEMA COMENTARIOS

Sndrome de Dificultad Respiratoria No hay diferencia en incidencia: la madurez no est incrementada en PE

Trombocitopenia Asociada a LBW y prematuridad: manifestacin temprana y transitoria

Neutropenia Alta incidencia en las primeras 72 horas asociada con incremento en elriesgo de infeccin

Enterocolitis Necrosante > Riesgo en pacientes con RCIU

Hemorragia intraventricular(HIV)/Leucomalacia periventricular(LMPV)

Incremento en el riesgo de encefalopata en nios a trmino.Sin diferencia en el riesgo de HIV o LMPV en pretrminoEfecto neuroprotector del sulfato de magnesio

Tomado de: Suppo LM 2011

La mayora se registraron las caractersticas de

disfuncin placentaria: descritas por Clifford.

47

La hipotermia se encontr en 66%.

La depresin en 90%

Las mioclonas en 20%

Ictericia en la tercera parte de los casos.

En 30% se observ dificultad respiratoria

20% de ellos por TTRN y un 10% por SALM

48

hipoglucemia, hipo o hipermagnesemia,

hipocalcemia,

hiperbilirrubinemia,

Sndrome de dificultad respiratoria por deficiencia

del factor surfactante

sndrome de aspiracin de meconio,

encefalopata hipxica

49

MEDICAMENTOS

En el periodo neonatal inmediato del RN, el

efecto de los medicamentos administrados a las

madres: como la hipotermia: por diacepam, la

obstruccin nasal: por alcaloides de rawolfia, y

otros.

51

DR CASTILLO BAZAN


PREVENCION

52

PREVENCION Principal objetivo en prevencin es evitar q la madre

evolucione hacia formas graves:

El reposo en cama, el internamiento hospitalario, dieta hiperproteica, suplementacin de 2 gr. da de calcio, y el uso de c. acetilsaliclico a 80 mg da, son aprox teraputicas prometedoras.

Dirigida a mujeres q tienen mayor riesgo de morir a la presentacin de la preeclampsia, como: DPP, el uso de anestesia general

El riesgo de mortalidad en los RN de estas mujeres es ms alto en RN con snd de dificultad respiratoria, el uso de vent mec, la IRA y la hemorragia pulmonar.

53

DR CASTILLO BAZAN


PRONOSTICO

54

PRONOSTICO

La frec de malformaciones graves en FPE es 2%,

es similar a frec en poblacin general.

En FPE grave, con encefalopata hipxica aguda

o con neumona x aspiracin de meconio, son de

mayor riesgo de morir (mortalidad de 2%) o de

secuelas neurolgicas graves (3-4% de casos);

sin embargo, en 95% de casos el pronstico es

favorable. Las secuelas neurolgicas a largo

plazo ocurren en 3-4% de los casos.

55

GRACIAS

56

hijo de madre toxemica 2014

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