HERNIA INGUINAL

TutorDr. Angel Nicaragua

Cirugia General y Laparoscopia

AutoresDra. Ma. Andrea Castillo SDra. Y. Susana Pedroza Ch.

Septiembre 2012

• 1869 - Lister, Primera hernia estrangulada con principios antisépticos

• 1887 – Bassini, Primer estudio de reparación de hernias con suturas

• Se expande la técnica en el mundo pero la mala comunicación y distintas modificaciones da malos resultados.

• 1940 – Shouldice, usando hasta 4 capas de refuerzo revoluciona la técnica con tensión

HISTORIA DE LA HERNIA

CONCEPTO DE HERNIA

Protrusión de cualquier estructura anatómica por un orificio anatómico o adquirido, o un debilitamiento de la pared músculo-aponeurótica, el cual hay desplazamiento de su sitio habitual.

COMPONENTES DE UNA HERNIA

• 2 componentes básicos:

• Continente: saco herniario

• Contenido: estructuras anatómicas– Habitualmente las

vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc).

COMPONENTES DE UNA HERNIA

• H. inguinal.• H. crural.• H. umbilical.• H. epigástrica.• H. Spiegel.• H. Lumbar

LOCALIZACIÓN

ETIOLOGIA

• Congénitas: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer.

• Adquiridas.

• Recidivantes: posquirúrgico, eventración

• Traumática.

EPIDEMIOLOGIA

TIPOS DE HERNIA - CONDICION

ANATOMIA REGIÓN INGUINAL

• Piel• Tej. Celular subcutáneo:

camp. y ecarp.• Aponeurosis oblicuo

mayor• Musculo oblicuo menor y

transverso • Fascia tranversalis• Grasa preperitoneal• Peritoneo

• Cilindro achatado• Aprox 4 centímetros de longitud • 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.• Cursa de lateral a intermedio, de profundo a

superficial, y de cefálico a caudal. • Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo

mayor• Anillo inguinal profundo: fascia transversalis• Contiene el cordón espermático o el ligamento

redondo del útero

CONDUCTO INGUINAL

• Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .

• Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto

• Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

• Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.

PAREDES

Límites: Superior: arco del transversoInferior: músculo Psoas, cresta pectínea y el ligamento lacunar. Cruzado diagonalmente por el ligamento inguinal

Se divide en 3 triángulos

• Triángulo Femoral

• Triángulo Medio (Triangulo de Hesselbach)

• Triángulo Lateral

ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD

ORIFICIO MIOPECTINO

Vasos epigástricos profundos

Anillo internoEspina antero superior

Tubérculo Púbico

Nervio y vasos femorales

Ligamento Gimbernat (lacunar)

Tracto íleopectíneoAponeurosis psoas

Arco transverso

Músculo recto

Anillo externo

Punto débil

TRIANGULO DE HESSELBACH’S

Vasos epigástricos profundos

Anillo internoEspina antero superior

Ligamento Inguinal

Músculo Recto

Anillo externo

1/3

TRIANGULO LATERAL

Músculo recto

Vasos epigástricos profundos

Anillo InternoEspina antero superior

Tubérculo púbico

1/3

1/3

Arco del transverso

Ligamento inguinal

TRIANGULO FEMORAL

Músculo recto

Vasos epigástricos profundos

Anillo InternoEspina antero superior

Tubérculo púbico

Nervio y vasos femorales

Ligamento Gimbernat (lacunar)

Ligamento inguinal

Tracto íleopectíneo

Aponeurosis psoas

Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial

Pared Anterior del Conducto Inguinal

Plano del Oblícuo Interno y del Cremaster

Ligamento Ileopúbico(Inguinal)

TechoPared posterior

Planos del Oblicuo Interno y Fascia Transversalis

Fascia Transversalis

Ligamento Inguinal

Planos del M. Transverso y Fascia Transversalis

Tendón Conjunto

Triángulo de Hesselbach

Plano de la Fascia Transversalis

Vasos Epigástricos

Protrusiones Herniarias

Los Orificios Herniarios Profundos

Triangulo de Hesselbach

HD

HI

HC

• Hombres: cordon espermatico y nervio ilioinguinal• Mujeres: ligamento redondo y nervio ilioinguinal

CONTENIDO CANAL INGUINAL

ESPACIO PREPERITONEAL

• Espacio de Retzius• Espacio de Bogros• Inf. Epigastrico• Vas deferens• Nervio femoral

cutaneo lateral • El nervio

genitofemoral

A) Factores Predisponentes 1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable. 2. Edad:

• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.

• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

3. Sexo:• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que

en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.

• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, Infiltración grasa del músculo transverso,• Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las

directas,• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los

músculos y anillos inguinales.

B) Factores Desencadenantes

• Aumento de la presión intraabdominal como principal factor.

Otros: 1. Estreñimiento. 2. Estrechez uretral en la mujer. 3. Sindrome prostático en el hombre. 4. Bronquitis crónica. 5. Enfisema pulmonar. 6. Asma.

CONGÉNITAS: • Falta de obliteración del proceso vaginal• deformidades pélvicas• Atrofia de la vejiga• Patologías del colágeno

ADQUIRIDAS:• Tensiones y esfuerzos durante la vida:• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el

levantar objetos pesados.• Trauma.

CAUSAS

• CLÍNICO:• Abombamiento en la región inguinal• Dolor de menor importancia o malestar vago

asociado al abombamiento,• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso

vascular intestinal• Parestesia: compromiso de los nervios por

compresión

DIAGNOSTICO

Paciente de pie:• Inspección: perdida de simetría

en el área inguinal o abombamiento discreto

• Maniobra de Valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.

• Palpación: Maniobra de Landivar.

EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hernia Femoral• Adenitis Inguinal • Testículos Ectópicos • Lipoma• Varicocele• Hematoma• Absceso del Psoas• Adenitis Femoral• Hidrocele

• Linfoma• Tuberculosis• Neoplasia Metastasica• Epididimitis• Torsión Testicular• Aneurisma o

pseudoaneurisma Femoral

• Quiste Sebáceo• Hidradenitis de glándulas

apocrinas inguinales

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES

• Estadio I: hernia inguinal indirectas con anillo inguinal interno intacto. (lactantes y niños)

• Estadio II: hernia indirecta con anillo interno aumentado de tamaño, distorsionado.

• Estadio III: hernias directas y femorales

CLASIFICACIÓN DE CASTEN (1967)

• Estadio 1: hernia indirecta pequeña (ligadura alta del saco y recontracción del anillo interno

• Estadio 2: hernia inguinal mediana• Estadio 3: hernias inguinales

directas o indirectas de gran tamaño

• Estadio 4: hernias femorales o crurales

• Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al ligamento de cooper

CLASIFICACIÓN DE MC VAY (1970)

CLASIFICACIÓN DE GILBERT (1989)

• Tipo I: hernia indirecta con anillo interno pequeño, estrecho, apretado apto para la colocación de una prótesis prolene® de 6x11 cm plegada en forma de paraguas a través del orificio

• Tipo II: anillo interno moderadamente aumentado de tamaño no mas de 4cm con capacidad aún de sostener la protesis

• Tipo III: anillo interno con mas de 4 cm y un componente de deslizamiento o escrotal que puede incidir sobre los vasos epigástricos.

• Tipo IV: hernia directa, todo el piso del conducto inguinal esta defetuoso.

• Tipo V: pequeños defectos diverticulares de 1 o 2 cm de diametro

• Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo inguinal interno normal

• Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo Inguinal Interno dilatado, pared inguinal posterior intacta.

• Tipo III = Defecto en la pared posteriora-Hernia Inguinal directab-Hernia Inguino escrotal, por deslizamiento, en pantalón.c-Hernia femoral

• Tipo IV = Hernia recurrente

CLASIFICACIÓN DE NYHUS (1991)

• Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm)

• Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante

• Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes

• Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes.

CLASIFICACIÓN DE STOPPA (1996-1998)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Bassini• Mc Vay• Shouldice

TÉCNICAS CON TENSIÓN

• Descrita en 1890 por Edoardo Bassini• Disección del saco y resección en su

base• Cierre del defecto herniario con

puntos simples• Plastia uniendo tendón conjunto con

ligamento inguinal con puntos simples.

• Indice de complicaciones 7-10%• Indice de Recidivas 15-25%

TÉCNICA DE BASSINI

TÉCNICA DE BASSINI

– Aislamiento del saco herniario– Ligadura del saco a nivel del orificio

inguinal interno– Apertura de la fascia transversal desde

el orificio inguinal profundo hasta el pubis

– Reparación con sutura no absorbible

• Puntos separados de la triple capa (Oblicuo menor, Transverso, Fascia Transversalis)

• Reposición de los elementos del cordón en la pared posterior formada

• Cierre de aponeurosis del oblicuo mayor

Comentarios:• Mucho dolor Post – Op • Alto Grado de recurrencias• Tejidos Anormales

Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y transverso del abdomen) al ligamento inguinal.

Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendón Conjunto al ligamento inguinal

La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos.

TÉCNICA DE MC VAY

• 1967, Chester McVay• Disección del saco y

resección en su base.• Cierre del defecto

herniario con puntos simples

• Plastia uniendo tendón conjunto con ligamento de Cooper con puntos simples.

• Indice complicaciones7-15%• Indice de recidivas 15-20%.

• Hernias inguinales grandes, hernias inguinales directas, hernias recurrentes de la ingle, y hernias

MC VAY

Ligadura del saco y Cierre del defecto herniario

Plastia. Puntos del tendón Conjunto al ligamento de Cooper

TÉCNICA DE SHOULDICE

• Diseñada en 1945 por Earle Shouldice• Disección y ligadura del saco en su base• Apertura de fascia transversalis del

anillo hasta pubis• Sutura en 4 planos

– Vaina del recto a cintilla iliopúbica– Arco del transverso a ligamento

inguinal– Tendón conjunto a ligamento

inguinal– Tendón conjunto a aponeurosis del

oblicuo mayor

• Indice de complicaciones del 5-10%

• Indice de recidivas del 1% en clínica Shouldice.

• 10% en el resto de los cirujanos

• Aislamiento del Saco• Apertura del piso del canal

desde el anillo interno al Pubis

• Cierre de 4 capas con material no absorbible, continua.

a. Fascia Transversalis b. Músculo oblicuo menor c. Tracto iliopúbico d. Ligamento inguinal )

Primera línea de sutura de ida y vuelta (Espina del Pubis, Orificio inguinal profundo, Espina del Pubis) Se sutura la fascia en dos planos (tipo “chaleco”)

Segunda línea de sutura de ida y vuelta (Orificio Inguinal Profundo, Espina del Pubis, Orificio Inguinal Profundo), se aproxima el músculo oblicuo menor al ligamento inguinal

Cierre de aponeurosis del oblicuo

externo

Apertura de fascia transversalis

Primer plano: vaina de recto a cintilla iliopúbica

Segundo plano: arco del transverso a ligamento inguinal

TÉCNICA DE SHOULDICE

Tercer plano: tendón conjunto a ligamento inguinal

Cuarto plano: Tendón conjunto a hoja de oblicuo mayor

• Stoppa• Lichtenstein• Gilbert (PHS)• Nyhus• Laparoscopica

TECNICAS SIN TENSIÓN

• Diseñada en 1973 por Rene Stoppa y Jean Rives

• Acceso anterior por línea media• Disección del espacio preperitoneal• Disección del saco uni o

bilateralmente• Colocación de malla preperitoneal• Indice de recurrencias del 5%

TÉCNICA DE STOPPA

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Hernioplastia con malla libre de tensión

• Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno

• El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo

• Diseñada en 1974 por Irving Lichtenstein

• Disección del saco sin ligarlo. Solo se reduce

• Colocación de malla plana• Indice de complicaciones del

1.1- 7%• Indice de recurrencia del 0.1 al

2%

Invaginación del saco indirecto

Invaginación del sacodirecto

Fijación al arco del transverso y ligamento inguinal con surgete continuo

Apertura de la malla y paso del cordón

Fijación a tendón conjunto con dos puntos simples y cruzamiento de las colas

Fijación al ligamento inguinal

• Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert• Disección e invaginación del saco indirecto o

“circuncisión” del saco directo• Disección del espacio pre-peritoneal• Introducción del dispositivo interno en espacio

preperitoneal• Conector en el defecto herniario• Fijación de flap superior en piso inguinal• Indice de complicaciones 2,7%• Indice de recidivas 0.0067%

GILBERT (PHS)

• Reparación :– Reducir el saco– Disecar espacio preperitonial– Se inserta PHS y se abre la malla

inferior en el espacio pre-peritoneal cubriendo todo el orificio miopectino

– Se extiende la parte superior sobre el músculo transverso y se recorta la malla para acomodar los elementos del cordón

– Se colocan un punto de sutura al ligamento inguinal, uno al arco del transverso y uno al tubérculo pubico

Comentarios

Protección total de la zona inguinalpreviniendo futuras hernias

Reparación en 3 dimensioneción

Disección del espacio preperitoneal con gasa, introducción del dispositivo y fijación del flap superior al tendón conjunto, ligamento inguinal y pubis con puntos simples

• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.

• Por delante del peritoneo se coloca la malla• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la

anatomía de la pared posterior • Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)

preperitoneal.

TÉCNICA DE NYHUS

• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas.

• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

Introducción del Endoscopio con el Balón inflable,que separa el saco peritoneal de la pared posterior del abdomen y de la pelvis(espacio preperitonal)

TEP =El Endoscopio=

Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y pelvis separados.Se observan los orificios herniarios profundos

El Globo

Espacio Preperitoneal abierto

Malla “cubriendo” los orificios herniarios

Técnica Endoscópica“Pre-peritoneal”

Hernia Inguinal Directa

Hernia Inguinal Indirecta

Protrusión Herniaria

Triángulo de Hesselbach

Vasos Epigástricos

Anillo Inguinal

Profundo

Anatomía de la pared posterior .Puntos Herniarios

T. De

Hesselbach

“Orificios Herniarios” profundos

T.Qx Hernia Inguinal-Método TAPP

Sitio Herniario

Laparoscopio

Multofire Endo Hernia Stapler

Hernia Inguinal DirectaTriangulo de Hesselbach

Vasos EpigastricosHernia

Indirecta

Ligamento Inguinal

CordónVasos Testiculares Vasos Iliacos

HerniaCruralLigamento de Cooper

Lig.de Gimbernat

Tuberculo del Pubis

Musculo Recto

La Anatomia

Apertura de la Ventana peritoneal

Las estructuras sub(pre)peritoneales

El “parche” de malla,cubre los orificios herniarios

TECNICAS ABIERTAS

ANESTESIA LOCORREGIONAL

• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y analgésicos.

• Infección: personas mayores de 60 años.• Recurrencia: no hay técnica que se salve• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las

pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre • Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la

eyaculación.• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que

contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.

• Hematomas.• Dolor postoperatorio• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.

COMPLICACIONES

“Yo conozco más de cien cirujanos a quienes

permitiría alegremente que operaran mi

vesícula biliar, pero sólo uno, o quizá dos, a

quienes dejaría exponer mi canal inguinal.”

Heneage Ogilvie.