hepatitis2

HEPATITIS

AGUDAS

Carmona Hernández KarenMedicina Interna

Hospital General de Ecatepec

“José María Rodríguez”

Definición

HEPATITIS

Enfermedad infecciosa del hígado causada por

diferentes virus

A, B, C, D (delta), E, G

Caracterizada por

Necrosis hepatocelular e Inflamación

Definición

El cuadro clínico y lesiones histológicas

son idénticas aunque con distinto

Ag etiológico

Existen diferencias en el período de

incubación y evolución

Sera distinta la presencia de Ag

víricos en sangre y de Abs dirigidos

contra ellos

Virus de

Hepatitis

A

HAV

Virus pequeño (27 nm), no envuelto.

Acido nucleico: RNA

Periodo de incubación: 15-45 días

Género Hepatovirus de la familia Picornaviridae

Replicación in vivo: En citoplasma del

hepatocito

Replicación in vitro: En cultivo de célde mono y humano

Compuesto de tres polipéptidosestructurales mayores: VP1, VP2, VP3

Es estable a temperatura ambiente, manteniendo su

inefectividad en las heces por dos semanas.

HAV

La distribución de la infección es mundial.

En países en vías de desarrollo son raras las epidemias (un alto % de los adultos tienen Acs).

Vía de transmisión: fecal – oral, de persona a persona o cuando existe contacto estrecho; puede ocurrir por vía sexual y por vía materno fetal.

Puede excretarse de las heces, sangre, bilis, semen y ocasionalmente en saliva, orina y secreciones nasofaríngeas.

Epidemiología

PATRONES DE INFECCIÓN

MUNDIALES

ÁREAS CON MUY ALTA ENDEMICIDAD: Naciones con

< desarrollo y en vías de desarrollo (Asia, África, Centro

y Sudamérica, Islas del Pacífico). Prevalencia de

infección en adultos de hasta 90%

ENDEMICIDAD DE INTERMEDIA A BAJA: Europa

y Asia, la prevalencia de infección en adultos es < al

70% y en < de 10 años la prevalencia es del 20 al

30%

ENDEMICIDAD MUY BAJA: Países del norte Europeo y

Japón. Prevalencia de infección es < del 10% en

adultos jóvenes y casi nula en niños.

Hepatitis A

Patogenia

El virus A penetra en el tubo digestivo y coloniza la mucosa intestinal al tiempo

que se reproduce.

Los mecanismos inmunológicos determinan la eliminación de las

células hepáticas infectadas por el virus, ya que los Lc citotóxicos de

sangre periférica son capaces de lisar fibroblastos autólogos infectados con

VHA.

Durante el curso de la enfermedad hay un pico de actividad citolítica (células

CD8 y subpoblaciones de células T dependientes de HLA, capaces de

producir IFN ) de 2 a 3 semanas después de la aparición de la ictericia.

IFN estimula la expresión del HLA sobre los hepatocitos y capacita una más eficiente respuesta citotóxica de

las células T contra las células hepáticas infectadas.

En el periodo de incubación ocurre una viremia que disemina el

virus a todo el organismo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hepatitis A

FASE PREICTÉRICA: Coluria, puede palparse el hígado aumentado de tamaño y doloroso.

FASE ICTÉRICA: Ictericia conjuntival, se acentúa la coluria y se presenta hipocolia, el tamaño del hígado se normaliza, los hallazgos físicos son escasos, los signos vitales son normales, (5-25%) es palpable el polo esplénico, esta fase puede durar de 4 a 8 semanas.

FASE POSTICTÉRICA: Puede acompañarse de astenia y fatigabilidaddurante 2 a 3 meses.

ELISA para detectar Acs IgM e IgG y/o

Ags estructurales de VHA (anti-VHA):

Diagnóstico

Los Acs IgG se detectan después de un mes de la

afección y pueden persistir durante años indicando infección

pasada.

Los Acs IgM se presentan durante la primera semana de la enfermedad clínica y suelen desaparecer en el transcurso

de 8 semanas, se pueden detectar aún 4 o 6 meses

después de la enfermedad.

La presencia de actividad anti-VHA indica:

- Exposición previa al virus.

- Ausencia de infectividad.

- Inmunidad a una infección recurrente por el

VHA.

PCR: Método de elección para la detección de niveles bajos de VHA en muestras clínicas y ambientales.

Diagnóstico

No existe ningún Tx. especifico para la

hepatitis por virus A.

Medidas generales: reposo relativo, dieta

con restricción parcial de

proteínas, mantener un buen aporte de

líquidos y electrólitos en caso necesario.

La única alternativa que puede mejorar

la sobrevida es el trasplante hepático.

Tratamiento

Hepatitis A

Virus de

Hepatitis

E

HEV

Familia Caliciviridae, agente causal de la hepatitis enterica (HNANB-TE).

Ø promedio de 34 nm.

Periodo de incuvación 14-60 días

Ausencia de envoltura lipidica

ARN de cadena simple de sentido

(+), el cual posee 3 marcos de lectura abiertos

HEV

Mediante PCR se han identificado

3 tipos de cepa:

1. Cepa Taiwán

2. Cepa asiática

3. Cepa mexicana

HEV

Vía de

transmisión

HEV

Se presentan cambios histopatológicos degenerativos en los hepatocitos, necrosis focal aguda e inflamación

Cambios observados:

Colestasis

Transformación de conductos biliares

Inflamación portal

Degeneración y arredondamiento

Hiperplasia de cel. de Kupffer

Necrosis

Patogenia

Fase prodrómica: de 1 a 10 días

- Náuseas

- Coluria

- Dolor abdominal

- Vómito

- Prurito

- Dolor articular

- Exantema

- Diarrea

Durante el embarazo las muertes ocurren durante la semana 20 a 32, así como durante el parto.

La causa principal es la hemorragia; la interrupción del embarazo no mejora la condición de la paciente

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

HEV

Diagnóstico y tratamiento

Dx.

- ELISA

- RT - PCR

- Deteccion de IgM

anti VHE 5 – 6

meses

Tx.:

Mismas indicaciones

que en la hepatitis

A

HEV

Virus de

Hepatitis

B

HBV

Acido nucleico: DNA

Clasificación: hepadnavirus tipo 1

Periodo de incuvación: 30-180 días

Serotipos: múltiples

Replicación in vivo: En hígado transcripción reversa

Replicación in vitro: Cultivo hepatocito y transfección por

DNA clonado

HBV

La envoltura tiene el Ag de superficie (HBsAg)

Existen varios subtipos de Ag de superficie, la mayoría comparte un Ag común (a).

Se han identificado 5 fenotipos principales: adw, adr, ayw, ayr y ady

Constituido de una doble cadena parcialmente circular:

(-) contiene los genes que codifican para proteínas estructurales (pre-S, superficie y core) y de replicación (polimerasa y X).

(+) corta y variable en longitud.

Etiología

Los mayores reservorios para VHB son portadores

asintomáticos y pacientes con hepatitis aguda

En México la Encuesta de Seroprevalencia de

Hepatitis se reporta una prevalencia de 2.0% para VHB, similar en las zonas

norte, centro y sur del país

Epidemiología

En el mundo las áreas de elevada prevalencia de infección son: África, China, Amazonas, Islas Pacíficas y la población esquimal en los EU.

En América del Sur se reportan aprox. 100 000 casos por año.

Prevalencia detectada por Ag de superficie (AgsHB) positivo en América:

Amazonia Alta prevalencia (> 8%)

Nordeste y centro de

Brasil, Venezuela,

Guatemala y Ecuador

Prevalencia intermedia

(2% y 8%)

Chile, Costa Rica, México Baja prevalencia

Epidemiología

El VHB esta presente:

(++++) sangre, suero y exudados serosos.

(++) saliva, secreciones vaginales y semen

de las personas infectadas.

La infección se transmite a personas

susceptibles por la ruta

parenteral, vertical (de la madre al producto) y por contacto sexual.

Epidemiología

Virus de

Hepatitis

C

HCV

HEPATITIS C.

Familia Flavivirus.

Cadena sencilla de

RNA

Posee envoltura de

glicoproteina

Ø de 32 nm

Identificados 6

serotipos y 80

subtipos

HCV

Etiología:

Se inactiva con

solventes

oleosos, calentamie

nto, tratamiento

con formol y

exposición a luz

ultravioleta.

HCV

Genotipo mas común en Europa occidental y Estados Unidos es el subtipo 1b (VHC-ARN)

1b, 2a y 2b en Japón y Taiwán

Genotipo 3 Tailandi, norte de Europa y Ausralia

Genotipo 4 del este central

Genotipo 5 Sudafrica

Genotipo 6 Hong Kong

México, se ha informado que el genotipo predominante es el 1 (a, b) y 2 ( a, b)

HCV

Vía de transmisión

1ª vía es percutanea

Vía sexual

Vía perinatal

Los Px. adictos a drogas i.v.

Px. Con hemodialisis

Trabajadores de la salud

Px. Transfundidos

HCV

Periodo de

incuvación

15 a 150 días con

un promedio de 50

días

virus

HCV

PatogeniaSe

desconoce, quizás

sea citopático

directo para el

hepatocito pero

también puede

deberse a

respuesta

inmunológica

HCV

Manifestaciones clínicas

95% es insidioso y subclinico

5% muestra infección aguda con ictericia

1% insuficiencia hepatica fulminante

Tiempo para desarrollar:

Hepatitis 10 años,

cirrosis 21.2 años,

carcinoma hepetocelular 29 años

HCV

Diagnóstico

ELISA 6 -8º semana

PCR en 1-2º semana

RIBA confirmatoria o suplementaria

HCV

Tratamiento

No existe Tx. Ideal pero se a utilizado:

- Interferón alfa 3 millones de U 3 veces x

día x 6 meses.

- Ribavirina de preferencia combinada

con el interferón

HCV

Virus de

Hepatitis

D

HDV

Es RNA defectuoso

Solo replica con la presencia de Ags HB (persona infectada con el VHB).

Ø de 36 nm

Capa externa de lipoproteicacorrespondiente a AgsHB

AgD en nucleocapside

HDV

La replicación se lleva a cabo en el interior de la célula infectada siendo independiente a la replicación del VHB, sin embargo para el ensamblaje se requiere la proteína de la envoltura que es sintetizada por el VHB

HDV

Epidemiología:

No se presenta sin la coexistencia del VHB

Es endémica de el mediterráneo y países del medio oriente

Poco frecuente en Norte América, Norte de Europa y Sudamérica (excepto Amazonas)

HDV

Vía de transmisión

Por drogas parenterales

Contacto con sangre

Contacto sexual

Raro transmisión perinatal

Esta infección es muy poco frecuente en México

HDV

Manifestaciones clínicas

Cirrosis en los 2 primeros años

Confección:- Hepatitis fulminante (50 a 150 dias)Suerinfección:- Enfermedad evoluciona a cronicidad

4 a 8 semanas

El cuadro clínico será el mismo de VHB pero severo

HDV

Diagnóstico

Existen 4 marcadores:

-indirectos: ab anti- VHD

clase IgG o IgM

-directos: ARN-VHD y

AgD

ELISA

RIA

Tecnica de

inmunohistoquimica

HDV

Tratamiento

Interferón α 2a 10 UM 3 veces x semana x

12 meses

Transplante hepático opción para px.

Con cirrosis hepática por hepatitis D

HDV

Hepatitis

alcohólica

EL ALCOHOLISMO ES LA PRINCIPAL ETIOLOGIA DE LA

CIRROSIS HEPATICA

Hepatitis alcohólica

NO HAY EVIDENCIA CLINICA

NI EPIDEMIOLOGICA SOBRE

TIPO DE INGESTA

(CONSUETUDINARIA Y PERIODICA)

TIPO DE BEBIDA ALCOHOLICA


DOSIS DE ALCOHOL Y

HEPATOPATIA

DOSIS UMBRAL

VARONES: 600 kgrs.

MUJERES: 150 a 300 kgrs.

EQUIVALENCIAS:

2500 cc. de CERVEZA

1000 cc de VINO

250 cc. de B.DESTILADA

Bebidas diariamente durante 20 años


DOSIS CIRROGENICA DE ALCOHOL

La dosis cirrogénica de alcohol sería de

180 grs./ día durante 25 años

La dosis cirrogénica sería tres veces

menor en las mujeres


DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA

HEPATOPATIA ALCOLICA

A

L

C

O

H

O

L

H

I

G

A

D

O

HEPATITISALCOHOLICA

HEPATITISCRONICA+FIBROSIS

C

I

R

R

O

S

I

S

LESIONESMINIMAS

ESTEATOSIS FIBROSIS


CARACTERíSTICAS DEL

METABOLISMO DEL ETANOL

Gran sobrecarga calórica

Casi ninguna excreción renal y

pulmonar

No se almacena

Se oxida en el hígado


MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

DE LA HEPATOPATIA ALCOHOLICA

ALTERACIONES RELAC.

METABOLISMO ALCOHOL

ALTERACIONES

INMUNO-INFALAMATORIAS

ALTERACION

OXIDO REDUCCION

ESTRÉS OXIDATIVO

EFECTO ACETALDEHIDO

ALTERACION

MITOCONDRIAL

EFECTO CITOQUINAS

CELULAS DE KUPFFER

Y ENDOTOXINAS

PROTEINAS HEPATICAS

ALTERADAS

MECANISMOS DE

FIBROSIS


FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL

EFECTO TOXICO

GENETICOS ( HLA A1,A9,A28, BW40,B40)

VARIACIONES HEREDITARIAS EN EL

METABOLISMO DEL ETANOL

LIGADOS AL SEXO

NUTRICIONALES

LOS VIRUS B Y C DE LAS HEPATITIS


ORIGEN Y MECANISMOS DE LOS

DEPOSITOS DE GRASA

EN EL HIGADO

TRES FUENTES PRINCIPALES

Lípidos dietarios (quilomicrones)

Lípidos del tejido adiposo

Lípidos sintetizados por el hígado


ORIGEN Y MECANIMOS DE LOS

DEPOSITOS DE GRASA EN EL HIGADO

SE ACUMULAN POR:

1. INCREMENTO Y MOVILIZACION DE GRASA PERIFERICA

2. DISMINUCION DE LA LIBERACION HEPATICA DE LIPOPROTEINAS

3. DISMINUCION DE LA OXIDACION DE LIPIDOS

4. AUMENTO DE LA LIPOGENESIS


FACTORES INMUNOLOGICOS Y

HEPATOPATIA ALCOHOLICA

Los cuerpos de MALLORY (MB) producen interacción

hepatocitos-linfocitos que estimulan la producción de

factores quimiotácticos para neutrófilos

Se han encontrado anticuerpos circulantes contra MB

Hay RESPUESTA INMUNOLOGICA mediada por CELULAS

contra MB

Se han encontrado INMUNOCOMPLEJOS contra MB en

riñón de pacientes con HEPATITIS ALCOHOLICA




HLA clase I hacen posible el reconocimiento de ANTIGENOS FORANEOS por LINFOCITOS CITOTOXICOS (CD8)

En pacientes con HEPATITIS ALCOHOLICA han sido demostrados en membrana hepatocitaria, células ENDOTELIALES de KUPFFER

En HEPATITIS ALCOHOLICA están aumentadas moléculas de ADHESION INTERCELULAR (ICAM)

HLA clase II hacen posible el reconocimiento de ANTIGENOS FORANEOS por LINFOCITOS “HELPER” (CD4)

Los hepatocitos NO expresan estos ANTIGENOS




Hay AUMENTO de IgA en SUERO e HIGADO (sinusoides)

de ALCOHOLISTAS

La IgA necesita de RECEPTORES

ASIALOGLICOPROTEICOS que están DISMINUIDOS por

el alcohol (STOCKER R.S. 1982)

La IgA induce producción de TNF


FACTORES INMUNIOLOGICOS Y


Los MONOCITOS y los MACROFAGOS liberan

CITOQUINAS. Las células de KUPFFER son MACROFAGOS

FIJOS

FACTORES DE CRECIMIENTO

TGF -B1 EGF IL6

FACTORES DE INFLAMACION

IL 1 IL8 TNF




La IL1 está AUMENTADA en las hepatopatías alcohólicas moderadas ó severas

En pacientes alcohólicos hay MAYOR PRODUCCION de TNF por monocitos de hígado

Felver y Mezey (1990),demuestran correlación de TNF con SOBREVIDA de pacientes con HEPATITIS ALCOHOLICA SEVERA

Existe AUMENTO de receptores A y B para TNF




La IL6 esta AUMENTADA en HEPATITIS ALCOHOLICA y se correlaciona con el curso CLINICO, BIOQUIMICO y con los marcadores de respuesta hepática de fase aguda (proteina C reactiva)

La IgA (aumentada en alcohólicos) tambienestimula la producción de TNF e IL6

En biopsia hepática se demostraron TNF, IL1 e IL6 (LEE E. 1991)


DIAGNOSTICO DE HEPATOPATIA

ALCOHOLICA

EXAMEN FISICO

Astenia

Anorexia

Nauseas

Vomitos

Dolor abdominal

Fiebre e ictericia

Eritema palmar spiders

Ginecomastia hipot. Testicular

Hepato-esplenomegalia

Encefalopatia hepatica

Hipertension portal


DIAGNOSTICO DE HEPATOPATIA

ALCOHOLICA

LABORATORIO

HEMOCITOLOGICO COMPLETO

RECUENTO LEUCOCITOS

RECUENTO PLAQUETAS

IONOGRAMA PLASMATICO Y URINARIO

UREA Y CREATININA

BILIRRUBINA

AST , ALT y GGT

RELAC AST/ALT

FOSFATASA ALCALINA

PROTEINOGRAMA por ELECTROFORESIS

ESTUDIO COAGULACION



DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA ABDOMINAL

TAC DE ABDOMEN

BIOPSIA HEPATICA



PRONOSTICO

FUNCION DISCRIMINANTE

DF: 4,6 x tiempo de protromina (expresada en segundos) + concentración de bilirrubina

(expresada en mgrs./dl.)

TODAS LAS MUERTES

OCURREN EN PACIENTES CUYA

FD INICIAL FUE MAYOR DE 3278



PRONOSTICO

PARAMETROS DE BUEN

PRONOSTICO

AUMENTO DE ALBUMINA mayor 0,3 grs./dl despues de

10 días de internación

AUMENTO DE ACTINIDAD DE PROTROMBINA mayor del

15%

NIVEL PLASMATICO DE T3 mayor de 80 ngrs./dl al ingreso



PRONOSTICO

PARAMETROS DE MAL PRONOSTICO

LEUCOCITOS QUE AUMENTAN MAS DE 7000 leucocitos

AUMENTO DE CREATININA MAYOR de 0,6 mgrs./dl despuesde los 10 días de internación

AUMENTO DE BILIRRUBINA MAYOR de 7 mgrs./dl despuesde los 10 días de internación



PRONOSTICO

FACTORES PRONOSTICOS EVOLUTIVOS

AZOTEMIA (uréa y creatinina) persistente o progresiva

INCREMENTO DE LEUCOCITOSIS (mayor de 7000 en los

primeros 10 días)

DEPRESION SOSTENIDA DE LOS NIVELES DE ALBUMINA

SERICA

DEPRESION SOSTENIDA Y PROGRESIVA DEL TIEMPO DE

PROTROMBINA (mayor de 8” del control)



PRONOSTICO

PRONOSTICO A LARGO PLAZO

3 ó 4 años posteriores a su internación MORTALIDAD 10 veces mayor que en NO alcoholistas de edad comparable

DESPUES DE 4 años:

· Si sigue bebiendo MORTALIDAD 5 a 10 veces mayor

· En abstinencia, MORTALIDAD similar a la esperada para la edad

La SOBREVIDA MEDIA es a los 5 años del 50 al 60%

ASCITIS

· SIN ASCITIS a los 6 años 65% de sobrevida

· CON ASCITIS a los 6 año 32% de sobrevida

ABSTINENCIA



PRONOSTICO

ANATOMIA PATOLOGICA

FIBROSIS EN ZONA 3

ESCLEROSIS PERIVENULAR

COLESTASIS HISTOLOGICA



COMPLICACIONES

ASCITIS

HEMORRAGIA DIGESTIVA

HIPOALBUMINEAMIA

HIPOPROTROMBINEMIA

ENCEFALOPATIA HEPATICA

CARCINOMA HEPATOCELULAR



TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

· Reposo

· Dieta

· ABSTINENCIA

· Suplemento vitaminas y Minerales

· Detectar y tratar otras enfermedades

asociadas a la ingesta de alcohol


PACIENTES CIRROTICOS SUPERVIVENCIA

FUNCION DE LA ABSTINENCIA

Supervivencia a los 5 años

Población En abstinencia Bebedores

Todos los pacientes 63% 40,5%

Sin complicaciones 88.9% 68.2%

Con complicaciones 60,1% 34.1%



TRATAMIENTO

· Alimentación forzada enteral

· Triglicéridos de cadena media

· Alimentación parenteral total

· Dietas elementales

· Ciproheptadina



TRATAMIENTO

· Corticosteroides

· Propiltiouracilo

· + Cianidanol 3

· Anabólicos

· Colchicina

· S-Adenoil metionina



TRATAMIENTO

TRANSPLANTE HEPATICO

· Grado C de Child

· Estabilidad socio-económica

· Situación laboral de ocupación

· Ausencia de lesiones orgánicas

de otras localizaciones

· Abstinencia de 6 meses


hepatitis2

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