HERNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL

Mijail Alejandro Tapia Moreno

Introducción

El dolor de espalda baja es una de las causas más comunes de discapacidad en pacientes entre los 20 y los 50 años de edad.

La causa más común de dolor de espalda baja o lumbalgia es la hernia discal.

Disco normaldegeneración del discohernia discal

Anatomía

La columna vertebral está formada por vértebras conectadas por 23 discos intervertebrales.

El disco intervertebral es la unión primaria entre dos cuerpos vertebrales adyacentes, tiene además una función de amortiguación del peso.

Dos estructuras principales: núcleo pulposo y anillo fibroso periférico.

La vasculatura de los discos intervertebrales es mínima.

Las propiedades funcionales del disco intervertebral dependen del equilibrio de síntesis y eliminación de colágeno y proteoglucanos.

Núcleo pulposo

Principalmente compuesto por proteoglucanos con cargas libreshidratación.

Cargas libres y agua dan al núcleo una alta presión osmótica, esto le otorga una gran capacidad de “hinchamiento”, determinando su capacidad amortiguadora.

Anillo fibroso

Tiene una mayor cantidad de fibras de colágena ordenadas en capas laminadas.

Se trata principalmente de colágena tipo I.

Proceso degenerativo

Cambios relacionados con edad: disminución de movimiento y depleción de capacidades mecánicas.

Acumulación de estrés mecánico.

Dos entidades-Cambios estructurales: disminución de [] de proteoglucanos en núcleo y aumento de colágena

-Factores mecánicos: cambios de distribución de “estrés discal”. Se transfiere de núcleo pulposo a anillo fibroso.

Clasificación de Modic

Modic Tipo I: cambios inflamatorios. Sustitución médula ósea grasa por fibrovascular. Hipointensa T1 e hiperintensa T2.

Modic Tipo II: infiltración grasa. Aumento señal T1 y aumento señal o isointensa T2.

Modic Tipo III: esclerosis platillos. Hipointensidad T1 y T2

Disco sano VS Disco degenerado

Herniación del disco intervertebral

Se trata de un abultamiento de los materiales del disco intervertebral que protruye fuera de su localización normal pudiendo comprimir la médula espinal o nervios periféricos.

Típicamente la localización es lumbar porque esta porción absolve la mayor cantidad de peso en el cuerpo, y su localización típicamente es posterolateral porque está menos fijo al hueso y el ligamento longitudinal posterior es más débil que el anterior.

Tipos-Protrusión: núcleo protruye con anillo fibroso intacto-Prolapso: es la ruptura del núcleo pulposo a través del anillo fibroso, pero sin atravesar el ligamento longitudinal anterior o posterior.-Extrusión: hay ruptura del anillo fibroso y hay extrusión del núcleo a través del anillo y los ligamentos longitudinales. -Secuestro: es la ruptura del segmento extruido, ocasionalmente con desplazamiento del fragmento libre al canal espinal. Para que se produzca una hernia del tejido nuclear debe existir una brecha en las fibras colágenas del anillo fibroso.

Factores mecánicos asociados

Cuando se da la adecuada combinación de flexión, rotación y compresión en un tiempo determinado, se da la separación anular y el subsecuente prolapso. (estudios en cadáveres)

Repetición de posturas con hiperflexión de la columna se asocian a mayor incidencia de herniaciones discales.

Manifestaciones clínicas

A nivel cervical al tendrá una sintomatología radicular y medular además de haber fenómenos superpuestos: inflamación, infiltración, etc. Al nivel lumbar la sintomatología se expresa en forma de fenómenos radiculares.

A menudo precedida por días o semanas de dolor de espalda, que indica daño de anillo fibroso, la ruptura provoca dolor en la pierna en la distribución nerviosa de las raíces (ciática en el 40% de los pacientes), el 90% son L5-S1 o discos L4-L5.

Aumento de dolor en maniobra de Valsalva

Dolor mayor en extremidad que en la espalda

Duración del cuadro mayor a 15 días

*En términos globales, la historia clínica y examen clínico tienen una sensibilidad y especificidad del 72% y 80% respectivamente.

Manifestaciones clínicas

DÉFICITS NEUROLÓGICOS

Alteraciones sensitivas. Disestesias, parestesias, etc.

Alteraciones motoras. Impotencia funcional de los músculos, o sea paresias o parálisis.

Formas clínicas

Lumbago crónico. Dolor no muy intenso en la zona baja de la espalda. En este cuadro no hay

todavía hernia discal y suele coincidir con una fase de degeneración precoz del núcleo o en las

últimas fases, cuando los procesos reparadores no bastan para estabilizar el segmento afecto. No

hay déficits neurológicos.

Lumbago agudo o lumbalgia súbita. Hay un fuerte dolor, muy difícil de explorar, por la no

cooperación del paciente, el cual adopta la postura fetal, juntó a un fuerte espasmo muscular

Dolor ciático con o sin dolor lumbar. Aparece dolor en el trayecto del nervio ciático. Es de tipo

dermatógeno, se debe a la compresión de las raíces. Tiene un inicio brusco, y además no calma

con el reposo, y aumenta extraordinariamente al realizar la maniobra de Valsalva. Aunque este

dolor también puede aparecer de forma progresiva y gradual.

Síndrome de la cola de caballo. Se debe a una comprensión por extrusión masiva. Una flexión

súbita del raquis lumbar, puede producir una hernia masiva en un disco afectado, de tal forma que

comprometa a toda la cola de caballo, ocasionando una paraplejia más una pérdida de la función

esfinteriana.

Exploración física

INSPECCIÓN: Postura.- En el lumbago crónico no está alterada.- En el lumbago agudo adopta la posición fetal.

MarchaSe obliga a que deambule:- Con los talones, dará dolor de compresión radicular ya que estira el ciático.- De puntillas, para hacerlo se precisa la acción del tríceps sural, que depende de S1

PALPACIÓNPara valorar la contractura o no de la musculatura retrosomática.

PERCUSIÓNEn las apófisis espinosas, producirán dolor en aquellas que correspondan a la vértebra conflictiva. En el recorrido del ciático aparecen los puntos de Valeix: Al presionar sobre ellos aparece dolor y parestesias.

Maniobras

Test de Lasegue +

Test de elevación de la pierna extendida contralateral +

Test de Bragard +

Prueba de Naffziger +

Averiguar el sitio de la lesión

Siguiendo los dermatomos correspondientes

Explorando la potencia muscular

Explorando los reflejos:

-reflejo rotuliano, dependen de L4 fundamentalmente-reflejo aquíleo, depende de S1 fundamentalmente-reflejo de los flexores de los dedos de los pies, depende de S1-S2 fundamentalmente

Diagnóstico

Radiografía lumbar: Este examen sólo es útil para descartar fractura

Tomografía axial computarizada (TAC)/MieloTAC: Su utilidad es similar a RNM (Sensibilidad: 0.62-0.90, Especificidad: 0.70-0.87), aunque aporta mejor detalle óseo.

RNM: También es altamente efectiva 5 6 7 8 9 10 11 12 13 (Sensibilidad: 0.60-1.00, Especificidad: 0.43-0.97), y permite mejor visualización de protrusiones discales.

Electromiografía

Mielograma

Tratamiento

El tratamiento conservador - evitando principalmente posturas dolorosas y después de un ejercicio planificado y régimen de medicamentos para el dolor- alivia los síntomas en nueve de cada 10 personas con una hernia de disco. Muchas personas se recuperan en una o dos meses con el tratamiento conservador.

Dolor leve a moderado: ibuprofeno (advil, motrin), acetaminofeno (tylenol) o naproxeno (aleve).

Dolor grave: narcóticos como codeína o combinaciones con hidrocodeína como (vicodin o lortab).

Dolor nervioso: gabapentina, pregabalina o tramadol.

Relajantes musculares

Inyecciones de cortisona

Tratamiento no conservador

Cirugía

La cirugía tiene una alta tasa de éxito en el pequeño porcentaje de pacientes que no responden al tratamiento conservador; discectomía se indica en pacientes con síntomas radiculares no resueltos, los signos de tensión, y evidencia radiográfica de hernia de disco en la misma distribución como se señaló en el examen físico

Indicaciones-El tratamiento conservador no logra mejorar los síntomas después de seis semanas-Un fragmento penetra en el canal medular, que presiona un nervio y resulta en debilidad progresiva.-Hay problemas significativos para mantenerse de pie o hacer actividades normales.-Sx de cola de caballo